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1 資料 9 介護保険事業者の皆さまへ 平成 30 年度縦覧 医療情報との突合点検について 福島県国民健康保険団体連合会介護福祉課平成 30 年 6 月 177

2 1 介護給付適正化事業について 保険者 ( 市町村 ) が行う介護給付適正化事業 介護給付適正化の取り組みは 福島県 保険者 関係機関が一体となって推進している事業です 保険者は 国の 第 4 期介護給付適正化計画に関する指針 で示されている次の 5 事業等を 地域の実情に応じて実施しています 主要適正化 5 事業 1 要介護認定の適正化 : 介護事業者等が実施した区分変更認定及び更新認定に係る認定調査の内容を市町村職員等が訪問又は書面等により点検 2ケアプランの点検 : 介護支援専門員が作成したサービス計画内容の点検 3 住宅改修等の点検 : 住宅改修費の実態確認 福祉用具購入貸与利用調査 4 縦覧 医療情報との突合点検 : 複数月にまたがる請求明細書の確認 医療と介護の給付情報を突合し整合性の確認 5 介護給付費通知 : 利用者本人 ( 又は家族 ) に対してサービスの請求状況及び費用等について通知 国保連合会が行う介護給付適正化事業本会では 平成 28 年度から県内全保険者の委託を受けて 介護給付適正化主要 5 事業のうち 4 縦覧 医療情報との突合点検を開始しております 178 1

3 2 平成 30 年度 縦覧 医療情報との突合点検 処理日程表 1 確認表等送付日及び受付締切日 点検サイクル ( 点検対象サービス月 ) 介護給付費縦覧 / 医療突合審査確認表 送付 介護給付費縦覧 / 医療突合審査確認表 回答締切 適正化にかかる過誤申立情報一覧表 送付 再請求明細書締切 介護給付費過誤決定通知書 送付 連合会 事業所事業所 連合会連合会 事業所事業所 連合会連合会 事業所 第 Ⅰ 期点検 ( 平成 29 年 5 月 ~7 月 ) H30/5/15( 火 ) H30/5/31( 木 ) H30/7/25( 水 ) H30/8/10( 金 ) ( 伝送 )H30/9/5( 水 ) ( 郵送 )H30/9/25( 火 ) 第 Ⅱ 期点検 ( 平成 29 年 8 月 ~10 月 ) H30/8/15( 水 ) H30/8/31( 金 ) H30/10/25( 木 ) H30/11/10( 土 ) ( 伝送 )H30/12/5( 水 ) ( 郵送 )H30/12/25( 火 ) 第 Ⅲ 期点検 ( 平成 29 年 11 月 ~ 平成 30 年 1 月 ) H30/11/15( 木 ) H30/11/30( 金 ) H31/1/25( 金 ) H31/2/10( 日 ) ( 伝送 )H31/3/5( 火 ) ( 郵送 )H31/3/25( 月 ) 第 Ⅳ 期点検 ( 平成 30 年 2 月 ~4 月 ) H31/2/15( 金 ) H31/2/28( 木 ) H31/4/25( 木 ) 予定 H31/5/10( 金 ) 予定 ( 伝送 )H31/6/5( 水 ) 予定 ( 郵送 )H31/6/25( 火 ) 予定 平成 30 年 3 月 1 日現在のものであり 平成 31 年 4 月以降の日程については 今後変更となる可能性があります 2 確認表等送付日及び受付締切日 1~5について 1 本会で点検審査処理を実施した結果 請求内容に疑義がある場合に該当事業所へ 確認表 により照会をします 2 1により照会した内容について 確認調整結果を記入した 確認表 を上記の期限までに本会へ郵送にて返送してください 3 2により 過誤申立をする と回答した場合 保険者での点検 ( 確認 ) を経た後 当該請求明細書の情報を伝送請求事業所の場合は伝送 その他の事業所へは郵送にて本会より通知します 4 3にて通知した請求明細書分について 必要に応じて再請求してください ( 通常の請求明細書の請求受付と同日 ) 5 当該過誤対象となった請求明細書について 過誤処理した結果を通知します ( 通常の決定額通知書等の送付日と同日 ) 179 2

4 3 縦覧 医療情報との突合点検の処理日程フロー図について 点検期間 N 月 N 月 +1 月 N 月 +2 月 N 月 +3 月 N 月 +4 月 N 月 +5 月 15 日 15 日 31 日 1 日 20 日 25 日 10 日 5 日 25 日 事 業 必要に応じて事前に 確認表 の内容について電話照会 必要に応じて再照会 必要に応じて再請求明細書作成 4 再請求 N 月 所 2 疑義確認 確認表 回答 5 伝送 5 日 郵送 25 日 過誤結果通知書 ~ N 月 + 5 月 国保連合会 確認表 作成 点検 1 確認表 送付 回答内容について確認 3 過誤申立情報一覧表 作成 送付 過誤調整 ( 相殺処理 ) 保険者 保険者点検 ( 確認 ) 過誤結果通知書 フロー図の 1~5 は P2 ページ 日程表 中の番号と同じ番号 ( 内容 ) です 180 3

5 4 縦覧点検する 4 帳票について 点検帳票点検の方法点検の視点送付先 1 居宅介護支援請求におけるサービス実施状況一覧表 同一受給者の同一月内の複数のサービス 事業所の請求明細書を並べて点検 居宅介護支援費 ( サービス計画費 ) は サー支援事業所ビスの利用実績がある月に算定が可能なため 給付実績が給付管理票 ( サービス計画 ) どおりとなっているか確認します 2 重複請求縦覧チェック一覧表 サービスを受給できる日数を超えて請求している場合や 同時に算定できないサービス 1 人 1 事業所のみしか算定できないサービスを確認します 請求事業所 3 算定期間回数制限縦覧チェック一覧表 同一受給者の請求明細書を複数月にわたって並べて点検 複数の請求明細書を合計し サービスを算定できる期間や回数に制限があるものを確認します 請求事業所 4 単独請求明細書における準受付審査チェック一覧表 同一受給者の同一月内の請求明細書を点検 サービスを算定できる期間や回数に制限があるものを確認します 請求事業所 181 4

6 5 医療情報との突合点検する 2 帳票について 同一受給者の医療の請求明細書と介護の請求明細書を突合し 本会が点検項目として設定している突合区分 01~07 のうち 介護事業所へ確認が必要となる突合区分 の下記 2 帳票について介護サービス内容を点検します 点検帳票点検の方法及び点検の視点送付先 医療給付情報突合リスト 1 国民健康保険分 2 後期高齢者医療分 訪問看護 ( 介護 ) と入院 ( 医療 ) が重複請求されています 医療機関へ入院中の患者に対し 介護給付である訪問看護費の算定はできないため確認します 福祉用具貸与について 医療保険の入院と介護保険サービスが重複請求されています 福祉用具貸与日数等について確認します 請求事業所 居宅療養管理指導費 (Ⅰ)( 介護 ) と在宅時医学総合管理料又は特定施設入居時等医学管理料 ( 医療 ) が重複請求されています 居宅療養管理指導 (Ⅰ)( 介護 ) ではなく 居宅療養管理指導 (Ⅱ)( 介護 ) の算定となるため確認します 請求事業所 182 5

7 6 縦覧 医療情報との突合点検における留意事項について 1 本会から送付される縦覧 医療情報との突合点検確認表については 通常の審査支払では正常でしたが 複数月や他事業所のサービス内容とあわせて点検した結果 請求内容の確認が必要となった情報です 実日数や開始年月日の記載誤り等が原因で出力されている場合もありますので 請求明細書上では判断できない内容について確認をさせていただきます 2 本会から送付された 確認表 等の内容をご確認いただき 確認結果を記入欄に記入してください 請求明細書の内容に誤りがない場合は 介護給付適正化手引き を参考に過誤しないに をつけて 郵送で返送してください 8 ページ参照 また 必要に応じて サービス提供日 / 入所日確認表 を記入し 確認表 と一緒に提出してください 9 ページ参照 3 確認表 において 過誤すると回答した場合は 本確認表をもって過誤申立書を受領したとみなし 本会において過誤処理を実施いたしますので 事業所から保険者への過誤申立は行わないでください 既に本会からの照会内容で過誤調整を実施済の場合は 確認表へ記入しお知らせください 4 伝送事業所の 確認表 の受信は 伝送通信ソフトにより取得方法が異なりますので 各ソフト会社もしくは代行業者に取得方法についてご確認ください 10 ページ参照 また 確認表の送信日には 該当事業所宛に 確認表を受信してください 旨の FAX を送信しておりますので 速やかに確認表のご確認をお願いいたします 183 6

8 参考記入例 縦覧審査確認表 ( 請求事業所 ) 確認表記入者名と電話番号 過誤する しない どちらかに をつけて 郵送で提出してください 7 184

9 参考 縦覧審査確認表の記入項目一覧 以下の縦覧点検出力事由で確認の結果 過誤をしない とした場合は 確認表の [ 確認調整結果記入欄 ] に必須項目を記入してください 帳票名縦覧点検出力事由必須項目 短期入所の連続日数が 30 日を超えている可能性があります ( 複数事業所の日数超過 ) 短期生活長期利用所減算の対象となる可能性があります 退院 ( 所 ) 日又は認定日から 3 ヶ月超の場合に請求しています 1 退所日 2 再入所日 1 施設名又は医療機関名又は認定日 2 入退院 ( 所 ) 日 (1 が施設又は医療機関の場合のみ ) 3 加算の算定日 サービス提供日 / 入所日確認表 提出有 提出有 提出無 算定 入所日から過去 3 ヶ月以内に施設に入所しています 1 医療機関名 3 傷病名 2 入院期間 4 再入所日 提出無 過去 3 カ月以内に認知症短期集中リハ加算を算定しています 1 医療機関名 2 入退院日 3 疾患名 4 再入所日 5 加算の算定日 提出無 単独 居宅 重複 介護保険施設を退所した実績がありません / 介護保険施設の入所実績がありません 過去に居宅サービス計画費を算定しています 開始年月日から30 日超で請求している可能性があります ( 開始年月日が未設定の場合 ) 入所日から3ヶ月超えで請求している可能性があります ( 入所日から指定サービス提供年月までが3ヶ月目 ) サービス計画費の請求はあるが 介護サービス給付実績がありません ( 支援事業所向け ) 1 施設名又は医療機関名 2 入所 ( 院 ) 日 3 退所 ( 院 ) 日 1 要支援者が要介護認定を受けた認定日又は要介護区分が 2 区分以上変更された認定日 提出無 提出無 1 開始年月日 2 加算の算定日提出無 1 入所日 2 加算の算定日提出無 1 介護サービス提供実績の有無 確認表の関連情報に出ているサービス事業所の 日数回数 欄へ実績の有無を記入してください 提出無 複数サービスの合計日数が受給可能日数を超えている 又は同事 算定不可なサービスが存在します 提出有 185 8

10 参考記入例 サービス提供日 / 入所日確認表 対応番号 対象帳票 1 算定 重複 単独 サービス提供日 / 入所日確認表事業所番号 (07 ) 事業所名 ( ) 証記載保険者番号証記載保険者名 市 被保険者番号被保険者名 サービス提供年月 28 年 1 月 サービス 短期入所介護 午前〇〇〇〇〇退 午後入〇〇〇〇〇 午前入所している時間帯午後に をつけ入所日には 入 退所日には 退 と記 31 午前入〇〇自〇退入してください 午後〇〇〇自入〇 サービス実日数入所実日数 13 日外泊日数日 記入例 : サービス提供した日 ( 午前 午後 ) 入所日 入外泊日 外退所日 退自費扱い日 自 各事業所で記入し 必要に応じて 確認表 と一緒に提出してください 186 9

11 参考 国保中央会伝送通信ソフト Ver.8 の取得方法 介護給付費縦覧審査確認表 介護給付費医療突合審査確認表 の受信は 伝送通信ソフトの連絡文書に格納されます < メール本文 > 連絡電文情報 ( 縦覧点検 医療突合 ) を送付します 事業所名称 :XXXXXXXXX 御中 処理対象年月 :YYYY/MM 分 ( データ種別 ) X46: 介護給付費縦覧審査確認表 X62: 介護給付費医療突合審査確認表 こちらの 連絡文書 から取得できます < 圧縮添付ファイル > X46_ 全事業所連番.zip = 介護給付費縦覧審査確認表 X62_ 全事業所連番 zip = 介護給付費医療突合審査確認表 ご注意 : 電子請求受付システムからは 連絡電文を参照しないでください 伝送通信ソフトで受信するより先に電子請求受付システムで参照すると 既読の状態となり伝送通信ソフトでは受信できなくなります ( 伝送通信ソフトでは未読の分のお知らせを受信します )

12 ７ ホームページの活用について 福島県国保連合会 検索 ＴＯＰページ 介護保険事業所の方へ 介護給付適正化事業 縦覧 突合 点検について 介護給付適正化事業 縦覧 突合 手引き等 こちらから入ります 介護給付費縦覧/医療突合審査確認表 の照会 内容や回答方法 記載方法 等の詳細については 本会ＨＰをご参照ください

13 介護給付適正化 ( 縦覧 医療突合審査 ) 確認表等の送付につきましては 左記 送付書 ( 本会 HP からダウンロードできます ) に記入して 郵送にて返送してください 出力された確認表の枚数に漏れがないようご注意ください 提出書類の送付先 福島市中町 3 番 7 号福島県国保連合会介護福祉課適正化業務担当者行

14 本事業の問い合わせにつきましては 左記 問合せ票 ( 本会 HP からダウンロードできます ) に記入して FAX にて照会してください 本会で内容を確認後 折り返しご連絡いたします 本事業の問い合わせ先 福島県国保連合会介護福祉課 FAX

15 8 平成 30 年 4 月以降の介護給付費等の受付締切日時について 平成 26 年 8 月 15 日請求省令等の改正により 平成 30 年 4 月 1 日以降の介護給付費等の請求方法は インターネット請求による伝送か CD-R 等の電子媒体 一部例外規定の紙による請求のいずれかとなっております 本会では平成 30 年 4 月より受付締切日及び受付時間等を下記のとおり変更しております 請求方法 受付締切日 伝送事業所 インターネット請求 土日祝日に関わらず毎月 10 日の24 時まで 請求データを送信完了 その他事業所 CD R 等媒体請求紙請求 ( 例外規定該当のみ ) 土日祝日に関わらず毎月 10 日の 17 時まで請求明細書等を必着で送付 10 日が土日祝日の場合 本会館において受付を行っております

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