伊予市浄化槽設置整備事業補助金交付要綱

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1 式第 1 号 ( 第 6 条関係 ) 申請者 浄化槽設置整備事業補助金交付申請書 伊予市浄化槽設置整備事業補助金交付要綱第 6 条の規定により 関係書類を添えて下のとおり 補助金の交付を申請します 1 施工年度平成年度 2 予定工期 自 至 3 設置場所 4 申請区分人槽 5 区分 (1) 新築等 (2) 転換 6 工事費 ( 見積額 )(a) 円 7 交付申請額 (b) 円 8 自己資金額 (a)-(b) 円 9 門標番号第号 10 住宅所有者等 (1) 本人 (2) 共有 ( 人 ) (3) 借家 (4) その他 ( ) 添付書類 (1) 審査期間を経過した浄化槽設置届書 ( 写 ) 又は 建築確認通知書 ( 写 ) (2) 設置場所の位置図 配置図 ( 設置家屋 放流先を明示 ) 及び建物平面図及び浄化槽配管配置図 ( 延床面積を明示 ) (3) 住宅を借りている者は 所有者の承諾書 (4) 浄化槽設置工事費見積書 ( 写 ) (5) 全国合併処理浄化槽普及促進市町村協議会の登録制度による登録証 ( 写 ) 登録浄化槽管理表 (C 票 ) 及び浄化槽保証登録証 ( 登録浄化槽の場合 ) (6) 浄化槽構造図 ( 登録浄化槽でない場合 ) (7) 納税 ( 完納 ) 証明書 (8) その他市長が必要と認める図書 ( 別紙 1 及び別紙 2 他 )

2 式第 3 号 ( 第 8 条関係 ) 補助対象者 浄化槽設置整備事業補助金変更等承認申請書 伊予市浄化槽設置整備事業補助金交付要綱第 8 条第 1 項の定めにより 補助金交付決定を受けた 申請内容について 次のとおり変更したいので申請します 1 指令 2 指令番号伊予市指令第号 3 変更の区分 補助事業の施工等内容の変更 補助事業の中止 補助事業の廃止 変更前 変更後 4 項目 5 理由

3 式第 4 号 ( 第 8 条関係 ) 補助対象者 浄化槽設置整備事業補助事業完了遅延等報告書 伊予市浄化槽設置整備事業補助金交付要綱第 8 条第 2 項の規定により 浄化槽設置整備事業の 遅延等の状況について 下のとおり報告します 1 指令 2 指令番号伊予市指令第号 3 設置場所 4 交付決定額円 5 工期 申請時の期日 変更後の期日 6 予定の期間 内に完了し ない場合 事由 今後の対応 7 事業の遂行が 事由 困難な場合 今後の対応

4 式第 6 号 ( 第 9 条関係 ) 補助対象者 浄化槽設置整備事業完了報告書 伊予市浄化槽設置整備事業補助金交付要綱第 9 条の規定により 浄化槽設置整備事業が完了し たので 下のとおり報告します 1 指令 年 月 日 2 指令番号 伊予市指令第 号 3 設置場所 4 交付決定額 円 5 完了 年 月 日 工事費 (a) 円 6 事業費 補助申請額 (b) 円 自己資金 (a)-(b) 円 電話 7 施工業者 名称 ( 氏名 ) 設備士氏名 添付書類 (1) 保守点検業者及び清掃業者との業務委託契約書 ( 写 )( 届出書添付の場合は除く ) (2) 法定検査依頼書の副本 ( 写 ) 及び法定検査契約書 ( 写 ) (3) 設置工事の工事写真 ( 施工基準に準拠し状況が把握できるもの ) 及び浄化槽本体の形式が確認できる写真 (4) 工事費請求書 ( 写 ) 及び領収書 ( 写 ) (5) 浄化槽設備士が確認した浄化槽施工調書 ( 別表 <チェックリスト >) (6) その他市長が必要と認める図書

5 式第 8 号 ( 第 10 条関係 ) 補助対象者 浄化槽設置整備事業補助金請求書 下の金額を請求いたします 請求金額金円 ただし 付け伊予市指令第号による 伊予市浄化槽設置整備事 業補助金 この補助金は 下の口座へ振り込んで下さい 1 金融機関名 2 預金種別 銀行 本店 金庫 支店 ( ) ( ) (1) 普通 ( 総合を含む ) (2) 当座 (3) その他 ( ) 3 口座番号 ( 店番 ) ( 口座番号 ) 番号は右づめ で入 4 口座名義人 名字と名前の間は1マスあけ 左づめで入 フリガナ 氏名

6 別表 < チェックリスト > 設置者 浄化槽施工調書 設置場所 検査項目項目内容の注意点確認 1 流入管きょ及び放流管きょ勾配汚物や汚水の停滞はないか 2 放流先の状態 3 誤接合等の有無 4 升の位置及び種類 5 流入管きょ 放流管きょ及び空気配管の変形 破損のおそれ 6 かさ上げの状態 7 浄化槽本体の上部及びその周辺の状態 放流口と放流水路の水位差が適切に保たれ 逆流のおそれはないか 生活排水が全て接続されているか 雨水や工場排水等が流入していないか 起点 屈曲点 合流点及び一定間隔ごとに適切な升が設置されているか 管の露出等により変形 破損のおそれはないか バルブの操作などの維持管理を容易に行うことができるか 保守点検 清掃を行いにくい場所に設置されていないか 保守点検 清掃の支障となるものが 置かれてないか コンクリートスラブが打たれているか 8 漏水の有無漏水が生じていないか 9 浄化槽本体の水平の状況水平が保たれているか 10 接触材等の変形 破損 固定の状況 11 ばっ気装置 逆洗装置及び汚泥移送装置の変形 破損 固定及び稼動の状況 12 消毒設備の変形 破損 固定の状況 13 ポンプ設備 ( 流入ポンプ及び放流ポンプ ) の設置 稼動の状況 14 ブロワーの設置 稼動状態 上のとおり確認したことを証します 平成 嫌気ろ床槽のろ材及び接触ばっ気槽の接触材に変形や破損はないか しっかり固定されているか 各装置に変形や破損はないか しっかり固定されているか 空気の出方や水流に片寄りはないか 消毒設備に変形や破損はないか しっかり固定されているか 薬剤筒は傾いていないか ポンプ升に変形や破損はないか ポンプ升に漏水のおそれはないか ポンプが 2 台以上設置されているか 設計どおりの能力のポンプが設置されているか ポンプの固定が十分行われているか ポンプの取り外しが可能か ポンプの位置や配管がレベルスイッチの稼動を妨げるおそれはないか 防振対策がなされているか 固定が十分行われているか アースはなされているか 漏電のおそれはないか 担当浄化槽設備士氏名 ( 浄化槽設備士免状の交付番号 )

7 別紙 1 委任者 浄化槽設置整備事業補助金交付申請に関する委任状 私は 下の者を代理人に選任し 別添申請場所の浄化槽設置整備事業補助金交付申請に関す る書類の提出一切を委任します 受任者

8 別紙 2 申請者 浄化槽設置整備事業補助金交付申請に関する確約書 私は 伊予市浄化槽設置整備事業補助金交付要綱 ( 平成 19 年 告示第 21 号 以下 告示 という ) に基づく 補助金交付申請にあたり 当該住宅が完成後直ちに入居し住民登録を行うことを確約いたします なお 本件に関して違反並びに不正行為があった場合は 告示第 11 条の規定により補助金の交付決定の取消し及び補助金の返還等を命ぜられても一切の異議を唱えず 直ちに補助金の返還及び所定の手続きをとることを併せて確約いたします 浄化槽設置場所 以上

9 口座振替依頼書 伊予市会計管理者 - 住 所 氏名 電話番号 私が伊予市から支払を受けるべき金額に 登録番号 ついては次の口座に振り込んで下さい 金融機関名 支店名 口座種別 当座 普通 口座番号 期間 口座名義 ( カナ ) ( 漢字 ) 欄は入しないで下さい 平成から 平成まで 注 ) この申請は 1 年間有効です なお申請人に異議のない場合はさらに延長し継続するものとします

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