TNC NEWS 片岡先生 0324-3
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- ゆき おとべ
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2 表１ 種々の成 因で発 症し 慢性膵炎発症に関与する危険因子による分類 TIGAR-O Classification System, Version 1.0 ３ カチオニックトリプシ 毒物 代謝産物 ノーゲン コドン 16 Toxic-metabolic 変異 １ アルコール ４ α1 - アンチトリプシン ２ 喫煙 ３ 高カルシウム血症 欠損 １ 副甲状腺機能亢進症 ４ 高脂血症 ４ 自己免疫 Autoimmune まれ 意見の不一致 １ 散発性自己免疫性慢性膵 ５ 慢性腎不全 炎 ６ 薬物 ２ 自己免疫性症候群に合併 １ フェナセチン中毒 慢 性腎不全に基づくもの １ シェーグレン症候群に であろう 合併 ７ 薬物 ２ 炎症性腸症候群に合併 １ 有機化合物 DBTC など ３ 原発性胆汁性肝硬変に 合併 ２ 特発性 Idiopathic １ 早期発症型 ５ 再発性重症急性膵炎 ２ 晩期発症型 Recurrent and severe ３ 熱帯性 acute pancreatitis １ 熱帯性石灰化膵炎 １ 壊死後 重症急性膵炎 ２ 線維石灰化膵性糖尿病 ２ 再発性急性膵炎 ４ その他 ３ 血管疾患 / 虚血 ４ 放射線照射後 ３ 遺伝性 Genetic １ 常染色体陽性 ６ 閉塞性 Obstructive １ カチオニックトリプシ １ 膵管非癒合 ノーゲン コドン 29 ２ Oddi 括約筋機能異常 意 と 122 変異 見の不一致 ２ 常染色体劣性 / 修飾遺伝子 ３ 膵管閉塞 腫瘍 １ CFTR 変異 ４ 乳頭周囲十二指腸壁囊胞 ２ SPINK１変異 ５ 外傷後膵管瘢痕 １ 幅広い病 態を示す慢 性 膵 炎 慢性膵炎は 腹痛 背部痛や食欲低下などの臨床症状を 伴い 膵実質の脱落 不規則な線維化の非可逆的な進行に より 次第に膵内外分泌機能障害から機能不全に至る疾患 です つまり 急性再燃の発作を繰り返しながら進行する のが特徴です 慢性膵炎の臨床経過は 早期 代償期 移行期 後期 非 代償期 に分けられます 図 1 代償期の主症状は腹痛で 膵内外分泌機能は保たれていますが 発作を繰り返します 移行期には膵実質の減少に伴い線維化が徐々に進行し 腹 痛は軽減していきます 非代償期に入ると糖尿病 膵性糖 尿病 や脂肪便 体重減少などの膵内外分泌機能障害に伴 う臨床症状が主体となります また 膵石を伴う場合も多 くます 慢性膵炎の成因は多岐にわたりいまだ明らかではま せんが 疫学的にはアルコール性と非アルコール性 特発性 遺伝性 家族性など に分類されます 臨床像や経過 進 展形式は多彩で 治療に対する反応性も一定ではなく 個 体差も大きいため ガイドラインでは成因 活動性 重症度 病期を考慮した治療を推奨しています 慢性膵炎発症に関与する背景因子としての危険因子を Whitcomb ら が TIGAR-O Toxic-metabolic Idiopathic 下瀬川 徹 膵炎 膵癌 最新医学社 表１ 慢性膵炎は これら種々雑多の成因が複雑に複合 無症 状期 代償期 慢性膵炎が疑われる患者さんを診断する際に大事なのは レード C1 アルコール性慢性膵炎患者さんの中には明ら かに病識の乏しい方もおられます したがって 飲酒によ 乳頭粘液性腫瘍 IPMN にも鑑別困難な例があるため注 などの所見や ERCP による分枝膵管の変化 3 本以上の る膵炎発作の再燃誘発といった短期的展望からだけではな 意が必要です 不規則な拡張 が認められると く 飲酒の継続がインスリン治療を要するような膵性糖尿 として診断できるようになりました 図 3 病や膵癌発症のリスクを高めるといった科学的根拠に基づ 臨床像 形態 機能の変化を的確に捉えて 患者さんがど 慢性膵炎が膵癌発症の高リスク群であることはガイドラ の病期にあるのかを見極めることです そのためには問診 インにも記載されており 患者の生命予後を規定する重要 EUS と ERCP は専門医療機関で行う検査ですが EUS は と病状の把握が大切です たとえば アルコールや暴飲暴食 な因子とされています 2006 年に初回発刊され 2009 年に 入院の必要はなく比較的短時間で可能な外来検査法で 高脂肪食などの摂取を契機に起こった上腹部痛であれば膵 改訂された 科学的根拠に基づく膵癌診断ガイドライン 日 ERCP に比して患者さんの負担も少なく受けることができ 疾患を強く疑い検査をします 本膵臓学会 においても 慢性膵炎は膵癌の危険因子とし ます 腹痛発作を繰り返す症例では脂肪制限が食事療法の基本で 腹痛対策として脂肪制限は必要である グレード 尿中アミラーゼ と腹部超音波検査 US がます 膵 いことが示されています 膵癌を念頭に置いた診療が求め リーを新設したことです 早期から積極的に治療を行うこ B と推奨しています しかし 臨床データの蓄積は更に 炎発作があると血中アミラーゼ値はいったん高値を示しま られます とで 患者さんの予後改善につながることを期待していま 必要となりますが 脂肪摂取後の生理的な膵外分泌刺激反 す 応と実地診療の場で高脂肪食後の膵炎発作誘発の経験から どこでも可能な簡便な検査方法として膵酵素検査 血中 すが 数日後には正常範囲内に戻ります 一方 尿中アミラー ゼ値は遅れて高値が持続するため 両者を測定することが 慢性膵炎急性再燃阻止対策として食事中の脂肪制限は患者 早期慢性膵炎を診断する新しい 必要です 最近では 軽症でも異常値を示す率が高い血中 さんの QOL 改善につながり患者指導の基本とされています 慢性膵炎臨床診断基準 p 型アミラーゼもしくはリパーゼを測定することが推奨さ れます の膵管拡張 膵の腫大といった所見があれば慢性膵炎を強 きるように ① 特徴的な画像所見や ② 特徴的な組織所見に 慢性膵炎では成因を含めた患者背景をふまえ 臨床経過 素の大量投与が必要となります グレード A また リパー く疑います 加えて 臨床所見として ③ 反復する上腹部痛発作 ④ 血 上の各病期に出現する症状と その重症度に応じて多角的 ゼ活性失活を防ぐ目的として胃酸分泌抑制薬が併用されま さらに 患者さんの膵内外分泌機能の評価を行い 病期 中または尿中膵酵素値の異常 ⑤ 膵外分泌障害 ⑥ 飲酒歴 かつ集学的に治療することが必要です 一般に 診断後は す グレード C1 膵性糖尿病の治療にはインスリン治療 を見極めることが今後の治療計画を立てるうえでも大切で といった４項目を設け 合計６項目から診断することが示 禁酒や高脂肪食を是正する食事 生活指導と 薬物療法を が推奨されています グレード A ただし 膵性糖尿病は す 膵内分泌機能の評価に関しては非代償期には糖尿病と されています 図２ この診断基準は 特にアルコール性 はじめとする内科的保存的治療が主体となります 血糖の日内変動が激しく インスリン欠乏だけでなくグル 同様の状態を示すため 経口ブドウ糖負荷試験 HbA1c の膵障害を念頭に置いていますが 成因を問わずに適応す HOMA-IR 尿中 C- ペプチド CPR 排泄量などを測定し ることができます や微量元素欠乏などの対応にはリパーゼ力価の高い消化酵 腹痛を有する代償期では蛋白分解酵素阻害薬の投与 膵 カゴン分泌低下を伴うことから インスリン治療の際に低 血糖を起こしやすく 遷延化する傾向にます 血糖レ して発症し 非可逆的に進行していくため 早期に診断し など が薬物治療の主体となります その診断が早期であ ベルの安定化と低血糖予防の目的に 少量頻回インスリン 直ちに治療を行うことが重要です 適応可能な検査法である BT-PABA 試験 PFD 試験 を行 性胆管膵管造影 や MRCP 磁気共鳴胆管膵管造影 膵 ればあるほど薬物療法 食事療法はその後の進展阻止対策 治療法 超速効型もしくは速効型 や持効型インスリン製 に有効と考えられますが 長期展望から評価した明らかな 剤を組み合わせた強化インスリン療法など個々の症例に合 エビデンスはません 今回の診断基準改訂により早期 わせてきめ細かな指導が望まれます 慢性膵炎の診断が可能となったことから 今後の調査研究 慢性膵炎の診断項目 非代償期 ❶ 特徴的な画像所見 ❷ 特徴的な組織所見 ❶ もしくは ❷ の 確診所見 ①もしくは②の 準確診所見 糖尿病発症 の成果が期待されます ❸ 反復する上腹部痛発作 ❹ 血中または尿中膵酵素値の異常 ❺ 膵外分泌障害 ❻ 1 日 80 g 以上 純エタノール換算 の持続する飲酒歴 分枝の不整 襄胞 慢性膵炎確診 慢性膵炎準確診 早期慢性膵炎 他疾患の除外 慢性膵炎疑診例 他疾患を考慮 注 1 膵石 主膵管の数珠状拡張 以下に示す EUS 所見 7 項目のうち 1 4 のいずれかを含む 2 項目以上が認められる ① ② のいずれも認めず ③ ⑥ のいずれかのみ 2 項目以上有する症例のうち 他の疾患が否定されるものを慢性膵炎疑診 例とする 疑診例には 3 ヶ月以内に EUS を含む画像診断を行うことが望ましい 注 2 ③ または ④ の 1 項目のみ有しを示す症例のうち 他の疾患が否定されるものは早期慢性膵炎の疑 いが 注意深い経過観察が必要である 付記 早期慢性膵炎の実態については 長期予後を追跡する必要がある 図２ 3 2 図3 慢性膵炎臨床診断基準 3 B ERCP 像で 3 本以上の分枝膵管に 不規則な 拡張が認められる 1 蜂巣状分葉エコー Lobularity, honeycombing type 2 不連続な分葉エコー Nonhoneycombing lobularity 3 点状高エコー Hyperechoic foci ; non-shadowing 4 索状高エコー Stranding 5 襄胞 Cysts 6 分枝膵管拡張 Dilated side branches 7 膵管辺縁高エコー 1 2 Hyperechoic MPD margin 推奨グレード グレード A 行うよう強く勧められる グレード B 行うよう勧められる グレード C１ 行うほうがよい では A B のいずれかが認められる ❸ ❻ のうち 2 項目以上 EUS/ERCP 慢性膵炎診療ガイドライン 飲酒は発症の危険因子だけでなく 病態の進行を促進す A ❸ ❹ ❺ のうち 2 項目以上 慢性膵炎の病期と臨床症状 と吸収不良症候群に伴う脂肪便 体重減少 各種ビタミン US では 点状エコーなどの膵実質の不均一 ３mm 以上 片岡慶正 新たな慢性膵炎臨床診断基準 , 日本内科学会雑誌, 2010 一部改変 図１ 多岐に渡る合併症対策の中で 内科的には膵外分泌不全 治療と合併症管理のポイント 新しい 慢性膵炎臨床診断基準 には非専門医も診断で 異常低値 蛋白栓 脂肪制限に関しては ガイドラインにおいて 腹痛時や 消化酵素薬 鎮痛 鎮痙薬 胃酸分泌抑制薬 H2 ブロッカー 血中 膵酵素 膵管像 求められます 今回の新しい診断基準の特徴は 早期慢性膵炎のカテゴ 正常範囲 糖代謝異常 いた正しい情報を丁寧に根気よく繰り返し説明する努力が て重要視され 膵癌発症の危険率は一般人口の 倍高 痛 膵機能 感度の高い EUS 超音波内視鏡検査 による蜂巣状分葉エ コー 不連続な分葉エコー 点状高エコー 索状高エコー 画像診断では 膵管像を評価する ERCP 内視鏡的逆行 移行期 外分泌機能 るため ガイドラインでは 断酒 を推奨しています グ さらに膵癌の危険因子といわれ 近年増加している膵管内 また 慢性膵炎の診断では 膵癌との鑑別が最も重要です 膵内外分泌機能評価で病期を診断 実質を診る CT US などの検査法がます 最近では ます 膵外分泌機能の評価に関しては 現在わが国で保険 Genetic Autoimmune Recurrent and severe acute pancreatitis Obstructive 分類として提唱しています います 4 慢性膵炎臨床診断基準改訂委員会 4
3 表１ 種々の成 因で発 症し 慢性膵炎発症に関与する危険因子による分類 TIGAR-O Classification System, Version 1.0 ３ カチオニックトリプシ 毒物 代謝産物 ノーゲン コドン 16 Toxic-metabolic 変異 １ アルコール ４ α1 - アンチトリプシン ２ 喫煙 ３ 高カルシウム血症 欠損 １ 副甲状腺機能亢進症 ４ 高脂血症 ４ 自己免疫 Autoimmune まれ 意見の不一致 １ 散発性自己免疫性慢性膵 ５ 慢性腎不全 炎 ６ 薬物 ２ 自己免疫性症候群に合併 １ フェナセチン中毒 慢 性腎不全に基づくもの １ シェーグレン症候群に であろう 合併 ７ 薬物 ２ 炎症性腸症候群に合併 １ 有機化合物 DBTC など ３ 原発性胆汁性肝硬変に 合併 ２ 特発性 Idiopathic １ 早期発症型 ５ 再発性重症急性膵炎 ２ 晩期発症型 Recurrent and severe ３ 熱帯性 acute pancreatitis １ 熱帯性石灰化膵炎 １ 壊死後 重症急性膵炎 ２ 線維石灰化膵性糖尿病 ２ 再発性急性膵炎 ４ その他 ３ 血管疾患 / 虚血 ４ 放射線照射後 ３ 遺伝性 Genetic １ 常染色体陽性 ６ 閉塞性 Obstructive １ カチオニックトリプシ １ 膵管非癒合 ノーゲン コドン 29 ２ Oddi 括約筋機能異常 意 と 122 変異 見の不一致 ２ 常染色体劣性 / 修飾遺伝子 ３ 膵管閉塞 腫瘍 １ CFTR 変異 ４ 乳頭周囲十二指腸壁囊胞 ２ SPINK１変異 ５ 外傷後膵管瘢痕 １ 幅広い病 態を示す慢 性 膵 炎 慢性膵炎は 腹痛 背部痛や食欲低下などの臨床症状を 伴い 膵実質の脱落 不規則な線維化の非可逆的な進行に より 次第に膵内外分泌機能障害から機能不全に至る疾患 です つまり 急性再燃の発作を繰り返しながら進行する のが特徴です 慢性膵炎の臨床経過は 早期 代償期 移行期 後期 非 代償期 に分けられます 図 1 代償期の主症状は腹痛で 膵内外分泌機能は保たれていますが 発作を繰り返します 移行期には膵実質の減少に伴い線維化が徐々に進行し 腹 痛は軽減していきます 非代償期に入ると糖尿病 膵性糖 尿病 や脂肪便 体重減少などの膵内外分泌機能障害に伴 う臨床症状が主体となります また 膵石を伴う場合も多 くます 慢性膵炎の成因は多岐にわたりいまだ明らかではま せんが 疫学的にはアルコール性と非アルコール性 特発性 遺伝性 家族性など に分類されます 臨床像や経過 進 展形式は多彩で 治療に対する反応性も一定ではなく 個 体差も大きいため ガイドラインでは成因 活動性 重症度 病期を考慮した治療を推奨しています 慢性膵炎発症に関与する背景因子としての危険因子を Whitcomb ら が TIGAR-O Toxic-metabolic Idiopathic 下瀬川 徹 膵炎 膵癌 最新医学社 表１ 慢性膵炎は これら種々雑多の成因が複雑に複合 無症 状期 代償期 慢性膵炎が疑われる患者さんを診断する際に大事なのは レード C1 アルコール性慢性膵炎患者さんの中には明ら かに病識の乏しい方もおられます したがって 飲酒によ 乳頭粘液性腫瘍 IPMN にも鑑別困難な例があるため注 などの所見や ERCP による分枝膵管の変化 3 本以上の る膵炎発作の再燃誘発といった短期的展望からだけではな 意が必要です 不規則な拡張 が認められると く 飲酒の継続がインスリン治療を要するような膵性糖尿 として診断できるようになりました 図 3 病や膵癌発症のリスクを高めるといった科学的根拠に基づ 臨床像 形態 機能の変化を的確に捉えて 患者さんがど 慢性膵炎が膵癌発症の高リスク群であることはガイドラ の病期にあるのかを見極めることです そのためには問診 インにも記載されており 患者の生命予後を規定する重要 EUS と ERCP は専門医療機関で行う検査ですが EUS は と病状の把握が大切です たとえば アルコールや暴飲暴食 な因子とされています 2006 年に初回発刊され 2009 年に 入院の必要はなく比較的短時間で可能な外来検査法で 高脂肪食などの摂取を契機に起こった上腹部痛であれば膵 改訂された 科学的根拠に基づく膵癌診断ガイドライン 日 ERCP に比して患者さんの負担も少なく受けることができ 疾患を強く疑い検査をします 本膵臓学会 においても 慢性膵炎は膵癌の危険因子とし ます 腹痛発作を繰り返す症例では脂肪制限が食事療法の基本で 腹痛対策として脂肪制限は必要である グレード 尿中アミラーゼ と腹部超音波検査 US がます 膵 いことが示されています 膵癌を念頭に置いた診療が求め リーを新設したことです 早期から積極的に治療を行うこ B と推奨しています しかし 臨床データの蓄積は更に 炎発作があると血中アミラーゼ値はいったん高値を示しま られます とで 患者さんの予後改善につながることを期待していま 必要となりますが 脂肪摂取後の生理的な膵外分泌刺激反 す 応と実地診療の場で高脂肪食後の膵炎発作誘発の経験から どこでも可能な簡便な検査方法として膵酵素検査 血中 すが 数日後には正常範囲内に戻ります 一方 尿中アミラー ゼ値は遅れて高値が持続するため 両者を測定することが 慢性膵炎急性再燃阻止対策として食事中の脂肪制限は患者 早期慢性膵炎を診断する新しい 必要です 最近では 軽症でも異常値を示す率が高い血中 さんの QOL 改善につながり患者指導の基本とされています 慢性膵炎臨床診断基準 p 型アミラーゼもしくはリパーゼを測定することが推奨さ れます の膵管拡張 膵の腫大といった所見があれば慢性膵炎を強 きるように ① 特徴的な画像所見や ② 特徴的な組織所見に 慢性膵炎では成因を含めた患者背景をふまえ 臨床経過 素の大量投与が必要となります グレード A また リパー く疑います 加えて 臨床所見として ③ 反復する上腹部痛発作 ④ 血 上の各病期に出現する症状と その重症度に応じて多角的 ゼ活性失活を防ぐ目的として胃酸分泌抑制薬が併用されま さらに 患者さんの膵内外分泌機能の評価を行い 病期 中または尿中膵酵素値の異常 ⑤ 膵外分泌障害 ⑥ 飲酒歴 かつ集学的に治療することが必要です 一般に 診断後は す グレード C1 膵性糖尿病の治療にはインスリン治療 を見極めることが今後の治療計画を立てるうえでも大切で といった４項目を設け 合計６項目から診断することが示 禁酒や高脂肪食を是正する食事 生活指導と 薬物療法を が推奨されています グレード A ただし 膵性糖尿病は す 膵内分泌機能の評価に関しては非代償期には糖尿病と されています 図２ この診断基準は 特にアルコール性 はじめとする内科的保存的治療が主体となります 血糖の日内変動が激しく インスリン欠乏だけでなくグル 同様の状態を示すため 経口ブドウ糖負荷試験 HbA1c の膵障害を念頭に置いていますが 成因を問わずに適応す HOMA-IR 尿中 C- ペプチド CPR 排泄量などを測定し ることができます や微量元素欠乏などの対応にはリパーゼ力価の高い消化酵 腹痛を有する代償期では蛋白分解酵素阻害薬の投与 膵 カゴン分泌低下を伴うことから インスリン治療の際に低 血糖を起こしやすく 遷延化する傾向にます 血糖レ して発症し 非可逆的に進行していくため 早期に診断し など が薬物治療の主体となります その診断が早期であ ベルの安定化と低血糖予防の目的に 少量頻回インスリン 直ちに治療を行うことが重要です 適応可能な検査法である BT-PABA 試験 PFD 試験 を行 性胆管膵管造影 や MRCP 磁気共鳴胆管膵管造影 膵 ればあるほど薬物療法 食事療法はその後の進展阻止対策 治療法 超速効型もしくは速効型 や持効型インスリン製 に有効と考えられますが 長期展望から評価した明らかな 剤を組み合わせた強化インスリン療法など個々の症例に合 エビデンスはません 今回の診断基準改訂により早期 わせてきめ細かな指導が望まれます 慢性膵炎の診断が可能となったことから 今後の調査研究 慢性膵炎の診断項目 非代償期 ❶ 特徴的な画像所見 ❷ 特徴的な組織所見 ❶ もしくは ❷ の 確診所見 ①もしくは②の 準確診所見 糖尿病発症 の成果が期待されます ❸ 反復する上腹部痛発作 ❹ 血中または尿中膵酵素値の異常 ❺ 膵外分泌障害 ❻ 1 日 80 g 以上 純エタノール換算 の持続する飲酒歴 分枝の不整 襄胞 慢性膵炎確診 慢性膵炎準確診 早期慢性膵炎 他疾患の除外 慢性膵炎疑診例 他疾患を考慮 注 1 膵石 主膵管の数珠状拡張 以下に示す EUS 所見 7 項目のうち 1 4 のいずれかを含む 2 項目以上が認められる ① ② のいずれも認めず ③ ⑥ のいずれかのみ 2 項目以上有する症例のうち 他の疾患が否定されるものを慢性膵炎疑診 例とする 疑診例には 3 ヶ月以内に EUS を含む画像診断を行うことが望ましい 注 2 ③ または ④ の 1 項目のみ有しを示す症例のうち 他の疾患が否定されるものは早期慢性膵炎の疑 いが 注意深い経過観察が必要である 付記 早期慢性膵炎の実態については 長期予後を追跡する必要がある 図２ 3 2 図3 慢性膵炎臨床診断基準 3 B ERCP 像で 3 本以上の分枝膵管に 不規則な 拡張が認められる 1 蜂巣状分葉エコー Lobularity, honeycombing type 2 不連続な分葉エコー Nonhoneycombing lobularity 3 点状高エコー Hyperechoic foci ; non-shadowing 4 索状高エコー Stranding 5 襄胞 Cysts 6 分枝膵管拡張 Dilated side branches 7 膵管辺縁高エコー 1 2 Hyperechoic MPD margin 推奨グレード グレード A 行うよう強く勧められる グレード B 行うよう勧められる グレード C１ 行うほうがよい では A B のいずれかが認められる ❸ ❻ のうち 2 項目以上 EUS/ERCP 慢性膵炎診療ガイドライン 飲酒は発症の危険因子だけでなく 病態の進行を促進す A ❸ ❹ ❺ のうち 2 項目以上 慢性膵炎の病期と臨床症状 と吸収不良症候群に伴う脂肪便 体重減少 各種ビタミン US では 点状エコーなどの膵実質の不均一 ３mm 以上 片岡慶正 新たな慢性膵炎臨床診断基準 , 日本内科学会雑誌, 2010 一部改変 図１ 多岐に渡る合併症対策の中で 内科的には膵外分泌不全 治療と合併症管理のポイント 新しい 慢性膵炎臨床診断基準 には非専門医も診断で 異常低値 蛋白栓 脂肪制限に関しては ガイドラインにおいて 腹痛時や 消化酵素薬 鎮痛 鎮痙薬 胃酸分泌抑制薬 H2 ブロッカー 血中 膵酵素 膵管像 求められます 今回の新しい診断基準の特徴は 早期慢性膵炎のカテゴ 正常範囲 糖代謝異常 いた正しい情報を丁寧に根気よく繰り返し説明する努力が て重要視され 膵癌発症の危険率は一般人口の 倍高 痛 膵機能 感度の高い EUS 超音波内視鏡検査 による蜂巣状分葉エ コー 不連続な分葉エコー 点状高エコー 索状高エコー 画像診断では 膵管像を評価する ERCP 内視鏡的逆行 移行期 外分泌機能 るため ガイドラインでは 断酒 を推奨しています グ さらに膵癌の危険因子といわれ 近年増加している膵管内 また 慢性膵炎の診断では 膵癌との鑑別が最も重要です 膵内外分泌機能評価で病期を診断 実質を診る CT US などの検査法がます 最近では ます 膵外分泌機能の評価に関しては 現在わが国で保険 Genetic Autoimmune Recurrent and severe acute pancreatitis Obstructive 分類として提唱しています います 4 慢性膵炎臨床診断基準改訂委員会 4
4 表１ 種々の成 因で発 症し 慢性膵炎発症に関与する危険因子による分類 TIGAR-O Classification System, Version 1.0 ３ カチオニックトリプシ 毒物 代謝産物 ノーゲン コドン 16 Toxic-metabolic 変異 １ アルコール ４ α1 - アンチトリプシン ２ 喫煙 ３ 高カルシウム血症 欠損 １ 副甲状腺機能亢進症 ４ 高脂血症 ４ 自己免疫 Autoimmune まれ 意見の不一致 １ 散発性自己免疫性慢性膵 ５ 慢性腎不全 炎 ６ 薬物 ２ 自己免疫性症候群に合併 １ フェナセチン中毒 慢 性腎不全に基づくもの １ シェーグレン症候群に であろう 合併 ７ 薬物 ２ 炎症性腸症候群に合併 １ 有機化合物 DBTC など ３ 原発性胆汁性肝硬変に 合併 ２ 特発性 Idiopathic １ 早期発症型 ５ 再発性重症急性膵炎 ２ 晩期発症型 Recurrent and severe ３ 熱帯性 acute pancreatitis １ 熱帯性石灰化膵炎 １ 壊死後 重症急性膵炎 ２ 線維石灰化膵性糖尿病 ２ 再発性急性膵炎 ４ その他 ３ 血管疾患 / 虚血 ４ 放射線照射後 ３ 遺伝性 Genetic １ 常染色体陽性 ６ 閉塞性 Obstructive １ カチオニックトリプシ １ 膵管非癒合 ノーゲン コドン 29 ２ Oddi 括約筋機能異常 意 と 122 変異 見の不一致 ２ 常染色体劣性 / 修飾遺伝子 ３ 膵管閉塞 腫瘍 １ CFTR 変異 ４ 乳頭周囲十二指腸壁囊胞 ２ SPINK１変異 ５ 外傷後膵管瘢痕 １ 幅広い病 態を示す慢 性 膵 炎 慢性膵炎は 腹痛 背部痛や食欲低下などの臨床症状を 伴い 膵実質の脱落 不規則な線維化の非可逆的な進行に より 次第に膵内外分泌機能障害から機能不全に至る疾患 です つまり 急性再燃の発作を繰り返しながら進行する のが特徴です 慢性膵炎の臨床経過は 早期 代償期 移行期 後期 非 代償期 に分けられます 図 1 代償期の主症状は腹痛で 膵内外分泌機能は保たれていますが 発作を繰り返します 移行期には膵実質の減少に伴い線維化が徐々に進行し 腹 痛は軽減していきます 非代償期に入ると糖尿病 膵性糖 尿病 や脂肪便 体重減少などの膵内外分泌機能障害に伴 う臨床症状が主体となります また 膵石を伴う場合も多 くます 慢性膵炎の成因は多岐にわたりいまだ明らかではま せんが 疫学的にはアルコール性と非アルコール性 特発性 遺伝性 家族性など に分類されます 臨床像や経過 進 展形式は多彩で 治療に対する反応性も一定ではなく 個 体差も大きいため ガイドラインでは成因 活動性 重症度 病期を考慮した治療を推奨しています 慢性膵炎発症に関与する背景因子としての危険因子を Whitcomb ら が TIGAR-O Toxic-metabolic Idiopathic 下瀬川 徹 膵炎 膵癌 最新医学社 表１ 慢性膵炎は これら種々雑多の成因が複雑に複合 無症 状期 代償期 慢性膵炎が疑われる患者さんを診断する際に大事なのは レード C1 アルコール性慢性膵炎患者さんの中には明ら かに病識の乏しい方もおられます したがって 飲酒によ 乳頭粘液性腫瘍 IPMN にも鑑別困難な例があるため注 などの所見や ERCP による分枝膵管の変化 3 本以上の る膵炎発作の再燃誘発といった短期的展望からだけではな 意が必要です 不規則な拡張 が認められると く 飲酒の継続がインスリン治療を要するような膵性糖尿 として診断できるようになりました 図 3 病や膵癌発症のリスクを高めるといった科学的根拠に基づ 臨床像 形態 機能の変化を的確に捉えて 患者さんがど 慢性膵炎が膵癌発症の高リスク群であることはガイドラ の病期にあるのかを見極めることです そのためには問診 インにも記載されており 患者の生命予後を規定する重要 EUS と ERCP は専門医療機関で行う検査ですが EUS は と病状の把握が大切です たとえば アルコールや暴飲暴食 な因子とされています 2006 年に初回発刊され 2009 年に 入院の必要はなく比較的短時間で可能な外来検査法で 高脂肪食などの摂取を契機に起こった上腹部痛であれば膵 改訂された 科学的根拠に基づく膵癌診断ガイドライン 日 ERCP に比して患者さんの負担も少なく受けることができ 疾患を強く疑い検査をします 本膵臓学会 においても 慢性膵炎は膵癌の危険因子とし ます 腹痛発作を繰り返す症例では脂肪制限が食事療法の基本で 腹痛対策として脂肪制限は必要である グレード 尿中アミラーゼ と腹部超音波検査 US がます 膵 いことが示されています 膵癌を念頭に置いた診療が求め リーを新設したことです 早期から積極的に治療を行うこ B と推奨しています しかし 臨床データの蓄積は更に 炎発作があると血中アミラーゼ値はいったん高値を示しま られます とで 患者さんの予後改善につながることを期待していま 必要となりますが 脂肪摂取後の生理的な膵外分泌刺激反 す 応と実地診療の場で高脂肪食後の膵炎発作誘発の経験から どこでも可能な簡便な検査方法として膵酵素検査 血中 すが 数日後には正常範囲内に戻ります 一方 尿中アミラー ゼ値は遅れて高値が持続するため 両者を測定することが 慢性膵炎急性再燃阻止対策として食事中の脂肪制限は患者 早期慢性膵炎を診断する新しい 必要です 最近では 軽症でも異常値を示す率が高い血中 さんの QOL 改善につながり患者指導の基本とされています 慢性膵炎臨床診断基準 p 型アミラーゼもしくはリパーゼを測定することが推奨さ れます の膵管拡張 膵の腫大といった所見があれば慢性膵炎を強 きるように ① 特徴的な画像所見や ② 特徴的な組織所見に 慢性膵炎では成因を含めた患者背景をふまえ 臨床経過 素の大量投与が必要となります グレード A また リパー く疑います 加えて 臨床所見として ③ 反復する上腹部痛発作 ④ 血 上の各病期に出現する症状と その重症度に応じて多角的 ゼ活性失活を防ぐ目的として胃酸分泌抑制薬が併用されま さらに 患者さんの膵内外分泌機能の評価を行い 病期 中または尿中膵酵素値の異常 ⑤ 膵外分泌障害 ⑥ 飲酒歴 かつ集学的に治療することが必要です 一般に 診断後は す グレード C1 膵性糖尿病の治療にはインスリン治療 を見極めることが今後の治療計画を立てるうえでも大切で といった４項目を設け 合計６項目から診断することが示 禁酒や高脂肪食を是正する食事 生活指導と 薬物療法を が推奨されています グレード A ただし 膵性糖尿病は す 膵内分泌機能の評価に関しては非代償期には糖尿病と されています 図２ この診断基準は 特にアルコール性 はじめとする内科的保存的治療が主体となります 血糖の日内変動が激しく インスリン欠乏だけでなくグル 同様の状態を示すため 経口ブドウ糖負荷試験 HbA1c の膵障害を念頭に置いていますが 成因を問わずに適応す HOMA-IR 尿中 C- ペプチド CPR 排泄量などを測定し ることができます や微量元素欠乏などの対応にはリパーゼ力価の高い消化酵 腹痛を有する代償期では蛋白分解酵素阻害薬の投与 膵 カゴン分泌低下を伴うことから インスリン治療の際に低 血糖を起こしやすく 遷延化する傾向にます 血糖レ して発症し 非可逆的に進行していくため 早期に診断し など が薬物治療の主体となります その診断が早期であ ベルの安定化と低血糖予防の目的に 少量頻回インスリン 直ちに治療を行うことが重要です 適応可能な検査法である BT-PABA 試験 PFD 試験 を行 性胆管膵管造影 や MRCP 磁気共鳴胆管膵管造影 膵 ればあるほど薬物療法 食事療法はその後の進展阻止対策 治療法 超速効型もしくは速効型 や持効型インスリン製 に有効と考えられますが 長期展望から評価した明らかな 剤を組み合わせた強化インスリン療法など個々の症例に合 エビデンスはません 今回の診断基準改訂により早期 わせてきめ細かな指導が望まれます 慢性膵炎の診断が可能となったことから 今後の調査研究 慢性膵炎の診断項目 非代償期 ❶ 特徴的な画像所見 ❷ 特徴的な組織所見 ❶ もしくは ❷ の 確診所見 ①もしくは②の 準確診所見 糖尿病発症 の成果が期待されます ❸ 反復する上腹部痛発作 ❹ 血中または尿中膵酵素値の異常 ❺ 膵外分泌障害 ❻ 1 日 80 g 以上 純エタノール換算 の持続する飲酒歴 分枝の不整 襄胞 慢性膵炎確診 慢性膵炎準確診 早期慢性膵炎 他疾患の除外 慢性膵炎疑診例 他疾患を考慮 注 1 膵石 主膵管の数珠状拡張 以下に示す EUS 所見 7 項目のうち 1 4 のいずれかを含む 2 項目以上が認められる ① ② のいずれも認めず ③ ⑥ のいずれかのみ 2 項目以上有する症例のうち 他の疾患が否定されるものを慢性膵炎疑診 例とする 疑診例には 3 ヶ月以内に EUS を含む画像診断を行うことが望ましい 注 2 ③ または ④ の 1 項目のみ有しを示す症例のうち 他の疾患が否定されるものは早期慢性膵炎の疑 いが 注意深い経過観察が必要である 付記 早期慢性膵炎の実態については 長期予後を追跡する必要がある 図２ 3 2 図3 慢性膵炎臨床診断基準 3 B ERCP 像で 3 本以上の分枝膵管に 不規則な 拡張が認められる 1 蜂巣状分葉エコー Lobularity, honeycombing type 2 不連続な分葉エコー Nonhoneycombing lobularity 3 点状高エコー Hyperechoic foci ; non-shadowing 4 索状高エコー Stranding 5 襄胞 Cysts 6 分枝膵管拡張 Dilated side branches 7 膵管辺縁高エコー 1 2 Hyperechoic MPD margin 推奨グレード グレード A 行うよう強く勧められる グレード B 行うよう勧められる グレード C１ 行うほうがよい では A B のいずれかが認められる ❸ ❻ のうち 2 項目以上 EUS/ERCP 慢性膵炎診療ガイドライン 飲酒は発症の危険因子だけでなく 病態の進行を促進す A ❸ ❹ ❺ のうち 2 項目以上 慢性膵炎の病期と臨床症状 と吸収不良症候群に伴う脂肪便 体重減少 各種ビタミン US では 点状エコーなどの膵実質の不均一 ３mm 以上 片岡慶正 新たな慢性膵炎臨床診断基準 , 日本内科学会雑誌, 2010 一部改変 図１ 多岐に渡る合併症対策の中で 内科的には膵外分泌不全 治療と合併症管理のポイント 新しい 慢性膵炎臨床診断基準 には非専門医も診断で 異常低値 蛋白栓 脂肪制限に関しては ガイドラインにおいて 腹痛時や 消化酵素薬 鎮痛 鎮痙薬 胃酸分泌抑制薬 H2 ブロッカー 血中 膵酵素 膵管像 求められます 今回の新しい診断基準の特徴は 早期慢性膵炎のカテゴ 正常範囲 糖代謝異常 いた正しい情報を丁寧に根気よく繰り返し説明する努力が て重要視され 膵癌発症の危険率は一般人口の 倍高 痛 膵機能 感度の高い EUS 超音波内視鏡検査 による蜂巣状分葉エ コー 不連続な分葉エコー 点状高エコー 索状高エコー 画像診断では 膵管像を評価する ERCP 内視鏡的逆行 移行期 外分泌機能 るため ガイドラインでは 断酒 を推奨しています グ さらに膵癌の危険因子といわれ 近年増加している膵管内 また 慢性膵炎の診断では 膵癌との鑑別が最も重要です 膵内外分泌機能評価で病期を診断 実質を診る CT US などの検査法がます 最近では ます 膵外分泌機能の評価に関しては 現在わが国で保険 Genetic Autoimmune Recurrent and severe acute pancreatitis Obstructive 分類として提唱しています います 4 慢性膵炎臨床診断基準改訂委員会 4
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スライド 1
慢性膵炎とは 膵臓内部に 不規則な線維化 細胞浸潤 実質の脱落 肉芽組織などの慢性変化を生じ 膵臓の内分泌 外分泌機能の低下を伴う病態である 膵全体に存在するが 程度は不均一で 分布や進行性も様々である 持続的な炎症や遺残が生じて 多くは不可逆性である 腹痛や腹部圧痛などの臨床症状 膵内 外分泌不全による臨床徴候を伴うものが典型的である 無痛性や無症候の症例では 臨床診断基準をより厳格に適用すべきである
094.原発性硬化性胆管炎[診断基準]
![094.原発性硬化性胆管炎[診断基準]](/thumbs/101/151791447.jpg "094.原発性硬化性胆管炎[診断基準]")
94 原発性硬化性胆管炎 概要 1. 概要原発性硬化性胆管炎 (PSC) は 肝内外の胆管の線維性狭窄を生じる進行性の慢性炎症疾患である 胆管炎 AIDS の胆管障害 胆管悪性腫瘍 (PSC 診断後及び早期癌は例外 ) 胆道の手術や外傷 総胆管結石 先天性胆道異常 腐食性硬化性胆管炎 胆管の虚血性狭窄 floxuridine 動注による胆管障害や狭窄に伴うものは 2 次性硬化性胆管炎として除外される
脂質異常症を診断できる 高尿酸血症を診断できる C. 症状 病態の経験 1. 頻度の高い症状 a 全身倦怠感 b 体重減少 体重増加 c 尿量異常 2. 緊急を要する病態 a 低血糖 b 糖尿性ケトアシドーシス 高浸透圧高血糖症候群 c 甲状腺クリーゼ d 副腎クリーゼ 副腎不全 e 粘液水腫性昏睡
糖尿病 内分泌内科 ( 必修 1 ヶ月 ) GIO(General Instructive Objective: 一般目標 ) 医学及び医療の果たすべき社会的役割を認識しつつ 診療を受ける者に対応する医師としての人格をかん養し 一般的な診療において頻繁にかかる負傷または疾病に適切に対応できるよう 基本的な診療能力を身に付ける SBO(Specific Behavioral. Objectives:
Microsoft Word - 1 糖尿病とは.doc
２ 糖尿病の症状がは っきりしている人 尿糖が出ると多尿となり 身体から水分が失われ 口渇 多飲などが現れます ブドウ糖が利用されないため 自分自身の身体(筋肉や脂肪)を少しずつ使い始めるので 疲れ やすくなり 食べているのにやせてきます ３ 昏睡状態で緊急入院 する人 著しい高血糖を伴う脱水症や血液が酸性になること(ケトアシドーシス)により 頭痛 吐き気 腹痛などが出現し すみやかに治療しなければ数日のうちに昏睡状態に陥ります
虎ノ門医学セミナー
2016 年 4 月 21 日放送 膵臓がんの診断と治療 Update 虎の門病院前副院長竹内和男 総論に引き続き 今回から各論として 昨今話題となっているさまざまな疾患の update な情報をお送りします 最初は 医療者の方にも一般の方にも 大変怖い病気として知られている膵がんを取り上げます さて がんにかかる人が 2 人に一人 がんで死亡する人が 3 人に一人といわれる今日 がんは国民病とさえいわれています
4 月 20 日 2 胃癌の内視鏡診断と治療 GIO: 胃癌の内視鏡診断と内視鏡治療について理解する SBO: 1. 胃癌の肉眼的分類を列記できる 2. 胃癌の内視鏡的診断を説明できる 3. 内視鏡治療の適応基準とその根拠を理解する 4. 内視鏡治療の方法 合併症を理解する 4 月 27 日 1 胃
日付 時限 4 月 6 日 1 食道腫瘍の病理 GIO: 食道腫瘍の病理学的所見を理解する SBO: 1. 食道の構造を説明できる 内 容 2. 食道の良性上皮性腫瘍の分類と病理所見を説明できる 3. 食道の悪性上皮性腫瘍の分類と病理所見 ( 肉眼所見 組織所見 ) を説明できる 4. バレット食道 バレット腺癌について説明できる 5. 食道の非上皮性腫瘍を良性病変と悪性病変と分けて説明できる 4
インスリンが十分に働かない ってどういうこと 糖尿病になると インスリンが十分に働かなくなり 血糖をうまく細胞に取り込めなくなります それには ２つの仕組みがあります ( 図２ インスリンが十分に働かない ) ①インスリン分泌不足 ②インスリン抵抗性 インスリン 鍵 が不足していて 糖が細胞の イン
糖尿病ってなに 糖尿病は インスリンが十分に働かないために 血液中を流れるブドウ糖という糖 血糖 が増えてしまう病気です インスリンは膵臓から出るホルモンであり 血糖を一定の範囲におさめる働きを担っています 血糖の濃度 血糖値 が何年間も高いままで放置されると 血管が傷つき 将来的に心臓病や 失明 腎不全 足 の切断といった より重い病気 糖尿病の慢性合併症につながります また 著しく高い血糖は それだけで昏睡
PowerPoint プレゼンテーション
3-0 糖尿病の分類 糖尿病とはどんな病気なのでしょうか 糖尿病治療ガイドによると 糖尿病はインス糖尿病は疾患群 ( 同じようなことが起こる病気の集まり ) です ここでは糖尿病の分類について考えてみましょう 糖尿病は表 2のように 大きく4つに分類できます 表 2 糖尿病の分類 Ⅰ.1 型糖尿病 A. 自己免疫性 B. 特発性 Ⅱ.2 型糖尿病 Ⅲ. その他の特定の原因によるもの A. 遺伝子に原因のあるもの
健康な生活を送るために（高校生用）第2章 喫煙、飲酒と健康 その2
11 1 長期にわたる大量飲酒が 引き起こす影響 脳への影響 アルコールは 脳の神経細胞に影響を及ぼし その結果 脳が縮んでいきます 脳に対 するアルコールの影響は 未成年者で特に強いことが知られています 写真B 写真Ａ 正常な脳のＣＴ 写真C 写真D アルコール 依 存 症 患者の脳の 正常な脳のＣＴ Aに比べてやや CT Aとほぼ同じ高さの位置の 低い位置の断面 断面 脳の外側に溝ができ 中央
33 NCCN Guidelines Version NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines ) (NCCN 腫瘍学臨床診療ガイドライン ) 非ホジキンリンパ腫 2015 年第 2 版 NCCN.or
33 NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines ) (NCCN 腫瘍学臨床診療ガイドライン ) 2015 年第 2 版 NCCN.org NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines ) (NCCN 腫瘍学臨床診療ガイドライン ) の Lugano
第1回肝炎診療ガイドライン作成委員会議事要旨（案）
資料 1 C 型慢性肝疾患 ( ゲノタイプ 1 型 2 型 ) に対する治療フローチャート ダクラタスビル + アスナプレビル併用療法 ソホスブビル + リバビリン併用療法 ソホスブビル / レジパスビル併用療法 オムビタスビル / パリタプレビル / リトナビル併用療法 (± リバビリン ) エルバスビル + グラゾプレビル併用療法 ダクラタスビル / アスナプレビル / ベクラブビル 3 剤併用療法による抗ウイルス治療に当たっては
cstage,, CQ1-5 cstage a CQ2-1,9 CQ4-1 cstage b CQ5-1 CQ4-2~6 CQ5-2~4 CQ2-2~9 CQ3-1~4 CQ6-1~4 CQ4-7 cstage JPS 6 図 2 膵癌治療アルゴリズム 表 1 勧告の強さの分類 A B C1 C2
1 第1 章第 1 章 理解しておきたい! 膵疾患に関するガイドライン 診断基準 1. 膵癌診療ガイドライン 1. 膵癌診療ガイドライン 東京女子医科大学消化器内科 清水京子 ❶ 家族歴 併存疾患 膵癌 危険因子 複数有 場合 慎重 精査, 画像所見 膵癌 疑 間接所見 見落. ❷ 切除可能症例 必要 応 術前補助療法, 術後補助療法 検討. ❸ 切除不能進行膵癌 化学療法 現在 S 1 単独, 単独,
られる 糖尿病を合併した高血圧の治療の薬物治療の第一選択薬はアンジオテンシン変換酵素 (ACE) 阻害薬とアンジオテンシン II 受容体拮抗薬 (ARB) である このクラスの薬剤は単なる降圧効果のみならず 様々な臓器保護作用を有しているが ACE 阻害薬や ARB のプラセボ比較試験で糖尿病の新規
論文の内容の要旨 論文題目アンジオテンシン受容体拮抗薬テルミサルタンの メタボリックシンドロームに対する効果の検討 指導教員門脇孝教授 東京大学大学院医学系研究科 平成 19 年 4 月入学 医学博士課程 内科学専攻 氏名廣瀬理沙 要旨 背景 目的 わが国の死因の第二位と第三位を占める心筋梗塞や脳梗塞などの心血管疾患を引き起こす基盤となる病態として 過剰なエネルギー摂取と運動不足などの生活習慣により内臓脂肪が蓄積する内臓脂肪型肥満を中心に
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NO. 95 平成 21 年 7 月 1 日発行 No.95 日本リウマチ財団ニュース 表 1 ACR-EULAR 関節リウマチ診断基準 分類基準 試案 eular 2009, 岡田正人 訳 上を診断とするかはこれから決 score 0 22 34 定され また この項目と点数 0 6 印象も受けるが 時代とともに PIP,MCP,MTP, 手関節 ４箇所以上非対称性 ４箇所以上対称性 10
膵や膵周囲の壊死部分の感染による 感染性合併症から敗血症 多臓器不全をきたして死に至ることが多い そのため 発症早期には十分な輸液が 後期には感染症対策が重要である また わが国では 急性膵炎に対して蛋白分解酵素阻害薬の静脈内投与が広く行われている 膵内で活性化された膵酵素活性の抑制と 血液凝固 血
重症急性膵炎 1. 概要急性膵炎とは 本来 十二指腸に分泌されて活性化される膵酵素が何らかの機序で膵内で活性された結果 膵臓の内部および周囲に急性病変を生じた病態であり 重症度によって軽症と重症に分けられる 急性膵炎は 致命的経過をとることがある重症例の一部を除き 一般的には可逆性であり 臨床的回復後約 6か月経過すると 膵臓は機能的 形態的にほぼ旧に復するとされている 2. 疫学 2011 年の全国調査の結果では
スライド 1
1. 血液の中に存在する脂質 脂質異常症で重要となる物質トリグリセリド ( 中性脂肪 :TG) 動脈硬化に深く関与する 脂質の種類 トリグリセリド :TG ( 中性脂肪 ) リン脂質 遊離脂肪酸 特徴 細胞の構成成分 ホルモンやビタミン 胆汁酸の原料 動脈硬化の原因となる 体や心臓を動かすエネルギーとして利用 皮下脂肪として貯蔵 動脈硬化の原因となる 細胞膜の構成成分 トリグリセリド ( 中性脂肪
3 スライディングスケール法とアルゴリズム法 ( 皮下注射 ) 3-1. はじめに 入院患者の血糖コントロール手順 ( 図 3 1) 入院患者の血糖コントロール手順 DST ラウンドへの依頼 : 各病棟にある AsamaDST ラウンドマニュアルを参照 入院時に高血糖を示す患者に対して 従来はスライ
3 スライディングスケール法とアルゴリズム法 ( 皮下注射 ) 3-1. はじめに 入院患者の血糖コントロール手順 ( 図 3 1) 入院患者の血糖コントロール手順 DST ラウンドへの依頼 : 各病棟にある AsamaDST ラウンドマニュアルを参照 入院時に高血糖を示す患者に対して 従来はスライディングスケール法 ( 図 2 2) が多用されてきた スライディングスケール法は簡便で ある程度の血糖コントロールは可能である
５３巻６号／ＴＮＢ０６‐１０（委員会報告）
β l l ll l l l l l l l l l l l l l l β β β β Fig.1 糖尿病における成因 ( 発症機序 ) と病態 ( 病期 ) の概念右向きの矢印は糖代謝異常の悪化 ( 糖尿病の発症を含む ) をあらわす. 矢印の線のうち, の部分は, 糖尿病 と呼ぶ状態を示す. 左向きの矢印は糖代謝異常の改善を示す. 矢印の線のうち, 破線部分は頻度の少ない事象を示す. 例えば
262 原発性高カイロミクロン血症
262 原発性高カイロミクロン血症 概要 1. 概要カイロミクロン代謝に必要な酵素の欠損や 輸送蛋白の欠損などにより 血中に異常にカイロミクロンが蓄積し 黄色腫 ( 発疹性黄色腫 ) や 時に急性膵炎を発症させる疾患である 脂質異常症の WHO 分類では Ⅰ 型 ( カイロミクロンの増加 ) およびⅤ 型 ( カイロミクロンと VLDL の増加 ) を呈し 高トリグリセリド血症を示す 原発性高カイロミクロン血症の原因となる疾患として
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1 1 がん化学療法を始める前に がん化学療法を行うときは, その目的を伝え なぜ, 化学療法を行うか について患者の理解と同意を得ること ( インフォームド コンセント ) が必要である. 病理組織, 病期が決定したら治療計画を立てるが, がん化学療法を治療計画に含める場合は以下の場合である. 切除可能であるが, 何らかの理由で手術を行わない場合. これには, 導入として行う場合と放射線療法との併用で化学療法を施行する場合がある.
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第1章 初診時とフォローアップのための アプローチ 本書は 毎日の診療ですぐに役立つ実践的な糖尿病診療ハンドブックを目 指したため 糖尿病の診断 分類 問診など通常の教科書に記載されている 総論的な内容はあえて省略した これらについては ぜひ 糖尿病治療ガイド 2016-2017 日本糖尿病学 会 編 文光堂 をご参照していただきたい また 糖尿病診療におけるエビデンスとその根拠となる論文については
14栄養・食事アセスメント（2）
14 5. 栄養 食事アセスメント 2 ④成果 アウトカム outcome の予測 合併症 死亡 5. 栄養 食事 アセスメント 2 率 ケア必要度 平均在院日数などの成果が予測出来 るかどうか 疾患別に検討されている 一般病棟の高 齢患者では総蛋白質 血清アルブミン リンパ球数と 1. 栄養状態の評価 判定の定義と目標 術後合併症併発 一般病棟内科疾患患者ではアルブミ ① 栄養状態の評価 判定 栄養状態が過剰あるいは欠乏
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その他 B 型肝炎 15% C 型肝炎 68% 41 706 168 66 19 12 肝 には の か 脂肪肝 の で る () という も りま の く い 肝 の肝細胞のなかに 脂肪の く がこ なにたまっ いま 類洞 正常な肝臓 腸管からの栄養や不要物が流れていく 肝細胞 正常な肝臓 脂肪肝の始まり 類洞 腸管からの栄養や不要物が流れていく 類洞 過剰な脂質 糖質の流入 肝細胞 肝細胞のなかに中性脂肪がたまり始める
複製 転載禁止 The Japan Diabetes Society, 2016 糖尿病診療ガイドライン 2016 CQ ステートメント 推奨グレード一覧 1. 糖尿病診断の指針 CQ なし 2. 糖尿病治療の目標と指針 CQ なし 3. 食事療法 CQ3-2 食事療法の実践にあたっての管理栄養士に
糖尿病診療ガイドライン 2016 1. 糖尿病診断の指針 2. 糖尿病治療の目標と指針 3. 食事療法 CQ3-2 食事療法の実践にあたっての管理栄養士による指導は有効か? 食事療法の実践にあたって, 管理栄養士による指導が有効である. 4. 運動療法 CQ4-2 2 型糖尿病患者に運動療法は有効か? 有酸素運動が, 血糖コントロール インスリン抵抗性 心肺機能 脂質代謝を改善し, 血圧を低下させる.
平成14年度研究報告
平成 14 年度研究報告 研究テーマ 多嚢胞性卵巣発症に関する遺伝性素因の解析 - PCO の解析 - 北海道大学大学院医学研究科 助手菅原照夫 現所属 : 北海道大学大学院医学研究科 医学部連携研究センター サマリー 多嚢胞性卵巣 (PCO) は生殖可能年齢の婦人の 5 10% に発症する内分泌疾患である 臨床症状は 月経不順 多毛 肥満 排卵障害が主な特徴であり 難治性の不妊症の主な原因である
わが国における糖尿病と合併症発症の病態と実態糖尿病では 高血糖状態が慢性的に継続するため 細小血管が障害され 腎臓 網膜 神経などの臓器に障害が起こります 糖尿病性の腎症 網膜症 神経障害の3つを 糖尿病の三大合併症といいます 糖尿病腎症は進行すると腎不全に至り 透析を余儀なくされますが 糖尿病腎症
2009 年 4 月 27 日放送 糖尿病診療における早期からの厳格血糖コントロールの重要性 東京大学大学院医学系研究科糖尿病 代謝内科教授門脇孝先生 平成 19 年糖尿病実態調査わが国では 生活習慣の欧米化により糖尿病患者の数が急増しており 2007 年度の糖尿病実態調査では 糖尿病が強く疑われる方は 890 万人 糖尿病の可能性が否定できない方は 1,320 万人と推定されました 両者を合計すると
消化管疾患の治療にも, 肝胆膵疾患の治療にも, 多種の薬剤が使用される. これらの薬剤のなかには強力で有効性も高いが副作用が大きく, 場合によっては死に至る重篤な副作用を発症する薬剤もあり, 専門医が十分に検討を重ねた後に使用されている. 抗癌剤やインターフェロン製剤, 抗体製剤などがこのなかに含ま
消化管疾患の治療にも, 肝胆膵疾患の治療にも, 多種の薬剤が使用される. これらの薬剤のなかには強力で有効性も高いが副作用が大きく, 場合によっては死に至る重篤な副作用を発症する薬剤もあり, 専門医が十分に検討を重ねた後に使用されている. 抗癌剤やインターフェロン製剤, 抗体製剤などがこのなかに含まれる. プライマリ ケアの場では, これらの薬剤が用いられることは多くはなく, 用いられる場合には専門医の指示の下で使用されている.
( 7 5) 虫垂粘液嚢胞腺癌の 1切除例 F g 5 H s t l g lf d g sshwdm s y s t d r m ( H E s t ) 考 型度粘液腫蕩で再発リスクが低い ) C I低異型度を示 察 す粘液産生腫蕩で 腫蕩成分を含む粘液が虫垂以外に 原発性虫垂癌は全大腸癌手術件数の 8 3 %で 大 存在する群(低異型度粘液腫蕩で再発リスクが高い ) 腸癌取扱い規約 却によると
肝疾患に関する留意事項 以下は 肝疾患に罹患した労働者に対して治療と職業生活の両立支援を行うにあたって ガイド ラインの内容に加えて 特に留意すべき事項をまとめたものである 1. 肝疾患に関する基礎情報 (1) 肝疾患の発生状況肝臓は 身体に必要な様々な物質をつくり 不要になったり 有害であったりす
事業場における治療と職業生活の両立支援のためのガイドライン参考資料 肝疾患に関する留意事項 肝疾患に関する留意事項 以下は 肝疾患に罹患した労働者に対して治療と職業生活の両立支援を行うにあたって ガイド ラインの内容に加えて 特に留意すべき事項をまとめたものである 1. 肝疾患に関する基礎情報 (1) 肝疾患の発生状況肝臓は 身体に必要な様々な物質をつくり 不要になったり 有害であったりする物質を解毒
~ 副腎に腫瘍がある といわれたら ~ 副腎腫瘍? そもそも 副腎って何? 小さいけれど働き者の 副腎 副腎は 左右の腎臓の上にある臓器です 副腎皮質ホルモンやカテコラミンと呼ばれる 生命や血圧を維持するために欠かせない 重要なホルモンを分泌している大切な臓器です 副腎 副腎 NEXT ホルモンって 何? 全身を調整する大切な ホルモン 特定の臓器 ( 内分泌臓器 ) から血液の中に出てくる物質をホルモンと呼びます
標準的な健診・保健指導の在り方に関する検討会
第 3 章保健指導対象者の選定と階層化 (1) 保健指導対象者の選定と階層化の基準 1) 基本的考え方生活習慣病の予防を期待できる内臓脂肪症候群 ( メタボリックシンドローム ) の選定及び階層化や 生活習慣病の有病者 予備群を適切に減少させることができたかを的確に評価するために 保健指導対象者の選定及び階層化の標準的な数値基準が必要となる 2) 具体的な選定 階層化の基準 1 内臓脂肪型肥満を伴う場合の選定内臓脂肪蓄積の程度を判定するため
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どこでも MY 病院 糖尿病記録に関する作業部会中間報告 資料 1 検討対象とアウトプット 検討対象 Ⅰ どこでも MY 病院 糖尿病記録として取り扱う具体的な情報について どこでも MY 病院 糖尿病記録として取り扱う具体的情報 ( データセット ) について検討 他疾病を考慮したデータセット拡張の検討 Ⅱ どこでも MY 病院 糖尿病記録の具体的利用イメージについて どこでも MY 病院 糖尿病記録がどのように利活用されるかのユースケースの検討
4. 膵腫瘤存在診断 A) 確診 1 粋の明らかな異常エコー域 ( 注 ) 2 粋の異常エコー域が以下のいずれかの所見を伴うもの a) 尾側膵管の拡張 b) 膵内または膵領域の胆管の狭窄ないし閉塞 c) 膵の限局性腫大 B) 疑診 1 膵の異常エコー域 2 膵領域の異常エコー域 3 膵の限局性腫大
会 告 膵癌診断基準 肺癌胸膜浸潤の診断基準の公示 社団法人日本超音波医学会 膵癌診断基準 ( 案 ) および肺癌胸膜浸潤の超音波診断基準 ( 案 ) は, 平成 2 3 年度日本超音波医学会医用超音波診断基準に関する委員会において素案が作成され, 前例に従い超音波医学 19 巻 7 号に掲載し会員からの意見を受け付けた後, 理事会において討議を行い承認されました. ここに日本超音波医学会診断基準として公示します.
6. 研究対象者として選定された理由 当科を受診された各種慢性肝疾患の方が研究対象者に含まれます 7. 研究対象者に生じる利益 負担および予想されるリスクノベルジン錠の国内臨床試験に置ける安全性評価対象例 74 例中 23 例 (31.1%) に副作用が認められ 主な自覚症状では悪心 4 例 (5.
参加者の方 ( 患者さん ) への説明文書 1. 研究課題名慢性肝疾患における 微量元素と肝障害パラメーターとの相関及び 亜鉛投与によるその臨床的意義についての検討 本研究は本学倫理委員会の承認 及び学長の許可を得て行うものです 2. 実施責任者 産業医科大学第 3 内科学教授原田大 3. 研究期間 平成 29 年 8 月から平成 32 年 4 月まで 4. 研究の背景 目的 意義亜鉛は生体組織内に広く分布し
糖尿病診療における早期からの厳格な血糖コントロールの重要性
2019 年 5 月 1 日放送 Clostridioides (Clostridium) difficile 感染症診療カ イト ラインのホ イント 愛知医科大学大学院臨床感染症学教授三鴨廣繁はじめに Clostridioides difficile は医療関連感染としての原因菌として最も多くみられる嫌気性菌であり 下痢症や偽膜性腸炎などの多様な C. difficile infection(cdi)
10038 W36-1 ワークショップ 36 関節リウマチの病因 病態 2 4 月 27 日 ( 金 ) 15:10-16:10 1 第 5 会場ホール棟 5 階 ホール B5(2) P2-203 ポスタービューイング 2 多発性筋炎 皮膚筋炎 2 4 月 27 日 ( 金 ) 12:4
10001 P1-089 ポスタービューイング 1 関節リウマチの治療 :DMARDs NSAIDs 4 月 26 日 ( 木 ) 13:20-14:40 - ポスター 展示会場ホール E B2 階 ホール E 10002 P2-041 ポスタービューイング 2 関節リウマチの治療評価と予測 2 4 月 27 日 ( 金 ) 12:40-14:00 - ポスター 展示会場ホール E B2 階 ホール
消化器病市民向け
患者さんと家族のための 慢性膵炎 ガイドブック 編集 日本消化器病学会 Copyright C THE JAPANESE SOCIETY OF GASTROENTEROLOGY. d 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 2 慢性膵炎について 矢印がランゲルハンス島
日本の糖尿病患者数は増え続けています (%) 糖 尿 25 病 倍 890 万人 患者数増加率 万人 690 万人 1620 万人 880 万人 2050 万人 1100 万人 糖尿病の 可能性が 否定できない人 680 万人 740 万人
糖尿病とは? 糖尿病とは ブドウ糖が血液の中に増えすぎてしまう病気です 糖尿病には 1 型と 2 型があり 2 型糖尿病の発症に生活習慣が深くかかわっています 食べ過ぎ 運動不足 日本の糖尿病患者数は増え続けています (%) 糖 35 30 尿 25 病 20 35 倍 890 万人 患者数増加率 15 10 5 0 1 1370 万人 690 万人 1620 万人 880 万人 2050 万人 1100
249 グルタル酸血症１型
249 グルタル酸血症 1 型 概要 1. 概要グルタル酸血症 1 型はリジン ヒドロキシリジン トリプトファンの中間代謝過程で働くグルタリル CoA 脱水素酵素の障害によって生じる 常染色体劣性遺伝の疾患である 中間代謝産物であるグルタル酸 3-ヒドロキシグルタル酸などの蓄積が中枢神経 特に線条体の尾状核や被殻の障害をきたす 多くは生後 3-36 か月の間に 胃腸炎や発熱を伴う感染などを契機に急性脳症様発作で発症する
ただ太っているだけではメタボリックシンドロームとは呼びません 脂肪細胞はアディポネクチンなどの善玉因子と TNF-αや IL-6 などという悪玉因子を分泌します 内臓肥満になる と 内臓の脂肪細胞から悪玉因子がたくさんでてきてしまい インスリン抵抗性につながり高血糖をもたらします さらに脂質異常症
糖尿病ってなに メタボってなに メタボリックシンドロームってなに メタボ という言葉は テレビや新聞 インターネットで良く見かけると思います メタボは メタボリックシンドロームの略で 内臓脂肪が多くて糖尿病をはじめとする生活習慣病になりやすく 心臓病や脳などの血管の病気につながりやすい状況をいいます 具体的には糖尿病の境界型や 高血圧 脂質異常症 肥満などは 糖尿病の発症や心臓や血管の病気につながりや
佐賀県肺がん地域連携パス様式 1 ( 臨床情報台帳 1) 患者様情報 氏名 性別 男性 女性 生年月日 住所 M T S H 西暦 電話番号 年月日 ( ) - 氏名 ( キーパーソンに ) 続柄居住地電話番号備考 ( ) - 家族構成 ( ) - ( ) - ( ) - ( ) - 担当医情報 医
佐賀県肺がん地域連携パス様式 1 ( 臨床情報台帳 1) 患者様情報 氏名 性別 男性 女性 生 住所 M T S H 西暦 電話番号 氏名 ( キーパーソンに ) 続柄居住地電話番号備考 家族構成 情報 医療機関名 診療科 住所 電話番号 紹介医 計画策定病院 (A) 連携医療機関 (B) 疾患情報 組織型 遺伝子変異 臨床病期 病理病期 サイズ 手術 有 無 手術日 手術時年齢 手術 有 無 手術日
がん登録実務について
平成 28 年度東京都がん登録説明会資料 2-1 がん登録届出実務について (1) 1. 届出対象 2. 届出候補見つけ出し 3. 診断日 4. 届出票の作成例示 東京都地域がん登録室 1 1. 届出対象 1 原発部位で届出 2 入院 外来を問わず 当該腫瘍に対して 自施設を初診し 診断あるいは治療の対象 ( 経過観察を含む ) となった腫瘍を届出 3 届出対象となった腫瘍を 1 腫瘍 1 届出の形で届出
IgG4 関連疾患 IgG4 関連疾患診断基準 IgG4 関連疾患 厚生労働省 IgG4 関連疾患に関する調査研究 班 ポケットブック版にてご覧いただけます. お問い合わせフォーム IgG4 関連疾患の診断は基本的には,
診断基準 厚生労働省 に関する調査研究 班 の診断は基本的には, 包括診断基準によるものとするが, 以下の2~5のそれぞれの臓器別診断基準により診断されたものも含めることとする. 1 包括診断基準厚生労働省研究班岡崎班 梅原班,2011 年 1. 臨床的に単一又は複数臓器に特徴的なびまん性あるいは限局性腫大, 腫瘤, 結節, 肥厚性病変を認める. 3. 病理組織学的に以下の 2 つを認める. a.
10,000 L 30,000 50,000 L 30,000 50,000 L 図 1 白血球増加の主な初期対応 表 1 好中球増加 ( 好中球 >8,000/μL) の疾患 1 CML 2 / G CSF 太字は頻度の高い疾患 32
白血球増加の初期対応 白血球増加が 30,000~50,000/μL 以上と著明であれば, 白血病の可能性が高い すぐに専門施設 ( ) に紹介しよう ( 図 1) 白血球増加があれば, まず発熱など感染症を疑う症状 所見に注目しよう ( 図 1) 白血球増加があれば, 白血球分画を必ずチェックしよう 成熟好中球 ( 分葉核球や桿状核球 ) 主体の増加なら, 反応性好中球増加として対応しよう ( 図
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@ 膵分節切除を施行した膵 の 例 α 本邦報告 例の発生部位および手術術式 膵内分泌機能の低下は膵切除量に応じて発生リ スクが高まる イヌを用いた実験的検討では糖 尿病発現からみた膵切除率の限界は正常膵の場 合で 慢性膵炎などの線維化膵で と されている 本症例を門脈上で切離する体 尾部切除を行うと仮定し術前 を用いてボ リューメトリーで解析したところ 社製 膵全体の体積は約 で膵切除 体尾部の体積が約
D961H は AstraZeneca R&D Mӧlndal( スウェーデン ) において開発された オメプラゾールの一方の光学異性体 (S- 体 ) のみを含有するプロトンポンプ阻害剤である ネキシウム (D961H の日本における販売名 ) 錠 20 mg 及び 40 mg は を対象として
第 2 部 CTD の概要 一般名 : エソメプラゾールマグネシウム水和物 版番号 : 2.2 緒言 ネキシウム カプセル ネキシウム 懸濁用顆粒分包 本資料に記載された情報に係る権利はアストラゼネカ株式会社に帰属します 弊社の事前の承諾なく本資料の内容を他に開示することは禁じられています D961H は AstraZeneca R&D Mӧlndal( スウェーデン ) において開発された オメプラゾールの一方の光学異性体
健康だより Vol.71（夏号）
亡率が減少傾向にあるものの 日本では依然として上昇傾向が 続いています いまや 人に１ 2,000 す 乳がんは 内臓や骨にで きるがんと違い身体の表面であ る乳房にできるので ご自身で 触診することで発見できる可能 性がある数少ないがんです 触 診でしこりを見つけるヒントと しては メロンパンを押すと中 ない乳房腫瘤です 一部の乳が 状のうち 以上は痛みを伴わ 性化したものです 乳がんの症 の通り道である乳管の細胞が悪
背部痛などがあげられる 詳細な問診が大切で 臨床症状を確認し 高い確率で病気を診断できる 一方 全く症状を伴わない無症候性血尿では 無症候性顕微鏡的血尿は 放置しても問題のないことが多いが 無症候性肉眼的血尿では 重大な病気である可能性がある 特に 50 歳以上の方の場合は 膀胱がんの可能性があり
おしっこが赤い どのような泌尿器科疾患があるの? 埼玉医科大学病院泌尿器科 朝倉博孝 1. はじめに血尿は 肉眼的には認識できないが 検査で尿中に血液を認める場合と肉眼的におしっこが赤いという臨床症状でわかる場合がある 前者を顕微鏡的血尿 ( 顕微鏡でわかる ) 後者を肉眼的血尿( 肉眼で赤くみえる ) という 一般的には 顕微鏡的血尿よりも 肉眼的血尿の方が重大な病気がかくれている可能性が高い また
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106 第IX章 写真 1 胆囊捻転症症例 1 重症胆囊炎) ａｂ ｃｄ ａ. 術中写真 1 ｂ. 術中写真 2 ｃ. 腹部超音波検査 ｄ. 浮遊胆囊 Gross の分類 写真 2 胆囊捻転症症例 2 重症胆囊炎) ａｂ ｃ ａ. CT 胆囊壁の肥厚と造影不良(A) 胆囊周囲液体貯留(B) ｂ. MRI T 2強 調 像 に お け る pericholecystic high signal 矢 印
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2014 年 4 月 9 日放送 急性急性胆管胆管炎 胆嚢炎胆嚢炎診療診療ガイドライン 2013 の活用法活用法 帝京大学外科准教授三浦文彦はじめに 2013 年 1 月に改訂 出版された急性胆管炎 胆嚢炎診療ガイドライン (Tokyo Guidelines 2013 以下 TG13) について お話しさせていただきます 急性胆管炎 胆嚢炎診療ガイドラインは 2005 年 9 月に日本語版第 1 版が
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の使用例 DPP-4 阻害剤からへの切り替え 57 歳女性糖尿病罹病期間 5 年 主訴 : 体重増加 身長 :165 cm 体重 :70.3 kg B M I:25.8kg/m 2 HbA1c:6.5 % 家族歴 : 無し TG:141mg/dl LDL-C:122mg/dl HDL-C:48mg/dl 尿 Alb 8.3mg/g cre 合併症 : 脂質異常症 DM 治療 :DPP-4 阻害剤 合併症治療薬
ここが知りたい かかりつけ医のための心不全の診かた
Section 1 心不全パンデミックに向けた, かかりつけ実地医家の役割と診療のコツ ここがポイント 1. 日本では高齢者の増加に伴い, 高齢心不全患者さんが顕著に増加する 心不全パンデミック により, かかりつけ実地医家が心不全診療の中心的役割を担う時代を迎えています. 2. かかりつけ実地医家が高齢心不全患者さんを診察するとき,1 心不全患者の病状がどのように進展するかを理解すること,2 心不全の特徴的病態であるうっ血と末梢循環不全を外来診療で簡便に評価する方法を習得すること,
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妊娠中の糖代謝異常と母体 胎児への影響 産後のフォローアップ 母体 胎児への影響 妊娠糖尿病の方は 出産後に血糖値が正常化しても 将来 罹患するリスクが高い状態にあります 妊娠中の糖代謝異常 ます は成長促進作用もあることから 胎児が発育して巨大児になるなど 母体のみならず 胎児や生ま 既報では 妊娠糖尿病では 正常血糖の妊婦に比べてなるリスクが7.4倍とされています4 仮に罹患して気づかないでいると
医療関係者 Version 2.0 多発性内分泌腫瘍症 2 型と RET 遺伝子 Ⅰ. 臨床病変 エムイーエヌ 多発性内分泌腫瘍症 2 型 (multiple endocrine neoplasia type 2 : MEN2) は甲状腺髄様癌 褐色細胞腫 副甲状腺機能亢進症を発生する常染色体優性遺
医療関係者 多発性内分泌腫瘍症 2 型と RET 遺伝子 Ⅰ. 臨床病変 エムイーエヌ 多発性内分泌腫瘍症 2 型 (multiple endocrine neoplasia type 2 : MEN2) は甲状腺髄様癌 褐色細胞腫 副甲状腺機能亢進症を発生する常染色体優性遺伝性疾患である ( 図 1) その臨床像から主に 2A 2B に分類できる 2A は甲状腺髄様癌 褐色細胞腫 副甲状腺機能亢進症が発症し
医療関係者 Version 2.0 RET 遺伝学的検査の実施について Ⅰ.RET 遺伝学的検査の対象 甲状腺髄様癌に対する RET 遺伝学的検査 平成 28 年 4 月より甲状腺髄様癌に対する RET 遺伝学的検査が保険収載された 診療報酬点数表によると 保険適用による RET 遺伝学的検査は 遺
医療関係者 RET 遺伝学的検査の実施について Ⅰ.RET 遺伝学的検査の対象 甲状腺髄様癌に対する RET 遺伝学的検査 平成 28 年 4 月より甲状腺髄様癌に対する RET 遺伝学的検査が保険収載された 診療報酬点数表によると 保険適用による RET 遺伝学的検査は 遺伝性甲状腺髄様癌 ( すなわち MEN2) が疑われる場合に限り算定できることになっている 診療報酬点数は 5,000 点である
平成 28 年度診療報酬改定情報リハビリテーション ここでは全病理に直接関連する項目を記載します Ⅰ. 疾患別リハビリ料の点数改定及び 維持期リハビリテーション (13 単位 ) の見直し 脳血管疾患等リハビリテーション料 1. 脳血管疾患等リハビリテーション料 (Ⅰ)(1 単位 ) 245 点 2
平成 28 年度診療報酬改定情報リハビリテーション ここでは全病理に直接関連する項目を記載します Ⅰ. 疾患別リハビリ料の点数改定及び 維持期リハビリテーション (13 単位 ) の見直し 脳血管疾患等リハビリテーション料 1. 脳血管疾患等リハビリテーション料 (Ⅰ)(1 単位 ) 245 点 2. 脳血管疾患等リハビリテーション料 (Ⅱ)(1 単位 ) 200 点 3. 脳血管疾患等リハビリテーション料
2 4 診断推論講座 各論 腹痛 1 腹痛の主な原因 表 1 症例 70 2 numeric rating scale NRS mmHg X 2 重篤な血管性疾患 表
2 4 診断推論講座 各論 腹痛 1 腹痛の主な原因 表 1 症例 70 2 numeric rating scale NRS 4 10 50 160 90mmHg691836.3 X 2 重篤な血管性疾患 表 2 72 73 表 1 腹痛をきたす疾患の緊急度と治療担当診療科による分類 1 2 3 4 5 表 2 3 血管性疾患と炎症性疾患の症状 腹膜刺激症状 表 1 表 3 74 75 表 3 腹膜刺激症状を修飾する因子
CQ1: 急性痛風性関節炎の発作 ( 痛風発作 ) に対して第一番目に使用されるお薬 ( 第一選択薬と言います ) としてコルヒチン ステロイド NSAIDs( 消炎鎮痛剤 ) があります しかし どれが最適かについては明らかではないので 検討することが必要と考えられます そこで 急性痛風性関節炎の
[web 版資料 1 患者意見 1] この度 高尿酸血症 痛風の治療ガイドライン の第 3 回の改訂を行うことになり 鋭意取り組んでおります 診療ガイドライン作成に患者 市民の立場からの参加 ( 関与 ) が重要であることが認識され 診療ガイドライン作成では 患者の価値観 希望の一般的傾向 患者間の多様性を反映させる必要があり 何らかの方法で患者 市民の参加 ( 関与 ) に努めるようになってきております
虎ノ門医学セミナー
2017 年 1 月 5 日放送 高齢者の糖尿病治療の進め方 東京都健康長寿医療センター理事長井藤英喜 わが国は 65 歳以上の高齢者の人口が 26% を超えるという超高齢社会を迎えております 糖尿病は加齢と共に その頻度が増加する疾患です 従いまして 高齢化の進行したわが国では 高齢者糖尿病の患者数 全糖尿病患者にしめる高齢者糖尿病の比率も ともに高くなってきております 2012 年の厚生労働省健康栄養調査結果を用いて各年代の糖尿病患者数を推計しますと
64 は認められなかった 術前に施行したIVIgの効 きた 特に 小児例では血漿交換は肉体的侵襲が 果が明らかでなかったため 2月20日より単純血 大きく Blood Accessも難iしいことから1 IVIg 漿交換を施行した 第1回施行直後より 開瞼3 mmまで可能となり 眼球運動も改善 3回目終了 が推奨されてきている11 12 後より水分経口摂取開始 4回目終了後には人工 呼吸器から離脱が可能となり著明な改善効果を認
負荷試験 検体採取 患者の検査前準備 検体採取のタイミング 記号 添加物 ( キャップ色等 ) 採取材料 採取量 測定材料 F 凝固促進剤 + 血清分離剤 ( 青 細 ) 血液 3 ml 血清 H 凝固促進剤 + 血清分離剤 ( ピンク ) 血液 6 ml 血清 検体ラベル ( 単項目オーダー時 )
1081000 8. その他の検体検査 >> 8A. 負荷試験 機能検査 >> 負荷試験 parathyroid hormone intact 連絡先 : 3495 基本情報 4C025 PTH-I(PTH-INTACT) 分析物 JLAC10 診療報酬 識別材料 023 血清 測定法 052 化学 生物発光イムノアッセイ (CLEIA) 結果識別 第 2 章 特掲診療料 D287 内分泌負荷試験
シトリン欠損症説明簡単患者用
シトリン欠損症の治療 患者さんへの解説 2016-3-11 病因 人は 健康を維持するために食物をとり 特に炭水化物 米 パンなど 蛋白質 肉 魚 豆など 脂肪 動物脂肪 植物油など は重要な栄養素です 栄養は 身体の形 成に また身体機能を維持するエネルギーとして利用されます 図１に 食物からのエ ネルギー産生経路を示していますが いずれも最終的にはクエン酸回路を介してエネル ギー ATP を産生します
PowerPoint プレゼンテーション
4-0 糖尿病の診断 (1) 糖尿病はインスリンが出にくかったり 効きにくかったりすることにより 一時的で はなく長期間 血糖値が高くなる病気の集まりです したがって糖尿病の診断に は血糖値が高いことの証明が必要になります ここで問題です 問題 ある人の血糖値が 150mg/dl でした この人は糖尿病でしょうか? 正解は 条件によっては糖尿病と診断できる です 血糖値は常に変動しています 食事によって上昇し
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山梨県生活習慣病実態調査の状況 1 調査目的平成 20 年 4 月に施行される医療制度改革において生活習慣病対策が一つの大きな柱となっている このため 糖尿病等生活習慣病の有病者 予備群の減少を図るために健康増進計画を見直し メタボリックシンドロームの概念を導入した 糖尿病等生活習慣病の有病者や予備
山梨県生活習慣病実態調査の状況 1 調査目的平成 20 年 4 月に施行される医療制度改革において生活習慣病対策が一つの大きな柱となっている このため 糖尿病等生活習慣病の有病者 予備群の減少を図るために健康増進計画を見直し メタボリックシンドロームの概念を導入した 糖尿病等生活習慣病の有病者や予備群の減少など生活習慣病の予防を図るため 特定健診 保健指導の実施を行うこととされている このことから
Microsoft PowerPoint - 薬物療法専門薬剤師制度_症例サマリー例_HP掲載用.pptx
薬物療法専門薬剤師の申請 及び症例サマリーに関する Q&A 注意 : 本 Q&A の番号は独立したものであり 医療薬学会 HP にある 薬物療法専門薬剤師制度の Q&A の番号と関連性はありません 薬物療法専門薬剤師認定制度の目的 幅広い領域の薬物療法 高い水準の知識 技術及び臨床能力を駆使 他の医療従事者と協働して薬物療法を実践 患者に最大限の利益をもたらす 国民の保健 医療 福祉に貢献することを目的
日本糖尿病学会 The Japan Diabetes Society 1-1 9:00 9:08 会場 公演時間 演題番号 1 第一会場 橘 1-1 34 2 第二会場 萩 2-35 69 3 第三会場 白橿1 3-70 100 4 第四会場 白橿2 4-101 129 1 9:00 9:08 重症急性膵炎後の患者が 長期間にわたり運動療法で 血糖コントロールできた1例 公益財団法人宮城厚生協会 坂総合クリニック運動療法センター1,
Microsoft PowerPoint - 1平野内科部長（肝胆膵の役割とよくある疾患）.pptx
2015/11/28 市民公開講座 肝胆膵の役割とよくある疾患 東京高輪病院消化器内科部長 平野賢二 この講義の内容と目標 ( 内容 ) 肝臓 胆嚢 膵臓の役割は何かを知る ( 小学校高学年の理科の復習 ) 肝胆膵の病気を知る ( 目標 ) なんとなく賢くなった気分になる I. 肝胆膵の基礎知識 ~ 肝胆膵の役割 ~ 肝 : 肝臓胆 : 胆嚢 ( たんのう ) 胆管膵 : 膵臓 肝胆膵とは何か? 何故ひとまとめにされるのか?
<4D F736F F D208FC189BB8AED93E089C85F B CF8AB E646F63>
各臓器 疾患別の詳しい診療内容 (1) 食道疾患について (2) 胃疾患について (3) 腸疾患について (4) 胆道疾患について (5) 膵疾患について (6) 肝臓疾患について (1) 食道疾患について まず良性疾患として逆流性食道炎の増加が目立ちます 動物性脂肪や刺激物 ( アルコール カフェイン ) の過剰摂取 肥満 脊椎の圧迫骨折 変形 ピロリ菌除菌後などの方に起こりやすいです 症状としては
ス島という膵内に散在する組織集団がインスリン グルカゴン ソマトスタチンというホルモンを血中に放出し血糖を調節します 外分泌機能とは 膵腺房から炭水化物の消化酵素のアミラーゼや 蛋白質の分解酵素のトリプシン キモトリプシンの非活性型のトリプシノーゲン キモトリプシノーゲンが さらに脂肪分解酵素のリパ
膵臓癌について ( 上 ) 大阪掖済会病院 副院長 ( 外科 ) 西野光一 膵臓癌は日本人の悪性腫瘍の中で 胃癌 肺癌 大腸癌 肝臓癌に次ぎ第 5 位 ( 男性では肺癌 胃癌 肝臓癌 大腸癌に次ぎ第 5 位 女性では胃癌 大腸癌 肺癌 胆道癌 肝臓癌 乳癌に次ぎ第 7 位 ) の死因となっています 厚生労働省の人口動態調査報告書によると 1995 年の膵臓癌による年間死亡数は16,019 人 ( 男
標準的な健診・保健指導の在り方に関する検討会
第 3 章保健指導実施者が有すべき資質医療保険者が 健診 保健指導 事業を実施することとなり 本事業に関わる医師 保健師 管理栄養士等は新たな能力を開発することが求められる それは 効果的 効率的な事業の企画 立案ができ そして事業の評価ができる能力である また 保健指導に当たっては対象者の身体の状態に配慮しつつ行動変容に確実につながる支援ができる能力を獲得する必要がある (1) 健診 保健指導 事業の企画
（別添様式１）
未承認薬 適応外薬の要望 ( 別添様式 1. 要望内容に関連する事項 要望者 ( 該当するものにチェックする ) 学会 ( 学会名 ; 日本呼吸器学会 ) 患者団体 ( 患者団体名 ; ) 個人 ( 氏名 ; ) 優先順位 2 位 ( 全 6 要望中 ) 要望する医薬品 成 分 名 ( 一般名 ) 販 売 名 会 社 名 国内関連学会 シクロスポリンネオーラルノバルテイス ファーマ ( 選定理由 )
(2) レパーサ皮下注 140mgシリンジ及び同 140mgペン 1 本製剤については 最適使用推進ガイドラインに従い 有効性及び安全性に関する情報が十分蓄積するまでの間 本製剤の恩恵を強く受けることが期待される患者に対して使用するとともに 副作用が発現した際に必要な対応をとることが可能な一定の要件
保医発 0331 第 9 号 平成 29 年 3 月 31 日 地方厚生 ( 支 ) 局医療課長都道府県民生主管部 ( 局 ) 国民健康保険主管課 ( 部 ) 長都道府県後期高齢者医療主管部 ( 局 ) 後期高齢者医療主管課 ( 部 ) 長 殿 厚生労働省保険局医療課長 ( 公印省略 ) 抗 PCSK9 抗体製剤に係る最適使用推進ガイドラインの策定に伴う留意事項の 一部改正について 抗 PCSK9
300 IgG4関連疾患
300 IgG4 関連疾患 概要 1. 概要本邦より発信された新しい概念として注目されている 免疫異常や血中 IgG4 高値に加え リンパ球と IgG4 陽性形質細胞の著しい浸潤と線維化により 同時性あるいは異時性に全身諸臓器の腫大や結節 肥厚性病変などを認める原因不明の疾患である 罹患臓器としては膵臓 胆管 涙腺 唾液腺 中枢神経系 甲状腺 肺 肝臓 消化管 腎臓 前立腺 後腹膜 動脈 リンパ節
改訂糖尿病診断基準とHbA1cに関する記述の原則と実例
改訂糖尿病診断基準と HbA1c に関する記述の原則と実例 日本糖尿病学会 新しい糖尿病診断基準とその運用のポイント (Ⅰ)HbA1c をより積極的に糖尿病の診断に取り入れ, 糖尿病型の判定に新たに HbA1c 値の基準を設ける. (Ⅱ) 血糖と HbA1c の同日測定を推奨し, 血糖値と HbA1c 値の双方が糖尿病型であれば 1 回の検査で糖尿病と診断可能にして, より早期からの糖尿病の診断 治療を促す.
Microsoft Word 高尿酸血症痛風の治療ガイドライン第3版主な変更点_最終
高尿酸血症 痛風の治療ガイドライン改訂第 3 版発刊のお知らせ この度 高尿酸血症 痛風の治療ガイドライン改訂第 3 版 (2019 年改訂 ) を発刊いたしましたのでお知らせいたします 本ガイドラインは1996 年の初版 2002 年の改訂第 2 版を経て 最新のエビデンスをもとに改訂されたものです 高尿酸血症は痛風との関わりで話題になることが多いですが 現在では高血圧や糖尿病 肥満などの生活習慣病
汎発性膿疱性乾癬のうちインターロイキン 36 受容体拮抗因子欠損症の病態の解明と治療法の開発について ポイント 厚生労働省の難治性疾患克服事業における臨床調査研究対象疾患 指定難病の 1 つである汎発性膿疱性乾癬のうち 尋常性乾癬を併発しないものはインターロイキン 36 1 受容体拮抗因子欠損症 (
平成 29 年 3 月 1 日 汎発性膿疱性乾癬のうちインターロイキン 36 受容体拮抗因子欠損症の病態の解明と治療法の開発について 名古屋大学大学院医学系研究科 ( 研究科長 髙橋雅英 ) 皮膚科学の秋山真志 ( あきやままさし ) 教授 柴田章貴 ( しばたあきたか ) 客員研究者 ( 岐阜県立多治見病院皮膚科医長 ) 藤田保健衛生大学病院皮膚科の杉浦一充 ( すぎうらかずみつ 前名古屋大学大学院医学系研究科准教授
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ヘリコバクター ピロリ ピロリ菌 感染症について 消化器内科 藤澤 聖 1983 年に胃の粘膜からピロリ菌が発見されて以来様々な研究がなされ ピロリ菌と胃の関係や 種々の病気との関連について明らかになってきました ピロリ菌が胃に感染すると長い年月をかけて 萎縮性胃炎 腸上皮化生という状態を惹き起こし そこから大部分の胃癌が発生すると言われてい ます また胃潰瘍 十二指腸潰瘍や胃 MALT リンパ腫など胃腸疾患のみならず
通常の市中肺炎の原因菌である肺炎球菌やインフルエンザ菌に加えて 誤嚥を考慮して口腔内連鎖球菌 嫌気性菌や腸管内のグラム陰性桿菌を考慮する必要があります また 緑膿菌や MRSA などの耐性菌も高齢者肺炎の患者ではしばしば検出されるため これらの菌をカバーするために広域の抗菌薬による治療が選択されるこ
2014 年 12 月 3 日放送 高齢者肺炎の診療マネジメント 大分大学呼吸器 感染症内科教授門田淳一はじめに今回は高齢者肺炎の診療マネジメントについて考えてみたいと思います およそ 4 人に 1 人が 65 歳以上である超高齢社会の我が国において 高齢者肺炎は日常診療において最も頻繁に遭遇する疾患の一つです 我が国の死因の第 3 位は肺炎ですが そのうち約 96% は65 歳以上の高齢者が占めています
Microsoft Word - ③中牟田誠先生.docx
RA 治療と肝炎 中牟田誠国立病院機構九州医療センター肝臓センター (2012 年 第 13 回博多リウマチセミナー ) はじめに RA 治療の基本は免疫抑制をかけることになると思われるが そのためには種々の薬剤 ステロイド メトトレキサートを代表として 特に最近は生物学的製剤と呼ばれ強力な免疫抑制効果を持つ インフリキシマブ エタネルセプトなどが使用されている これらの治療経過中に肝障害が出現してくることも稀なことではなく
一次サンプル採取マニュアル PM 共通 0001 Department of Clinical Laboratory, Kyoto University Hospital その他の検体検査 >> 8C. 遺伝子関連検査受託終了項目 23th May EGFR 遺伝子変異検
Department of Clinical Laboratory, Kyoto University Hospital 6459 8. その他の検体検査 >> 8C. 遺伝子関連検査受託終了項目 23th May. 2017 EGFR 遺伝子変異検査 ( 院内測定 ) c-erbb/egfr [tissues] 基本情報 8C051 c-erbb/egfr JLAC10 診療報酬 分析物 識別材料測定法
未承認薬 適応外薬の要望に対する企業見解 ( 別添様式 ) 1. 要望内容に関連する事項 会社名要望された医薬品要望内容 CSL ベーリング株式会社要望番号 Ⅱ-175 成分名 (10%) 人免疫グロブリン G ( 一般名 ) プリビジェン (Privigen) 販売名 未承認薬 適応 外薬の分類
未承認薬 適応外薬の要望に対する企業見解 ( 別添様式 ) 1. 要望内容に関連する事項 会社名要望された医薬品要望内容 CSL ベーリング株式会社要望番号 Ⅱ-175 成分名 (10%) 人免疫グロブリン G ( 一般名 ) プリビジェン (Privigen) 販売名 未承認薬 適応 外薬の分類 ( 該当するものにチェックする ) 効能 効果 ( 要望された効能 効果について記載する ) ( 要望されたについて記載する
診療のガイドライン産科編２０１４（Ａ４）／ｆｕｊｇｓ２０１４‐１１４（大扉）
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10 年相対生存率 全患者 相対生存率 (%) (Period 法 ) Key Point 1
(ICD10: C81 85, C96 ICD O M: 9590 9729, 9750 9759) 治癒モデルの推定結果が不安定であったため 治癒モデルの結果を示していない 203 10 年相対生存率 全患者 相対生存率 (%) 71 68 50 53 52 45 47 1993 1997 1998 2001 2002 2006 2002 2006 (Period 法 ) 43 38 41 76
Microsoft Word - ４４－第４編頭紙.doc
別紙 2 レセプト分析対象病名等一覧 ( 優先順 ) 疾病と治療疾患名 ICD10 コード点数コード 1 糖尿病糖尿病 E11~E14 2 インスリン療法インスリン在宅自己注射指導管理料点数コード レセ電算コード C101 3 高血圧症 高血圧症 I10 本態性高血圧症 I10 4 高脂血症 高脂血症 E785 高 HDL 血症 E780 高 LDL 血症 E780 高トリグリセライド血症 E781
スライド 1
学ぼう! 膵がん 大阪市立大学肝胆膵内科 萩原淳司 目次 膵臓とは 膵がんとは 膵がんの診断 膵がんの治療 緩和治療 患者支援 膵臓はどこにありますか? 肝臓 脾臓 胆嚢と胆管 神経叢 尾部 膵臓 十二指腸 頭部 体部大血管 胃の背側で背骨の腹側 膵臓の役割 外分泌機能 : 膵液 ( 消化液 ) を十二指腸に分泌して 食べ物の消化吸収を促進します 内分泌機能 : インスリンを血液中に分泌して 血糖値を低下させます
医療連携ガイドライン改
睡眠医療入門キットのご紹介 厚生労働省委託研究 睡眠医療における医療機関連携ガイドラインの有効性検証に関する研究 班主任研究者 : 清水徹男 ( 秋田大学教授 日本睡眠学会理事長 ) 睡眠医療入門キット ( 入門キット ) の目的は 睡眠医療の専門家ではない医師が睡眠障害の初期診断を行い 適切な医療連携を行うための指針を提供することです このキットは スクリーニングガイドライン と 医療連携ガイドライン
医療法人将優会 将優会 クリニックうしたに
医療法人将優会クリニックうしたに 理事長 院長牛谷義秀 食後高血糖は恐い! 血糖 とは血液中に含まれるブトウ糖のことを指し その血液中に含まれる量を表しているのが 血糖値 です 血糖値は食事を取るたびに上がります それは 食事で取られた栄養素の中で糖質が消化酵素によって分解されてブドウ糖となって小腸で吸収され さらに血液により全身に運搬されるからです エネルギーとしてすぐに消費されるブドウ糖以外は
スライド 1
1. 胃の構造 胃の構造 胃底部 胃底部 胃体部 幽門部 胃液の成分ペプシン胃酸粘液 1. 胃の構造 胃の構造と役割 噴門胃底部胃体部幽門部 粘液を分泌胃酸 ( 塩酸 ) ペプシンを分泌胃酸 ( 塩酸 ) ペプシンを分泌ガストリンを血液中に分泌 ペプシン 胃酸 粘液 タンパク質を分解 病原菌の殺菌やペプシノーゲンの活性化 ペプシンや胃酸から胃粘膜を保護 1. 復習 胃の構造と役割 噴門 胃底部 胃体部
保障内容 月払保険料表 入院一時給付金額 100万円 被保険者が所定の７大生活習慣病 がん 上皮内がんを含む 心 血管疾患 脳血管疾患 糖尿病 高血圧性疾患 肝疾患 腎疾患 の治療を目的として1日以上入院 日帰り入院 1 を含む した場合 入院一時給付金として100万円をお受け取りいただけます 1 日帰り入院とは入院日と退院日が同一の入院をいいます 死亡や高度障害状態に該当した場合の保障はありません
3 病床数 施設 ~19 床 床 床以上 284 (3 施設で未回答 ) 4 放射線専門医数 ( 診断 治療を含む ) 施設 ~5 人 226 6~10 人 人
造影剤使用に関するアンケート調査 集計報告 2015.7.21 日本医学放射線学会造影剤安全性委員会 ヨードおよびガドリニウム造影剤の安全使用に関して 国内における使用実態を調査するために 2015 年 2 月に 全国の総合修練施設 191 施設 修練施設 521 施設 特殊修練施設 13 施設 計 724 施設にアンケート回答を要請いたしました 計 329 施設から回答を得ましたので ( 回答率
( 様式甲 5) 学位論文内容の要旨 論文提出者氏名 論文審査担当者 主査 教授 花房俊昭 宮村昌利 副査副査 教授教授 朝 日 通 雄 勝 間 田 敬 弘 副査 教授 森田大 主論文題名 Effects of Acarbose on the Acceleration of Postprandial
( 様式甲 5) 学位論文内容の要旨 論文提出者氏名 論文審査担当者 主査 花房俊昭 宮村昌利 副査副査 朝 日 通 雄 勝 間 田 敬 弘 副査 森田大 主論文題名 Effects of Acarbose on the Acceleration of Postprandial Hyperglycemia-Induced Pathological Changes Induced by Intermittent
現況解析2 [081027].indd
![現況解析2 [081027].indd](/thumbs/91/105571151.jpg "現況解析2 [081027].indd")
ビタミン D 製剤使用量と予後 はじめに 2005 年末調査の現況報告において 透析前血清カルシウム濃度 透析前血清リン濃度が望ましい値の範囲内にあった週 3 回の血液透析患者のみを対象に 各種リン吸着薬そしてビタミンD 製剤と生命予後との関係を報告した この報告では ビタミンD 製剤の使用の有無と生命予後との関係が解析されたのみであった そこで 今回の解析では 各種ビタミンD 製剤の使用量と予後との関係を解析した
甲状腺機能が亢進して体内に甲状腺ホルモンが増えた状態になります TSH レセプター抗体は胎盤を通過して胎児の甲状腺にも影響します 母体の TSH レセプター抗体の量が多いと胎児に甲状腺機能亢進症を引き起こす可能性が高まります その場合 胎児の心拍数が上昇しひどい時には胎児が心不全となったり 胎児の成
甲状腺機能亢進症が女性に与える影響 1) バセドウ病と生理 ( 月経 ) バセドウ病になると生理の周期が短くなったり 生理の量が少なくなったりします バセドウ病では 甲状腺機能亢進症の状態となります 甲状腺ホルモンは卵胞の成長にも影響しますので 甲状腺機能亢進症の状態では 卵胞の成長が早くなり生理の周期が短くなることがあります そのため生理が頻回に生じる頻発月経になったりしますが 逆に全身状態が悪くなったり
臨床No208-cs4作成_.indd
55 56 57 58 59 臨床核医学 問題14 甲状腺癌の131I 治療において誤ってい るのはどれか １つ選べ a １回の投与量は3,700 7,400 MBq が一般的 である b 前処置として甲状腺ホルモン薬 FT3 の投 与は４週間以上前より中止し FT4は２週 間前までに中止する c 放射性ヨード投与時には 血清 TSH 値が30 μiu/ml 以上であることが望ましい d 131 I
緑膿菌 Pseudomonas aeruginosa グラム陰性桿菌 ブドウ糖非発酵 緑色色素産生 水まわりなど生活環境中に広く常在 腸内に常在する人も30%くらい ペニシリンやセファゾリンなどの第一世代セフェム 薬に自然耐性 テトラサイクリン系やマクロライド系抗生物質など の抗菌薬にも耐性を示す傾
2 緑膿菌 Pseudomonas aeruginosa グラム陰性桿菌 ブドウ糖非発酵 緑色色素産生 水まわりなど生活環境中に広く常在 腸内に常在する人も30%くらい ペニシリンやセファゾリンなどの第一世代セフェム 薬に自然耐性 テトラサイクリン系やマクロライド系抗生物質など の抗菌薬にも耐性を示す傾向が強い 多剤耐性緑膿菌は5類感染症定点把握疾患 赤痢菌属 グラム陰性通性嫌気性桿菌 腸内細菌科