隔月刊「訪問リハビリテーション」第007号（CS5）.indd

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あつひろしばもと
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2 特集 : 連携巻頭言連携訪問リハビリテーションにおける連携 ~ 有意義な連携してますか?~ リハビリ推進センター株式会社代表取締役理学療法士阿部勉 * 日本国語大辞典によると連携とは, 互いに連絡をとりながら手をたずさえて物事を行うことと記されている. 訪問リハビリテーション ( 以下, 訪問リハ ) においてこれを読み解くと, 利用者様を中心としたサービス提供者及び介助者がお互いに連絡を密にとりながら訪問をしていくことと解釈できる. はて? いまさら何を言いたいのかと多くの読者は思うだろう. 周知のごとく訪問リハでは, 連携を抜きにしては何も始まらないだろうし, 何の成果も期待できない, 逆にリスクが高く, 上手くいったように見えてもサービス提供者の自己満足に終わってしまうのが関の山である. 筆者が思うに訪問リハは明けても暮れても連携の繰り返しである. 訪問経験者ならば, いかに連携が重要で大切な事柄であることは十分認識しているはずである. くどい言い回しで大変恐縮ではあるが連携の巻頭言において稚拙ながらもあえて疑問を呈したい. 有意義な連携をしてますか? 古今東西, 様々なステージにおいて連携の必要性を幾度となく議論されてきた. 実際の訪問リハから見た連携の仕組みは, 医師ケアマネジャーへの月 1 回の訪問計画書及び報告書の提出, 利用者及び家族への訪問計画書の同意, さらに介護保険下においては担当者会議の開催などがある. しかしながら, 規律を履行することだけに終始してはいないだろうか? 有効にその仕組みが機能しているのかと考えたことはあるだろうか? もっと連 * リハビリ推進センター株式会社 ( 東京都板橋区氷川町 2-11) 携を促進するための努力はしているだろうか? と筆者自身も反省の念が絶えない. 読者からは, 時間がない! との悲鳴が聞こえてきそうだが, そもそも何のための訪問であろうか? 目的は何なのか? を今一度考えて欲しい. 答えは一つ, 利用者の自立支援と介護負担の軽減, そして意味ある生活再建である. その為に連携が欠かせないことは冒頭で述べた. そこで, 筆者から2つの提案をしたい. 1つ目は, たった一つのプラスα である. たった1 本の電話,1 枚のFAX,1 枚の伝言メモが連携の潤滑剤になる. たった一つのプラスαが, 効率的な連携に結びつき連携そのものを有意義なものに進化させると確信している. 今日からたったの一歩, しかし心のこもった大きな一歩を踏み出していこう, 利用者様のために. 2つ目. 訪問リハとは, 利用者様を真ん中に据えた多職種混合チームの中の一員である. そもそもチームとは, 共通の目的, 達成すべき目標, そのためのアプローチを共有し, 連帯責任を果たせる補完的なスキルを備えた少人数の集合体である. そのチーム内で連携を有意義にしていくためのポイントは, 他のメンバーの意見に耳を傾け, 建設的に反応し, ときにはその主張の疑わしき点も善意に解釈し, 他のメンバーの関心ごとや成功を認めるといった価値観が重要である. つまり, 信頼関係が欠かせない. 信頼関係の構築は一朝一夕で成せるものではないが, 日々の努力と積極的なコミュニケーションの結果である. 今日からメンバーとの信頼関係を構築するための努力をしよう, 利用者様のために. 訪問リハビリテーション通巻 7 号 (2012 年 4 5 月 ) 1

4 特集 : 連携訪問リハビリテーションと医師との連携地方独立行政法人東京都健康長寿医療センターリハビリテーション科副部長兼救急診療部副部長 * 加藤貴行 key word 1. 訪問リハビリテーション 2. 神経内科 3. 救急医療 1. 新人教育はどんな職場にも大切私は老人病院の救急診療部副部長でもある. 老人と救急, あるいは救急と訪問リハビリテーションというのはミスマッチと思われるかもしれない. リハビリテーションの分野の中で今後最も成長率が高くなりそうでかつ重要な役割を果たすべきだと考える訪問リハビリテーションと医師との連携について, 期待するところを自身の経験から述べさせていただきたいと思う. ここ数年, 研修医のお世話係をするようになった. 厚生労働省が掲げる医師臨床研修制度の基本理念は, 臨床研修は, 医師が, 医師としての人格をかん養し, 将来専門とする分野にかかわらず, 医学及び医療の果たすべき社会的役割を認識しつつ, 一般的な診療において頻繁に関わる負傷又は疾病に適切に対応できるよう, 基本的な診療能力を身に付けることのできるものでなければならない ( 医師法第 16 条の2 第 1 項に規定する医師臨床研修に関する省令 ) というもので, 簡単に言うと総合医を育てようというものだ. 人格のかん養は私には難しいが, コモンディジーズ (common disease) の診療方法の教育はやらなければならない. このため各専門科のローテーションに加えて, 救急外来での研修を行うことでこの目的を実現することになっている. そのために救急医療をやったことのない自分が救急の副部長と * 地方独立行政法人東京都健康長寿医療センター ( 東京都板橋区栄町 35 番 2 号 ) なった. 毎朝 8:00, 前夜救急入院症例を検討するカンファレンスを開くのが私の役目で, 救急外来診療の実際は, 院内各科から来てもらっている各科の先生方にお願いしている. 私も神経内科当直を月 3~4 回やっている. 院長は我々の病院の機能は高齢患者への専門的全人的包括的医療の提供だと言う. しかし私の考える病院の機能とは第一に教育である. 非常に偏った見方と言われそうだが, 私から見れば研修医を一人前の医師に育てる為に病院は存在すると言っても過言ではない. それは看護師の新人でもリハビリテーション療法士の新人にとっても同様だ. 採用したPT OT STの新人達を教育して, 一人前の医療人に育てることが最大の機能である. 更に一般化して言えば, 職員が成長し続けていくことが病院存続の目的と言っても良い. 2. 神経内科の研修私は1990( 平成 2) 年に旭川医大を卒業し, 国立病院医療センター ( 約 900 床. 現国立国際医療研究センター ) の内科研修医 (2 年間 ) となった. 2か月毎に各科病棟をローテーションする ( 循環器, 呼吸器, 消化器, 神経内科, 腎臓内科, 血液内科, 内分泌科, 膠原病科, 麻酔科 )[ 表 1]. どの科でも研修医向けの教育が行われていた. 呼吸器科では部長先生によるテストがあり, 何十枚もの胸部レントゲンフィルムについて所見と鑑別診断を述べさせられた. 神経内科では全入院患訪問リハビリテーション通巻 7 号 (2012 年 4 5 月 ) 3

5 [ 表 1] 経歴者の病歴神経所見を提示する. 指導医から診察所見の取り方, 記載様式, 検査, 鑑別診断, 治療の考え方などを教わって作成した. 手書きかワープロ専用機の時代だ. 消化器科では毎週朝 7:30 から新患プレゼンテーションが英語で行われ, 英文の準備が大変だった. 循環器科は夜中でも急性心筋梗塞の患者が来院すると研修医も含めて召集され, 緊急で心臓カテーテル検査治療 (PTCA) を行う. 研修医は病院内に住んでおり, 循環器科ローテーション中はいつ呼ばれてもいいように夕食入浴後にまたケーシーの白衣に着替えて寝ていた. 同期の内科研修医は13 名で,2 年間の研修医が終わると大学医局に入局したり, 他の病院に移る. 内科研修医終了後に麻酔科, 病理医, 眼科に進んだ女性もいる. 私は神経内科に心を惹かれた. 神経内科は脳神経系や神経筋疾患を診る内科の一分野だ. 精神科ではない. 脳梗塞やパーキンソン病などの脳の疾患, ギランバレー症候群のような末梢神経疾患, 視神経脳脊髄を侵す多発性硬化症, デュシャンヌ型や筋強直性などの筋ジストロフィー, 脊髄小脳変性症などの神経変性疾患, アルツハイマー病やレビー小体病などの認知症疾患などが守備範囲である. 特定疾患とはいわゆる難病のことで, 厚生労働省が実施する難治性疾患克服研究事業の臨床調査研究分野の対象疾患,130 疾患を指す. そのうち35 疾患が神経内科疾患であり27% を占める. 特定疾病とは介護保険において16ある[ 表 2] が, そのうち筋萎縮性側索硬化症, 初老期における認知症, パーキンソン病関連疾患 ( 進行性核上 [ 表 2] 介護保険の特定疾患 16( うちが, 神経内科疾患 ) 性麻痺, 大脳皮質基底核変性症, パーキンソン病 ), 脊髄小脳変性症, 多系統萎縮症, 脳血管疾患の6 疾病 ( 群 ),37.5% が神経内科疾患である. 私自身は特定の疾患に興味があったと言うよりも, ヒトの脳や神経系の構造や仕組み, どのように神経回路が発生して出来上がって来るのか, 脳内のどことどことが繋がっているのか, に関心があった. 臨床医として神経内科を専門とするに当たってはまず診察で神経学的所見が取れるようになることが先決だ. 教科書を読み, 先輩に聞いて, あるいは神経内科医長先生の回診で診察しているところを見せてもらって, 身に付けようとした. ただ立派な先生になると, 教科書に書いていないことや教科書の隅っこの方に小さく書いてある些細なことまで良くご存じなので, 到底かなわない. 私は教科書的な神経学的所見が本を見ずに取れるというレベル. 神経内科の優秀な先生方からはお叱りを受けそうだが, 何も考えずに目をつむっていても (?) スピーディにどの患者でも一通り全部の神経学的診察ができるようになることを目指していた. 毎日異なる患者さんを診察していると, 膝蓋腱反射ひとつでもどのくらいの反応が正常 ( 多くのヒトでの平均的 ) なのかがわかるようになるものだ. 逆に言うと, 本を読んだ 4 訪問リハビリテーション通巻 7 号 (2012 年 4 5 月 )

6 り教えてもらってもそれは所見の出し方がわかるだけで, 正常か異常かを判断するには沢山の症例にあたるしかない. 1992( 平成 4) 年から同院の神経内科レジデントとなった [ 表 1]. 筋電図検査 ( 神経伝導検査針筋電図等 ), 腓腹神経生検筋生検, 神経内科外来もやらせてもらった. 今時の研修医は医学生の頃から患者の診察方法を学び練習もしているし, 初期研修医の時から救急外来での初療 ( 問診診察処置 ) を必ず行うので, 外来診療を研修する機会が結構ある. 我々が研修医の時には病棟患者の診療が主な仕事だった. 月 16 日勤務, 任期は1 日で日々是を更新する, という辞令だったが, 勿論毎日病院へ行く.3 年目からは平日の午後に週 2 回, 神経内科外来の外勤へ行くことになった. 自分の病院よりも忙しい外来や筋電図検査をやらせてもらい勉強になった. しかし病棟にいること自体が医師にとっては重要な仕事研修内容である. 病棟にいれば何かが起こる. 急変もあれば, 診察して新しいことに気付くかもしれない. 当時はポケベルを持ち, 受け持ち患者に何かあれば, 外出時でも電話連絡をとって, 必要なら病院に戻らねばならなかった. だから夏休みの1 週間はポケベルフリーとなったのでとっても気楽になれたものだ. 神経内科医として素晴らしい実力, 人格の持ち主であるという井上聖啓先生を, 学生時代のクラブの先輩を通して紹介していただいた. ぜひ井上先生の下で勉強したいと熱望し,1993( 平成 5) 年 10 月から横浜労災病院神経内科専修医となった. 井上部長と副部長の下に専修医が4~5 名で, 神経内科病棟 40 床の患者を診ていた. 平日は毎朝 7 時からカンファレンスを行う. 前日に入院した症例について, 受持医が症例提示し討論する. 症例検討会と入院全症例のカンファレンスも週 1 回, 夕方から行われ深夜に及んだ. 詳細な神経学的診察は1 例 30 分近くかかる. 毎週井上先生の回診があり, 主治医ごとに受け持ち患者約 8 名ずつ,1 時間半位かけて先生と1 対 1 で回診をした. その時に井上先生が診察する姿を見て診察法や考え方を学んだ. 先生はほぼ丸 1 日かけて回診をして下さった. 部長と副部長とで外来をこなし, 若い専修医は病棟に張り付き, 患者を良く診るように指導された. 井上先生が若い頃に神経内科の教授から,1 万例の症例を診るまではものを言うなと言われたそうだ. 神経学的診察はそのくらいの経験が必要だと. 勿論, 優秀な人はそこまでやらずともきちんと患者を診られるとは思うが, 私のような凡人がある一定のレベルにまでなるためには, 多数症例を経験しなければならない. 神経内科外来に出るようになってからは, 初診だけで週 20 例は診るから, 年間 1000 例くらい新しい患者さんを診察した. そのペースだと10 年で10000 例となるはずだった. 神経内科初診外来をしていた時には,20 分で問診診察を済まさねばならなかった ( 要領の悪い私は実際には30~40 分もかかってしまい, 待ちくたびれたたくさんの患者さんからお叱りを受けた ). 予約制で無かったため, 朝 8:30の段階で10 人くらい初診患者が外来に来ている. 朝一番に来院した患者の中には5 時間後の診察になる人が出てきてしまうが, 仕方がないので一旦帰宅して午後にまた出直して来てもらったりした. 神経内科の初診外来でいろいろやってみて一番時間の節約になる方法は, 患者の話を聞かないことであった. ひどい医者だとお思いだろうが仕方がない. これには診療科の特殊な事情もあった. リハビリテーション業界の皆さん方には, 神経内科の患者がたくさんお世話になっているので, 神経内科がどのような科なのか承知していただいていることと思う. しかしながら1991 年に開院した横浜労災病院においては, 院内医師に対してすら神経内科の何たるかについて啓蒙が必要だった. 当時の井上部長は, 頭痛, めまい, しびれ, 意識障害は全部神経内科で診ますと宣言した. 結果として縊首や農薬誤飲低酸素脳症などの自殺未遂を多く診ることになったのは予想外であったが, 数多くの症例を経験させてもらえたし, 高気圧酸素療法室にも患者と一緒に何度も入った. 神経内科を皆が知るところとなり院内での信用も得られ訪問リハビリテーション通巻 7 号 (2012 年 4 5 月 ) 5

7 た. 意識障害や神経症候を発症した人があれば, 必ずコンサルテーションされるようになった. 医師同志でも神経内科が認知されるには努力が必要だった一方で, 一般市民の方々にとっては神経内科とは何かということを啓蒙することは大変難しかった. 精神神経科のことじゃないのか, いや心療内科のことかと勘違いの連続である. 初診外来の何割かの人は, 診察の途中 ~ 後半になって, 自分の受診した科が自分の本来の目的と違う所だと気付く. その時にここぞとばかり, 神経内科とは何なのか, などと説教を垂れると当然患者様のご機嫌は悪化する. 自分の希望していない診療科の受付でたっぷり待たされた上に, 説教を聞かされたらたまったものではない. だから絶対に余計な説明はしない, しないで済むように自然に患者に分からせるように仕向ける. すなわち, 診察室に招き入れたら, 問診票を見て一言それでは一通り診察させてくださいと言って, 神経学的診察を始めてしまうのである. 一生懸命診察すれば, その途中で怒り出す患者さんは少ない. 診察途中で彼女が私が受診したいのはここじゃない! と気付いても素知らぬ顔をして遂行するのである. 診察が済んでから, 神経内科としては問題ないと思いますなどと言っても, こんなに詳しく診察してもらったのは初めてですと言われて感謝されることが多かった. 感謝の気持ちを述べられた後, 私の受診する科はここじゃなかったみたいだけど, 今日はいいわ, とそれほど怒らずに帰っていただけたものである. 3. リハビリテーション科の沿革 1998( 平成 10) 年, 井上先生の同期の整形外科医, 望月部長に呼んでいただき東京都老人医療センターリハビリテーション科に移った [ 表 1]. それまでが神経内科だから, リハビリテーションとの関わりは勿論あったのだが, リハビリテーションのリの字も知らない私にとってはPTとOT の区別すらついていなかった. 神経内科に未練がある私は, 井上先生の主宰する慈恵医大神経内科のカンファレンスに通い, 当院に併設する東京都老人総合研究所の神経病理での肉眼所見 ( ブレインカッティング ) や顕微鏡所見のカンファレンスに参加していた. しかし神経内科の諸先輩からは, 逆に神経内科臨床におけるリハビリテーションの重要性について, 何度も話を聞かされることになった. リハビリテーション科では入院患者を受け持ち, 院内他科からの依頼患者を診察しリハビリテーション処方を行う. 処方を入力する前に必ずやっていることがある. それは全ての患者に対して一通りの神経学的所見を取って, カルテに漏れなく記載しておくことである. 記載時間を含めると30 分くらいかかっている. 他科主治医も所見をきちんと書いていないことがあり, 患者の神経学的所見を取って記載しているのはその入院中には自分だけであるということも多い. 今所見を取って記載しなければ, 次の瞬間には患者は脳卒中を再発してしまうかもしれないし, 死んでしまうかもしれない. そう考えて診察に臨んだ. 再発したとすると神経所見は変わってしまうし, 死んでしまったら所見そのものが永遠に取れなくなってしまう. もし病理解剖が許可されたら, 生前の神経学的所見は非常に重要だ. いくら病理解剖が取れても生前の身体神経学的所見が取れていなければ, 研究教育的な価値もずいぶん下がってしまい, せっかくの遺志が生かされなくなってしまうのだ. いつでも目の前の患者が死んだ時のことまで考えて診察しなさいと教わった. 当院の沿革は,1872( 明治 5) 年養育院創立, 1947( 昭和 22) 年養育院付属病院開設,1972( 昭和 47) 年現建物完成 ( リハビリテーション科開設 ), 東京都老人総合研究所開所,1986( 昭和 61) 年東京都老人医療センターに改称,2009( 平成 21) 年東京都老人医療センターと東京都老人総合研究所を統合し, 地方独立行政法人東京都健康長寿医療センター設立,2013 年隣接地に新施設完成予定 [ 表 3]. リハビリテーション科初代部長は荻島秀男先生で, リハビリテーション部門は病院建物の1 階部 6 訪問リハビリテーション通巻 7 号 (2012 年 4 5 月 )

8 した. 昼食は持参. 約 1 年間を目途に卒業してもらい, 毎年デイホスピタルフォローアップと称して同窓会 ( 親睦会講演会 ) を行った. 介護保険の開始に伴い2000 年に終了廃止となった. デイホスピタル以後は, 一般の介護保険サービスによる, デイケアデイサービスを利用してもらうようになった. また回復期リハビリテーション病棟が都内でも普及したため, 回復期ではない当科病棟からは直接自宅退院をする患者数は減少している. 4. 救急とリハビリテーション [ 表 3] 東京都健康長寿医療センター沿革分のほぼ全てを占有していた. 当時世界に先駆けて作られた, 研究所を併設する高齢者専門の総合病院である当院が, もっとも力を入れていたのがリハビリテーションだったのだ. 寝たきりという言葉が邦文誌で使用され始めたのは, 横山巌 ( 神奈川県総合リハビリテーションセンター ) 老年医学とリハビリテーションの考え方理学療法と作業療法 1969(3)2; p7-10という文献のあたりからである. 寝たきりの問題は,1974 年の日本リハビリテーション医学会総会シンポジウム老人のリハビリテーション, 特にねたきり老人の問題で大きく取り上げられた 1). 当院でも東京都老人総合研究所がゼロントロジー公開講座 ( 第 9 回 )(1977 年 11 月 ) 寝たきり老人の看護と予防という報告書を1978 年に出版している. 東京都養育院附属病院リハビリテーション科では1973 年からデイホスピタルを併設オープンし, 在宅での寝たきりを予防しようと試みて来た 2). 当時は介護保険は勿論, 高齢障害者に対するデイケアデイサービスは無く, 画期的な取り組みだった. 脳血管障害などの, リハビリテーション科病棟を退院した患者が主な対象で, 片麻痺や失語症, 高次脳機能障害の方々であった. 週 2~5 回通院, 午前 9:30から午後 3:00まで滞在し, 各患者に処方されたPT,OT,ST, 及びグループ訓練を施行救急医 ER 医 (emergency room doctor) は総合医でもある. 問診診察で診断し, さらに集中治療的な管理ができるところが総合医プラスアルファの専門性だ. 研修医の最重要目標も, 総合医としての基礎を身に付けることだ. 一方で我々リハビリテーション科医もまた総合医でなければならないという. 和歌山県立医科大学リハビリテーション科 ( 田島文博教授 ) では救急医学教室のご協力のもと, 発症早期からリハ科が主治医となり, 治療に当たる体制を作り, 医師の本分である急性期における全身管理をする主治医としての医療知識技術から退院後のかかりつけ医としての能力をもつ医師の育成に努めますと謳っている ( 同科ホームページより [ 写真 1]). 実は訪問リハビリテーションとER 医にも共通点がある. どちらにも一人で孤軍奮闘する人があり,Burned-outする人もいるだろう.ER 医は子どもから高齢者まで, 内科でも外科でも脳外科でも診療しなければならない. 訪問リハビリテーションでも小児 ~ 高齢者が対象になるし, 一人で行くとき訪問先ではPT OT STの垣根を越えて評価介入をしているのではないだろうか? したがってER 医は何科が専門ですか? と聞かれると何でも診られるのが専門ですよと答える. 訪問リハビリテーション療法士も何でも診られるという専門性があった方がいいかもしれな訪問リハビリテーション通巻 7 号 (2012 年 4 5 月 ) 7

[ 写真 1] 和歌山県立医科大学リハビリテーション科 HP http://www.wakayama-med.ac.jp/dept/igakubu/160486/index.html い. 私はER 医ではないが, 研修医に教えるために何でも診られるという専門性を勉強するつもりである.

9 [ 写真 1] 和歌山県立医科大学リハビリテーション科 HP い. 私はER 医ではないが, 研修医に教えるために何でも診られるという専門性を勉強するつもりである. 救急車で当院に搬送された脳血管障害や大腿骨頚部骨折の患者を救急医として診療し, 神経内科や整形外科病棟に緊急入院させる. 入院後はリハビリテーション科医として処方を出す.2~3 週間後にリハビリテーション科病棟に転科してもらって入院主治医となり,3~4 週間後には在宅調整本人家族指導を行い自宅退院とするか, 回復期リハビリテーション病棟へ転院する. 稀に急変や病状悪化で死亡された場合には, 病理解剖をお願いして脳や脊髄を含めて検索させていただき, 院内カンファレンスや学会で発表する. 自分の中では救急からリハビリテーション, 在宅, 病理解剖, 研究報告まで一連に繋がっている. こんな流れで仕事をしてきたが, 神経内科医ならば患者を自宅に見に行きなさいと, 若い頃に恩師から言われているにもかかわらず未だに実現できていない. 今後は機会を作って在宅診療もしてみたいが, システムとして当院から往診に出ていくことは難しそうである. 訪問リハビリテーションや訪問看護についても同様で, 当面は外来患者や退院していく入院患者を地域在宅へ帰していく時には, 地域で活躍している皆さんの力をお借りするしかない. 当院の新人 PT OT STも訪問リハビリテーションを経験するチャンスが無いのが実情である. 病院勤務の医師にとっては, 患者が自宅でどんな生活をしているかを想像することは本当に難しい. 往診や在宅診療を全く経験したことのない私にとっては, 元々の想像力の貧困さも相まって, 口先だけの退院指導となってしまいがちなのである. 先日も, 神経内科外来通院中の70 代の脊髄小脳変性症患者さんについて外来主治医から相談された. 体幹四肢失調が悪化し, キャスター付き歩行器で屋外も歩行可能だが, 自宅内のベッドから立ち上がったり, ベッドに座ろうとした時によく転倒するようになったというのである. 立ってしまえば, 手すりや壁つたいに歩行可能で歩行中には転ばない. 恐らくベッドと周囲の手すりベッド柵の配置などの再検討が必要なのだろう. 現在の部屋の様子を尋ねてみたが, どこを直せば良いのか見当がつかない. 外来受診時にPTに訓練指導をしてもらおうにも, 改めて筋力増強や歩行訓練をしてみるだけではあまり状況は改善しそうには無かった. そこで最後の頼みは訪問リハビリテーションと考えた. ケアマネージャーに相談して訪問リハビリテーションを開始してもらうようにお願いした. 慣れたPT OTなら, 自宅の様子を一目見ただけで, 何が問題で, どうしたら良いかについて解決策を提案してくれるのだろうと期待している. 5. 訪問リハビリテーションと医師との連携維持期というのは, 慢性の廃用症候群の進行期のことである, と考えている. 訪問リハビリテーションは維持期リハビリテーションとして位置づけられてきた. しかし, 入院期間が短縮されるにしたがって, 亜急性期や回復期のリハビリテーションの一部が, 在宅において訪問リハビリテーションとして提供されることが多くなりつつある. 訪問リハビリテーション療法士が行う情報収集能力は素晴らしいと思う. 本人の生活機能や周り 8 訪問リハビリテーション通巻 7 号 (2012 年 4 5 月 )

10 の環境, いわゆる生活歴や価値観, 家族との関係, 本人の役割など, 病院の医師には想像もつかないような深い内容を知る努力がなされているのだろう. 多くの合併症を持ちながら, 医療情報の少ない訪問の現場でリハビリテーションを実施する場合, リスク管理や目標設定を行う上で医師との連携, すなわち医師側からの情報提供が必要である. 訪問リハビリテーション誌を拝読すると, 訪問の現場では医学的な情報を必要としているという声が多く伝わって来た. 誰のどんな医療情報が欲しいかをこちらに投げ掛けていただいて, 今後は指示書に加えて何らかの医療情報伝達の手段が必要となろう. 他のリハビリテーション科医とは異なるかもしれないが, 私は入院中の患者にもリハビリテーション処方を出す際には, 訓練内容についてはほとんど具体的な指示をしない. 診断既往現病歴身体及び神経学的所見の要約, 禁忌事項くらいなものだ. 後はセラピストに任されており, リハビリテーションのプロとして思う存分実力を発揮していただくことを期待している. 訪問リハビリテーション報告書には, 訪問看護師からの報告とは違った視点の内容を希望する. 例えば歩行の阻害因子やエンドポイント, 最大歩行距離なども書いてもらえると参考になる. 通常時や緊急時の連絡の方法については, 我々の病院では緊急時平日時間外休日は, 原則として救急外来へ直接連絡していただいている. 通常時は Faxか, 平日日中に主治医宛に電話をいただくことになる. 連携で大切なのは, 一人の患者さんを介した単発の連携だけでなく, 普段から地域で勉強会や症例検討会を行って顔見知りになっておく, 継続的な連携が重要だと思う. 我々の今後の課題である. 6. おわりに訪問リハビリテーションならではの特徴, 利点はたくさんある. 病院に入院中は患者さんだった人が, 自宅では主人となり, 訪問者がお客様として接待を受ける側に代わる. 訪問では特別な器具は用意できないが, 自宅全体がリハビリテーションの道具となる. 病院ではいくら自宅のADL 訓練をシミュレーションで行っても, リアルな実地訓練にはかなわない. 病院でも地域でも多職種の連携は重要であるが, 例えば人口希薄地域での訪問リハビリテーションでも, 病院で行うリハビリテーションと同じようにPT OT STの3 人が訪問しなければ評価や介入は行えないのだろうか? 得意, 不得意はあろうが,3 職種のボーダーを越えた働きも時には必要と思う. 少人数でも何でもやる, 一人二役三役という方向性もあるのかもしれない. 包括的訪問リハビリテーション療法士 (PT 専攻,OT 専攻,ST 専攻 ) とか, 訪問マルチリハビリテーションセラピストなんていうのもいいではないか. 訪問リハビリテーションという領域はリハビリテーション職種間の学際領域の垣根を取り払う突破口にはならないかなどと夢想している. 訪問で求められている理学療法士像は, 運動器しかみれない理学療法士でなく様々なリハアプローチを実践する訪問リハセラピストという概念が今後必ず必要になる 3) という吉良氏の意見には強く同意する. 病院リハビリテーションにおいては, このような新しい考え方は絶対に生まれてこないと思う. 地域における訪問リハビリテーションという新しいフィールドだから, 日本式の新しいリハビリテーションのあり方を提案してくれるのではないか. 今後の新しい日本のリハビリテーションを担うのは訪問リハビリテーションだと信じてやみません. 文献 1) 荻島秀男, 寝たきり老人とリハビリテーション, 日本リハビリテーション医学会誌 12(1), 20-21, ) 荻島秀男, 尾賀幹ら, リハビリテーションにおけるデイホスピタルの位置づけ, 日本リハビリテーション医学会誌 13(3), 223, ) 吉良健司 : 理学療法士としての訪問リハビリテーションにおける専門性の活かし方 (1). 訪問リハビリテーション1:89-96,2011 訪問リハビリテーション通巻 7 号 (2012 年 4 5 月 ) 9

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