別記第20号様式の６

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きゅういちつねざき
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1 認可外保育施設運営状況報告書 ( あて先 ) 札幌市長住所年月日氏名印法にあっては主たる事務所の所在地並びに名称及び代表者の氏名次のとおり認可外保育施設の運営の状況について児童福祉法第 59 条の 2 の 5 第 1 項の規定により報告します企業主導型 ( 事業所内院内 )( 地域枠 ) 事業所内 ( 一般預かり ) 院内施設区分そのほか一般認可外 ( ベビーホテルその他の認可外 ) 店舗等 (1) 施設の名称 (2) 事業開始年月日 ( 年月日現在 ) 年月日 (3) 施設の所在地 TEL FAX 最寄り駅 ( バス路線 ) 線駅 ( バス停名 ) バス徒歩分 (4) 設置主体 1. 個 2. 株式会社 3. 社会福祉法 4.NPO 法 5. その他法 6. 任意団体 (5) 設置者名設置者 (6) 設置者住所等 TEL FAX (7) 代表者名 ( 氏名 ) ( 職名 ) ( 担当者 ) ( 職名 ) (8) 系列保育施設有 ( 系列施設数か所直営店フランチャイスうち道内か所 ) 無管理者 (9) 管理者 ( 施設長 ) 名 ( 氏名 ) ( 職名 ) ( 保育責任者 ) ( 役割 ) (10) 管理者 ( 施設長 ) 住所等 TEL FAX (11) 運営主体 1. 個 2. 株式会社 3. 社会福祉法 4.NPO 法 5. その他法 6. 任意団体 (12) 運営者名運営者 (13) 運営者住所等 TEL FAX (14) 代表者名 ( 氏名 ) ( 職名 ) (15) その他運営施設有 ( 運営施設数か所うち道内か所 ) 無

2 (16) 開所時間通常開所時間時間外開所時間備考平日 : ~ : : ~ : 土曜日 : ~ : : ~ : 日祝日 : ~ : : ~ : (17) 提供するサービス内容月極契約 ( 対象年齢歳 ~ 歳 ) 定期契約 ( 対象年齢歳 ~ 歳 ) 一時預かり ( 対象年齢歳 ~ 歳 ) 夜間保育 ( 対象年齢歳 ~ 歳 ) 24 時間保育 ( 対象年齢歳 ~ 歳 ) ( ) ( 対象年齢歳 ~ 歳 ) 1)0 歳児の場合は月齢まで記入 2) サービス内容は記入上の注意参照 (18) 利用料金設定状況月単位週単位日単位間単位日中夜間別企業枠地域枠別所得別設定なし (19) 利用形態年齢月極額 ( 月 ) 定期契約単位 ( 時間 ) 一時預かり単位 ( 時間 ) ( ) 単位 ( ) その他利用料金 0 歳児 1 歳児 2 歳児 3 歳児 4 歳児 5 歳児学童円円円円食事代円入会金入園料円円円円円円円円円キャンセル料円円円円円 ( ) 円円円円円 ( ) 円円円円円円円円円この様式により難い場合は利用形態及び年齢別料金書類を添付しその他の欄にその旨を記入 (20) 定員区分 0 歳児 1 歳児 2 歳児 3 歳児 4 歳児 5 歳児学童計定員 ( )

3 (21) 保育している児童の数 ( ) 内には一時預かり児童数を再掲 ( 年月日現在 ) 在園時間年齢 0 歳児 1 歳児 2 歳児 3 歳児 4 歳児 5 歳児学童計昼間午後 8 時までにお迎え ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) 夜間午後 10 時までにお迎え ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) 深夜午後 10 時から午前 2 時までにお迎え ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) 宿泊午前 2 時から翌朝までにお迎え ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) 24 時間 24 時間お迎えなし ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) 計 ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) 二重保育 (22) 時間帯別の在籍児童数月極め定期契約一時預かりを含めた延べ数を記入 ( 年月日現在 ) 年齢時間帯 0 歳児 1 歳児 2 歳児 3 歳児 4 歳児 5 歳児学童計 7:00~8:59 9:00~16:59 17:00~17:59 18:00~18:59 19:00~19:59 20:00~21:59 22:00~23:59 0:00~6:59

4 (23) 職員の配置数 A+B+C の計 ( ) ( 年月日現在 ) 配置保育に従事している A 施設長 B 保育従事者 (A を除く ) C その他の職員 (A B を除く ) 保育に従事していない資格者 ( ) 保育士看護師准看護師保育士看護師准看護師保育士看護師准看護師保育士看護師准看護師保育士看護師准看護師家庭的保育者家庭的保育者家庭的保育者家庭的保育者家庭的保育者その他管理栄養士栄養士管理栄養士栄養士管理栄養士栄養士管理栄養士栄養士管理栄養士栄養士 (24) 研修受講の有無定員 5 以下の施設のみ記載家庭的保育者等研修子育て支援員研修保育の質の向上のための研修研修の修了証の写し等受講したことや参加したことが分かる書類を添付 (25) 保険加入状況加入未加入保険の種類賠償責任保険傷害保険契約期間年月日から年月日補償内容補償金額 ( 支払限度 ) 保険契約書 ( 提出日に期限が有効なもの ) のコピーを添付 (26) 提携またはかかりつけ等医療機関機関名所在地電話番号提携内容 (27) 嘱託医の有無

5 (28) 施設設備室名保育室等調理室便所その他合計室室室室数m2m2m2m2m2面積 ( 便器個 ) 屋外遊技場無無の場合の公園など付近で子どもを有 ( m2 ) ( 園庭 ) 安全に遊ばせることが可能な場所建物の構造鉄骨造鉄筋コンクリート造木造階建ての階建物の形態専用建物集合住宅事務所ビル業務用ビル立地場所住宅地オフィス街商店街工業地駅ビル (29) 乳児室の区画有 [ 専用室フェンスベビーベット他 ( )] 無 (30) 調理室区画 ( ) 調理器具有 ( 電子レンジポットガスコンロ冷蔵庫 ) 無 (31) 保育室の採光換気窓等採光 ( 良い悪い ) 窓等換気 ( 良い悪い ) (32) 便所の区画 (33) 消火用具の設備保育室との仕切 ( ) 調理室との仕切 ( ) 専用手洗い ( ) 石鹸 ( ) 有 ( 消火器本有効期限年まで ) 無職員の周知 ( ) (34) 玄関以外の非常口有無無の場合の避難器具有 ( ) 無 (35) 消防の届出消防計画作成届出書有 ( 届出日年月日 ) 無防火管理選任届出書 ( ) (36) 避難訓練実施 ( 実施回数回 / 年 ) 未実施 (37) 保育室が 2 階にある該当しない場合斜線を引く転落防止設備 ( 窓柵階段手すりテラス手すり ) 耐火構造の建物 ( 鉄筋コンクリートレンガ石 ) 階段等設備 ( い ) 欄及び ( ろ ) 欄に掲げる設備がそれぞれ 1 つ以上設けられている ( い ) 1 屋内階段 2 屋外階段 ( ろ ) 1 屋内避難階段 2 バルコニー 3 傾斜路等 4 屋外階段

6 (38) 保育室が 3 階以上にある該当しない場合斜線を引く転落防止設備 ( 窓柵階段手すりテラス手すり ) 耐火構造の建物 ( 鉄筋コンクリートレンガ石 ) 階段等設備 ( い ) 欄及び ( ろ ) 欄に掲げる設備が保育室等から 30m 以内にそれぞれ 1 つ以上設けられている ( い ) 1 屋内避難階段 2 屋外階段 ( ろ ) 1 屋内避難階段 2 傾斜路等 3 屋外階段調理室の防火区画 ( 耐火構造の床壁又は特定防火設備が設けられている ) あるいは 1 スプリンクラー設備 2 自動消火設備かつ延焼防火措置保育室の壁天井が不燃材料仕上げ非常警報器具または非常警報設備カーテン敷物建具等の防炎処理 (39) 保育計画の策定有 ( 年間月案週案デイリプログラム行事予定保育目標 ) 無保育日誌 ( ) 専門機関 ( 発達の遅れ虐待等 ) との連携 ( ) (40) 入浴を必要とする児童の取り扱い 24 時間保育で 3 日以上継続して在園する児童の入浴汚れたときなどの対処有 ( 週回 ) 無入浴清拭無該当無し (41) 外遊び外気浴の実施実施 ( 毎日回 /1 週間 ) 未実施 (42) 備えられている遊具類玩具 ( ) 絵本机椅子楽器 ( ) (43) 職員の研修等の参加状況研修名等 ( ) 年参加者数名研修名等 ( ) 年参加者数名無研修名等 ( ) 年参加者数名研修名等 ( ) 年参加者数名 (44) 施設内研修の実施状況保育従事者の質の向上を図る研修を定期的に実施 ( 年回 ) 虐待に関する研修を実施 ( 回 ) 未実施

7 (45) 安全管理実施状況の取組み状況安全管理事故防止のための研修を定期的に実施している年回安全管理事故防止の手順やマニュアルを整備し職員に周知している消防署病院等関係機関との連絡を密にし緊急の場合には適切な体制がとれるようにしている (46) 保護者との連絡状況献立表の配布施設だよりの配布連絡帳の作成緊急連絡表の作成 (47) 保護者及び施設利用希望者の保育室等の見学実施未実施 (48) 衛生管理保育室の清掃方法回数便所の清掃方法回数調理室の清掃方法回数哺乳ビンの消毒保管方法衣類の洗濯消毒方法寝具の乾燥消毒方法食器の消毒保管方法玩具類の洗濯消毒方法 (49) 給給食の実施朝食施設で調理系列施設からの搬入仕出し弁当弁当持参無食昼食施設で調理系列施設からの搬入仕出し弁当弁当持参無夕食施設で調理系列施設からの搬入仕出し弁当弁当持参無献立表の作成朝食有 ( 週間単位 ) 無昼食有 ( 週間単位 ) 無夕食有 ( 週間単位 ) 無離乳食有 [ 施設で調理調理済み市販家から持参 ] 無食品の保存冷蔵庫 (50) アレルギー対応登園時の健康状態観察実施未実施実施 [ 体温排便食事睡眠表情様子 ] 未実施 (51) 降園時の個別検査実施 [ 服装外傷清潔 ] 未実施

8 (52) 乳幼児の発育チェック実施 ( 身体測定回 / 年 ) 未実施 (53) 乳幼児の健康診断入所時施設で実施診断書の提出乳幼児健診 ( 母子健康手帳 ) を提出未実施入所後施設で実施診断書の提出乳幼児健診 ( 母子健康手帳 ) を提出未実施 (54) ケガや病気の時の対応保護者への連絡医療機関への受診 (55) 採用時施設で実施診断書の提出未実施職員の健康診断採用後施設で実施診断書の提出未実施 (56) 調理調乳者の検便実施 ( 毎月隔月回 / 年 ) 未実施 (57) 備えられている医薬品体温計絆創膏類 (58) 感染症への対応再登園にあたっての取り扱い ( かかりつけ医の意見書登園届等の提出口頭での許可 ) 実施未実施歯ブラシコップタオルハンカチ等の共有防止実施未実施 (59) 乳幼児突然死症候群の予防睡眠中の乳幼児のきめ細かな観察 ( 睡眠チェック表の作成 ) 実施未実施仰向け寝の徹底実施未実施保育室での禁煙の厳守実施未実施 (60) 同一ベッドの使用同一ベッドに 2 以上乳幼児を寝かせない実施未実施 (61) 安全確保安全対策各室に危険物がない放置物品がない暖房器具の固定覆い遊具棚等の転倒防止棚等からの落下物防止等の安全対策 ( 保育室玄関非常口階段通路台所便所沐浴室ベランダ園庭門扉等について点検の上判断すること ) 事故防止施設内の危険な場所設備等への囲障の設置施錠を行う等乳幼児が危険な場所等へ進入しないような対策緊急時の対策不審者の立入防止等の対策 ( 常時施錠インターホン外灯 ) 緊急時における乳幼児の安全を確保する体制の整備緊急時の近隣からの応援園外保育携帯電話の持参引率者の複数体制

9 (62) 利用者への情報提供掲示書面交付施設の名称所在地サービス内容及び利用料金設置者施設長名開所時間建物の規模及び構造事業開始年月日保育士その他の職員の配置数入所定員保険の種類事故及び保険金額提携又はかかりつけ等医療機関の名称所在地内容緊急時における対応方法非常災害対策虐待の防止のための措置に関する事項施設の名称所在地サービス内容及び利用料金設置者の氏名及び住所管理者( 施設長 ) の氏名及び住所提携又はかかりつけ医療機関の名称所在地保険の種類事故及び保険金額苦情受付の担当者名及び連絡先利用予定者への契約内容等の説明実施未実施 (63) 児童票の作成状況有 ( 家庭状況既往症健康状況成長記録健康診断記録 ) 無入園契約書 (64) 帳簿の作成及び整備状況職員名簿 ( 履歴書 ) 児童出席表資格証明書施設平面図職員の雇用状況が確認できる書類 ( 出勤簿雇用通知書賃金台帳等 ) (65) 子どもの預かりサービスのマッチングサイトの URL 提供するサービスに関する情報を伝達等していることが分かる書類を添付パンフレット及び書面での交付内容が分かるもの保険契約書の写し平面図等を添付 1 日に保育する乳幼児の数が 5 以下の施設は研修会の修了証の写し等を添付

10 職員の配置状況及び勤務時間帯 * 非常勤職員を含めて職員全員の氏名を記入するとともに勤務時間帯記入してくださいなお代替職員がいましたら ( 代 ) と記入してくださいまた休務者は時間帯に休務者と記入してください従事者氏名 ( 年齢 ) 保育従事者氏名調理員その他時間帯採用年月日 1 ( 歳 ) S.H 年月日 2 ( 歳 ) S.H 年月日 3 ( 歳 ) S.H 年月日 4 ( 歳 ) S.H 年月日 5 ( 歳 ) S.H 年月日 6 ( 歳 ) S.H 年月日 7 ( 歳 ) S.H 年月日 8 ( 歳 ) S.H 年月日 9 ( 歳 ) S.H 年月日 10 ( 歳 ) S.H 年月日 11 ( 歳 ) S.H 年月日 12 ( 歳 ) S.H 年月日 13 ( 歳 ) S.H 年月日 14 ( 歳 ) S.H 年月日 15 ( 歳 ) S.H 年月日 S.H 年月日 S.H 年月日 S.H 年月日 S.H 年月日月日 ( ) 資格有 ( ) 無有 ( ) 無有 ( ) 無有 ( ) 無職務形態

11 記入上の注意この記入上の注意をよく読みどの項目にも空欄がないよう必ず全て記入してくださいまた選択するものがある場合は〇で囲んでください報告日 ( 提出日 ) の直前の開所日の状況を記入してください施設区分事業所の場合地域枠( 一般乳幼児 ) の受け入れの有無にを付けてくださいベビーホテルとは一時預かりのみまたは夜 8 時以降の保育宿泊を伴う保育を行う施設です (4) 設置主体の分類は以下のとおりです個個が設置するもの株式会社株式会社が設置するもの社会福祉法社会福祉法第 22 条に定義される法が設置するもの NPO 法特定非営利活動促進法に基づいて特定非営利活動を行うことを主たる目的とし同法の定めるところにより設立された法が設置するものその他法上記のいずれにも該当しない法が設置するもの( 医療法有限会社商法に基づかない法はここに入ります ) 任意団体保護者が共同で設置しているもの等法ではない団体 (5) 設置者が団体の場合にはその名称を記入してください設置者が個の場合は (4) の区分欄で 1 個にを付し個名を記入してください (7) 設置者が法民間会社の場合はその代表者の氏名及び職名を記入してくださいまた保育室担当者 ( 問い合わせ先 ) の氏名職名も記載してください (8) 系列保育施設がある場合は有にを付し ( ) 内についても記入してください系列保育施設数は届出施設を含めた数を記入し北海道内にある系列施設数を内数として記入してください (9) 管理者名は施設長等貴施設における責任者の氏名及び職名を記入してください別途保育の実施責任者がいる場合は下段に氏名役割 ( 主任チーフ等 ) を記載してください ( 10) 管理者 ( 施設長 ) 個の住所等を記載してください (12) 運営者とは貴施設を運営している者をいいます運営者が設置者から運営を委託されている団体の場合にはその名称を記入してください ( 14) 運営者が法民間会社の場合はその代表者の氏名及び職名を記入してください (15) 届出施設の他に運営をしている保育施設がある場合は有にを付し ( ) 内についても記入してください施設数は届出施設を含めた数を記入し北海道内にある系列施設数を内数として記入してください系列施設がない場合は無にを付してください (16) 24 時間表示 (00 時 00 分 ~23 時 59 分 ) で記入してください 24 時間保育を実施している場合には

12 00 時 00 分 ~00 時 00 分と記入してくださいなお通常の開所時間外で保育を行っていればその時間帯を時間外開所時間に記入してください (17) 各サービスの定義は以下のとおりです受入可能な児童の年齢 (0 歳児については月齢まで ) について記入してください < 月極契約 > 利用者と月単位で保育日や保育時間を定めて契約し月を通して継続的に保育サービスをするもの < 定期契約 > 利用者と日単位又は時間単位で定期的に契約し継続的に保育サービスを提供するもの ( 月極契約を除く ) < 一時預かり > 利用者と日単位又は時間単位で不定期に契約し保育サービスを提供するもの < 夜間保育 > 午後 8 時を越えて保育を実施し宿泊を伴わない保育サービスを提供するもの <24 時間保育 > 24 時間のいずれの時間帯でも保育サービスを提供するもの (18) ( 19) 利用料金について利用形態別及び年齢別に記入してくださいなお別途食事代入会金入園料キャンセル料等が必要な場合にはその費用についても記入してください記入にあたりこの様式により難い場合は利用形態別及び年齢別に料金が分かる書類を添付しその他の欄にその旨を記入してください (20) 定員について特に定めがない場合には貴施設において職員配置や設備の面を考慮して同時に保育を行うことが可能な数を記入してください ( 21) 報告日 ( 提出日 ) の直前の開所日現在の年齢別の児童数を記入してください一時預かりの児童も含みます一時預かりの児童数は ( ) 内に再掲してください学童は報告日の前日に預かった小学生以上の児童数を記入してください二重保育の欄には貴施設以外の保育施設等も利用している児童の数を記入してください (23) 報告日 ( 提出日 ) の直前の開所日に在職している全ての職員についてその配置数を記入してください常勤職員は施設で定められている常勤の所定労働時間 ( フルタイム ) の勤務をしている職員のことです非常勤職員は常勤職員以外の職員のことです臨時など契約職員の場合でもフルタイム勤務の場合は常勤職員となります (25) 保険加入状況については加入未加入の該当する方にを付してくださいこの際入所児童に関する保険に限定し施設設備に対する火災保険等は含めないでください契約書類保険証書などで確認し契約期間補償項目 ( 対象 ) 保険金額( 上限額 ) について記入してくださいなお保険会社との契約書類 ( 提出日に有効なもの ) の写しを添付してください (26) 具体的な提携内容を記載してください

13 ( 28) 室名のうち保育室等には保育室の他乳児室ほふく室等保育を行うための部屋を含めその面積を整数 ( 小数点以下四捨五入 ) で記入してください建物の構造中階建ての階とあるのは当該施設が所在する階数を記入してください屋外競技場 ( 園庭 ) には付近の公園等共用の遊び場は含みません建物の形態専用建物保育専用に使用している一戸建て施設集合住宅マンション等の一部を保育に使用している場合事務所ビル事務所が主なビルの一部を保育に使用している場合業務用ビル事務所ビル以外のビルの一部を保育に使用している場合その他上記のいずれにも該当しないもの立地場所住宅地住宅が主となる場所オフィス街事務所や会社が建ち並んでいる場所商店街商店が建ち並んでいる場所工業地工場が主となる場所駅ビル駅隣接駅舎と一体となったビルその他上記のいずれにも該当しないもの (45) 貴施設における安全管理事故防止の取組について研修を実施している場合 ( 都道府県等が実施する研修への参加を含む ) はその回数を記入してください ( 49) 給食の実施の分類は以下のとおりです施設で調理施設で給食を調理している場合加熱のみの場合は含みません系列施設からの搬入院内保育施設等で院内から搬入している場合や系列園で作ったものを搬入している場合仕出し弁当施設で弁当等を購入している場合弁当持参保護者により弁当が用意されている場合 ( 62) 必要とされている項目が漏れなく記載されているか確認の上掲示内容書面交付の内容がわかるものを添付してください (65) 子どもの預かりサービスのマッチングサイトを利用する施設においては利用するマッチングサイトの URL を記入してくださいただし施設自らのウェブサイトを利用して保護者と施設とが相互に連絡する場合は除きます

認可外保育施設設置届出書

認可外保育施設設置届出書認可外保育施設設置届年月日 ( あて先 ) 札幌市長住所氏名法にあっては主たる事務所の所在地並びに名称及び代表者の氏名印次のとおり認可外保育施設を設置しましたので児童福祉法第 59 条の 2 の規定により届け出ます (1) 施設の名称 (2) 事業開始年月日年月日 (3) 施設の所在地 TEL FAX 最寄り駅 ( バス路線 ) 線駅 ( バス停名 ) 徒歩分設 (4) 設置主体