technique. URETEROPYELOSTOMY FOR INCOMPLETE DOUBLE URETER URETERAL ELECTROMYOGRAPHIC FINDINGS AT THE TIME OF OPERATION Seigi Tsuchida, Takashi Shioya,

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1 technique. URETEROPYELOSTOMY FOR INCOMPLETE DOUBLE URETER URETERAL ELECTROMYOGRAPHIC FINDINGS AT THE TIME OF OPERATION Seigi Tsuchida, Takashi Shioya, Osamu Yamaguchi, Kunio Miura, Ikutaro Kumagai, Osamu Nishizawa and Takashi Morita Department of Urology, Akita University School of Medicine, Akita (Director: Prof. Seigi Tsuchida) A patient of incomplete double ureter with ureter-to-ureter reflux was examined by electromyographic Peristaltic discharges from the lower ureter propagated to the upper ureter as antiperistalsis. This phenomenon was more frequently observed throughout the recording period. Thus, the upper ureter was anastomosed to the lower pelvis end-to-side to decrease the effect of antiperistalsis on the upper pelvis. For the purpose of reasonable ureteropyelostomy it is advisable to make the electromyographic recording of the incomplete double ureter during operation.

2 368 図1 術 前 の静 脈 性 腎 孟 造影 像(15分 像)右 側 は腎 図2 逆行性腎孟造影像 孟 尿 管 と も拡 張 した 不 完 全 重 複尿 管 で あ る. a aで b はupper ureterが 収 縮 ureterカ し て お ミ, bで り, はIower そ れ に 伴 っ て 造 影 剤 は そ れ ぞ れ 対 側尿 管 へ移 行 し て い る. 手 術 は 全 身麻 酔 の も と に, 腰 部 斜 切 開 に よ り後 腹 膜 腔 流 部 か ら1 2cm以 下 のcommon stem ureterに は拡 ほぼ 正 常 で あつ た が, 重 複 した 腎 孟 は と もに 腎 内 型 を 示 張 は み られ な か つ た(図1). 排 尿 時 膀 胱 造 影 像 で は 膀 胱 尿 管 逆 流 現 象 は 認 め られ ず, 腎血 管 造 影 像, Renogramで へ 達 し, 右 腎 と重 複 尿 管 を剥 離 した. 腎 被 膜, 腎 実 質 は も右 腎 に 異 常 は 認 め ら れ なか つ た. し, 腎 実 質 よ りた だ ち に 直径1. 2cm 1. 5cmの 拡張 し た 重 複 尿 管 が 相 互 に 近 接 併 走 し, 骨 盤 腔 内 へ 入 る直 前 で 合 流 してお り, この 場 合 腎 孟 か ら 合 流 部 まで の 長 さは 入 院 時 所 見 で尿 路 感 染 症 は 認 め られ な か つ た が, 右 下 10wer ureterが11cm, ureterが 15cmで 時 や 就 寝 時 に著 明 で あ つ た. そ こ で透 視 下 で逆 行 性 に右 ureterに は 術 前 検 査 で も明 らか で あ つ た よ うに 拡張 は み 重 複 尿 管 合 流 部 に造 影 剤 を 注 入 し, そ の動 態 を 観 察 した られ な か つ た. (図2). そ の結 果, 尿 管合 流 部 に限 局 す る程 度 の 少量 の 造 影 剤 を 注 入 した に もか か わ らず, いわ ゆ る "sea-saw" 場 合, と, common 重 複尿 管 の うちupper しか しそ の ureterとiower ureterの い ずれ を 切断 して 他 側 の 腎 孟 に 吻 台 す ureterへ の 造 影 剤 の 移 送 は 仰 臥 位 で る か が 問題 に なつ た. そ こ で尿 管 筋 電 図 法 と超 音 波 ドッ は 遅 延 す るが, 立 位 で は比 較 的 す み や か で あ る こ と, な プ ラ-法 に よる尿 管 内尿 流 記 録 に よ り, これ を決 定 しよ どが 観 察 され た. う と して, 以下 の操 作 を 行 つ た. 2. stem stem 以 上 の 所 見 よ り腎 孟 腎孟 吻 合 術 は 不 可 能 な こ とが 判 つ upper, 両 腎 孟 に ま で達 す る こ しか し 合 流 部 以 下 のcommon た の で 尿 管 腎 孟 吻 合 術 を 行 う こ とに した. 現 象6)に伴 い造 影 剤 は 拡 張 した 分岐 尿 管 同 志 を 往 復 して 10wer の あ つ た. upper 腹 部 か ら右 側 腹 部 に か け て の 疹痛 が持 続 し, と くに 臥 床 手 術 お よび 術 中 検 査 所 見 術 中 尿 管筋 電 図 の誘 導 は 管 外 誘 導 法 に よ り図3の よう 以上 の所 見 お よび 検 査 成 績 よ り, 落痛 除 去, 腎 機 能 保 な方 法 で行 つ た, 電 極 は 私 た ち7)が従 来 よ り使 用 して い 全, 尿 路 感 染症 の併 発 予 防 を 目的 と して 手 術 を 施 行 す る る電 極 間 距 離1cm, 太 さ250μ の 白金 双 極 電 極 を使 用 し こ とに した が, 術 式 は 術 中 の 腎, 腎孟, 尿 管 の 肉 眼 的 所 た. 電 極 の装 着 部 位 は 尿 管 合 流 部 を 基 点 と して上 下 約 見 お よび 必要 な らば 尿 管筋 電 図 法 と超 音 波 ドッ プ ラ ー法 5cmの に よ り尿 管 機 能 を検 索 し, そ の結 果 に基 づ い て 決 定 す る ureter, common 位 置 で10wer こ と に した. 誘 導 は 日本 光 電 製 多 用 途 記 録 装 置RM-85を stem ureterの3ヵ ureter, upper 所 とした. 筋 電 図 の 用いペ ンレ

3 Type I Type IQ Type II Type IV

4

5 371 図8 右 尿管 腎 孟 吻 合 直 後 の超 音 波 ド ップ ラ ー法 に よ る尿 管 内 尿 流 速 曲線 common を03catgutで stem ureterの 尿 管 蠕 動 に 一 致 し た 尿 流 が 認 め ら れ る, 図9 一 層 に 縫 合 閉 鎖 した. 次 にupper segmellt ureterを 上 方 に10wer の て か ら約10cm切 除 した. 最 後 に10wer に 右 尿 管 腎 孟 吻 合 術 施 行 後2ヵ 月 の 静 脈 性 腎 孟 造 影 像(15分 腎孟 の 高 さ まで 剥 離 し 像) 属す る腎 孟 に約1. 5Clnの 縦 切 開 を 加 え, この 開 口部 とupper ureterの 断 端 とを03catgutで 一 層 にend-to- sideに 吻 合 した. こ の よ うに し て 尿管 腎孟 吻 合 を施 行 した後, 吻 合 部 よ り下 位 のcommn stem ureterに 超音 波transducerを ふ た た び 固 定 し て尿 流 を測 定 した とこ ろ, 尿 管 蠕 動 運 動 に一 致 した 尿 流 が 記 録 され, 吻 合 後 の尿 流 は 円滑 で あ る こ とが 観 察 され た(図8). 3. 術後経過 術 後 経 過 は 順 調 で, 術 前 訴 え て いた 右 側 腹 部 の 疹 痛 や 緊 張 感 は 仰 臥 位 で も消 失 し, 術 後21日 目に 退 院 した. 図 9は 術 後 約2ヵ 月 の 静 脈 性 腎 孟 造 影 像(15分 が, upper に で 像)で ある 幾 分 拡 張 が 残 つ て い る他 は, 10wer は 腎 孟 尿 管 と も術 前 に 比 べ 拡 張 度 は 改 善 して い る, 症 例 は 術後 約10ヵ 月 を 経 た 現 在, 当科 外 来 に て 経 過 観 察 中 で あ る が, 疹 痛, 尿 路 感 染 症 な どの症 状 は み ら れ な い, 考 按 10wer ureterの 不 完 全重 複 尿 管 に 伴 う腹 痛, その 他 の 臨 床 症 状 は, 拡 張 度 は術 前 に 比 べ 改 善 し て い る. 1 側 尿 管 の 内容 が対 側 尿管 へ 移 行 し腎孟 内 容 が うつ滞 す る た め に 起 る も の で, これ は諸 家 が レ線映 画法 あ るい は 尿 管 間 で 尿 管 蠕 動 が お 互 い に 無 関 係 に一 発 生 し て い る, 逆 行 性 腎孟 撮 影 法 で 尿 管 尿 管 逆 流 現 象(ureter-to-ureter- 逆 蠕 動 が 存 在 す る. rehux)と 不完全 重複 流 部 を 通 つ てcommonstemureterへ 中17例(65 尿 管 へ 伝 播 し 易 い, 4)upper と1ower して観 察 して お り. Campbell3)は 尿 管25例 中21例(84%)に, %)に Kaplan5)は26例 そ れ ぞ れ 尿 管 尿 管 逆 流現 象 を 認 め て い る, Lenaghan1)は また 尿 管 分 岐 部 が 尿 管 の下2/3に あ た る場 合 や, 分 岐 部 を 含 め た 上 位 の尿 管 が拡 張 して い る場 合 に, そ の この 尿 管 尿 管 逆 流現 象 の発 生 原 因 に っ い てCampbe1P), Kaplan5), Becker2)は レ 線 映 画 法 に よ り, ま た, 伝 わ る よ りも対 側 管合 流 部 に うつ 滞 す る 尿 量 の 増 加 が 逆 流 を 招 く, 6)尿 管合 流 部}こpacemakerが 一 方Urometryか stemureterの ureterの 存 在 す る, な どの 点 が 示 唆 され て らは, 岐 尿 管 とcommOIl 1)分 間 に 静 止 圧 の 差 が あ つ て, 方 が 高 い(physiological commollstem dysfunction), Lenaghan1), Boyar sky4)は レ線 映 画 法 と と もにelectrom- 波 形 や 蠕 動 数 が10wer ureterとupper anometry(urometry)に ureterの よつ て検 討 して い るが, これ ら を ま とめ る と, レ線 映 画 法 か ら は, 1)分 岐 した上 部2 2) 岐 尿 管 を 下 行 す る蠕 動 波 は 合 と の 間 の 尿 量 差 が あ る 場 合 逆 流 を 起 し 易 い-5)尿 い る, 頻 度 が 高 い と報 告 して い る. 3)分 る, 間 で 一 致 し て い な い, 2)蠕 動 な どの 点 が 指 摘 され て い

6 10) Edmond, P., Ross, J. A. and Kirkland, I. S.: J. Urol., 104, 670, ) Olsson, C. A. and Chute, R.: J. Urol., 105, 1) Lenaghan, D.: J. Urol., 87, 808, ) Becker, J. A. and Pollack, H.: Radiology, 84, 886, ) Campbell, J. E.: Am. J. Roentgenol., 99, 577, ) Boyarsky, S., Labay, P. and Lenaghan, D.: J. Urol., 99, 156, ) Kaplan, N. and Elkin, M.: Brit. J. Urol., 40, 235, ) Tresidder, G. C., Blandy, J. P. and m urray, R. S.: Brit. J. Urol., 42, 728, 1970.

7 790, ) Diaz-ball, F. L., Fink, A., Moore, C. A. and Gangai, M. P.: J. Urol., 102, 621, ) Rothfeld, S. H.: J. Urol., 84, 60, ) Swenson, O. and Ratner, I. A.: J. Urol., 88, 184, ) Pearson, H. H.: Brit. J. Urol., 40, 483, ) Amar, A. D.: Arch. Surg., 101, 379, ) Timothy, R. P., Decter, A. and Perlmutter, A. D.: J. Urol., 105, 445, ) Lytton, B., Weiss, R. M. and Berneike, R. R.: J. Urol., 105, 507, ) Burns, A. and Pallken, M.: J. Urol., 106, 290, ) Fehrenbaker, L. G., Kelalis, P. P. and Stickler, G. B.: J. Urol., 107, 862, ) Belman, A. B., Filmer, R. B. and King, L. R.: J. Urol., 112, 316, 1974.