児童福祉法細則

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めぐのはにうだ
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1 第 4 号様式 ( あて先 ) 浜松市長届出者住所氏名平成年月日印認可外保育施設運営状況報告書認可外保育施設の運営状況について別紙のとおり報告します 1

2 ( 別紙 ( ただし法第 6 条の 3 第 11 項の規定による業務を目的とする施設を除く )) 運営状況報告平成年月日現在 1 施設の名称 2 施設の所在地 3 設置者名株式会社保育園浜松市東区中田町 89 ウィルコート 102 号最寄りのバス停上新屋町より徒歩 3 分程度株式会社 4 設置者住所浜松市中区板屋町浜松アクトタワー 17 階 5 代表者名 ( 氏名 ) ( 職名 ) 代表取締役 6 管理者名 ( 氏名 ) 小松和世 ( 職名 ) 代表取締役 7 管理者住所浜松市中区野口町 395 番地事業開始年月日平成 20 年 8 月 1 日 9 系列施設有 ( 系列施設数か所 [ 直営店 FC うち市内か所 ]) 無 10 開所時間通常開所時間時間外開所時間備考平日 8:30 ~ 20:30 : ~ : 土曜日 8:30 ~ 20:30 : ~ : 日曜祝祭日 8:30 ~ 20:30 : ~ : 11 提供するサービス内容 12 利用料金利用形態年齢月極契約 ( 対象年齢 12 ヶ月 ~ 6 歳 ) 1)0 の場合は月齢まで記入すること一時預かり ( 対象年齢 12 ヶ月 ~ 6 歳 ) 夜間保育 ( 対象年齢歳 ~ 歳 ) 2) サービスの内容は 24 時間保育 ( 対象年齢歳 ~ 歳 ) ( )( 対象年齢歳 ~ 歳 ) 月極額 ( 月 ) 一時預かり単位 ( 時間 ) ( ) 単位 ( ) ( ) 単位 ( ) 0 円 0 円円円記載上の注意により分類することその他保護者の負担はなし食事飲料おやつ等は全て持参 2

3 上記料金の記載に当たり当様式により難い場合は利用形態別及び年齢別の料金がわかる書類を添付すること歳 ~ 就学児学童合計 13 定員 3 人 5 人 5 人 1 人 1 人 0 人 15 人 14 保育している児童の人数 ( 平成 27 年 7 月 9 日現在 ) 在園時間昼間夜間深夜宿泊 24 時間午後 8 時までにお迎え年齢人 (0) 6 人 (1) 7 人 (1) 6 人 (6) 4 歳 ~ 就学前 2 人 (2) 学童 4 人 (4) 合計 27 人 (14) 午後 10 時までにお迎え ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) 午後 10 時 ~ 午前 2 時までにお迎え ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) 午前 2 時 ~ 翌朝までにお迎え ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) 24 時間お迎えなし ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) 計 2 (0) 6 (1) 7 (1) 注 ( ) 内には一時預かり児童を再掲すること 6 (6) 2 (2) 4 (4) 27 (14) 年齢保育状況 15 時間帯別の在籍児童数 ( 月極及び一時預かりを含めた延べ人数で記入してください ) 保育時間帯歳 ~ 就学前学童 7:00~8:59 1 人 3 人 2 人 1 人 0 人 2 人 9 人 9:00~16:59 2 人 6 人 7 人 6 人 2 人 4 人 27 人 17:00~17:59 0 人 6 人 7 人 6 人 2 人 4 人 27 人 18:00~18:59 0 人 1 人 0 人 2 人 1 人 0 人 4 人 19:00~19:59 0 人 1 人 0 人 1 人 1 人 0 人 3 人 20:00~21:59 0 人 0 人 0 人 0 人 1 人 0 人 1 人計 22:00~23:59 0:00~6:59 上記のうち主たる保育時間である 11 時間について再掲 8:30 ~ 19:30 3

4 16 職務に従事している職員の配置数 ( 平成 27 年 7 月 9 日現在 ) B 保育従事者 C その他職員 D 合計 A 施設長 (Aを除く) (A Bを除く ) (A+B+C) 常勤非常勤常勤非常勤常勤非常勤常勤非常勤 2 人 3 人人人 2 人 3 人資格保育業務への従事保育士保育士調理員調理員の 2 人 3 人人人有従事していない看護師看護師その他その他無人人人人等その他その他 ( ) ( ) 人人 ( ) ( ) 17 16のうち保育に従事している者の配置数及び勤務の体制有資格者 ( 保育士又は看護師の資格あり ) 勤務職名体制常勤 ~8 時 10 時 12 時 14 時 16 時勤務時間帯 18 時 20 時 22 時 24 時 2 時 ~ 勤務時間 6.5 非常勤 4.0 常勤 8.0 非常勤 7.0 非常勤 3.5 常勤換算後の人数総勤務時間 29 総勤務時間 ( 29 ) 時間 8 時間 = ( 3.6 ) 人上記以外の職員勤務職名体制常勤非常勤常勤非常勤常勤非常勤常勤非常勤常勤換算後の人数勤務時間帯 ~8 時 10 時 12 時 14 時 16 時 18 時 20 時 22 時 24 時 2 時 ~ 総勤務時間勤務時間数総勤務時間 ( ) 時間 8 時間 = ( ) 人当運営状況報告に各保育従事者の勤務の体制がわかる勤務割表を添付した場合は職員別の勤務時間帯の記入は不要但し常勤換算後の人数については必ず記入すること有資格者 ( 保育士又は看護師 ) については保育士登録証の写し等の資格が確認できる書類を添付すること 4

5 18 職務に従事している職員の配置予定数 ( 平均的な職員配置 ) B 保育従事者 C その他職員 A 施設長 (Aを除く) (A Bを除く ) 常勤非常勤常勤非常勤常勤非常勤 2 人 3 人人人資格保育業務への従事調理員調理員の人人有従事していないその他その他無人人等 ( ) ( ) 保育士 2 人看護師人その他人 ( ) 保育士 3 人看護師人その他人 ( ) D 合計 (A+B+C) 常勤非常勤 2 人 3 人 19 18のうち保育に従事している者の配置数及び勤務の体制有資格者 ( 保育士又は看護師の資格あり ) 勤務職名勤務時間帯体制 ~8 時 10 時 12 時 14 時 16 時 18 時 20 時 22 時 24 時 2 時 ~ 保育士常勤資格有勤務時間 8.0 非常勤 4.5 非常勤 4.5 常勤 7.5 非常勤 5.5 常勤換算後の人数総勤務時間 30 総勤務時間 ( 30 ) 時間 8 時間 = ( 3.75 ) 人上記以外の職員勤務職名体制常勤非常勤常勤非常勤常勤非常勤常勤非常勤常勤換算後の人数勤務時間帯 ~8 時 10 時 12 時 14 時 16 時 18 時 20 時 22 時 24 時 2 時 ~ 総勤務時間勤務時間数総勤務時間 ( ) 時間 8 時間 = ( ) 人当運営状況報告に各保育従事者の勤務の体制がわかる勤務割表を添付した場合は職員別の勤務時間帯の記入は不要但し常勤換算後の人数については必ず記入すること有資格者 ( 保育士又は看護師 ) については保育士登録証の写し等の資格が確認できる書類を添付すること 5

6 20 保険加入状況加入保険契約書別添未加入保険の種類賠償責任保険傷害保険その他 ( ) 保険事故 ( 内容 ) 保険金額損害賠償金損害防止軽減費用初期対応費用対人見舞費用対物臨時費用争訴費用争訴対応費用等対人対物賠償 50,000 千円 /1 事故につき 21提携医療機関機関名すずきメディカルクリニック 22施設設備所在地浜松市電話番号提携内容保育士の定期健康診断 ( 年 1 回 ) 検便 ( 月 1 回 ) 乳幼児健診 ( 年 2 回 ) その他 ( 緊急時対応 ) 室名乳児室ほふく室保育室調理室便所その他合計室数面積室 m2 室 m2 2 室 m2 1 室 4.36 m2 1 室 1.56 m2 便器 1 個 m2 4 室 m2 建物の構造鉄骨造鉄筋コンクリート造れんが造木造その他 ( ) 2 階建の 1 階建物の形態 23乳児室の区画専用建物集合住宅事務所ビル業務用ビルその他 ( ) 有 ( 専用室フェンスベビーベッドその他 ( )) 無 24保育室等の採光換気25便所の設備窓等採光 ( 良い普通悪い ) 窓等換気 ( 適不適 ) 保育室等との仕切 ( 有無 ) 調理室との仕切 ( 有無 ) 専用手洗い ( 有無 ) 26消火用具の設置有 ( 消火器その他 : ) 無 27玄関以外の非常口有無無の場合の避難用器具有 ( はしご ) 無 28消防計画有 ( 届出年月日平成昭和年月日未届 ) 無 29避難消火訓練実施 ( 実施回数 12 回 / 年うち図上訓練 1 回 / 年 ) 未実施 30保育室が 2 階にある転落防止設備 ( 窓柵階段手すりテラス手すり ) 耐火構造の建物 ( 鉄筋コンクリートレンガ石 ) 避難設備 ( 耐火構造の傾斜路屋外階段 ) 適適適不適不適不適 6

7 31保育室が 3 階以上にある 32保育計画の策定転落防止設備 ( 窓柵階段手すりテラス手すり ) 耐火構造の建物 ( 鉄筋コンクリートレンガ石 ) 屋内避難階段 ( 保育室等から 30m 以内にあるもの ) 屋外避難階段 ( 保育室等から 30m 以内にあるもの ) 避難用品具の備付 ( 救助袋緩降機避難橋等 ) 調理室の防火区画 ( 耐火構造の床壁又は特定防火設備 ) 保育室の壁天井が不燃材料仕上げ非常警報器具又は非常警報設備カーテン敷物建具等の防炎処理有 ( 年間月案週案日課行事予定保育目標 ) 無適適適適適適適適適不適不適不適不適不適不適不適不適不適 33入浴等を必要とする児童の取扱い 34外遊び及び外気浴の実施35備えられている遊具等 36職員の研修等の参加状況 37保護者との連絡状況 38保護者及び施設利用希望者の保育室等の見学保育室等の清掃方 39衛生管理 40給食法回数便所の清掃方法及び回数調理室の清掃方法及び回数食器の消毒及び保管方法給食の実施献立表の作成 24 時間保育で 3 日以上継続して在園する児童の入浴汚れたとき等の対処実施 ( 毎日 1~2(AM PM) 回 ) 未実施有 ( 週回 ) 無入浴清拭無玩具 ( ブロック積木ままごとパズル ) 絵本机いす楽器 ( カスタネットすずタンバリン ) その他 ( ) 参加 ( 研修名等平成 26 年度浜松市保育所等一般保育士研修会 ) ( 参加年月日平成 26 年 12 月 20 日参加者数 4 名 ) 無献立表の配布施設だよりの配布連絡帳の作成緊急連絡表の作成実施未実施 ( 理由 : ) 毎日 ( 掃除機拭き掃除 ) 毎日 ( 上記に加え消毒 ) 同上有有有有ほ乳びんの消毒保管方法衣類の洗濯消毒方法寝具の乾燥消毒方法玩具類の洗濯消毒方法無無無無週 1 回 ( シーツ洗い布団干し ) 毎日 ( スプレー消毒 ) 有 ( 施設で調理仕出し弁当その他 ( )) 無 ( 弁当持参家庭で食事その他 ( )) 昼食用有 ( 夕食用有 ( 週間献立 ) 無週間献立 ) 無乳児食 ( 離乳食 ) 有 ( 施設で調理市販品家から持参その他 ( )) 無食品の保存冷蔵庫その他 ( ) アレルギー児童への対応有 ( ) 無 7

8 41登園時の健康状態観察42降園時の個別検査有 ( 体温排便食事睡眠顔ぼうその他 ( 問診 )) 無有 ( 服装外傷清潔その他 ( 申送り )) 無 43児童の発育チェック実施 ( 身長測定体重測定その他 ( )) 未実施 44児童の健康診断入所時施設で実施診断書の提出母子健康手帳で確認未実施入所後施設で実施 (2 回 / 年 ) 診断書の提出母子健康手帳で確認未実施 45ケガや病気の時の措保護者への連絡医療機関への受診その他 ( ) 置46職員の健康採用時実施 ( 施設で実施診断書の提出その他 ( )) 未実施診断採用後実施 ( 施設で実施診断書の提出その他 ( )) 未実施 47調理員及び調乳者の検便実施 ( 毎月隔月回 / 年 ) 未実施 48備えられている医薬品体温計水まくら類外用消毒薬絆創膏類他 ( ) 49感染症への対応 50乳幼児突然死症候群の予防 51 安全確保再登園に当たってのかかりつけ医の治癒証明書等の提出歯ブラシコップタオルハンカチ等の共用防止睡眠中の乳幼児のきめ細かな観察仰向け寝保育室での禁煙の厳守安全対策適不適有無実施未実施実施未実施実施未実施実施未実施各室内に危険物がない放置物品がない暖房器具の固定燃焼部の覆い書庫等の転倒防止棚等からの落下物防止など安全対策が講じられている場合は適欠けている場合は不適とする事故防止適不適施設内の危険な場所設備等への囲障の設置施錠等を行うなど児童が危険な場所等へ進入しないような対策が講じられている場合は適欠けている場合は不適とする緊急時の対策適不適不審者の立入防止などの対策や緊急時における児童の安全を確保する体制が整備されている場合は適されていない場合は不適とする 52 利用者等への情報提供サービス内容等の掲示利用者への契約時の書面交付利用予定者への契約内容等の説明実施実施実施未実施未実施未実施 53 児童票の作成状況有 ( 家庭状況既往症健康状況成長記録健康診断記録 ) 無 8

9 54 帳簿の作成整備状況職員名簿 ( 履歴書 ) 有無児童出席表有無資格証明書有無施設平面図有無職員健康診断記録票有無職員出勤簿災害訓練記録簿有無有無施設平面図パンフレット料金表等を添付してください指導点検指示事項及び改善の状況 55 指導点検実施年月日平成 26 年 11 月 12 日 56 改善指示年月日平成 27 年 2 月 3 日 57 指示事項に対する回答年月日平成 27 年 2 月 23 日 58 改善の状況記入事項が多い場合は別紙に記載してください職員の雇用状況が確認できる書類 ( 雇用通知書賃金台帳等 ) 有無指示事項改善措置未改善の理由別紙のとおり 59 消防署等からの指摘事項状況 ( 直近分について記入すること ) 区分検査等年月日指摘事項改善状況消防署実施なし保健所実施なし労働基準監督署実施なし 9

第 1 号の 2 様式 ( 法第 6 条の 3 第 11 項の規定による業務を目的とする施設用 ) ( 宛先 ) 名古屋市長認可外保育施設設置届運営状況報告書 ( 年月 ) ( 表題はどちらかを抹消してください ) 年月日 NO.1 設置者氏名印下記のとおり ( 届けます報告します ) (

第 1 号の 2 様式 ( 法第 6 条の 3 第 11 項の規定による業務を目的とする施設用 ) ( 宛先 ) 名古屋市長認可外保育施設設置届運営状況報告書 ( 年月 ) ( 表題はどちらかを抹消してください ) 年月日 NO.1 設置者氏名印下記のとおり ( 届けます報告します ) ( ( 宛先 ) 名古屋市長認可外保育施設設置届運営状況報告書 ( 年月 ) ( 表題はどちらかを抹消してください ) 年月日 NO.1 設置者氏名印下記のとおり ( 届けます報告します ) ( 認可外保育施設設置届の場合には押印してください ) (1) 事業所の名称 - TEL - - FAX - - (2) 事業所の所在地最寄り駅線駅バス徒歩分 (3) 設置者名 (4) 設置者住所