富士通のレセプトオンライン請求への取組み

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ちえこつねざき
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Fujitsu s Approach to Receipt Online Claim System あらまし 2006 年の省令改正により, 診療報酬請求の方法として, 安全性が確保されたネットワーク回線を使用したレセプトオンライン請求が追加された政府方針により2015 年度までには, 原則電子レセプト請求 ( オンライン請求または光ディスクなどを用いた請求 )

本稿では, オンライン請求の概要と富士通のオンライン請求への取組み, および本ネットワーク回線を活用した中小規模病院向けの新たなサービスについて述べる Abstract Japanese ministerial reforms of 2006 called for a receipt online claim system that would use secure network lines

Moreover, electronic receipt claims (online claims or claims using optical disks) are to become mandatory in principle by fiscal year 2015 as a matter of government policy.

1 Fujitsu s Approach to Receipt Online Claim System あらまし 2006 年の省令改正により, 診療報酬請求の方法として, 安全性が確保されたネットワーク回線を使用したレセプトオンライン請求が追加された政府方針により2015 年度までには, 原則電子レセプト請求 ( オンライン請求または光ディスクなどを用いた請求 ) が義務化されることとなっているレセプトオンライン請求時にインターネット回線を使用する場合, 医療情報システムの安全管理に関するガイドラインに準拠したサービス事業者を使用することとなっている富士通では当初より本ガイドラインに準拠したFENICSメディカルグループネットサービスを提供中であり, オンライン請求用ネットワーク回線を活用した新たなオンラインサポートサービスにも取り組んでいる本稿では, オンライン請求の概要と富士通のオンライン請求への取組み, および本ネットワーク回線を活用した中小規模病院向けの新たなサービスについて述べる Abstract Japanese ministerial reforms of 2006 called for a receipt online claim system that would use secure network lines for claiming remuneration for medical care rendered. Moreover, electronic receipt claims (online claims or claims using optical disks) are to become mandatory in principle by fiscal year 2015 as a matter of government policy. Making online claims over the Internet requires the use of a service provider abiding by the Guideline for Security Management of Medical Information Systems. Fujitsu currently provides the FENICS Medical Group Net Service, which has conformed to this guideline from the start, and is also developing new online support services that use network connections for online claims. This paper outlines the online claim process, introduces Fujitsu s approach to online claims, and describes new services for small- and medium-sized hospitals that use an online claim network. 西田浩二 ( にしだこうじ ) パートナーシステム事業部第一システム部所属現在, 中小規模病院向け医療事務システムのパッケージ開発に従事 FUJITSU. 61, 4, p (07, 2010) 367

2 まえがき 2006 年 4 月より保険医療機関などから審査支払機関への診療報酬請求 ( レセプト ) の方法として, 従来の紙媒体, またはフロッピーディスク ( 以下, FD) などの電子媒体による請求方法に加え, 新たにネットワーク回線を使用したレセプトオンライン請求 (1) が追加された原則,2015 年度までには電子レセプト請求 ( オンライン請求または光ディスクなどを用いた請求 ) が義務化されることとなっている ( ただし, 一部のレセプトの電子化が困難なレセプトコンピュータを使用せずに手書きでレセプトを作成している保険医療機関については, 免除などの例外措置が取られている ) このレセプトオンライン請求は, 全国規模のネットワーク回線を使用し, レセプトの電子データをオンラインで受け渡す仕組みであるレセプトオンライン請求で使用できるネットワーク回線は, 医療情報システムの安全管理に関するガイドライン (2) に従い, 安全性が確保されたもののみである富士通は, インターネット回線でオンライン請求をする際に, このガイドラインに適合した安全性を確保するためのサービスを2008 年より開始しているまた, 中小規模病院向け医療事務システム HOPE/SX-Jでは, 従来抱えていた課題解決のために, このレセプトオンライン請求用のネットワーク回線を活用した新たな保守サービスも開始した本稿では, 富士通のレセプトオンライン請求へのの取組み, 医療事務システムにおけるソフトウェア保守および運用サポートの効率性の改善という課題解決に向けたレセプトオンライン請求用ネットワーク回線を活用した新たなサービス, および今後の展望について述べるレセプトオンライン請求の概要従来のレセプト請求とその課題従来のレセプト請求方法は, 療養の給付及び公費負担医療に関する費用の請求に関する省令で定められた紙, または保険医療機関に係る磁気テープ等を用いた費用の請求に関する取扱要領で定められたFDなどの電子媒体を用いる方法であった (3) これらの方法においては, 各保険医療機関が作成した紙のレセプト, またはレセプトの電子データを格納したFDなどの電子媒体を, 審査支払機関に持参郵送で提出していた提出したレセプトは, 審査支払機関において受付時に点検され, 問題があるものは, 翌月以降に返戻として保険医療機関に差し戻され, 再度レセプト請求が必要となるこれらの請求方法では, 従来以下のような課題があった (1) 紙,FDなどの電子媒体の準備に伴うコスト高 (2) 持参郵送に起因するデータ紛失事故 (3) 受付点検後返戻による病院収入の遅延レセプトオンライン請求の概要レセプトオンライン請求は, 各保険医療機関から, 安全性が確保されたネットワーク回線を使用し, 各審査支払機関のレセプトオンライン請求サービス (ASPサービス) に接続し, 直接レセプトの電子データをアップロードするという仕組みになっているこの仕組みにより, 従来の請求方法と比較し, 以下の点を実現している (1) 紙,FDなどの電子媒体のコスト削減 (2) 紙,FDなどの媒体の搬送より高い安全性の確保 (3) アップロード時のレセプトオンライン請求システムでの即時点検による収入遅延の防止とくに上記 (2) の高い安全性の確保については, 医療情報システムの安全管理に関するガイドラインに従い, 安全性が確保されたネットワーク回線の使用が必須となっている安全性が確保されたネットワーク回線には, ダイヤルアップ接続,IP-VPN( 閉域 IP 網 ) 接続, および IPSec ( Internet Protocol Security ) とIKE (Internet Key Exchange) を組み合わせたインターネット接続がある IPSecとIKEを組み合わせたインターネット接続の場合は, 一般社団法人保健医療福祉情報安全管理適合性評価協会 (4) の支払基金等へのレセプトオンライン請求用サービス事業者に対するチェックリストに基づいて医療情報システムの安全管理に関するガイドラインへの適合性を評価された事業者のサービスのみ使用可能となっている 368 FUJITSU. 61, 4 (07, 2010)

3 富士通のオンライン請求への取組み富士通では,IPSecとIKEを組み合わせたインターネット接続によるレセプトオンライン請求が可能となった2008 年より, 医療情報システムの安全管理に関するガイドラインに適合したサービスとして FENICSメディカルグループネットサービス (5) を開始している本サービスは,USBキー, ルータなどを使用し, 富士通データセンターにある認証サーバにより認証された場合のみ, 各保険医療機関と審査支払機関の間を接続し, 通信経路の暗号化, 強力な認証, 接続先管理を行う仕組みである ( 図 -1) また, 富士通は, レセプトオンライン請求の普及のために, 従来, 手書きの紙レセプトにより請求していた小規模の保険医療機関向けに,HOPE/SX-J の安価な HOPE/SX-J 基本パックの提供を 2009 年から開始している医療事務システムの新たなサービス医療事務システムが抱える課題従来から一部の保険医療機関では専用のネットワーク回線を敷設することでセキュリティを確保しながら, リモートメンテナンスなどの環境を整備していたものの, セキュリティ事故防止, 専用線の敷設にかかわる投資費用運用費用の抑制などの理由から, 保険医療機関においてはネットワーク回線が必ずしも普及しているとは言えない状況であったこういう状況の中, 医療事務システムにおいては以下の課題があった (1) 修正プログラムの発送適用時間の短縮医療事務システムは, 診療報酬の請求にかかわる点数改定, 医療保険制度の改定 ( 以下, 医療改定 ) に対応した修正プログラムを短期間で, かつ高品質に全国の保険医療機関 (HOPE/SX-Jについては, 2010 年 2 月時点で約機関 ) に提供する必要があるすでに述べたように, 従来は保険医療機関にはネットワーク回線が普及しているとは言えない状況であったため, こうした修正プログラムはCDなどの電子媒体で提供していたこの電子媒体の提供には, 電子媒体のコピー作業, 発送作業から保険医療機関での修正プログラムの適用動作確認などの作業期間が必要であった電子媒体のコピー作業, 発送作業にかかわる作業時間, ならびに保険医療機関における適用作業時間は, 開発元だけでなく, 保険医療機関や販売サポート会社にとっても負担となっており, こうした作業の時間を短縮し, 保険医療機関, 販売会社の負担を減らすことが課題であった (2) 緊急トラブルへの早期対応の実現販売サポート会社は, 担当している保険医療機関で緊急トラブルなどがあった場合には, すでに述べたように必ずしもネットワークが敷設されていない状況のため, 早期トラブル解決に向け, 遠隔地離島にかかわらず現地へ行く必要があった現地へ審査支払機関第三者インターネット医療機関 A 医療機関 B 図 -1 FENICS メディカルグループネットサービス Fig.1-FENICS Medical GroupNetService. FUJITSU. 61, 4 (07, 2010) 369

4 移動してから調査情報収集を行うため, トラブル解決に時間がかかってしまうといった問題があった修正プログラムのオンライン配信の実現効果レセプトオンライン請求による保険医療機関へのネットワーク回線の普及が進み, こうした医療情報システムの安全管理に関するガイドラインに適合したUSBキーなどによるセキュアなネットワーク接続を流用活用することで, 前述した修正プログラムの発送適用時間の短縮, 緊急トラブルへの早期対応が実現できると考えたそこで富士通では, まずレセプトオンライン請求用のセキュアなネットワーク接続として,FENICS メディカルグループネットサービスを活用した HOPEアップデートセンターサービスを立ち上げた HOPEアップデートセンターは, セキュアなネットワーク接続を使用して, 修正プログラムを直接保険医療機関でダウンロードし,HOPE/SX-Jに適用することが可能となる仕組みである ( 図 -2) まず修正プログラムを富士通データセンターにあるサーバに配置する各保険医療機関はFENICSメディカルグループネットサービスの仕組みを利用し, 富士通データセンターにあるサーバに接続し, 必要に応じて修正プログラムを直接ダウンロードし,HOPE/SX-Jに適用するこのHOPEアップデートセンターを利用することで, 従来の電子媒体のコピー作業, 発送作業のコストが不要となるとともに, より短期間に全医療機関への修正プログラムの提供が可能となり, 保険医療機関などにおける修正プログラムの適用時間を減らすことが可能となるのであるリモートメンテナンスの実現効果緊急トラブルへの早期対応に関して, レセプトオンライン請求用ネットワーク回線を活用し, 医療情報システムの安全管理に関するガイドラインに適合したネットワーク接続方式を活用した各保険医療機関と販売会社事務所間でのリモートメンテナンスサービスを販売会社向けに開始した本サービスは,FENICSメディカルグループネットサービスの仕組みを利用し, 販売会社事務所と担当の各保険医療機関を接続し, 直接販売会社事務所から保険医療機関のパソコンをリモート操作できるようにする仕組みである ( 図 -3) 本サービスを利用することで, 移動時間, コストの削減につながり, トラブル時における即時対応を実現することが可能となるため, 遠隔地離島の保険医療機関などでは, 大きな効果が期待できる修正プログラムダウンロード閉域 IP 網インターネット適用 HOPE HOPE 医療機関 A 医療機関 B 図 -2 HOPE アップデートセンターの概要 Fig.2-Outline of HOPE updatecenter. 370 FUJITSU. 61, 4 (07, 2010)

5 ンタルータ販売会社セUSBキー閉域 IP 網医療機関 A 医療機関 B 図 -3 リモートメンテナンスの概要 Fig.3-Outline of remote maintenance. 今後の展開レセプトオンライン請求用ネットワークを活用した富士通の今後の展開について述べる (1) HOPEアップデートセンター機能の拡充今後は, 活用シーンの拡大, 利便性の向上に向けた更なるコンテンツの拡充を目指す (2) HOPEアップデートセンターの横展開今まではHOPE/SX-Jを中心にHOPEアップデートセンターサービスを実現してきたこうしたネットワーク回線を使用し, 修正プログラムを提供するサービスは, 医療事務システムに限らず, ほかの病院情報システムにおいても有効なサービスである今後は無床診療所向け電子カルテシステム HOPE/EGMAIN-CX, 介護事業者支援システム HOPE/WINCARE へもHOPE アップデートセンターサービスを展開し, 中小規模病院における HOPEシリーズ全体のサポート効率化の実現を目指していくむすび本稿では, レセプトオンライン請求の概要と, レセプトオンライン請求への富士通の取組み, およびレセプトオンライン請求用ネットワーク回線を活用した医療事務システムの新たな保守サービスなどについて述べたレセプトオンライン請求の普及によって, 今後は保険医療機関におけるネットワーク環境が整備されていくと思われるこのため, 本ネットワークを活用した地域医療連携の拡大が期待される富士通は, これからもレセプトオンライン請求の普及に貢献していくとともに, 地域医療連携による医療の質の向上に向けた病院情報システムを実現していきたいと考えている参考文献 (1) 社会保険診療報酬支払基金. (2) 厚生労働省 : 医療情報システムの安全管理に関するガイドライン第 4.1 版 ( 平成 22 年 2 月 ). (3) 新明細書の記載要領 ( 医科歯科調剤 /DPC) 平成 20 年 4 月版. 社会保険研究所,2008. (4) 一般社団法人保健医療福祉情報安全管理適合性評価協会. (5) FENICSメディカルグループネットサービス. FUJITSU. 61, 4 (07, 2010) 371

オンライン請求システムへの参加手続きについて

オンライン請求システムへの参加手続きについて保険医療機関保険薬局はオンライン請求へ参加する際は届出等を国保連合会並びに福島県社会保険診療報酬支払基金 ( 以下支払基金という ) へ提出する必要があります毎月 20 日までに届出等を提出していただきますと支払基金からオンライン請求を行うための設定ツール等が翌月の 15 日までに送付されますので設定作業及び電子証明書のダウンロードを行っていただくことになります