特集リハビリテーション科専門医のロールモデルとリハビリテーションのエビデンス Jpn J Rehabil Med 2016;53: 回復期リハビリテーション病棟をさらに進化させるためにリハビリテーション科専門医に期待すること The Role Which is Expected

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のぶみついとえ
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1 特集リハビリテーション科専門医のロールモデルとリハビリテーションのエビデンス Jpn J Rehabil Med 2016;53: 回復期リハビリテーション病棟をさらに進化させるためにリハビリテーション科専門医に期待すること The Role Which is Expected of Medical Specialists in Rehabilitation Medicine to Make More Kaifukuki Rehabilitation Wards Evolve * 石川誠 Makoto Ishikawa Key Words 回復期リハビリテーション病棟 / チームアプローチ / 質の評価 /FIM 利得 / リハビリテーション科専門医要旨日本のリハビリテーション ( 以下, リハ ) 医療は人口の高齢化とともに発展し, 2000 年に介護保険制度施行とともに回復期リハ病棟が創設された. その後, 現在までにリハに関する診療報酬は改定ごとに変化したが, 理学療法士作業療法士言語聴覚士の国家資格保持者数の増加, 回復期リハ病棟の増加などによりリハ医療は各地域に普及した. しかし, 回復期リハ病棟における患者 1 人あたり疾患別リハの平均実施単位数は増加したが functional independence measure(fim) 利得の変化は乏しく, 回復期リハ病棟の質は医療機関間で大きな差があると指摘されることとなった. 回復期リハ病棟を有する病院にリハ科専門医が勤務している病院は 2015 年 4 月の時点で 29.4% にすぎない. 今後, 回復期リハ病棟にはリハ科専門医の配置を必須とし, 質の向上が期待されるところである. 1990~2000 年までのリハビリテーション医療 1990( 平成 2) 年 10 月に寝たきり老人 * 医療法人社団輝生会 ( 東京都台東区東上野 F) ishimako@mrj.biglobe.ne.jp のいる国いない国 ( 大熊由紀子著 ) が出版された. 寝たきり老人のいる国は日本であり, いない国は北欧である. この本はベストセラーとなり, 以降寝たきり老人が社会問題となった. 寝たきり老人寝かせきり老人を生み出したわが国は, その解決を病院への長期入院という方法で対応していた. その結果, 一 190 Jpn J Rehabil Med Vol. 53 No

2 1 回復期リハビリテーション病棟をさらに進化させるために般病床, 精神病床, その他の病床ともに増加し続け,1990 年には合計万床に達し対人口比で世界最大の病床保有国となっていた. 当時の日本は, リハビリテーション ( 以下, リハ ) 医療の充実には積極的ではなかったのである. ところが疾病構造の変化, 人口構造の変化, 国民の価値観の多様化, ノーマライゼーションの普及, 経済状況の変化, 医療介護費用の増大などから, 社会はリハ医療に大きな期待を寄せるようになっていった. とりわけ人口の高齢化はそれに拍車をかけた. 寝たきり老人の発生防止に, リハ医療は必要不可欠と国も社会も気がついたのである. 厚生省 ( 当時 ) は寝たきり老人ゼロ作戦を展開し,1992 ( 平成 4) 年に診療報酬にて理学療法という章立てをリハに変更し, 総合リハ施設の制度化などリハ医療の充実に努めた. しかし, リハ医療の現場はそう簡単には変化はしていかなかった. 第 1 にリハ医療のリーダーシップをとる医師が少なかった. リハ医療は按摩マッサージと同じであり, 医師が関与するものではないとの誤解もあった. 第 2 にリハ医療は理学療法士 ( 以下,PT) 作業療法士( 以下,OT) 言語聴覚士 ( 以下,ST) が訓練室で行うものであるとの誤解があり, 特に病棟では看護職とのチームアプローチが育まれなかった. 第 3 にリハ医療は病状が安定してから開始するものとの誤解があり, 良質なリハ医療の普遍化は遅々としていたのである.1990 年代の 10 年間は, これらの誤解を正すために費やされたといってもよい. すなわちリハ医療は医師, 看護師, 介護職員,PT,OT,ST, ソーシャルワーカー (SW) などによるチームで実践し, 急性期から回復期さらに維持期まで, 入院から在宅まで継続することが必要と関係者は努力したのである. その結果,2000( 平成 12) 年の介護保険制度の施行と同期して診療報酬の特定入院料に表 1 高齢化とともに充実した日本のリハビリテーション医療回復期リハ病棟入院料が新設され, 回復期リハは名実ともに具現化したのである ( 表 1). すなわち日本のリハ医療は人口の高齢化とともに充実したと考えられる年から現在までのリハビリテーション医療における診療報酬の変化高齢化率 1963 年日本リハビリテーション医学会創設 5.7% 1965 年理学療法士及び作業療法士法施行 1980 年 1987 年日本リハビリテーション医学会専門医制度社会福祉士及び介護福祉士法, 義肢装具士法制定 1989 年日本リハビリテーション看護研究会 ( のちに日本リハビリテーション看護学会と改称 ) 発足 1996 年日本リハビリテーション病院施設協会設立リハビリテーション科 ( 標榜科名 ) 認可 1998 年言語聴覚士法施行 1999 年 2000 年 2001 年地域リハビリテーション支援体制整備推進事業開始介護保険法施行回復期リハビリテーション病棟創設急性期 ~ 回復期 ~ 生活期 ( 維持期 ) リハへ機能分化回復期リハビリテーション病棟連絡協議会 ( 現回復期リハビリテーション病棟協会 ) 創立 9.1% 12.0% 14.5% 17.4% 2013 年障害者総合支援法施行 24.1% 2000( 平成 12) 年に回復期リハ病棟は, 回復期リハの適応のある患者を, 急性期病院から可能な限り早期に入院させ, 集中的なリハを実施することにより寝たきりを防止し, 日常生活活動 (activities of daily living, 以下 ADL) を向上させ, 在宅復帰に導くことを使命とする病棟として診療報酬制度の特定入院料として発足 Jpn J Rehabil Med Vol. 53 No

3 石川誠した. かつてのリハは, 構造設備と人員配置基準によるリハ施設基準と, 複雑簡単に区分された理学療法, 作業療法, 言語療法を訓練室で行われた実施時間により評価されていた. 回復期リハ病棟では, 訓練室におけるリハと同等に, 日々の病棟生活におけるリハの重要性を認めたところに特徴があり, チームアプローチを評価した病棟である.2002( 平成 14) 年に PT OT ST は複雑 (40 分 ) 簡単 (15 分 ) の区分から 1 単位 20 分に変更され,2006( 平成 18) 年には PT OT ST のリハ施設基準が廃止となり, 疾患別リハ料となり, 同時に患者 1 人 1 日あたり 6 単位 (2 時間 ) から 9 単位 (3 時間 ) の評価となったが, 算定日数上限が設定された.2008( 平成 20) 年には急性期に早期加算が新設, 回復期リハ病棟に質の評価が導入され, 維持期リハは月 13 単位まで評価されることとなった. 2010( 平成 22) 年にはがん患者リハ料が新設され,2012( 平成 24) 年急性期に初期加算が新設, 回復期リハ病棟の質の評価として 3 区分が設定された.2014( 平成 26) 年には急性期に ADL 維持向上等体制加算が新設され, 地域包括ケア病棟も創設された. そして本年 ( 平成 28 年 ) には急性期の ADL 維持向上等体制加算の評価が見直され, 廃用症候群リハ料が新設された. また, 回復期リハ病棟にはアウトカム評価として一定の水準に達していない場合, 1 日 6 単位を超えた疾患別リハ料は入院料に包括されるという厳しい改定が行われた. 以上のように 2000 年からの 18 年間でリハ医療の診療報酬はめまぐるしく変化した ( 表 2). 一方, 1990 年頃と現在のリハ医療専門職を比較すると, リハ専門医は 187 人から 2,050 人,PT OT は約 2 万人から約 20 万人へ増加し, 資格制度がなかった ST は 2 万 5 千人も養成され表年 2002 年 2006 年 2008 年 2010 年 2012 年 2014 年 2016 年表 3 リハビリテーションに関する診療報酬の推移廃用症候群をリハ適応に追加 ( 介護保険法施行 ) 回復期リハ病棟入院料の創設複雑簡単 (40 分 15 分 ) 個別集団 (1 単位 20 分 ) 疾患別リハ料算定日数上限の設定患者 1 人 1 日あたり 6 単位 9 単位の評価算定日数上限超の 13 単位の評価早期リハ加算の新設回復期リハ病棟の質の評価 (2 区分 ) がん患者リハ料の新設回復期リハ病棟の質の評価 ( 休日加算充実加算 ) 初期リハ加算の新設回復期リハ病棟の質の評価 (3 区分 ) 急性期病棟のリハの充実 (ADL 維持向上等体制加算 ) 回復期リハ病棟の質の評価 ( 体制強化加算 ) 地域包括ケア病棟の創設急性期病棟のリハの充実 (ADL 維持向上等体制加算の見直し ) 回復期リハ病棟のアウトカム評価廃用症候群リハ料の新設リハビリテーション医療資源の 25 年前と現在の比較 25 年前 (1990 年 ) 現在 (2015 年 ) 診療報酬低適正化リハ専門医 187 人 2,050 人 (11 倍 ) リハ看護リハ介護理学療法士作業療法士回リハ病棟により発展 20,000 人 205,000 人 (10 倍 ) 言語聴覚士資格制度なし 25,000 人社会福祉士 3 年経過回リハ 1: 体制強化に規定リハ専門病棟なし回リハ病棟の創設回リハ病棟 : 回復期リハビリテーション病棟た. こうした専門職の増加と診療報酬の改定により, リハ医療の普遍化は格段の進展を遂げた ( 表 3). このため総医療費におけるリハ医療の 192 Jpn J Rehabil Med Vol. 53 No

4 1 回復期リハビリテーション病棟をさらに進化させるために図 1 リハビリテーション医療費の総医療費に占める割合図 2 都道府県別人口 10 万あたり回復期リハビリテーション病床数占める割合は,1999( 平成 11) 年に 1.8% であったものが,2014( 平成 26) 年には入院で 5.2% となり,15 年間で約 3 倍に増加することになった ( 図 1). 当然のことながらリハ医療に対して厳しい目が注がれることになり,2016 ( 平成 28) 年の診療報酬改定はその第一歩であり, 今後もリハ医療の成果が厳しく問われる時代が続くことが予測される. 回復期リハビリテーション病棟の整備状況と実績回復期リハビリテーション病棟協会 ( 以下, 回リハ協 ) の調査 1) によると,2015 年 11 月の時点で全国に 1,348 病院,1,714 病棟,76,631 病床の届け出が確認されている. 届出数は増加の一途をたどっており現在も増加中である. 人口 10 万人あたり病床数は 59.8 床となり, 回リ Jpn J Rehabil Med Vol. 53 No

5 石川誠図 3 回復期リハビリテーション病棟における疾患別入院患者割合の推移図 4 回復期リハビリテーション病棟における疾患別平均入院日数の推移図 5 回復期リハビリテーション病棟における退院経路の推移ハ協が目標とした 50 床を超す整備状況である. しかし, 都道府県別にみると, 上位から高知県 :146 床, 鳥取県 :120 床, 鹿児島県 :117 床, 山梨県徳島県 :107 床, 下位では茨城県 :34 床, 秋田県福島県神奈川県 :40 床となっており, 都道府県格差は 3.7 倍に及びこの解消が大きな課題となっている ( 図 2) 年 11 月の時点で入院料 1 の病棟が 745 病棟 (43.5%), 入院料 2 が 829 病棟 (48.4%), 入院料 3 が 140 病棟 (8.1%) であり, 入院料 1 の病棟において体制強化加算を算定する病棟は 435 病棟 (28.2%) 病院となっている. 図 6 回復期リハビリテーション病棟における疾患別平均 FIM 利得の推移回リハ協による全国実態調査報告によると, 入院患者の疾患構成は, 脳血管系が 2001 年の 70.8% から徐々に減少し,2014 年には 48.0% となっているが, 整形外科系は 2001 年の 15.1% から 2014 年には 43.3% へ増加し, 廃用症候群は 10% 前後を推移していたが 2014 年には 7.5% と減少した ( 図 3). 疾患別の平均入院日数は, 脳血管系は 89.2 日, 整形外科系, 廃用症候群が 2006 年から 57 日前後でいずれも一定しており短縮はしていない ( 図 4). 自宅復帰率は 2001 年の 64.8% から 2014 年の 71.6% へ上昇している ( 図 5). 結果的に 2014 年の 1 年間 194 Jpn J Rehabil Med Vol. 53 No

6 1 回復期リハビリテーション病棟をさらに進化させるために図 7 回復期リハビリテーション病棟における FIM 利得とリハビリテーション実施単位数の推移で回復期リハ病棟を通過した患者は,286,551 人となり, そのうち 205,170 人 (71.6%) が自宅復帰したと推計される.2014 年の調査では functional independence measure ( 以下,FIM) 利得は脳血管系が 17.6 点, 整形外科系が 16.7 点, 廃用症候群が 11.8 点である ( 図 6). 注目すべきは疾患別リハの実施単位数と FIM 利得の関係である.2006~2014 年までの推移をみると, 患者 1 人あたり疾患別リハの平均実施単数は 2006 年が 3.74 単位,2014 年が 5.80 単位であり 8 年間で 1.55 倍に増加したが,FIM 利得は 16~17 点でほとんど変化していない点である ( 図 7). 厚生労働省保険局医療課による 2015( 平成 27) 年度検証調査にても, 回復期リハ病棟における入院中の ADL 向上の度合いには, 医療機関間で大きな差があると指摘された. このため 2016( 平成 28) 年の診療報酬改定では, 回復期リハ病棟における質の評価としてアウトカム評価が実施されたのである. 回復期リハビリテーション病棟とリハビリテーション科専門医 2010( 平成 22) 年の診療報酬改定により回復期リハ病棟に質の評価が導入されて以降, 改定ごとに質の評価が強化されている. 一般的に質の評価は, 構造指標, プロセス指標, アウトカム指標の 3 種類の指標が用いられているが, 回復期リハ病棟の質の評価にも多彩な視点が必要である. 構造指標としては, 病室の面積, 廊下幅, 障害者用トイレおよび障害者用浴室浴槽の整備はいうまでもなく, 多種類の車いすや歩行補助具の整備などが指標となる. 人員配置に関しては, リハ科専門医の配置, 看護必要度 ( 日常生活機能評価 ) に対応した適切な看護介護職員数の配置, 適切な病棟専従の PT OT ST 社会福祉士などの配置に加え, 栄養士管理栄養士などの配置も重要である. プロセス指標としては, 多職種によるカンファレンス実施体制やリハプログラムの策定, 日々の情報交換システムなどのチームアプローチ体制, 看護介護職員による基本的ケア体制, さらに PT OT ST による 365 日間必要十分な個別リハを実施できる体制などが該当する. アウトカム指標としては, 急性疾患の病状安定化および基礎疾患のコントロール, 患者家族の心理的安定化 ( 患者満足度 ), 発症から入院までの期間, 重度例の積極的受け入れ体制, 機能障害および ADL の改善度, 入院日数, 在宅復帰率, さらに退院後 1~3 カ月後の生活場所と状態などとなろう. これらの中で最 Jpn J Rehabil Med Vol. 53 No

7 石川誠図 8 回復期リハビリテーション病棟を有する病院におけるリハビリテーション科専門医配置率も重要な点はリハ科の医師配置である.2014 ( 平成 26) 年の診療報酬改定で, 入院料 1 の体制強化加算としてリハ科の病棟専従医が 1 名以上とされたが, リハ科専門医は義務づけられていない.2015 年 4 月の時点で, 回復期リハ病棟を有する病院にリハ科専門医が勤務している病院は, 栃木県 61.5%, 京都府 56.5% を上位に, 滋賀県 12.5%, 福井県 11.1%, 山口県 10.5% と大きな地域間格差が存在し, 全国平均は 29.4% にすぎない ( 図 8). 筆者は 2016( 平成 28) 年の診療報酬改定で, 回復期リハ病棟の質に医療機関間で大きな差がある理由にリハ専門医の配置が影響していると考えている. 今後, 全国の回復期リハ病棟にリハ科専門医が配置され, より質の高い回復期リハサービスの提供が課題と考える次第である. 文 1) 全国回復期リハビリテーション病棟協会 : 回復期リハビリテーション病棟の現状と課題に関する調査報告書 (2002~2014 年版 ). 献 196 Jpn J Rehabil Med Vol. 53 No

平成 24 年度診療報酬説明会リハビリテーション関連平成 24 年 4 月 21 日公益社団法人高知県理学療法士協会医療部

平成 24 年度診療報酬説明会リハビリテーション関連平成 24 年 4 月 21 日公益社団法人高知県理学療法士協会医療部平成 24 年度診療報酬説明会リハビリテーション関連平成 24 年 4 月 21 日公益社団法人高知県理学療法士協会医療部はじめに今年度は診療報酬介護報酬の同時改定となりましたリハビリテーションでは医療から介護への円滑な移行が図られた今回本県士会医療部ではリハビリテーションに関する診療報酬の情報提供を行うと共に皆様方の改定に関するご意見ご質問現場でのお声を聞かせ頂き