理学療法科学 17(4): ,2002 特集リハビリ病棟療養型の役割と今後 Future Roles of Rehabilitation Ward with Beds for Medical Treatment 岡持利亘 1) TOSHINOBU OKAJI 1) 1) Kasumi

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あいねはぎにわ
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1 理学療法科学 17(4): ,2002 特集リハビリ病棟療養型の役割と今後 Future Roles of Rehabilitation Ward with Beds for Medical Treatment 岡持利亘 1) TOSHINOBU OKAJI 1) 1) Kasumigaseki Minami Hospital: 283 1, Yasuhinashinden, Kawagoe-city, Saitama , Japan. TEL Rigakuryoho Kagaku 17(4): , Received Oct. 11, ABSTRACT: In the thought of physical therapy for elderly people, this article analyzed the function of the facilities with beds for medical treatment where physical therapy is actually performed. First, the change in medical system including rehabilitation was described, and a process of rehabilitation as well as appropriate rehabilitation for each recovery phase was then introduced. Especially about the rehabilitation ward at recovery phase, which plays an intermediary role between medical service and home care, and has been recently being provided with necessaries, its actual management was introduced. Secondly, it was considered what we should do for inpatients of the ward. Finally, making effective use of my experience, future roles of the ward and a physical therapist were discussed. Key words: reformation of medical system, rehabilitation ward at recovery phase, system adjustment of hospital management 要旨 : 高齢者と理学療法を考えるにあたり, その提供施設である療養型病床について検討したリハビリテーション ( 以下, リハビリ ) を取り巻く医療制度の変化を知り, リハビリの流れと各時期におけるリハビリ提供のあり方につき整理した特に, 医療から在宅へと橋渡しを行う役割として整備が進められている回復期リハビリ病棟について, その運営の実際について紹介し, 入院中に対象者に対して何を行うべきかを考えるこれらの経験から今後の療養型病棟および理学療法士に求められる役割について考えるキーワード : 医療制度改革, 回復期リハビリテーション病棟, 病院運営のシステム整備 1 ) 霞ヶ関南病院リハビリテーション部 : 埼玉県川越市安比奈新田 283-1( )TEL 受付日 2002 年 10 月 11 日

2 222 理学療法科学第 17 巻 4 号 I. はじめに理学療法を提供する場は様々あるが, 今回のテーマである高齢者と理学療法について考えるにあたり, 特に入院のリハビリを提供する療養型病床について検討した平成 12 年 4 月の診療報酬改定では回復期リハビリ病棟が制度化され, 平成 14 年 4 月の診療報酬改定では, 単価の改定にとどまらず理学療法を提供するための仕組みも含めた形で大きな変更が成され, 医療制度の改革が進められた本稿では, リハビリを提供するための仕組みが変化していく中で, 現場での取り組みの一つを紹介するとともに今後の更なる変化について検討してみたい II. リハビリテーションを取り巻く制度の変化現在の医療を取り巻く環境を知るには過去の医療の問題に焦点をあてる必要があるわが国の保健動向から見ると, 高齢者および慢性疾患の増加にともない, 高齢障害者が増加したしかしながら看護とリハビリの未整備のために各医療機関では結果的に寝かせきりの医療を展開し, 寝たきり老人を増加させてきたともいえるそのため看護とリハビリの整備の必要性が急務といえ, その基盤作りが進められている一方, 高度経済成長は過去のものとなり, 慢性的不況による財政の悪化にともなうコスト削減も進められているまた, 平均在院日数や人口当たりの病床数から見ると, わが国の医療は豊富な病床に長期間入院することが特徴といえ, これが, 医療費を増加させ続ける原因といわれているこれらの背景により, 厚生労働省が進める医療制度改革は, 医療制度を構成するすべてのシステムの大きな転換が必要との考え方から,1 保健医療システムの改革,2 診療報酬体系の改革,3 医療保険制度の改革の 3 点を柱として進められている特に, 病床数の多さ, スタッフ数の不足, 平均在院日数の長さ, 各病院の機能分化が進んでいないといった問題の解決に重点を置き, 診療報酬制度を改正する中で医療提供体制の効率化重点化の不足を解消しようとしている一般病床は平均在院日数を過去の 28 日から 17 日程度まで短縮化すると同時に, 療養型病床については医療保険と介護保険の両方が存在しその機能区分が明確になりにくいことから, リハビリ提供体制を持ちえるかどうかで役割分担を図ることを目的とした, 診療報酬の改定を行ってきたリハビリの提供は, 疾患や障害の発症からの期間や内容をもとに, 急性期回復期維持期と整理され, そのそれぞれの時期に応じた内容をどこに行っても受けられるようにするべく, 急性期リハビリは一般病棟, 回復期リハビリは回復期リハビリ病棟, 維持期リハビリは療養型病床および在宅でという制度的裏づけを行っている ( 表 1) 同時にリハビリという言葉を機能訓練ではなく, 広義 ( 障害があっても, 再びその人らしく生き生きとした生活ができる権利を回復すること, 理念としてのリハビリ = 全人間的復権 ) と狭義 ( 理学療法, 作業療法, 言語療法等の行為としてのリハビリ = リハビリテーション医療サービス ) として制度の中でも明確化すべく, 医療の中でのリハビリサービスを分類し, 今後の高齢者ケアの流れを図 1 のごとく整備を進めているリハビリの流れの中で, 各時期での役割は, 急性期リハビリでは廃用症候群の予防, 回復期リハビリでは在宅生活への橋渡し, 維持期リハビリでは生活の継続と社会表 1 医療におけるリハサービスの分類期間実施内容提供方法保険疾患リスク管理急性期病院医療に重点を置き, 廃保険用症候群の予防が中心急性期リハ発症後 1 カ月回復期リハ発症後 6 カ月疾患リスク管理回復期リハ病に留意し, 能動的棟 ( 例外あな多彩な訓練が療養病床り ) 中心通院リハ維持期リハ上記以降上記が終了し, 獲通院リハ得された家庭施設の生活や社会訪問リハ生活の維持継続通所リハを支援介護保険施設図 1 今後の高齢者ケアの流れ介護保険

3 リハビリ病棟療養型の役割と今後 223 的孤立の予防であるそれぞれの具体的な内容は, 急性期 1 基本動作の改善 ( 臥位から座位へ, 日常生活の変化を ) 2 生活内容の再構築回復期 1 ソフトランディングな退院に向ける意識 2 基本動作 ADL の改善 3 障害を理解する精神的サポート 4 家族へのサポート 5 住宅改修など環境調整維持期 1 機能維持改善 2 新しい生活の組み立て 3QOL の確立などがあるこれらの制度改革が進められる中で, 現状のリハビリの問題として, 在宅生活をサポートするサービスの種類が増えたが, 実際には流れがスムーズにつながらなかったり, 量的な不足があるなど, それぞれを生かす形で機能しきれておらず, 特に入院中のリハビリが在宅や地域を前提としたサービスを提供していないという指摘もあるその打開策として, リハビリを効果的に実施するための基盤として, 平成 12 年 4 月に登場した回復期リハビリ病棟は, リハビリを提供する療養環境 ( 病棟基準, リハビリ施設基準, 人員配置基準 ) を備え, 回復期リハビリを要する患者 (1 脳血管疾患, 脊髄損傷等の発症後 3 ヶ月以内,2 大腿骨頚部, 下肢, 骨盤等の骨折の発症後 3 ヶ月以内,3 外科手術, 肺炎等の治療後の安静により生じた廃用症候群を有しており, 手術後または発症後 3 ヶ月以内, 4 前 3 号に準ずる状態 ) が 80% 以上入院し, リハビリプログラムを医師, 看護師,PT,OT 等が共同で作成 ( リハ総合実施計画書の定期的作成 ) することを義務付けることで,ADL 能力の向上と寝たきりの防止と家庭復帰に積極的に取り組む病棟と位置づけられた平均 1 ヶ月で, 平均在院日数は 85 日, 自宅退院率は 73% であるこれまで高齢者を中心とした在宅サービスに積極的に取り組んできた経緯から, 在宅生活の継続には,1 身体機能や能力に見合った生活方法が確立されているか,2 身体機能や能力に見合った環境整備がされているか,3 必要なフォローアップ体制が確立されているか,4 生活への満足感があるかの 4 点が重要で, 在宅生活の成否には入院中のケアが鍵となることを実感しているこれを果たすために,1 総合リハビリセンターを中心とした, 入院外来訪問通所の 4 つの形態でのリハ提供による, 急性期回復期維持期それぞれの時期の応じたリハビリサービスの提供,2 回復期リハビリ病棟の整備,3 全職種 ( 医師, 看護師, 介護職員,MSW, 栄養士, 薬剤師, リハスタッフ :PT OT ST RW) 病棟配属によるチーム体制 ( 病棟チーム ),4 ケアプランを核にしたケア推進 ( 担当チーム ),5 地域リハ広域支援センター中核的医療機関,6 健康増進施設 SKIP トレーニングセンターといった基盤整備を進めてきた病院運営の骨格として,1 ケアプラン (8 年前より実施, 対象者の全職種の評価結果を持ち寄り, 病院全体で同じ方針でケアの提供をすすめる ),2 全職種病棟配属 (6 年前より実施, 職種や部署による縦割りではなく, 全職種で病棟の運営にあたる ),3 担当チーム ( 担当 7 職種が退院までのケアに責任を持つ ) の 3 点に重点を置き, 図 3 のように入院から退院までの関わりをシステム化している回復期リハビリ病棟には,1 病棟 ( 約 40 床 ) あたり, 表 2 のスタッフを配置しているリハビリ実施のポイントとしては,1 身体機能への積極的働きかけ,2 積極的な ADL トレーニング,3 自己管 III. リハビリテーション現場紹介医療法人真正会は, 図 2 のように 2 つの病院と 1 つの診療所に入院外来訪問通所健康増進の 5 つのサービスを持ち, 医療から在宅生活への橋渡しのための総合的サービスを提供している霞ヶ関南病院は, 回復期リハビリ病棟を中心としたリハビリ提供のための施設として, 急性期病院からリハビリを目的に入院された方へ, 専門職チームによるリハビリと在宅サービスのコーディネートを行ったうえで自宅または介護保険施設へと橋渡しをするための施設として位置づけている対象者は脳血管疾患を中心に発症から図 2 医療法人真正会の概要

4 224 理学療法科学第 17 巻 4 号図 3 表 2 回復期病棟のスタッフ配置病棟チームの構成メンバー数 ( 約 40 床あたり ) 医師 1 理学療法士 4 看護婦 14 作業療法士 3 ケアワーカー 7 言語聴覚士 1.5 MSW 1 レクリエーションワーカー * 管理栄養士 1 病棟クラーク 1 薬剤師 1 クリーンワーカー 1 理の確立 ( 生活管理, 運動管理 ),4 病棟での生活と退院後の生活のリンク,5 各職種による情報の持ち寄り,6 上記を効果的にいかす運営システムの 6 点をあげておりその内容を以下に紹介する 1. 身体機能への積極的働きかけ理学療法の提供はリハビリセンター ( 総合承認施設 ) を中心に行われ, 全て個別対応で実施されるリハスタッフは, 理学療法士 20 名, 作業療法士 17 名, 言語聴覚士 7 名が積極的に病棟に入りながら, 機能能力改善のためのトレーニングと退院後の生活で使用する動作や行為の練習を行うこの際職種による線引きではなく,PT OT ST が重なり合った役割を果たしながら関わることが重要である 2. 積極的な ADL トレーニング ADL の改善には,OT PT による ADL トレーニングももちろん重要だが, 実際の生活場面である病棟の中で, どれだけ反復した練習がなされるかが鍵である特に看護介護職の果たす役割は大きく, 病棟での生活行為の実践を通した反復練習と活動的生活の創造はこの職種の専門性ともいえるそのためには, リハトレーニングの中で行われている動作や行為を病棟生活の中に意図的に取り入れることで, 共同で ADL の改善に取り組むことが重要といえ, 協業なしには結果は得られない当院ではケアプランを用い, 病棟内での ADL トレーニングをいつ, 誰が, どのように行うかを明確にしているまた, ケア確認表を用い, 病棟での ADL 状態のチェックと介助内容を記載することで,ADL の定期確認とケア内容の統一に活用している病室には, 週間スケジュールを提示し,1 日の予定を自己管理していただけるように仕向けていくことも ADL トレーニングの一環と考えている 3. 自己管理の確立 ( 生活管理, 運動管理 ) 一般的に入院生活は受身になりがちで, 時間になるとリハビリへ出かけますよといって看護スタッフが車椅子で迎えに来るといった姿をよく目にするしかし, これでは退院後急に身の回りのことを自分でしてくださいと言った退院時指導をしてもできるはずはなく, ナンセンスというものである日常生活の流れの中で, 何時にどこへ行くためにさかのぼって何時から用意を始める, という行為をできる限り自己管理できるよう ( 生活管理 ) 週間スケジュールを毎週提示したり,1 日の個人スケジュールを提示したりすることは一つの方法ではないかまた, 退院後, リハビリをしてもらえなくなったという依存的な言葉も耳にするが, これは, 入院中に自分でできる運動管理を確立していないためのものと思われる入院中と退院後の活動量のギャップは, 退院後のレベルダウンをもたらすため, 入院中に ADL の安定と同時進行で, 自分でできる運動習慣を確立することも必要であるカードやスケジュールを活用した自主トレーニングの確立やフィットネストレーニングを活用したリハビリ提供方法のシフトも行うべきと考える 4. 病棟での生活と退院後の生活のリンク入院中にはできたが, 家に帰ったらできなくなってしまったという現象もあるため, その対処も必要である入院後なるべく早い時期に自宅へ訪問し, 自宅での生活環境を病棟に再現する必要がある再現する環境は, ベッド周りや居室の環境, トイレ浴室などの環境, 段差, 移動距離, 自宅周辺の環境であり, 病室や ADL シミュレーション装置を使って, 実際に退院後にする動作や行

5 リハビリ病棟療養型の役割と今後 225 表 3 主なミーティングチームミーティング各病棟チームリーダーズミーティング各病棟部署のリーダー職域ごとのミーティング各部署職種単位 * チームミーティング : 病棟運営上の諸課題を検討する * リーダーズミーティング : チームで解決できない病院運営上の諸課題を解決する主なカンファレンス入院時カンファレンスケアカンファレンス家族カンファレンスミニカンファレンス入院時総合計画の作成 ( リハビリテーション総合実施計画 ) ケアプランの報告経過報告ご家族への説明検討担当者間でケア計画検討為を実用化できるようにリハプログラムやケアプランを作成している 5. 各職種による情報の持ち寄り多くの職種によるチーム医療のメリットは, 他職種の情報を活かせることにある評価の際, 各職種から同じことを何度も聞かれるようでは, 対象者はうんざりしてしまうため, どの情報をどの職種が収集してくるかを分担しておく必要があるこれらの情報は, アセスメント結果や日々の記録として, 誰でもがアクセスできるようにしておく必要がある当院では, 全職種の記録を一元カルテとして,1 ヶ所に集め, 時系列で記載するようにしており, どのタイミングでどの職種が何をし, その結果はどうであったかなどがわかるため, 顔を合わさなくとも記録の上での情報交換も可能となっているまた, 毎朝の申し送りやカンファレンス, 院内ネットによるデータベースなどによる情報の共有も図られ, 業務の効率化に役立っている 6. 上記を効果的にいかす運営システム上記 5 点を効果的にいかすためには, 病院全体としての運営システムが重要な役割を果たしている病院の運営を話し合う場としてミーティング, 対象者のケア内容について話し合う場としてカンファレンスを整備している ( 表 3) カンファレンスは, 各病棟で毎週実施される病棟カンファレンス ( 入退院情報の確認, ケアプラン報告, 経過報告などが行われる ) と, 入院時に実施される入院時カンファレンス, ご家族を含めて行われる家族カンファレンス, 担当者同士で必要時に随時行われるミニカンファレンスなどがある IV. 療養型病床の今後リハビリについてメディアなどで伝えられる機会が増えているが, その中でリハビリのあり方の変化が訴えられている廃用症候群が寝たきりを作ることはわかっているが, 実際には機能訓練だけを提供していてもその悪循環を断ち切ることは困難で, 病院に入院しながらに寝たきりを助長しているという現実もある機能訓練室では歩行できる人が病棟では 3 割以下しか歩行していなかったり, 生活全体の活性化により ADL 能力や QOL の向上を生む出すような, 自立を目指すリハビリテーションケアを提供できる施設を増やす必要があるという趣旨である医療提供体制の変化が進められるなかで, 各病院の役割は徐々に変化しているものの, それに見合うリハサービスの構築は追いついていないのが現実であり, 各医療機関にその流れにあわせた体質の変化が求められている制度による裏づけは行われたので, 現場がこれに追いついていくにはもう少し時間が必要であるとは思われるが, 経営的な側面もあり, これに対応できない施設は淘汰されるという厳しい現実もあるこれからの高齢者ケアは, 介護の必要な人に適切なケアをということから, 介護の必要な人のレベルダウンを防止および介護が必要にならないようにといった, 介護予防の視点に移りつつある入院外来訪問通所といった, 発症後のリハサービスは制度的には整備され, 次のステップとして発症前や安定後のリハサービスとして介護予防と健康増進という新たな取り組みが整理されようとしている今, 高齢者ケアの 3 本柱は 1 リハビリテーション,2 ホームケアサービス,3 ヘルスプロモーションへと切り替わりつつあるといえるのではないかこれらの現状を踏まえ理学療法士は,1 種々存在するリハビリサービスの中で自分はどこに立っているのか, 2 病院勤務であったとしても在宅での生活をイメージしているか,3 リハ専門職として自己の専門性をわかりやすく他者へ伝えられるか,4 対人援助職として適切な対応ができているか,5 新しいサービスを生み出せるか, などを求められているといえるのではないか

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理学療法科学 17(4): ,2002 特集 リハビリ病棟 療養型の役割と今後 Future Roles of Rehabilitation Ward with Beds for Medical Treatment 岡持利亘 1) TOSHINOBU OKAJI 1) 1) Kasumi

理学療法科学 17(4): ,2002 特集リハビリ病棟療養型の役割と今後 Future Roles of Rehabilitation Ward with Beds for Medical Treatment 岡持利亘 1) TOSHINOBU OKAJI 1) 1) Kasumi