3 国保連調査事例 (1) 不明瞭な会計や職員の対応を改善してほしい分類申立者利用者事業者調査方法利用料子要介護 5 男性指定介護老人福文書調査祉施設実地調査苦情内容私の父は 特別養護老人ホームに入所している 1 入所してから一度も料金の明細書を見せてもらえない ただ 合計金額を知らされ支払うよう請

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1 3 国保連調査事例 (1) 不明瞭な会計や職員の対応を改善してほしい分類申立者利用者事業者調査方法利用料子要介護 5 男性指定介護老人福文書調査祉施設実地調査苦情内容私の父は 特別養護老人ホームに入所している 1 入所してから一度も料金の明細書を見せてもらえない ただ 合計金額を知らされ支払うよう請求される 内訳が知りたいので 施設に明細書を送ってほしいと言っても 台帳で説明するから来てほしいと言われるが 姑の介護があるので なかなか施設に行けない 2 施設の相談員に話しても 以前にも他の入所者から同じ苦情を受けたことがあると言うだけの横柄な態度で 改善されない その相談員はケアマネジャーも兼務しているとのことだが ケアプランの説明を受けたことも同意もしたことがない 3 経理の担当者から 利用料請求一覧表 を見せられたが 他の入所者の名前も記載されている一覧で こうしたものを私に見せているということは 他の入所者家族にも見せていると思われる それは 個人情報ではないのか 以上のことから 不明瞭な会計や職員の対応を改善してほしい また 入所してからの料金の内訳を知りたい 対応結果指定介護老人福祉施設に対し 文書による事業者等調査を実施するとともに 同施設に出向き調査を実施した また 施設長ほか関係職員から事実関係について事情聴取し 関係書類を確認した結果 1 申立者に対し 利用料等の収支報告 各種届出等の報告について説明が尽くされていないものが散見された 2 施設と家族間で取り交わしている委任事項と実態に一部食い違いが認められた 3 施設サービス計画について 入所後約 10 カ月してから家族から同意を得ているが 説明が不十分で家族は理解しておらず 文書交付もされていなかった 4 個人情報の管理について 申立者に対し利用者一覧で説明するなど 不適切な対応が認められた 5 相談 苦情への対応では 申立者の要望に対し 積極的な意思疎通と個々の状況に応じた対応が不十分であったことから 苦情に発展したと思われた 6 利用料等について 提示された領収書 収支内訳及び預金通帳の明細により確認したところ 収支の不整合は認められなかった 58

2 指導助言内容 1 収支報告や各種届出等について 法令 要綱等に基づいて適切に対応し 利用者やその家族に書面にて十分説明すること 2 施設が家族から委任されている事項については 委任の範囲や具体的な内容を双方合意のもとに 書面で取り交わすこと 3 施設サービス計画書を作成した際には 遅滞なく利用者等に対し丁寧に説明するとともに 同意を得て計画書を交付すること 4 入所者等の個人情報については 細心の注意を払い取り扱うとともに 職員に周知徹底を図り 再発防止に努めること 5 相談 苦情の対応に当たっては 迅速かつ適切に対応し サービスの質の向上に努めること 59

3 (2) 訪問介護事業者による利用料過剰請求疑いとその対応について調査してほしい分類申立者利用者事業者調査方法利用料その他の家族要介護 1 女性訪問介護事業所文書調査実地調査苦情内容訪問介護サービスを利用開始したが 今月分の請求で 利用回数に対し請求額が多く また 先月分の請求内訳でも不明な点を見つけた そこで 事業所に電話連絡し 担当者に説明を求めたところ 今月分は生活援助を先月分は乗降介助を誤って請求してしまった と回答があった また 責任者が不在のため 後日訪問し説明したいとの申し出があり 了解した 後日 代表取締役が自宅を訪問し 今月分の誤請求について謝罪を受けたが 先月分については 初回加算で正当な請求であると説明された このため 請求事務の確認 担当者の説明との食い違い 請求書の内訳 提供記録 サービス内容及びヘルパーと管理者の対応について指摘したが これに対し 明確な回答が得られず 不信感を払拭できないので 翌日 ケアマネジャーに契約解除を申し込んだ これらのことから 1 経理事務 ( 保険請求 利用者自己負担分請求事務 ) が恒常的に正当な方法で行われており 当方への請求 ( 過剰請求分 ) のみ誤ってしまったという事実を客観的に証明できる資料または報告を求めたい 2 担当者が保険請求を修正した書類を確認したという発言と代表取締役の当初の請求が正当で そのとおり処理しているという食い違いについて 事業者からの合理的な説明及び国保連へ提出されたレセプト内容について開示を求めたい 3 介護事業者としての対応がずさんであると認識している 当該事業者に対する指導 監督がどのように行われているか また上記のような対応が行われていることを監督機関が認識しているのか回答願いたい 4 レセプト点検 監査等適切に行われているのか また 適切に行われているとすれば 何をもって適切という認識であるか具体的に説明を行っていただきたい 対応結果苦情申立ての制度上 他の利用者の請求分について確認できず また レセプトの開示は保険者が所管している なお 本会から当該事業所の指導監督機関である県に情報提供し 対応を依頼した レセプト点検については 県や市町村からの事業所 受給者台帳情報及び居宅介護支援事業所から提出された給付管理票に基づき 事業所からの請求明細書の点検を行っており この範囲において適切に処理している したがって 上記申立てのうち 請求事務の方法 請求内容の説明の食い違い 等について 文書による事業者等調査を行うとともに 同事業所に出向き調査を実施した結果 60

4 1 請求事務の実績表作成の際 サービス提供記録などが確認されていなかった 2 居宅介護支援事業所や事業所内の連絡が徹底されていなかった 3 訪問介護計画書に基づく説明と同意及び書面交付がなされていなかった 4 サービス提供記録の記載内容に不明瞭な点が見受けられた 5 同居家族がいる場合の生活援助について 家族不在時の事前準備としてサービスを提供しているが サービスの適正利用の観点から疑義が残った 指導助言内容 1 請求事務に誤りの無いよう 業務を見直し再発防止に努めること 2 居宅介護支援事業所と緊密な連絡調整を行うとともに 事業所内でも情報の共有化を図ること 3 利用者等に対し訪問介護計画書を丁寧に説明したうえ同意を得て 計画書を交付すること 4 サービス提供記録には具体的なサービスの内容等を記載し 整備しておくこと 5 同居家族がいる場合の生活援助については 個々の利用者の状況に応じて具体的に判断されるので 居宅介護支援事業所や保険者ともよく相談し 適切なサービスを提供すること 61

5 (3) 母の介護に関する全資料の開示を求める 分類申立者利用者事業者調査方法 介護サービス子要介護 4 居宅介護支援事 文書調査 業所 苦情内容 市に母の介護保険利用に関して苦情を言い 事業所から回答と母の介護に関する資料を 得たが 内容に矛盾と事実に反する箇所があり 解決に結びつく内容ではなかった こう したことから 国保連に次のとおり苦情を申し立てたい 1 母の介護に関する過去を含めた全資料の開示を求める 2 現在必要としない書類 過去の診断書の書類の返却を求める 3 サービス担当者会議にて 地域包括支援センター等に再度相談 情報提供し 情報の 共有 協力依頼する必要がある とあるが この時共有された全情報の開示を求め る それらの情報は いつ見たか いつ誰から聞いたかなど情報源を特定してもらい たい そして 地域包括支援センターの介入をやめてほしい 4 サービス担当者会議にて 記録された又は話し合われた全資料の開示 情報源の特定 を求める 5 ヘルパーノートによると職員が長靴に反射材を貼ったとのことだが その職員とは面 識が無く 自宅は私の所有物件であり 私は自宅に許可した人しか入れず 無断で家 に入る行為は不法侵入である さらに 他人の所有物の長靴にシールを許可なく貼る ことは不法行為になり 不法侵入も含めて 断固抗議する これら一連の行為の事前 事後の承諾を求められたことはなく 人権侵害であり これらの行為の正当性の根拠を求める 対応結果事業所に対する調査結果を踏まえ 申立者に対し次のとおり回答した 1 について利用者の介護にかかる資料の開示については 当該事業所から申立者に対し 文書で提出済みであり 再度の開示を必要とする場合には 居宅介護支援契約書第 10 条に基づき開示するという回答を事業所から得ているので 当該事業所に対して請求すること 2について診断書等の書類について 当該事業所では所有していないとのことから 提出した医療機関に対して直接請求すること なお 本会では 医療及び医師の判断に関する苦情申立ては対象外である 3についてサービス担当者会議の全情報の開示について 地域包括支援センターとのサービス担当者会議の要点資料にて申立者に対し開示済みということであった 62

6 これ以外の情報開示については 当該事業所の判断に委ねられるので 契約の当事者である申立者において対応すること また 情報源の特定については 当会としては対応できないこと 併せて 地域包括支援センターの関与については 法令等に基づき関係機関において その必要性が個別に判断されるため 個人からの要請に基づく解除について 本会から申し入れることはできないこと 4について前述のとおり 申立者に対し 文書及び関係資料を送付済みということであり これを超える請求については 当該事業所の裁量となるので 情報源の特定と併せて本会では対応できないこと 5について長靴への反射板については 交番所長の指示により 地域包括支援センターの職員が貼付したものであるという回答を得ているが 介護サービス外の行為であり 正当性の根拠について本会では判断できないこと 63

7 4 介護事故事例 番号 分類 内 容 1 認知症対応型共同生活介護 グループホーム入所時 家族は 本人は自宅では畳に布団を敷いて寝ているため ベッドは不安である それに柵が無く 危ない と施設長に話したところ 様子を見る と言われた しかし その夜ベッドから転落した 翌日 病院を受診したところ 骨折と診断され入院となった ホームの対応については 施設長から施設の責任として謝罪されたが 本社の取締役からは 居室の事故であるため 個人の責任とさ れ 謝罪はない ( 転落 骨折 ) 2 その他の施設 ( 高齢者専用賃貸住宅 ) 私の父は入居中に 朝食をのどに詰まらせて 救急車で搬送された 現在入院中だが 容態は悪く脳死状態である 医師からは 詰まらせた後の窒息状態が長く 回復は難しいと説明された しかし 管理者からは すぐに救急車を呼び処置をしたとの報告を受けた 医師からの説明と違うと詰め寄ったが 私はそこにいたわけじゃないからわからない と言われた ( 誤嚥 窒息 ) 3 短期入所生活介護 ショートステイ利用中 両肩を骨折した その後 外来受診に施設相談員が立ち会い 理事長も自宅に来たが きちんとした謝罪が無く 事故の経過について説明がない また 事故は午前 7 時 30 分頃だったにもかかわらず 施設からの連絡は午後 3 時 30 分頃で対応の遅れにも不満である ( 原因不明 骨折 ) 4 通所介護 ケアプランを担当している利用者が デイサービスの車から降りる際 職員の操作ミスにより リフトから転落し骨折した そこで 利用者負担分の1 割は 事業所で支払い 残りの9 割は介護保険や医療保険請求できるのか教えてほしい ( 転落 骨折 ) 5 指定介護老人福祉施設 経管栄養の後 衣服等が汚れ職員を呼んだが 職員は 寝てばっかりいるのに 口ばっかり達者だ 等の暴言をはき ベッド上で持ち上げ ベッドに落とされたと本人が話している 家族が施設を訪問し 利用者から聞いた状況を施設に話し 詳しい事情説明を求めた 施設長が今回の事故の経緯を認め謝罪したが 施設から更なる事故の詳細と 今後の対応について説明を求めたい ( 介助中 骨折 ) 64

8 6 通所介護 2 時半頃に職員から 12 時頃母が転倒し 肩が腫れているので 冷やしている と連絡があり 事業所に見に行くと 母はとても痛がって 腫れもひどかった そこで すぐに病院に連れて行くと申し出て 事業所から車を出してもらい 職員も一緒に病院受診した 診察の結果 肩を骨折していたため入院して手術し もうすぐ抜糸するが 事故の後 デイサービスの責任者から謝罪も説明もない ( 転倒 骨折 ) 65

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