<4D F736F F D B4C8DDA97E1817A908591F C192E88E7B90DD90DD E CF8D58816A93CD8F6F835A E646F63>
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- さや すえがら
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1 様式第 1( 第 3 条関係 )( 表面 ) 特定施設 ( 有害物質貯蔵指定施設 ) 設置 ( 使用 変更 ) 届出書 年月日 奈良県知事 殿 会社印届出者 奈良県 市 町 -6-7 株式会社 産業代表取締役奈良太郎 TEL: 印代表者 水質汚濁防止法第 条第 1 項 第 2 項又は第 3 項 ( 第 6 条第 1 項又は第 2 項 第 7 条 ) の規定によ り 特定施設 ( 有害物質貯蔵指定施設 ) について 次のとおり届け出ます の印 工場又は事業場の名称 株式会社 産業 事業所 整理番号 工場又は事業場の所在地 - 市 受理年月日年月日 特定施設の種類 有害物質使用特定施設の該当の有無 6 酸又はアルカリによる表面処理施設施行令別表第一の特定施設番号を記入する 施設番号 66 電気めっき施設複数の特定施設を届出する際はもれなく記入 有 無 審査結果 第 条第 1 項関係 特定施設の構造 特定施設の設備 ( 有害物質使用特定施設の場合に限る ) 特定施設の使用の方法 汚水等の処理の方法 排出水の汚染状態及び量 別紙 1のとおり 別紙 1の2のとおり 別紙 2のとおり 別紙 3のとおり 別紙 4のとおり 備考 排出水の排水系統別の汚染状態及び量 別紙 のとおり 排出水に係る用水及び排水の系統 別紙 6 のとおり 有害物質使用特定施設の種類 第 条第 2 項関係 有害物質使用特定施設の構造 有害物質使用特定施設の使用の方法 汚水等の処理の方法 特定地下浸透水の浸透の方法 別紙 7のとおり 別紙 8のとおり 別紙 9のとおり 別紙 10のとおり 特定地下浸透水に係る用水及び排水の系統 別紙 11 のとおり
2 様式第 1 ( 裏面 ) 第 条第 3 項関 有害物質使用特定施設又は有 害物質貯蔵指定施設の別 有害物質使用特定施設又は 有害物質貯蔵指定施設の構造 有害物質使用特定施設又は有害物質貯蔵指定施設の設備 有害物質使用特定施設又は有害物質貯蔵指定施設の使用の方法 係 施設において製造され 使用され 若しくは処理される有害物質に係る用水及び排水の系統又は施設において貯蔵される有害物質に係る搬入及び搬出の系統 有害物質使用特定施設 有害物質貯蔵指定施設 別紙 12 のとおり 別紙 13 のとおり 別紙 14 のとおり 別紙 1 のとおり 備考 1 特定施設の種類の欄及び有害物質使用特定施設の種類の欄には 令別表第一に掲げる号番号及び名称 ( 指定地域特定施設にあつては 名称 ) を記載すること 2 有害物質使用特定施設の該当の有無の欄には 該当するものにレ印を記入すること なお 有害物質使用特定施設に該当しない場合には 別紙 1 の 2 を提出することを要しない 3 有害物質使用特定施設又は有害物質貯蔵指定施設の別の欄には 該当する施設にレ印を記入すること 4 印の欄の記載については 別紙によることとし かつ できる限り 図面 表等を利用すること 印の欄には 記載しないこと 6 排出水の排水系統別の汚染状態及び量については 指定地域内の工場又は事業場に係る届出書に限つて欄を設けること 7 変更届出の場合には 変更のある部分について 変更前及び変更後の内容を対照させること 8 届出書及び別紙の用紙の大きさは 図面 表等やむを得ないものを除き 日本工業規格 A 4 とすること 9 氏名 ( 法人にあつてはその代表者の氏名 ) を記載し 押印することに代えて 本人 ( 法人にあつてはその代表者 ) が署名することができる
3 別紙 1 工場又は事業場における施設番号 特定施設号番号及び名称 型 式 B-1 特定施設の構造 6 酸又はアルカリによる表面処理施設 浸漬式 ( 社製 CM-) 工場又は事業場における施設番号 の欄には 当該工場又は事業場において用いている番号 名称等があれば それを記載する B-2 特定施設番号及び名称 の欄には 水質汚濁防止法施行令 ( 以下 施行令 66 電気めっき施設といいます ) 別表第 1の当該特定施全自動バレル回転式設の該当する施設番号及びその名称 ( 社製を記載する ZB-A1) 構 造 鉄製 内部を塩化ビニールライニング ( 構造図は資料 のとおり ) メーカー名 機種名等 施設を特定で鉄製 内部を塩化ビニールライニングきる内容を記載する ( 構造図は資料 のとおり ) 主要寸法 槽寸法 酸浸槽 1m 1m 1.m 1 槽 施設の主要部分の材質を記載し 構造 装置全体で 1m 10m 1.m が分かる資料 ( カタログ等 ) を添付 ( 各槽の寸法は資料 のとおり ) 能力ねじ 3,000 個 / 日 特定施設全体の縦 横 高さの両端のねじ,000 個 / 日最大長を記入すること 生産能力又は処理能力のいずれかの 配 置 めっき工場棟 1 階 ( 配置は 資料 のとおり ) 最大値を記入すること めっき工場棟 1 階 ( 配置は 資料 のとおり ) 設置年月日 年月日 使用届の場合に記入 以下同様 年月日 工事着手予定年月日 年 月 日 年 月 日 工事完成予定年月日 年 月 日 年 月 日 使用開始予定年月日 年 月 日 年 月 日 その他参考となるべき事項 床面は厚さ 100mm のコンクリート周囲には側溝を設け 流出を防止 備考 1 配置の欄には 当該特定施設及びこれに関連する主要機械又は主要装置の配置を記載する こと 2 その他参考となるべき事項の欄には 当該特定施設が有害物質使用特定施設に該当する場 合には 施設の床面及び周囲の構造等を記載すること 有害物質使用特定施設に該当する場 合には 施設の床面及び周囲の構造等 を記載すること 防液堤等については 可能な場合には容量を記入すること
4 別紙 1 の 2 特定施設の設備 工場又は事業場における施設番号 B-1 B-2 特定施設号番号及び名称 6 酸又はアルカリによる表面処理施設 設備地上配管 排水溝 ためます 構 造 主要寸法 配 置 配管ステンレス製排水溝 ためますコンクリート製 厚さ 0mm 配管直径 100mm 30m 排水溝幅 300mm 深さ 200mm 10m ためます めっき工場 1 階 ( 配置は資料 のとおり ) 66 電気めっき施設 排水溝 設備 の欄には 施設に付帯する配 管等 排水溝等の設備の名称を記載す ること コンクリート製 厚さ 0mm 構造 の欄には 設備の材質を記載 するとともに 検知設備を有する場合 にはその旨記載すること 幅 300mm 深さ20mm 3m ( 途中でB-1の排水溝と合流 ) 主要寸法 の欄については 設備の うち 主なものについて寸法を記載す ること めっき工場 1 階 ( 配置は資料 のとおり ) 配置 の欄については 建物の名 称 位置等を記載するとともに 地下 に設置されている場合にはその旨を 設 置 年 月 日 年月日 明記すること 年月日 工事着手予定年月日 年 月 日 年 月 日 工事完成予定年月日 年 月 日 年 月 日 使用開始予定年月日 年 月 日 年 月 日 その他参考となるべき事項 有害物質を含む水が流れない場合には 構造等に関する基準が適用されないので その他参考となるべき事項の欄にその旨記載すること 備考 1 有害物質使用特定施設に該当しない場合には 本様式を提出することを要しない 2 配置の欄には 当該特定施設の設備の配置を記載すること 配管については 地下配管 ( トレンチ ) 地下配管 ( 埋設 ) などのケースも考えられる トレンチの場合はトレンチの構造についても記載すること
5 別紙 2 工場又は事業場における施設番号 特定施設の使用の方法 1 2 特定施設号番号及び名称 6 酸又はアルカリによる表面処理施設 1 基 66 電気めっき施設 設置場所 操業の系統 欄には 1 基 左記のように配置図を添付する 設置場所別添 図のとおり別添 図のとおり 操業の系統別添 図のとおり別添 図のとおり 使用時間間隔 8:00~18:00 8:00~18:00 1 日当たりの使用時間 10 時間 10 時間 使用の季節的変動なしなし 原材料 ( 消耗資材を含む ) の種類 使用方法及び 1 日当たりの使用量 硫酸 00 kg 原材料 ( 消耗資材を含む ) の種類 使 用方法及び 1 日当たりの使用量 の欄に は 特定施設を含む作業工程において 使用する原材料 ( 消耗資材を含む ) の 種類 1 日当たりの使用量 について記 載する 原材料 ( 消耗資材を含む ) の種類 について 有害物質をその原材料の成分 種類 項目 通 常 最 大 通 として含む場合は 物質名を記載する 常最大 汚水等の汚染状態 ph BOD COD SS T-P T-N 3~ ~ ph BOD COD SS T-P T-N など排水基準が定められた項目について記載する それ以外で 当該特定事業場で使用する原材料などから予測される他の水質汚濁の原因となる項目があれば その水質も記入すること 有害物質については 必ず記入すること 汚水等の (m 3 / 日 ) 量 その他参考となるべき事項 特定施設から出る水量を記入することとし 通 常 最 大 通循環水量も含むものとする 循環水量を内数常最大 30 4 として ( ) 書きすること なお 業者引き取り等の汚泥は含まないもの とする 備考汚水等の汚染状態の欄には 当該特定事業場の排出水に係る排水基準に定められた事項について記載すること
6 別紙 3 工場又は事業場における施設番号 汚水等の処理の方法 No.1 ( 工程排水処理施設 ) 処理施設の設置場所 別添 図のとおり 設置年月日年月日年月日 工事着手予定年月日平成 年 月 日年月日 工事完成予定年月日平成 年 月 日年月日 使用開始予定年月日平成 年 月 日年月日 種類及び型式 社製 型排水処理施設 構造 FRP 鋼板 コンクリート製 主要寸法別図 のとおり 能力 70m 3 / 日 処理の方式 処理の系統別図 4 のとおり 還元 アルカリ塩素法 中和 凝集沈殿 活性炭吸着 集水及び導水の方法 別図 2 のとおり 使用時間間隔連続使用 1 日当たりの使用時間 24 時間 使用の季節変動なし 消耗資材の 1 日当たりの用途別使用量 汚水等の汚染状態及び量 種類 項目 ph BOD COD SS T-P T-N 亜硫酸ソーダ kg次亜塩素酸ソーダ kg水酸化ナトリウム kg硫酸 kg高分子凝集剤 kg 通常最大通常最大 種類 項目 の欄には 当該特定処理前処理後処理前処理後処理前施設から排出される汚水等の汚染状処理後処理前処理後 3~ ~ ~ ~ 量 (m 3 / 日 ) 残さの種類 1 月間の種類別生成量及び処理方法 排出水の排出方法 その他参考となるべき事項 汚泥 t/ 月 ( 脱水処理後業者委託 ) 活性炭 t/ 月 放流槽からポンプアップ 排出水の排出先工業団地排水路 川 備考 1 汚水等の汚染状態の欄には 当該特定事業場の排出水に係る排水基準に定められた事項について記載すること 2 排出水の排出方法の欄には 排水口の位置及び数並びに排出先を含め記載すること 態 ( 当該特定事業場の排出水に係る排 水 ) について記載する 残さの種類 1 月間の種類別生成量 及び処理方法 の欄には 汚水等の 処理によって生ずる残さの種類及び 1 月間種類別生成量並びにその処理 の方法の概要 について記載する 排出水の排出方法 の欄には 排出 口の位置及び数を記載する その他参考となるべき事項 の欄に は 排出水の排出先 ( 河川名 ) を記載 する
7 別紙 4 工場又は事業場における施設番号 排水口 No.1 排出水の汚染状態及び量 排出水の汚染状態 種類 項目通常最大通常最大 ph BOD COD SS T-P T-N.8~ ~ ph BOD COD SS T-P T-N など排水基準が定められた項目について記載する それ以外で 当該特定事業場で使用する原材料などから予測される他の水質汚濁の原因となる項目があれば その水質も記入すること 有害物質については 必ず記入すること 排出水の量 (m 3 / 日 ) その他参考となるべき事項 通常最大通常最大 30 4 排出水の汚染状態は 平成 年 月 日 ~ 平成 年 月 日までの自主測定結果を参考とした 備考排出水の汚染状態の欄には 当該特定事業場の排出水に係る排水基準に定められた事項について記載するこ と 排出水の汚染状態 の欄は 排水口における状態 ( 排水基準が定められている項目のうち 通常排水口から排出されるものや排出されるおそれのあるもの ( 特定施設において使用している物質や福生成等により存在すると推定される物質を含む )) について記載する 事業場内における全ての排水口 ( 雨水排水口を含み 公共下水道に接続する排水口を除く ) を記載する
8 別紙 このページは水濁法指定地域内に事業場を設置する場合のみ記載する 排出水の排水系統別の汚染状態及び量 特定排出水 指定項目の別 業 種 汚染状態 水 量 汚濁負荷量 その他 (mg/l) (m 3 / 日 ) (kg/ 日 ) の区分通常 最大 通常 最大 Qco Qci Qcj 通常 最大 合 計 特定排出水以外の排出水 種類及 び用途 汚染状態水量汚濁負荷量 (mg/l) (m 3 / 日 ) (kg/ 日 ) 通常最大通常最大通常最大 その他参考と なるべき事項 合 計 備考 1 本紙の記載にあたっては 指定項目ごとに作成すること 2 指定項目の別の項 汚染状態の項及び汚濁負荷量の項には 指定項目について記載すること 3 窒素含有量について記載する場合には Qco を Qno と Qci を Qni と読み替え Qcjの項には記載しないこと 4 りん含有量について記載する場合には Qco を Qpo と Qci を Qpi と読み替え Qcjの項には記載しないこと 印の欄には記載しないこと 大和川水系 紀の川水系 淀川水系 ( 三重県側へ流入する河川流域を除く ) の河川流域内の施設は 水濁法施行 令第 4 条の 2 において定められる水濁法指定地域内となる
9 別紙 6 用水及び排水の系統 用水及び排水の系統 上水道 金属表面処理排水生活排水 ( 酸洗浄 ) ( 脱脂 ) ( めっき ) ( 水洗 ) 排水処理施設合併処理浄化槽 工程系排水口 (A) 生活系排水口 (B) (40m 3 / 日 ) (m 3 / 日 ) 工業団地排水路工業団地排水路 川 用途使用水用水使用量 (m 3 / 日 ) 製品処理洗浄排水上水道 40 ボイラー用水上水道 用途別用水使用量 生活用水上水道
10 記載例 委任状 株式会社代表取締役奈良太郎は 株式会社奈良工場工場長せんと次郎を代理人と定め 下記の権限を委任します 記 株式会社奈良工場における公害関係法令における申請 届出及 び報告の手続に関する一切の件 以上 平成 2 年 月 日 会社印名称 株式会社所在地奈良県橿原市 町 代表者氏名代表取締役奈良太郎 代表者の印
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