平成 年 4 月分 居宅介護サービス提供実績記録票 受給者証支給決定障害者等氏名厚生太郎 番旧様式からの変更点号 ( 障害児氏名 ) ( 厚生花子 ) 様式変更なし身体介護 15 時間 / 月通院等乗降介助 10 回 / 月契約支給量 家事援助を提供した場合に 家事援助 5 時間 / 月 15 分刻

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1 居宅介護サービス提供実績記録票 受給者証支給決定障害者等氏名 番旧様式からの変更点号 ( 障害児氏名 ) ( 厚生花子 ) 様式変更なし身体介護 5 時間 / 月通院等乗降介助 0 回 / 月契約支給量 家事援助を提供した場合に 家事援助 5 時間 / 月 5 分刻みで時間数を記載する 通院介助 ( 身体介護伴う ) 5 時間 / 月 サービス内容 日身体 月 5 木 5 木 通院 ( 伴う ) 家事 家事 (3 級 ) 居宅介護計画 0:00 :30.5 0:00 5:00 3 金乗降 8:00 8:30 計画時間数 時間 6:5.5 乗降 サービス提供時間 5:00 8:00 6:5 8:30 時間 0:00 :30.5 0:00 算定時間数.5 乗降 派遣人数 ( 様式 ) 時間を二人派遣で提供した場合 各利用日に係る欄の算定 事業所時間数は 時間とし 下の欄においては 時間を記載する ( 時間 人 = 時間 ) サービス提供者印 当初の計画と実績においてヘル初回加算パーの資格が変更 ( 例 : 級 3 級 ) した場合 行に分けて記載する 報酬の算定は3 級の単価により算定する ( 例 : 計画時 3 級 実績時 級変更の場合も報酬の算定は 3 級の単価により算定する ) 5 日 身体 3:00 5 日 身体 4:00 6:00 5:00 3 3:00 6:00 4:00 5:00 3 乗降の場合は回数を記載する 6 月 身体 3:00 5:00 6 月 身体 (3 級 ) 4:00 6:00 30 月身体 ( 重訪 ) :00 3:00 減算対象となる従業者によりサービス提供した場合は 当該従業者の資格 (3 級 )( 重訪 ) を併記する 3:00 4:00 6:00 :00 5:00 3:00 二人派遣の時間帯がある場合で 人目と 人目の従事者要件 (3 級ヘルパーや重度訪問研修修了者 ) が異なる場合は それぞれ行を分けて記載する 二人派遣で時間がずれた場合 行に分けて記載する 一行目は全体の通算時間を記載する 二行目はヘルパーが重複している時間帯を記載する 派遣人数は行ごとに と記載する 3 火通院 ( 伴う ) 0:00 :30 0:00 :30 運転中 0:5~0:45 を除く 事例は 通院等乗降介助を行い かつ 通院等乗降介助の前後に連続して 0~30 分程度以上の身体介護を行うことにより通院介助 ( 身体介護を伴う ) を算定する場合の記載例 全体の通算時間は 0:00~:30 であるが 0:5~0:45 はヘルパーが運転中の例 算定時間数については ヘルパーの運転時間 0.5 時間を除いた時間数を記載する 0 火 身体 8:00.5 8:00.5 空き時間 8:45 から 0:00/0:45 から ( 注 )3 日 0 日の利用分について 時間以上サービス間隔があかなかった場合 行にサービス時間全体を通しての開始 は 本資料作成都合上 暦の順序 時間及びを記載し 欄に空き時間を記載する から分けて記載しています 7 火 身体 :00 3:00 緊急時対応加算 当該サービス提供月において 居宅介護計画に記載したサービス提供予定日 そのを記載する また ヘルパーを 人派遣する場合で 行に分けて記載する場合はヘルパーごとに番号 ( 丸囲み ) を記載する ( 様式 及び様式 3- についても同様 ) 居宅における身体介護 算定時間数の内訳を集計する 計画時間数計 内訳 ( 適用単価別 ) 00% 90% 70% 重訪 0 ヘルパーの資格により適用される単価ごとに算定時間を記載する 算定時間数計 3 初回加算 緊急時対応加算 を算定した日については 欄に 初回加算 緊急時対応加算 と記載する 通院介護 ( 身体介護を伴う ) 家事援助 通院介護 ( 身体介護を伴わない ) 通院等乗降介助

2 旧様式からの変更点 様式変更なし 契約支給量行動援護 時間 / 月 行動援護サービス提供実績記録票 支給決定障害者等氏名 ( 障害児氏名 ) ( 厚生花子 ) ( 様式 ) 行動援護計画 計画時間数 サービス提供時間 算定時間 派遣人数 サービス提供者印 月 :00 3 :00 3 初回加算 5 木 :00 3 :00 3 減算 行動援護を算定する時間数を記載 7 土 :00 3 :00 する 3 9 月 8:00 8 8:00 8 ヘルパーの実務経験が不足し 通常の 70% の単価が適用される場合は 減算 と記載する 木 所要時間 7 時間 30 分以上の場合 の :00 3 単価を適用する場合は 8 を記載する ( 例 : 実際の提供時間数が9 時間の場合 8 を記入 ) 緊急時対応加算 初回加算 緊急時対応加算 を算定した日については 欄に 初回加算 緊急時対応加算 と記載する 通常の算定時間数を集計して記載する 70% の単価が適用される時間数を記載する 計画時間数計 内訳 ( 適用単価別 ) 00% 70% 算定時間数計 0

3 受給者証 番旧様式からの変更点号 様式変更なし 契約支給量 重度訪問介護サービス提供実績記録票 支給決定障害者氏名 重度訪問介護 ( うち移動介護 5 時間 ) 60 時間 / 月 ( 様式 3-) 重度訪問介護計画 計画時間数 時間 移動 サービス提供時間 月 7:00 0:00 3 7:00 0:00 3 算定時間数 時間 移動 派遣人数 サービス提供者印 初回加算 3:30 0:00 3:00 5 木 6:00 0:00 3 0:00 3:00 3 4: :00 3 3: :00 3 0:00 3:00 3: 時間を二人派遣で提供した場合 各利用日に係る欄の算定時間数は一人分の 3 時間とし 下の欄においては 6 時間を記載する (3 時間 人 =6 時間 ) 7 土 0:00 3: :00 3: :00 6:00 3 3:00 6: 火 6:00 3 移動介護加算を算定する時間数を記載する 緊急時対応加算 二人派遣で時間がずれた場合 行に分けて記載する 一行目は全体の通算時間を記載する 二行目はヘルパーが重複している時間帯を記載する 派遣人数は行ごとに と記載する 移動介護加算を算定する時間数を記載する 所要時間 3 時間以上の場合 の単価を適用する場合は 4 を記載する ( 例 : 実際の移動介護時間数が 5 時間の場合 4 を記入 ) 初回加算 緊急時対応加算 を算定した日については 欄に 初回加算 緊急時対応加算 と記載する 移動介護分

4 ( 様式 4) 平成 年 4 月分重度障害者等包括支援サービス提供実績記録票 支給決定障害者等氏名 ( 児童氏名 ) 旧様式からの変更点実績単位数 様式変更なし 0,9 喀痰吸引等支援体制加算 を算定した日については 加算欄に 喀痰吸引等 と記載する 報酬請求額 93,330 円 利用者負担上限月額利用者負担額社会福祉法人等軽減額 8 37,00 円 0,370 円円 サービス種別 サービス利用実績 日重度訪問介護 : 00 7 : ,050 喀痰吸引等 月重度訪問介護 7 : 00 8 : 早朝 喀痰吸引等 月重度訪問介護 8 : 00 0 : 月生活介護 0 : 00 6 : ,050 月重度訪問介護 6 : 00 8 : 月重度訪問介護 8 : 00 9 : 夜間 9 9 月重度訪問介護 9 : 00 0 : 夜間喀痰吸引等支援体制加算の 4 算定要件を満たす支援を 同 3 火 日に複数回行った場合であっ ても 日に 回のみ記載す 4 水短期入所 る 木 7 : 00 8 : 00 5 木重度訪問介護 8 : 00 0 : 木生活介護 0 : 00 6 : ,050,050 5 木重度訪問介護 6 : 00 8 : 木 8 : 00 9 : 00 5 木重度訪問介護 9 : 00 0 : 重度訪問介護 早朝 9 9 重度訪問介護 夜間 単位実績割合 99.% % 支給決定量 ( 月分 ) 0,370 単位 実績時間数 適用単価 基本単位数 4,50 短期入所 訪問 加算 太郎 社福法人等軽減措置適用の有無 実績単位数 加算後単位数 派遣人数 ( 作成例 ) 社会福祉法人重度包括振興会重度障害者等包括支援事業所 単位数 ,050 有 無 日計,50,50,50,050, 夜間 4 4,40 6 金 短期入所 土 短期入所 特別地域加算を算定した場合の実績単位数の算定方法 共同生活介護日数 0 短期入所日数 6 その他サービス時間数 96 早朝 居宅介護等 ( 赤枠 ) と 短期入所及び共同生活介護 ( 青枠 ) の単位数をそれぞれ集計します. 居宅介護等の集計値に 5/00 を掛けます 3. 実績単位数を下記で算定し 実績単位数 欄に記載します 実績単位数 =. で求めた値 + 短期入所及び共同生活介護の集計値 居宅介護等 居宅介護 重度訪問介護 同行援護 行動援護 生活介護 児童デイサービス 自立訓練 就労移行支援 就労継続支援 旧法施設支援 ( 通所 ) 注 :. 及び 3. については事業所において計算すること 当該月の日数 30 月の途中に支給決定した場合はサー サービス担当者会議 ビス提供開始日から 入院した場合は 開催日 入院日 ( 入退院日を除く ) を控除した当 該月の日数を記入 4 月 4 日 0 目

5 ( 様式 6) 短期入所サービス提供実績記録票 旧様式からの変更点 送迎加算 欄を追加 契約支給量 短期入所 5 日 / 月 支給決定障害者等氏名 ( 障害児氏名 ) ( 厚生花子 ) 開始日 終了日 算定日数 送迎加算 往 復 食事提供加算 月 5 木 4 4 医療連携体制加算 (Ⅰ) 算定日数のうち 加算対象となる低所得利用者に対して食事を提供した日数を記載する 片道単位で回数を記載する 4 日 回 4 回

6 ( 様式 7) 契約支給量 旧様式からの変更点 送迎加算 欄を追加 生活介護 9 日 / 月 生活介護サービス提供実績記録票 支給決定障害者氏名 月 3 火 4 水欠席 サービス提供実績 送迎加算 往 復 訪問支援特別加算 時間数 食事提供加算 加算対象となる低所得利用者に対して食事を提供した日数 欠席時対応加算を算定する場合 欠席 を記載する 片道単位で回数を記載する 3 金 0:00 6 月 3:00 6:00 3 実際に訪問支援を提供した時間数を記載する 7 火 0:00 8 水 9 木 算定は月 回を限度とする 報酬上算定できる回数にかかわらず 要件を満たす場合は記載する ( 同一月内に 3 回目で算定はできないが記載する ) 0 金 3 月 4 火 5 水 6 木 7 金 30 月 初期加算の算定可能期間の起算日となる 当該支給決定障害者がサービス利用を開始した日を記載する 初期加算の算定可能期間の満了日となる 利用開始日から起算して 30 日目となる日を記載する 当該月における初期加算の算定日数 ( 初期加算の算定可能期間のうち本体報酬が算定される日数 ) を記載する 4 回 3 回 回 初期加算利用開始日 年 4 月 日 30 日目 年 5 月 日 当月算定日数 日

7 ( 様式 8) 共同生活介護サービス提供実績記録票 受給者証 3 番 旧様式からの変更点 号 支給決定障害者氏名 様式変更なし 夜間支援体制加算 欄について ( 夜間支援体制加算 (Ⅰ)) または ( 夜間支援体制加算 (Ⅱ)) を記載する 夜間支援体制加算 支援実績 入院時支援特別加算 帰宅時支援加算 自立生活支援加算 日中支援加算 月 3 火 木 水 9 木 0 金 土 火 3 金 7 日 水 木 金 土 日 月 水 日 3 月 4 火 5 水 6 木 7 金 8 土 9 日 入院 入院 入院 入院 入院 外泊 外泊 外泊 外泊 外泊 外泊 30 月 外泊 土 日 月 火 入院 入院 外泊 外泊 外泊 入院 入院 入院 入院 共同生活住居に戻る 外泊 入院の初日 : 入院 入院の中日 : 入院 入院から共同生活住居に戻った日 : 入院 ( 居住系共通 ) 外泊 外泊の初日 : 外泊 外泊の中日 : 外泊 外泊から共同生活住居に戻った日 : 外泊 ( 居住系共通 ) 入院 外泊等なく通常に支援を行った日については 当該欄の記載は必要ない ( 居住系共通 ) 報酬算定上は月 回を限度とするが 報酬上算定できる回数にかかわらず 要件を満たす場合は記載する ( 同一月内で月 回算定できないが記載する ) 医療連携体制加算 (Ⅱ) 夜間支援体制加算 (Ⅰ) の算定要件を満たす場合 を記載する 夜間支援体制加算 (Ⅱ) の算定要件を満たす場合 を記載する いずれもサービス提供日に限る 入院時支援特別加算の算定要件を満たす支援を行った場合 を記載する 報酬上算定できる回数にかかわらず 要件を満たす場合 ( 実際に支援を行った場合 ) は記載する 帰宅時支援加算の算定要件を満たす支援を行った場合 を記載する 報酬上算定できる回数にかかわらず 要件を満たす場合 ( 実際に支援を行った場合 ) は記載する 入院の初日 : 入院 入院から外泊に移行した日 : 入院 外泊 外泊の中日 : 外泊 外泊から入院に移行した日 : 外泊 入院 入院から共同生活住居に戻った日 : 入院 入院から共同生活住居に戻り同一日において外泊に移行した日 : 入院 共同生活住居に戻る 外泊 ( 居住系共通 ) 日中支援加算の算定要件を満たす支援を行った場合 を記載する 報酬上算定できる回数にかかわらず 要件を満たす場合 ( 実際に支援を行った場合 ) は記載する 居宅における単身等での生活が可能である見込まれる利用者に対して 個別支援計画に基づき 単身生活等への移行に向けた相談支援等を行った場合に を記載する (80 日を限度とする ) 報酬算定上は当該支援を行った日が 月につき 日を超える場合 3 日目以降について報酬算定されるが 報酬上算定できる回数にかかわらず 要件を満たす場合は記載する ( 本ケースの場合 6 回算定できないが記載する ) 回 回 回 5 回 6 回

8 支給決定障害者の受給者証の記載により補足給付の適用があるか否かの確認を行い 適用がな受給者証 番号い場合は 適用がある場合は と記載する 施設入所支援提供実績記録票 支給決定障害者氏名補足給付適用の有無が の場合事業者及びは 日額を記載する 補足給付適用の有無 補足給付額 ( 日額 ) 600 円 / 日その事業所 ( 様式 9) 作業所 日 支援実績 入院 外泊時加算 入院 月入院 3 火入院 入院時支援特別加算 食費の単価朝食 実費算定額利朝食 300 円 / 日光熱水費の単価用昼食 300 円 / 日者夕食 300 円 / 日一日 00 円 / 日確食費の単価一日一月認 : 毎食単位又は一日単円 / 日円 / 日印昼食夕食光熱水費位の単価を記載する 光熱水費の単価 : 一月単位又は一日単位の光熱水費の額を記載する 4 水入院 5 木入院 6 金入院 7 土入院 8 日入院 9 月入院 8 水 9 木 報酬上算定できる回数にかかわらず 要件を満たす場合は記載する 0 火入院入院 外泊時加算 (Ⅰ) が算定され る日に 水 を記載する 入院 外泊時加算 (Ⅱ) が算定され る日に 木 を記載する 3 入院又は外泊時の費用の算定に金ついて 入院又は外泊の期間は 4 初日及び最終日は含まない 土 5 日 6 月 旧様式からの変更点 土日等日中支援加算 欄を削除 入院 外泊時加算 欄について ( 入院 外泊時加算 (Ⅰ)) または ( 入院 外泊時加算 (Ⅱ)) を記載する 7 火 入院 外泊時加算が算定される日には を記載する 入院又は外泊時の費用の算定について 入院又は外泊の期間は初日及び最終日は含まない 利用契約に従って 施設が費用を徴収する日については を記載する 利用契約に従って 食事の提供を行ったときは 各食ごとに を記載する 日単位で契約している場合は 朝食 昼食 夕食全てに を記載する 0 金 地域移行へ向けた支援を実施 土 入院により本体報酬が算定 日できない日 ( 入院 外泊時加 算を算定する日 ) が6 日を 3 月超える場合で 個別支援計画 4 火 に基づき入院期間中入院先 5 水 を訪問し 入院先との連絡調整及び被服等の準備その他 6 木 の日常生活上の支援を行っ 7 金 た場合に を記載する ( 月 回算定 ) 8 土 9 入所中において地域移行日 30 加算が算定される支援を月 行った日を記載する 9 回 回 0 回 0 回 回 回 各小計 実費額 支給決定障害者が当該施設を 退所した日を記載する 8,300 円,00 円 0,400 円 地域移行加算を行った場合 欄に記入する 退所後において退所時特別支援加算が算定される支援を行った日を記載する 退所月と退所後における退所時特別支援加算の算定月が異なる場合は 受給者氏名などの基本情報と本欄の退所日 退所後算定日のみ記載する 入所時特別支援加算 利用開始日 30 日目 地域移行加算 入所中算定日 年 4 月 0 日 退所日 年 4 月 30 日 当月算定日数 退所後算定日

9 ( 様式 3) 契約支給量 旧様式からの変更点 送迎加算 欄を追加 0 自立訓練 ( 機能訓練 ) サービス提供実績記録票 支給決定障害者氏名 自立訓練 ( 機能訓練 ) 原則の日数 / 月 提供形態 サービス提供実績 送迎加算 往 復 食事提供加算 月 7: 火水 7:00 7:00 次の区分により サービスの提供形態を記載する 通所型 訪問型 訪問型 ( 視覚 ) 3 5 木 0:00 6 金 :00 9 月 欠席 片道単位で回数を記載する 0 火 7:00 水 木 3 金 欠席時対応加算を算定する場合 欠席 を記載する 7:00 7:00 7:00 6 月 7:00 7 火 7:00 8 水 7:00 9 木 7:00 0 金 7:00 3 月 7:00 4 火 7:00 5 水 7:00 6 木 7:00 7 金 7:00 30 月 7:00 通所型の回数を記載する 訪問型の 時間未満 時間以上の回数のを記載する ただし 訪問型 ( 視覚 ) の回数はに含めない 下部は生活介護と同様 通所型 回訪問型 時間未満 時間以上 4 回 4 回 4 回 回 初期加算利用開始日 年 4 月 日 30 日目 年 5 月 日当月算定日数 0 日

10 ( 様式 4) 旧様式からの変更点 送迎加算 欄を追加 契約支給量 自立訓練 ( 生活訓練 ) 原則の日数 / 月 0 自立訓練 ( 生活訓練 ) サービス提供実績記録票 支給決定障害者氏名 提供形態 サービス提供実績 送迎加算 往 復 短期滞在加算 食事提供加算 月 :00 4 水 6 金 :00 :00 短期滞在加算の算定対象となる支援を行った日には を記載する 7 土 :00 9 月 :00 水 3 金 欠席 :00 サービスの及びを記載する 6 月 8 水 0 金 欠席時対応加算を算定する場合 欠席 を記載する :00 :00 :00 医療連携体制加算 (Ⅲ) 土 :00 片道単位で回数を記載する 3 月 :00 5 水 :00 7 金 :00 30 月 :00 当該月における初期加算の算定日数 ( 初期加算の算定可能期間のうち本体報酬が算定される日数 ) を記載する 通所型 4 回訪問型 時間未満 時間以上 回 回 8 回 4 回 4 回 初期加算利用開始日 年 4 月 日 30 日目 年 5 月 日 当月算定日数 4 日

11 宿泊型自立訓練サービス提供実績記録票 受給者証 支給決定障害者氏名番 旧様式からの変更点号 夜間防災 緊急時支援体制加算 欄を追加 ( 様式 5) 日 月 3 火入院 4 水入院 5 木入院 6 金 夜間防災 緊急時支援体制加算 支援実績 食事提供加算 入院 入院 入院時支援特別加算 7 土入院 8 日入院 9 0 火 月入院 入院 水入院 3 木 土 金 3 5 日 3 6 月 7 8 水 火 9 木 0 金 日 土 帰宅時支援加算 日中支援加算 3 月 4 火 5 6 木 水 7 金 8 土 9 30 月 日 3 3 回 回 回回 5 回 夜間防災 緊急時支援体制加算 (Ⅰ) の算定要件を満たす場合 を記載する 夜間防災 緊急時支援体制加算 (Ⅱ) の算定要件を満たす場合 を記載する 夜間防災 緊急時支援体制加算 (Ⅰ) (Ⅱ) それぞれの算定要件を満たす場合 3 を記載する すべてサービス提供日に限る 日中支援加算の算定要件を満たす支援を行った場合 を記載する 報酬上算定できる回数にかかわらず 要件を満たす場合 ( 実際に支援を行った場合 ) は記載する 地域移行へ向けた支援を実施 当該月における初期加算の算定日数 ( 初期加算の算定可能期間のうち本体報酬が算地域移行へ向けた支援を実施定される日数 ) を記載する 初期加算 利用開始日 年 4 月 日 30 日目 年 4 月 30 日当月算定日数 日 地域移行加算入所中算定日 年 4 月 日退所日 年 4 月 30 日 退所後算定日

12 ( 様式 6) 旧様式からの変更点 施設外支援 欄を削除 契約支給量 移行準備支援体制加算 欄を追加就労移行支援原則の日数 / 月 就労移行支援提供実績記録票 支給決定障害者氏名 サービス提供実績送迎加算往復 訪問支援特別加算 時間数 食事提供加算 移行準備支援体制加算 月 0:00 3 火 7:00 医療連携体制加算 (Ⅰ) 4 水 7:00 5 木 7:00 6 金 7:00 片道単位で回数を記載する 9 月 欠席 0 火 日報有り ( 職場体験実習 ) 水 木 3 金 欠席時対応加算を算定する場合 欠席 を記載する 日報有り ( 職場体験実習 ) 6 月 7:00 7 火 7:00 8 水 7:00 9 木 7:00 移行準備支援体制加算 (Ⅰ) の算定要件を満たす支援を行った場合 を記載する 0 金 7:00 3 月 7:00 4 火 7:00 移行準備支援体制加算 (Ⅱ) の算定要件を満たす支援を行った場合 を記載する 5 水 7:00 6 木 7:00 7 金 7:00 30 月 7:00 移行準備支援体制加算 (Ⅰ) が算定される支援を行った場合のみの当月の日数を記載する 下部は生活介護と同様 38 回 回 5 回 移行準備支援体制加算 (Ⅰ) 当月 累計 日 5 日 /80 日 初期加算利用開始日 年 4 月 日 30 日目 年 5 月 日 当月算定日数 9 日

13 ( 様式 7) 契約支給量 旧様式からの変更点 送迎加算 欄を追加 就労継続支援原則の日数 / 月 就労継続支援提供実績記録票 支給決定障害者氏名 0 サービス提供実績 送迎加算 往 復 訪問支援特別加算 時間数 食事提供加算 施設外支援 月 3 火 7:00 医療連携体制加算 (Ⅱ) 4 水 7:00 5 木 7:00 6 金 7:00 片道単位で回数を記載する 9 月欠席 0 火 日報有り ( 職場体験実習 ) 水 木 3 金 欠席時対応加算を算定する場合 欠席 を記載する 6 月 7:00 7 火 7:00 8 水 7:00 9 木 7:00 0 金 7:00 3 月 7:00 4 火 7:00 5 水 7:00 6 木 7:00 7 金 7:00 30 月 7:00 38 回 回 5 回 施設外支援 当月 累計 4 日 5 日 /80 日 初期加算利用開始日 年 4 月 日 30 日目 年 5 月 日当月算定日数 9 日

14 ( 様式 8) 共同生活援助サービス提供実績記録票 受給者証 0 支給決定障害者氏名番 旧様式からの変更点 号 夜間防災体制加算 欄を 夜間防災 緊急時支援体制加算 欄に変更 日 3 月入院 3 火入院 4 水入院 5 木入院 6 金入院 7 土外泊 8 日外泊 9 月外泊 0 火外泊 水外泊 木外泊 3 金外泊 3 4 土 3 5 日入院 6 月入院 外泊 7 火外泊 8 水外泊 入院 9 木入院 0 金入院 土 日外泊 3 3 月 4 火 5 水 6 木 7 金 8 土 9 日 30 月 夜間防災 緊急時支援体制加算 支援実績 入院時支援特別加算 帰宅時支援加算 自立生活支援加算 入院 共同生活住居に戻る 外泊 日中支援加算 回 回 回 5 回 6 回 夜間防災 緊急時支援体制加算 (Ⅰ) の算定要件を満たす場合 を記載する 夜間防災 緊急時支援体制加算 (Ⅱ) の算定要件を満たす場合 を記載する 夜間防災 緊急時支援体制加算 (Ⅰ) (Ⅱ) それぞれの算定要件を満たす場合 3 を記載する すべてサービス提供日に限る 医療連携体制加算 (Ⅲ) 日中支援加算の算定要件を満たす支援を行った場合 を記載する 報酬上算定できる回数にかかわらず 要件を満たす場合 ( 実際に支援を行った場合 ) は記載する 報酬算定上は当該支援を行った日が 月につき 日を超える場合 3 日目以降について報酬算定されるが 報酬上算定できる回数にかかわらず 要件を満たす場合は記載する ( 本ケースの場合 6 回算定できないが記載する )

15 平成 年 0 月分 受給者証支給決定障害者等氏名 番 旧様式からの変更点号 ( 障害児氏名 ) 様式変更なし契約支給量同行援護 ( 身体介護伴う ) 30 時間 / 月 サービス内容 同行援護計画 同行援護サービス提供実績記録票 計画時間数 ( 厚生花子 ) サービス提供時間 算定時間 派遣人数 サービス提供者印 ( 様式 9) 時間を二人派遣で提供した場合 各利用日に係る欄の算定 時間数は 時間とし 下の欄においては 時間を記載する ( 時間 人 = 時間 ) 利用者確認印 3 月同行 ( 伴う ) :00 3 同行 ( 伴う ) 5 水 (3 級 ) :00 3 0:00 7 金同行 ( 伴う ) 0:00 初回加算 緊急時対応加算 減算対象となる従業者によりサービス提供した場合は 当該従業者の資格 (3 級 ) を併記する 同行援護を算定する時間数を記載する 初回加算 緊急時対応加算 を算定した日については 欄に 初回加算 緊急時対応加算 と記載する 算定時間数の内訳を集計する ヘルパーの資格により適用される単価ごとに算定時間を記載する 計画時間数計 内訳 ( 適用単価別 ) 00% 90% 70% 算定時間数計 身体介護を伴う場合 身体介護を伴わない場合 7 4 6

16 支給決定障害者氏名 地域移行支援提供実績記録票 ( 様式 0) 算定日数 支援実績 日 訪問相談 3 金 同行支援 6 月 7 火 体験宿泊 Ⅱ 体験宿泊 Ⅰ 同行支援 本体報酬及び集中支援加算の対象となる支援を実施した場合は 支援の具体的な内容を記載する 3 月 体験宿泊 Ⅱ 同行支援 4 火 体験宿泊 Ⅰ 訪問相談 5 水 体験宿泊 Ⅰ 30 月 体験利用 同行支援 本体報酬及び集中支援加算の対象となる支援を実施した場合は 算定日数 欄に を記載する に応じて 以下のいずれかを記載する 体験利用の場合 体験利用 体験宿泊 Ⅰ の場合 体験宿泊 Ⅰ 体験宿泊 Ⅱ の場合 体験宿泊 Ⅱ 6 日 退院 退所月加算を算定する場合 施設等からの退院 退所日を記載する 退院 退所月加算 退院 退所日 年 4 月 7 日

17 支給決定障害者氏名 地域定着支援提供実績記録票 ( 様式 ) 支援実績 日 3 月 4 火 緊急時支援 緊急時支援 緊急時支援 緊急対応を実施した場合 緊急時支援 を記載する 体制確保 については 実績記録票に記載しない 緊急対応がなく 体制確保のみの場合 提供実績記録票は不要

18 障害児入所支援提供実績記録票 ( 様式 ) 受給者証給付決定保護者氏名 番号 ( 障害児氏名 ) ( 厚生花子給付決定保護者の受給者証の記載により補足給付の適用 ) があるか否かの確認を行い 適用がない場合は 事業者及び 適用 補足給付適用の有無 補足給付額 ( 日額 ) 400 円 / 日がある場合は その事業所 と記載する 5 日入院 6 月入院 外泊 7 火外泊 8 水外泊 入院 9 木入院 0 金 入院 共同生活住居に戻る 外泊 支援実績実費算定額保食朝食 300 円 / 日護費光熱水費の単価昼食 300 円 / 日者入院 外泊時入院時支援自活訓練の等夕食 300 円 / 日一日 00 円 / 日加算特別加算加算単確価一日円 / 日一月円 / 月認朝食昼食夕食光熱水費印 日 入院 外泊時加算 (Ⅰ) が算定 月 入院 される日に を記載する 食費の単価 : 毎食単位又は一日単位の単 3 火 入院 価を記載する 光熱水費の単価 : 一月単位又は一日単位 4 水 入院 の光熱水費の額を記載する 入院 外泊時加算 (Ⅱ) を算定される日に を記載する 入院又は外泊時の費用の算定について 入院又は外泊の期間は初日及び最終日は含ま 5 木 入院 6 金 ない 利用契約に従って 食事の提供を行った 場合 各食ごとに を記載する 7 土 日単位で契約している場合 朝食 昼 入院により本体報酬が算定できない日 ( 入院 食 夕食全てに を記載する 8 日外泊外泊時加算を算定する日 ) が 日を超える 9 月 外泊 場合で 個別支援計画に基づき入院期間中入 院先を訪問し 入院先との連絡調整及び被服 0 火 外泊 等の準備その他の日常生活上の支援を行った 水外泊場合に を記載する 月に 回を限度とする 木 報酬上算定できる回数にかかわらず 3 金 要件を満たす場合は記載する 4 土 入院 外泊等がなく通常土外泊 に支援を行った日につ日 いては 当該欄の記載 3 は必要ない 月 4 火 自活訓練加算が算定される 5 水 支援を行った場合 を記 6 木 載する 80 日を限度とする 7 金 に応じて 以下のいずれかを記載する 入院の初日 : 入院 入院の中日 : 入院 入院から共同生活住居に戻った日 : 入院 外泊の初日 : 外泊 外泊の中日 : 外泊 外泊から共同生活住居に戻った日 : 外泊 外泊から入院に移行した日 : 外泊 入院 入院から外泊に移行した日 : 入院 外泊 入院から共同生活住居に戻り同一日において外泊に移行した日 : 入院 共同生活住居に戻る 外泊 外泊から共同生活住居に戻り同一日において入院に移行した日 : 外泊 共同生活住居に戻る 入院 8 入所中において 地域土 移行加算が算定される 9 日 支援を行った日を記載障害児が当該施設を退 30 する 月 所した日を記載する 3 火 利用契約に従って 施設が費用を徴収する日について を記載する 地域移行へ向けた支援を実施地域移行加算を行った 場合 欄に記入す る 退所後において 地域移行 加算が算定される支援を 行った日を記載する 退所月と退所後におけ る地域移行加算の算定月 が異なる場合 基本情報と 本欄の退所日 退所後算 定日のみ記載する 4 回 回 6 回 9 回 7 回 9 回 3 回 各小計 6,500 円,300 円 実費額 8,800 円 地域移行加算入所中算定日 年 4 月 0 日退所日 年 5 月 日退所後算定日

19 ( 様式 3) 児童発達支援提供実績記録票 給付決定保護者氏名 ( 障害児氏名 ) ( 厚生花子 ) 契約支給量児童発達支援 0 日 / 月 サービス提供実績 送迎加算 家庭連携加算訪問支援特別加算 往復時間数時間数 食事提供加算 保護者等確認印 月欠席 3 火 0:00 7:00 4 水 0:00 7:00 欠席時対応加算を算定す 5 る場合 欠席 と記載する 木 0:00 片道単位で回数を記載する 月に4 回を限度とする 6 金 0:00 :00 9 月 0:00 医療連携体制加算 (Ⅰ) 算定日数のうち 加算対象となる低所得利用者に対して食事を提 供した日数を記載する 0 火 0:00 :00 家庭連携加算の算定要件を満たす訪問に訪問支援特別加算の算定要件を満たす訪問 水 0:00 よる相談援助等を行う場合 その時間を記 支援を行う場合は その時間を記載する 載する 月に 回を限度とする 木 0:00 月に4 :00 回を限度とする 報酬上算定できる回数にかかわらず 報酬上算定できる回数にかかわらず 要件を満たす場合は記載する 3 金 0:00 要件を満たす場合は記載する 6 月 0:00 7:00 4 回 5 回 3 回 3 回

20 医療型児童発達支援提供実績記録票 給付決定保護者氏名 ( 障害児氏名 ) ( 厚生花子 ) ( 様式 4) 契約支給量医療型児童発達支援 0 日 / 月 サービス提供実績 家庭連携加算訪問支援特別加算 時間数時間数 食事提供加算 保護者等確認印 月 欠席 3 火 0:00 7:00 4 欠席時対応加算を算定す水 0:00 7:00 る場合 欠席 と記載する 5 月に木 4 回を限度とする 0:00 6 金 0:00 :00 9 月 0:00 算定日数のうち 加算対象となる低所得利用者に対して食事を提供した日数を記載する 0 火 0:00 7:00 訪問支援特別加算の算定要件を満たす訪 水 0:00 7:00 問支援を行う場合は その時間を記載する 月に 回を限度とする 木 0:00 報酬上算定できる回数にかかわらず 要件を満たす場合は記載する 3 金 0:00 :00 6 月 0:00 家庭連携加算の算定要件を満たす訪問による相談援助等を行う場合 その時間を記載する 月に 4 回を限度とする 報酬上算定できる回数にかかわらず 要件を満たす場合は記載する 5 回 3 回 4 回

21 ( 様式 5) 放課後等デイサービス提供実績記録票 給付決定保護者氏名 ( 障害児氏名 ) ( 厚生花子 ) 契約支給量放課後等デイサービス 0 日 / 月 サービス提供実績 提供形態 送迎加算 家庭連携加算訪問支援特別加算 往復時間数時間数 保護者等確認印 月欠席 3 火 5:00 7:00 医療連携体制加算 (Ⅱ) 7 欠席時対応加算を算定する土 0:00 7:00 場合 欠席 と記載する 片道単位で回数を記載する 9 月に月 4 回を限度とする 0:00 水 0:00 :00 3 金 0:00 6 月 5:00 7:00 7 火 0:00 8 水 授業の終了後に行う場合は 0:00 休 :00 業日に行う場合は を記載する 9 木 0:00 家庭連携加算の算定要件を満たす訪問に 0 金 0:00 よる相談援助等を行う場合 その時間を記 載する 土 0:00 月に 7:00 4 回を限度とする 報酬上算定できる回数にかかわらず 3 月 0:00 要件を満たす場合は記載する 訪問支援特別加算の算定要件を満たす訪問支援を行う場合は その時間を記載する 月に 回を限度とする 報酬上算定できる回数にかかわらず 要件を満たす場合は記載する 8 回 5 回 3 回

22 ( 様式 6) 保育所等訪問支援提供実績記録票 給付決定保護者氏名 ( 障害児氏名 ) ( 厚生花子 ) 契約支給量保育所等訪問支援 0 日 / 月 サービス提供実績 算定日数 保護者等確認印 月 3 火 4 水 9 月 訪問支援を実施した場合 を記載する 0 火 水 6 日

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