(CLAIMANT) NEW OVERSEAS TRAVEL ACCIDENT INSURANCE OVERSEAS TRAVEL ACCIDENT INSURANCE CLAIM FORM Sompo Japan Nipponkoa Insurance Inc. is a new company

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きみのしんわかはら
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1 (CLAIMANT) NEW OVERSEAS TRAVEL ACCIDENT INSURANCEOVERSEAS TRAVEL ACCIDENT INSURANCE CLAIM FORM Sompo Japan Nipponkoa Insurance Inc. is a new company which was launched by a merger of Sompo Japan Insurance Inc. and NIPPONKOA Insurance Co.,Ltd. on September 1, I hereby make a claim for insurance benefits, by confirming the accuracy of the contents hereof and also by agreeing to the matters mentioned below. A photocopy of this form shall be considered as effective and valid as the original. Sompo Japan Nipponkoa Insurance Inc. (hereinafter Sompo Japan Nipponkoa ) uses personal information regarding this insurance claim in order to judge insurance underwriting or payment, to perform this contract, to provide relevant services, to introduce or provide products and services that our company offers such as non-life insurance or to conduct questionnaire, and acquires, uses, provides or registers such personal information in so far as the following items to are concerned and to the extent that our company needs it for the business purposes. Sompo Japan Nipponkoa may provide the information to, or accept provision of the information from, an outside service provider of Sompo Japan Nipponkoa s business (including insurance agencies), insurance brokers, medical institutions, parties related to claim or payment of insurance money, or other related parties. Sompo Japan Nipponkoa may provide or register the information to or with, or accept provision of the information. from, The General Insurance Association of Japan, Non-Life Insurance Rating Organization of Japan, other non-life insurance companies or other related parties for the purpose of sound management of the Insurance system. Sompo Japan Nipponkoa may provide the information to a reinsurance company, etc. (including provision from the reinsurance company, etc. to another reinsurance company, etc.) in order to enter into a reinsurance contract or receive payment of a reinsurance claim, etc. Sompo Japan Nipponkoa may provide the information to its group company or partner company, and may introduce or provide products, etc. that such a company offers. Sompo Japan Nipponkoa does not use healthcare or other special non-public information (sensitive information) for any purpose, except as conditionally permitted under the Enforcement Regulations of the Insurance Business Law in Japan. For Sompo Japan Nipponkoa s declaration of personal information protection, group companies, partner companies, etc., please visit Sompo Japan Nipponkoa s official website ( or contact the following contact. Contact for inquiries: Sompo Japan Nipponkoa Customer Center Tel: Reception hours: Weekdays: 09:00 a.m. to 08:00 p.m. Weekends/holidays: 09:00 a.m. to 05:00 p.m. (closed from December 1 to January ) I hereby authorize any hospital, physician, or other person who has attended or examined me, or any government authority or other person who is related to the accident, to furnish Sompo Japan Nipponkoa or its authorized representative with any and all information or document with respect to any sickness/injury or accident. I accept that a photocopy of this authorization shall also be considered as effective and valid as the original. When "CASHLESS MEDICAL SERVICE" is provided for me by the hospital or medical provider, I authorize the hospital or medical provider to make an insurance claim for the medical expenses for my treatment. In case the medical expenses turn out not to be payable under insurance policy, I pledge myself to pay such medical expenses as not covered under the insurance policy to the hospital or medical provider (or to Sompo Japan Nipponkoa) without delay. I agree that if I receive payments such as insurance payouts that exceed the amount of insurance money, etc., stated in the policy under which this claim is made or in any other policies, etc., (insurance contractsmutual aid contracts or any other contracts under whatever name they are known and under which payoutsetc., are made to cover the same damage or cost; and the same applies in this contract) for the same damage or cost, I shall repay, without delay, the amount exceeding the insurance money, etc., to Sompo Japan Nipponkoa or to the other non-life insurance companies, mutual aid associations, etc., with which the relevant insurance contracts, etc., are concluded. [lf Sompo Japan Nipponkoa, other non-life insurance companies, mutual aid associations, etc., with which the relevant insurance contracts, etc., are concluded, specify procedures for such repaymenti shall follow the procedures.] In the case of the existence of other insurance contracts, etc., I agree that Sompo Japan Nipponkoa may claim any excess of the amount it is obliged to payout from the non-life insurance companies, mutual aid associations, etc., with which the relevant insurance contracts, etc., are concluded. (DATE) (YEAR) (MONTH) (DAY) (ADDRESS) (NAME- SIGNATURE) (Male)(Female) (INSURANCE PERIOD) (TEL) (Home) (Office) (Mobile)

2 (DATE) (ADDRESS) (YEAR) (MONTH) (DAY) (CLAIMANT) (NAME- SIGNATURE) (INSURANCE PERIOD) (Male)(Female) (TEL) (Home) (Office) (Mobile) JJ US $ US $ , ,

3 傷害保険ご請求手続きについて表面裏面もご確認くださいお支払いの流れ保険金のご請求に関する説明ですご確認くださいご不明な場合は保険金サービス課担当者までご遠慮なくお問い合わせください STEP1 STEP2 STEP お客さま損保ジャパン日本興亜お客さま保険金請求書類のご提出保険金のお支払ご契約の内容にしたがって保険金をお支払いしますお支払い内容のご確認お支払い金額などについてのご案内を郵送いたします到着しましたらご確認をお願いします 1 必要書類ご提出いただく必要書類はご請求の内容により異なります 2 保険金のお支払いについて (1) お支払いする保険金について保険期間中に生じた急激かつ偶然な外来の事故 ( 以下事故といいます ) によるおケガで通院をされた場合入院をされた場合手術を受けられた場合等に保険金をお支払いします保険金の種類 1 通院保険金 2 入院保険金手術保険金 4 後遺障害保険金 5 死亡保険金保険金をお支払いする主な場合事故によるおケガで通院をされた場合にお支払いします通院保険金の額 =1 日あたりの通院保険金額お支払い対象日数 ( 注 ) 事故によるおケガで入院をされた場合にお支払いします入院保険金の額 =1 日あたりの入院保険金額お支払い対象日数 ( 注 ) 201 年 10 月 1 日以降保険始期契約事故によるおケガで以下ア. またはイ. のいずれかの手術を受けられた場合入院中の手術か外来での手術かに応じた額 ( 入院保険金日額の 10 倍または 5 倍 ) をお支払いしますただし 1 事故につき 1 回の手術にかぎりますア. 公的医療保険制度における医科診療報酬点数表に手術料の算定対象として列挙されている手術 ( 1) イ. 先進医療に該当する手術 ( 2) ( 1) 以下の手術は対象となりません創傷処理皮膚切開術デブリードマン骨または関節の非観血的または徒手的な整復術整復固定術および授動術抜歯手術 ( 2) 先進医療に該当する手術は治療を直接の目的としてメス等の器具を用いて患部または必要部位に切除摘出等の処置を施すものにかぎります入院中に受けた手術の場合 : 手術保険金の額 = 入院保険金日額 10( 倍 ) 外来で受けた手術の場合 : 手術保険金の額 = 入院保険金日額 5( 倍 ) 201 年 9 月 0 日以前保険始期契約入院保険金をお支払いする場合でおケガの治療を直接の目的として所定の手術を受けられた場合手術の種類に応じた額 ( 入院保険金日額の10 倍 2 0 倍または40 倍 ) をお支払いしますただし 1 事故につき 1 回の手術にかぎります手術保険金の額 =1 日あたりの入院保険金額手術の種類に応じた倍率 (10 倍 2 0 倍または40 倍 ) 事故によるおケガで事故の日から 180 日以内に後遺障害が生じた場合その程度に応じて死亡後遺障害保険金額の所定の割合を乗じた金額をお支払いします傷害総合保険積立傷害保険および 201 年 10 月 1 日以降保険始期の傷害保険後遺障害保険金の額 = 死亡後遺障害保険金額 4%~100% 201 年 9 月 0 日以前保険始期で傷害総合保険積立傷害保険以外の傷害保険後遺障害保険金の額 = 死亡後遺障害保険金額 %~100% 事故によるおケガで事故の日から180 日以内にお亡くなりになった場合にお支払いします死亡後遺障害保険金額の全額をお支払いします ( 注 ) お支払い対象日数については裏面 ( 2)() をご確認くださいお支払いできる保険金の種類金額はご契約いただいている保険の種類内容条件などにより異なります詳しくは保険証券加入者カード約款等をご確認ください続けて裏面もご確認ください

4 裏面 (2) 入院保険金通院保険金のお支払い要件 201 年 10 月 1 日以降保険始期契約次の要件を満たした場合保険金のお支払い対象となります医師の治療を受けることが必要です医師とは医師法による医師をいいます捻挫打撲脱臼骨折の場合にかぎり接骨院や整骨院で柔道整復師の治療 ( 施術 ) を受けた場合も保険金のお支払い対象となりますマッサージ指圧はりきゅうについては医師の指示にもとづきながら行われた施術であれば保険金のお支払い対象となります 201 年 9 月 0 日以前保険始期契約次の2つの要件を満たした場合保険金のお支払い対象となります ❶ 医師の治療を受けることが必要です医師とは医師法による医師をいいます捻挫打撲脱臼骨折の場合にかぎり接骨院や整骨院で柔道整復師の治療 ( 施術 ) を受けた場合も保険金のお支払い対象となりますマッサージ指圧はりきゅうについては医師の指示にもとづきながら行われた施術であれば保険金のお支払い対象となります ❷おケガにより平常の生活または業務に従事することに支障をきたした期間内で実際に医師の治療を受けられた日数がお支払い対象となります治療中であっても平常の生活または業務に従事することに支障のない程度に回復されたとき以降の通院はお支払い対象になりません () お支払い対象期間限度日数について ❶ 傷害総合保険積立傷害保険の場合シニア専用プラン ( まも~るプラン ) 以外 2017 年 1 月 1 日以降保険始期契約 ❷ 上記 ❶ 以外の傷害保険の場合限度日数通院は90 日入院は通院とあわせて 180 日がお支払いの限度日数となります対象期間おケガをされた日からその日を含めて180 日以内の入院通院がお支払い対象となりますお客さまのご契約の内容により対象期間限度日数が異なりますのでください限度日数通院は0 日 ( または 90 日 ) 入院は1,000 日がお支払いの限度日数となります対象期間通院保険金についてはおケガをされた日からその日を含めて1,000 日以内の通院がお支払い対象となります 2017 年 1 月 1 日以降保険始期契約では原則通院保険金支払限度日数変更特約 (0 日 ) がセットされるため通院の限度日数は0 日ですこの特約がセットされていない契約は90 日を限度とします 201 年 10 月 1 日以降保険始期契約限度日数通院は90 日入院は1,000 日がお支払いの限度日数となります対象期間通院保険金についてはおケガをされた日からその日を含めて1,000 日以内の通院がお支払い対象となります 201 年 9 月 0 日以前保険始期契約限度日数通院は90 日入院は通院とあわせて1,000 日がお支払いの限度日数となります対象期間おケガをされた日からその日を含めて1,000 日以内の入院通院がお支払い対象となりますシニア専用プラン ( まも~るプラン ) 201 年 10 月 1 日以降保険始期契約限度日数入院通院それぞれ0 日がお支払いの限度日数となります対象期間通院保険金についてはおケガをされた日からその日を含めて1,000 日以内の通院がお支払い対象となりますシニア専用プランの場合実際に入院された期間が合計で0 日以上となった場合傷害入院一時金のお支払い対象となることがあります 201 年 9 月 0 日以前保険始期契約限度日数通院の場合は0 日入院の場合は通院とあわせて0 日がお支払いの限度日数となります対象期間おケガをされた日からその日を含めて0 日以内の入院通院がお支払い対象となりますシニア専用プランの場合実際に入院された期間が合計で0 日を超えた場合傷害入院一時金のお支払い対象となることがあります損保ジャパン日本興亜からの連絡事項 (1) 保険金のご請求時期入院保険金通院保険金については以下のいずれかの場合に保険金請求書類をご提出ください ❶ 治療が終了したとき ❷ 治療中であってもお支払い対象期間を超過した場合 ❸ 治療中であってもお支払い限度日数を超過した場合 (2) 診断書のお取り付けについて診断書のお取り付けに際して発生する文書料はお客さま負担となります入院保険金と通院保険金のお支払合計額 ( 表面 2(1) の1 通院保険金と2 入院保険金の合計 ) が10 万円以下の場合は診断書に代えて入院通院申告書での対応が可能な場合があります詳細は保険金サービス課担当者までお問い合わせください 10( )

5 いずれかひとご記入ガイド保険金請求書 ( 傷害保険 ) 兼個人情報の取扱いに関する同意書ご記入の際はボールペン等 ( 鉛筆以外 ) をご使用くださいご請求日この保険金請求書 ( 傷害保険 ) をお書きになった日付を西暦でご記入くださいおケガをされた日おケガをされた日付を西暦でご記入ください保険金請求者保険金請求者は原則としておケガをされた方ご本人ですおケガをされた方が未成年者の場合は親権者の氏名をご記入くださいご契約に法人契約特約が付帯されている場合は保険金請求者は法人となります保険金請求者が不明な場合は損保ジャパン日本興亜担当者または取扱代理店にお問合せくださいフリガナも必ずご記入ください被保険者 ( おケガをされた方 ) と保険金請求者の関係をで囲んでください平日日中のご連絡先としてご自宅の電話番号および携帯電話または勤務先の電話番号をご記入くださいまたご記入いただいた電話番号の項目を必ずで囲んでください被保険者被保険者はおケガをされた方ご本人ですおケガをされた方が未成年者の場合は親権者がお子さまの氏名をご記入くださいフリガナも必ずご記入ください証券番号ご契約いただいている保険の証券番号をご記入ください他のご契約今回の件について同一の補償をする他の保険契約の無有を選択ください有を選択した場合はご契約内容を右欄にご記入ください損害保険ジャパン日本興亜株式会社行保険金請求書 ( 傷害保険 ) 兼個人情報の取扱いに関する同意書受ご記入前にご確認ください領代理店記入欄日訂正をいただく際の訂正がある場合は二重線で訂正しご記入くださいご記入ガイドをご確認いただき太枠内をご記入ください 20 ご記入日を西暦でお書きください受領者年月日管理使用欄表面裏面もご確認ください 1. 以下のとおり損害保険ジャパン日本興亜株式会社 ( 以下損保ジャパン日本興亜といいます ) との保険契約に基づき保険金を請求します 2. 本書裏面個人情報の取扱いに関する事項のとおり損保ジャパン日本興亜の本保険金請求に関する個人情報の取扱いに同意します. 下記 7 保険金振込口座への振込をもって保険金を受領したものと認めます 1 ご請求日 2 おケガをされた日ご記入日を西暦でお書きください西暦でお書きください年 10 月 17 日年 9 月 2 日保険金請求者くソンポ原則としておケガをされた方ご本人ですご本人が未成年者の場合は親権者の方が保険金請求者になります氏タロウと被だ捺の保本人親権者相続人さ名印ご関険い印係フリガナ者損保太郎その他住フリガナ電シンジュククニシシンジュク話自宅所番都道号東京府県新宿区西新宿携帯勤務先 090 ( 124 ) 4 被保険者氏フリガナ生ソンポイチロウ性男年おケガをされた方月1999年 1 月 1 日生名別日保険金請求者に同じ損保一郎女才 19 5 証券番号おわかりにならない場合はご記入不要です 6 他のご契約今回の件について同一の損害または費用を補償する他のご契約がありましたらご記入ください他のご契約保険会社等の名称保険の種類証券番号契約者名保険金請求の手続き無有傷害保険損保太郎未済有の場合は右欄にご記入ください未済 7 保険金振込口座通帳をご確認のうえ正確にご記入ください ( 誤りを訂正する際は必ず訂正箇所に請求印と同じ印鑑をご捺印ください ) (座口カ住請求者住所と同じです名座タソンホタロウ請求者住所と異なり以下の通りです義名カ義ナ預)金TEL 記入口座座1 店番口く預普通総合だ欄金ひまわり新宿種2 当座さと口銀行信託銀行信金類口座もご信組商工中金労金本店支店出張所所農協番号い座保険金振込先貯蓄通帳通帳ゆうちょ銀行記号番号以下の受取人の氏名は口座名義人が保険金請求者と異なる場合のみご記入ください氏受取名人つ続けて裏面もご確認ください口20 7 おケガをされた方以外のご家族の契約やご勤務先所属する団体等のご契約で補償となる場合もありますご契約されている保険をいま一度ご確認ください例ご家族がご契約されている家族型の傷害保険自動車保険ご勤務先や所属する団体等が契約されている傷害保険等保険金振込口座通帳をご確認のうえ正確にご記入ください金融機関またはゆうちょ銀行のいずれかひとつをご記入くださいゆうちょ銀行以外の金融機関の場合金融機関名支店名店番口座番号 ( 右詰め ) をご記入くださいゆうちょ銀行の場合通帳記号 5 桁通帳番号 ( 右詰め ) をご記入ください通帳に記載されている記号と番号をご記入いただければゆうちょ銀行の新通帳に記載されている店名店番口座番号のご記入は不要ですご捺印をいただく際の一般の方 : 実印認印のいずれかでご捺印ください法人の方 : 法人印 ( 角印か丸印 ) でご捺印ください口座名義人のお名前をカタカナでご記入くださいフリガナの濁点と半濁点は一文字としてご記入ください受取人の氏名は口座名義人が保険金請求者と異なる場合のみご記入くださいソンホタロウ印鑑の枠内にはっきりとご捺印ください 10( )

6 生年月日性受領者領日損害保険ジャパン日本興亜株式会社行表面裏面もご確認くださいご記入前にご確認くださいご記入ガイドをご確認いただき太枠内をご記入ください 1. 以下のとおり損害保険ジャパン日本興亜株式会社 ( 以下損保ジャパン日本興亜といいます ) との保険契約に基づき保険金を請求します 2. 本書裏面個人情報の取扱いに関する事項のとおり損保ジャパン日本興亜の本保険金請求に関する個人情報の取扱いに同意します. 下記 7 保険金振込口座への振込をもって保険金を受領したものと認めます 1 保険金請求者原則としておケガをされた方ご本人ですご本人が未成年者の場合は親権者の方が保険金請求者になります氏くだ被保険者との関係フリガナ捺印ごさ印名電話番号住所ご請求日ご記入日を西暦でお書きください 20 都府道県年月日フリガナ 2 おケガをされた日西暦でお書きください 20 自宅携帯勤務先本人その他親権者相続人 4 氏名被保険者フリガナ保険金請求者に同じいおケガをされた方年月日男別女年月日生才 5 証券番号おわかりにならない場合はご記入不要です保険金請求書 ( 傷害保険 ) 兼個人情報の取扱いに関する同意書受6 他のご契約今回の件について同一の損害または費用を補償する他のご契約がありましたらご記入ください他のご契約保険会社等の名称保険の種類証券番号契約者名保険金請求の手続き無有未済有の場合は右欄にご記入ください未済保険金振込口座通帳をご確認のうえ正確にご記入ください ( 誤りを訂正する際は必ず訂正箇所に請求印と同じ印鑑をご捺印ください ) 座口(カ住請求者住所と同じです名座タ請求者住所と異なり以下の通りです義名カ義ナ預)金TEL 口座座1 預普通総合店番口種欄金2 当座銀行信託銀行信金類口座と口座保険金振込先信組商工中金労金本店支店出張所所農協貯蓄番号通帳通帳ゆうちょ銀行記号番号 7 記入くださいもご以下の受取人の氏名は口座名義人が保険金請求者と異なる場合のみご記入ください氏受取名人続けて裏面もご確認ください口代理店記入欄 20 年月日管理使用欄

7 裏面個人情報の取扱いに関する事項損保ジャパン日本興亜 ( 以下当社と言います ) は本保険金請求に関する個人情報を保険引受支払いの判断本契約の履行付帯サービスの提供損害保険等当社の取り扱う商品各種サービスの案内提供アンケートの実施等を行うこと ( 以下当社業務と言います ) に利用しますまた下記 1から4まで当社業務上必要とする範囲で取得利用提供または登録を行います 1 当社が当社業務のために業務委託先 ( 保険代理店を含みます ) 保険仲立人医療機関保険金の請求支払いに関する関係先等に提供を行いまたはこれらの者から提供を受けることがありますなおこれらの者には外国にある事業者等を含みます 2 当社が保険制度の健全な運営のために一般社団法人日本損害保険協会損害保険料率算出機構他の損害保険会社等に提供もしくは登録を行いまたはこれらの者から提供を受けることがあります当社が再保険契約の締結や再保険金等の受領のために国内外の再保険会社等に提供を行うこと ( 再保険会社等から他の再保険会社等への提供を含みます ) があります 4 当社が国内外のグループ会社や提携先会社に提供を行いその会社が取り扱う商品サービスの案内提供およびその判断等に利用することがありますなお保健医療等のセンシティブ情報 ( 人種信条社会的身分病歴犯罪の経歴犯罪被害事実等の要配慮個人情報を含みます ) の利用目的は法令等に従い業務の適切な運営の確保その他必要と認められる範囲に限定します当社の個人情報の取扱いに関する詳細 ( 国外在住者の個人情報を含みます ) グループ会社や提携先会社等については当社公式ウェブサイト ( をご覧ください保険金の支払方法時期 ( 履行期 ) について保険金の支払方法時期 ( 履行期 ) については以下の期間内に保険金をお支払いします 1 保険金請求に必要な書類に記載された書類をご提出いただく等必要な手続きを完了した日からその日を含めて 0 日以内に保険金をお支払いするために必要な事項の確認を終え保険金をお支払いしますただし特別な照会調査等が不可欠な場合損保ジャパン日本興亜は確認が必要な事項およびその確認を終えるべき時期を通知しお支払いまでの期間を延長することがありますお支払いまでの期間を延長する場合には担当者から別途連絡いたします 2 期間を延長する場合の例については下表をご参照ください期間を延長する場合警察検察消防その他の公の機関による捜査調査結果の照会を行う場合医療機関検査機関その他の専門機関による診断鑑定等の結果の照会を行う場合後遺障害の内容およびその程度を確認するための医療機関による診断後遺障害の認定に係る専門機関による審査等の結果の照会災害救助法 ( 昭和 22 年法律第 118 号 ) が適用された災害の被災地域における必要な事項の確認のための調査を行う場合日本国内において行うための代替的な手段がない場合の日本国外における調査延長後の日数 180 日 90 日 120 日 60 日 180 日延長する期間は商品や事故内容によって異なります具体的には期間を延長する場合に担当者よりご案内いたします同一の事故により複数の種類の保険金をお支払いする場合には保険金請求権の発生時期や保険金請求書類が異なる保険金についても特別のご要望がない限り保険金を同時にお支払いします照会番号 10( )

J4073_00_H1-4.eps

J4073_00_H1-4.eps 平成 26 年７月９月 OVERSEAS TRAVEL ACCIDENT INSURANCE ポケットガイド海外旅行総合保険ご契約のしおり約款集 2014年7月1日以降保険始損保ジャパンと日本興亜損保は関係当局の認可等を前提として 2014年 9月1日に合併し損害保険ジャパン日本興亜株式会社になります Emergency Assistance