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1 50. 人工膝関節置換術後患者における生活習慣病と疼痛, 活動量, 運動習慣に関する調査研究 代表者氏名 森本信三 白浜はまゆう病院南紀白浜温泉リハビリテーションセンター 共同研究者中本舞 ( 同上 ) 廣田倫子 ( 同上 ) 幸亜沙美 ( 同上 ) 朝間知樹 ( 同上 ) 土井健司 ( 同上 ) 宮尾康平 ( 同上 ) 中本佳代子 ( 同上 ) 岩切健太郎 ( 白浜はまゆう病院整形外科 ) 飯田高広 ( 旧所属 : 白浜はまゆう病院整形外科現所属 : 整形外科たかひろクリニック ) 金本成熙 ( 旧所属 : 白浜はまゆう病院整形外科現所属 : 田辺中央病院整形外科 ) 小口健 ( 白浜はまゆう病院神経内科 ) 松本大輔 ( 畿央大学健康科学部理学療法学科 ) キーワード :TKA 生活習慣病身体活動量 はじめに 変形性膝関節症 (OA) 患者は疼痛により活動量が低下することで, 肥満症や糖尿病等を引き起こし, 生活習慣病を悪化させてしまう危険性が高い そのため, 人工膝関節全置換術 (TKA) 後早期から日常生活動作能力 (ADL) 向上のみならず運動を継続 習慣化させる必要がある そこで, 本研究の目的は OA 患者の TKA 前後での生活習慣病と疼痛, 活動量, 運動習慣, 生活の質 (QOL) との関連性を分析し, さらには退院後の追跡調査を行なうことによる効果的な介入方法と予後予測について検討することとした 対象と方法 1. 対象対象は, 当院で TKA を施行し, 退院 1 か月後の診察時まで追跡可能であった, 女性 29 名 ( 平均年齢 73.3±7.0 歳 ) を対象とした なお, 調査の内容を説明し同意を得た 2. 評価項目評価項目として, 身体組成は身長, 体重,Body Mass Index(BMI), 腹部周囲長, 体脂肪率 ( オムロン社製, カラダスキャン ) を測定した 身体機能では,10m 速歩,Timed UP and GO test(tug), 30 秒間立ち上がりテスト, 日本整形外科学会変形性膝関節症治療成績判定基準 (JOA) を評価した 244

2 疼痛検査では,Visual Analogue Scale(VAS) を用いて, 安静時と歩行時の疼痛を評価した 運動習慣は,Transtheoretical model(ttm) を用い, 無関心期 (1 点 ) 関心期(2 点 ) 準備期(3 点 ) 実行期 (4 点 ) 維持期(5 点 ) を調査した 運動に対する自己効力感は,Exercise self efficacy (ESE) を用い, たった今, 週に 3 回,1 回 20 分間の運動を行なう自信の程度を,9 項目の質問 ( 天気が悪い時, 運動を退屈と感じる, 運動中に痛みを感じる,1 人でも運動ができる, 運動を楽しめない, 忙しい時, 疲れている, ストレスを感じている, 憂うつ感を感じている ) から, できない (1 点 ) ややできないと思う (2 点 ) どちらともいえない(3 点 ) ややできると思う(4 点 ) できる(5 点 ) を調査した QOL では, 疾患特異的, 自己申告制の健康状態 ( 健康関連 QOL) を測定する,Western Ontario and McMaster Universities(WOMAC) を用い, 疼痛 5 問, 機能 17 問をそれぞれスコアリングし,0 点が最低,100 点が最も良好な状態を調査した 身体活動量は, 生活習慣記録機 ( スズケン社製, ライフコーダ GS) を用いて, 運動量 (kcal), 歩数,3Mets 以下の身体活動時間,4Mets 以上の身体活動時間を測定した 3. 介入介入内容として, 理学療法士により手術翌日から疼痛の軽減 活動量向上目的に, アイシング 関節可動域練習 筋力トレーニングを行ない, 疼痛の程度など状況に応じて平行棒内歩行から歩行器歩行 杖歩行または杖無し歩行へ移行と並行して ADL 練習を行ない, には外泊練習を行ない, 退院に至る経過となる その後, 術後 8 週後に外来診察を受診することとなっている 術後翌日術後 1 週術後 2 週術後 3 週アイシング関節可動域練習筋力増強練習平行棒内歩行練習歩行器歩行練習杖歩行練習階段昇降練習外泊練習図 1. までのリハビリ経過 4. 統計解析統計解析は, 術前,, 術後 8 週の各項目の変化を比較するために,Friedman 検定および多重比較検定を行った また, から退院後に JOA,WOMAC 疼痛,WOMAC 機能が改善した群 ( 改善群 ) と維持 低下群に分け, 各群における術前, の項目の比較を Mann-Whitney U 検定を行った 統計解析ソフトウエアは SPSS20.0 を用い, 有意水準は 5% 未満とした 245

3 結果 術前と, 術前と術後 8 週の比較において, 膝関節機能面,ESE,WOMAC 疼痛,WOMAC 機能, 歩数,3Mets 以下の運動時間が有意に改善を認めた また, と術後 8 週の比較では, JOA と WOMAC 疼痛が有意に改善を認めた しかし, 身体組成と 10m 速歩,4Mets 以上の運動時間において有意差は認められなかった ( 表 1) 退院後に JOA が改善した群 (n=18 名 ) と維持 低下群 (n=11 名 ) との比較において, 維持 低下群において, 術前との時点で肥満者が有意に多かった また, 糖尿病患者は有意ではなかったが, 多い傾向が認められた ( 改善群 : 維持 低下群,0.0%:18.2%,p=0.061) それ以外の項目では有意差は認められなかった ( 表 2) 退院後に WOMAC 機能が改善した群 (n=21 名 ) と維持 低下群 (n=8 名 ) との比較において, 維持 低下群において, 糖尿病患者が有意に多かった (WOMAC 機能改善群 : 維持 低下群,0.0%:25.0%,p <0.05) 術前での維持 低下群で TUG が有意に速く,JOA に有意に高値を認めた また, 術後 4 週でも 10m 速歩,TUG で有意に速く,JOA,WOMAC 疼痛,WOMAC 機能で有意に高値を認めた ( 表 3) 退院後に WOMAC 疼痛が改善した群 (n=22 名 ) と維持 低下群 (n=7 名 ) との比較においても, 糖尿病患者が有意に多かった (WOMAC 疼痛改善群 : 維持 低下群 :0.0%:28.6%,p<0.05) 術前, 術後 4 週とも WOMAC 疼痛の維持 低下群で有意に高値を認め, それ以外の項目では有意差は認められなかった ( 表 4) 表 1. 術前 退院後における各項目の変化 術前 (n=29) (n=29) 退院後 (n=29) 術後日数 ± 13.4 体重 (kg) 58.0 ± ± 9.1 n.s ± 9.3 n.s. BMI 26.4 ± ± 3.1 n.s ± 3.2 n.s. 腹囲 (cm) 91.2 ± ± 7.7 n.s ± 8.6 n.s. 体脂肪率 (%) 37.1 ± ± 3.8 n.s ± 3.8 n.s. JOA ( 点 ) 59.0 ± ± 10.8 ** 78.6 ± 8.9 VAS 歩行 5.1 ± ± 2.5 ** 1.0 ± m 歩行速度 ( 秒 ) 9.6 ± ± 2.3 n.s. 8.4 ± 1.8 n.s. ROM 屈曲 ( ) ± ± 9.3 * ± 7.9 ROM 伸展 ( ) -8.4 ± ± 4.8 * -2.9 ± 4.3 ESE 合計前 ( 点 ) 26.2 ± ± 8.8 ** 36.3 ± 8.0 WOMAC 疼痛 OPE 側 ( 点 ) 63.4 ± ± 19.5 ** 92.4 ± 8.2, WOMAC 機能合計 ( 点 ) 70.7 ± ± 11.2 ** 92.3 ± 10.5 運動量 (kcal) 33.3 ± ± 44.0 n.s ± 61.7 歩数 ( 歩 ) ± ± * ± 身体活動時間 3Mets 以下 ( 分 ) 14.8 ± ± 18.8 * 40.4 ± 30.1 身体活動時間 4Mets 以上 ( 分 ) 0.9 ± ± 5.6 n.s. 3.8 ± 7.1 n.s. 平均 ± 標準偏差.. 術前 vs. ;p<0.05. 術前 vs 退院後. ;p<0.05. vs 退院後. 246

4 表 2. 退院後にJOAが改善した群と維持 低下群との比較 改善群 (n=18) 維持 低下群 (n=11) 平均値 標準偏差 平均値 標準偏差 p 値 術前糖尿病 0% 18.2% BMI 25.6 ± ± 肥満 (BMI 25) 44.4% 90.9% * JOA 点数 ( 点 ) 55.8 ± ± BMI 25.3 ± ± 肥満 (BMI 25) 44.4% 90.9% * 腹囲 ( cm ) 87.8 ± ± 腹部肥満 (WC 90cm) 33.3% 72.7% * JOA 点数 ( 点 ) 67.2 ± ± ** 表 3. 退院後にWOMAC 機能が改善した群と維持 低下群との比較 改善群 (n=21) 維持 低下群 (n=8) 平均値 標準偏差 平均値 標準偏差 術前糖尿病 0.0% 25.0% * 10m 歩行速度 ( 秒 ) 10.0 ± ± TUG ( 秒 ) 11.6 ± ± * JOA 点数 ( 点 ) 55.5 ± ± * WOMAC 疼痛 OPE 側 ( 点 ) 61.2 ± ± WOMAC 機能合計 ( 点 ) 69.0 ± ± m 歩行速度 ( 秒 ) 10.0 ± ± * TUG ( 秒 ) 11.3 ± ± * JOA 点数 ( 点 ) 69.0 ± ± * WOMAC 疼痛 OPE 側 ( 点 ) 71.0 ± ± * WOMAC 機能合計 ( 点 ) 82.2 ± ± * 表 4. 退院後にWOMAC 疼痛が改善した群と維持 低下群との比較 改善群 (n=22) 維持 低下群 (n=7) 平均値 標準偏差 平均値 標準偏差 術前糖尿病 0.0% 28.6% ** JOA 点数 ( 点 ) 53.6 ± ± WOMAC 疼痛 OPE 側 ( 点 ) 52.9 ± ± * JOA 点数 ( 点 ) 70.7 ± ± WOMAC 疼痛 OPE 側 ( 点 ) 71.6 ± ± * 考察 今回,TKA 患者において, 術前からと術後 8 週にかけて ESE WOMAC JOA が改善する 247

5 とともに身体活動量の向上が認められたが, 運動習慣定着 ( 維持期 ) にはつながらなかった しかし, 理学療法士が運動器障害の患者に対して ESE WOMAC JOA と身体活動量を向上させることができることにより, 生活習慣病予防または改善につなげることができる可能性を示唆した 退院後に WOMAC と JOA が維持または低下した群において,JOA や WOMAC が有意に高値を示していたのは天井効果であると考えられる それら以外に JOA,WOMAC 維持 低下群に共通した阻害因子として, 肥満者や糖尿病の割合が多く認められた 肥満においてはその荷重による影響が痛みにつながることや糖尿病を有する TKA 施行患者では, 非糖尿病患者と比較して, 手術中または手術後に内科的イベントや感染などを認め, 長期の入院期間になる傾向があったと報告している 1) このことから, 理学療法実施時には糖尿病の有無を考慮し, 内科的イベントを予防するための運動療法の介入が必要であると考えられる 術前機能は術後の成績を予測することができ, 術前 WOMAC は術後 1~2 年後を予測することができるといわれている 2) つまり,TKA 施行患者に対して生活習慣病を予防または改善につなげていくためには, 術前と術後 WOMAC を考慮した理学療法が求められる 本研究は本邦で TKA 患者に対し, 身体機能のみならず身体活動, 運動習慣, 運動に対する自己効力感,QOL を総合的に評価し, 退院後も追跡した初めての調査である 今回の調査結果から術前からの評価, 予後予測および運動習慣定着に向けたアプローチも必要であると考えられ, 今後はより具体的なアプローチを検討するために介入研究を実施していきたい 謝辞 本研究の一部は平成 23 年度大同生命厚生事業団研究助成を受けて行なった 深謝いたします 参考引用文献 1) Marchant MH,et al.: The impact of glycemic control and diabetes mellitus on perioperative outcomes after total joint arthroplasty.2009;91: ) Kennedy DM,Hannna SE, et al.:preoperative function and gender predict pattern of functional recovery after hip and knee arthroplasty.2006;21: 経費使途明細 KENZ ライフコーダ GS(12,600 円 16 台 ) KENZ ライフライザー 05 コーチ (1 個 ) 動産総合保険料 (720 円 16 台 ) 体脂肪測定機 (1 台 ) ポータブル HD(1 台 ) 消耗品 ( 評価 同意書等の用紙, 印刷機インク, 電池など ) 評価測定または統計解析者への礼金, 研究に関する会議への交通費合計 201,600 円 54,600 円 11,520 円 15,000 円 10,000 円 15,000 円 50,000 円 357,720 円 248

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