旨Jpn J Rehabil Med 2017;54: 特集嚥下障害に対する新たなアプローチ û 摂食嚥下障害の CT 評価 Dysphagia Evaluation Using 320-row Area Detector CT ø 青柳陽一郎 ù 稲本陽子 *ø 才藤栄一 Yo

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しほこちゅうか
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1 旨Jpn J Rehabil Med 2017;54: 特集嚥下障害に対する新たなアプローチ û 摂食嚥下障害の CT 評価 Dysphagia Evaluation Using 320-row Area Detector CT *ø 青柳陽一郎 *ù 稲本陽子 *ø 才藤栄一 Yoichiro Aoyagi Yoko Inamoto Eiichi Saitoh Key words: 嚥下 CT/320 列 area detector CT/ 摂食嚥下リハビリテーション / 上部食道括約筋 / 高解像度マノメトリー要嚥下障害の評価としては, 嚥下造影検査, 嚥下内視鏡検査が標準的である. これらの検査は, 臨床場面で広く用いられており, 食塊の通過の確認, すなわち誤嚥の有無や咽頭残留を評価するのに適した評価法である. しかし, 嚥下関連器官のダイナミックな三次元的評価や嚥下障害の神経生理学的機序を正確に捉えるには不向きである. これらを補完する検査法として,320 列 area detector CT(320 列 CT), 高解像度マノメトリー, 筋電図などがある.320 列 CT は最も新しく登場した検査法であり, 嚥下動態の立体的動態の描出が可能となり, 最近の嚥下動態の理解と機能評価にブレークスルーをもたらした. 本稿では,320 列 CT の登場によってもたらされた嚥下動態の解明, 日常臨床での嚥下評価について, いくつかの具体例を挙げて紹介する. はじめに超高齢社会の到来に伴い, 摂食嚥下障害による誤嚥性肺炎の発症は増加の一途をたどっており, その評価治療ニーズは高まりをみせている. 摂食嚥下障害は生命に危険を及ぼす障害であるのにもかかわらず, 高齢になるほど自覚症状が乏しいことが多く, 適切な評価や医学的フォローがされていないことも少なくない. 機器を用いた評価手段としては, 嚥下造影検査 (videofluorography:vf), 嚥下内視鏡検査 (videoendoscopy:ve) が標準的である. これらの検査は臨床場面で広く用いられており, 食塊の通過 *1 藤田保健衛生大学医学部リハビリテーション医学 Ⅰ 講座 ( 愛知県豊明市沓掛町田楽ヶ窪 1-98) yyy@rc5.so-net.ne.jp *2 藤田保健衛生大学医療科学部リハビリテーション学科の確認, すなわち誤嚥の有無や咽頭残留を評価するのに適した評価法であり, ゴールドスタンダードとしての地位はゆるぎない. しかし, 嚥下関連器官のダイナミックな三次元的評価や嚥下障害の神経生理学的機序を正確に捉えるには不向きである. これらを補完する検査法として,úù 列 area detector CT(úù 列 CT), 高解像度マノメトリー, 筋電図がある. 中でも úù 列 CT は, 最も新しく登場した検査法である.úù 列 CT の登場によって嚥下動態の立体的動態の描出が可能となったことが, 最近の嚥下動態の理解と機能評価にブレークスルーをもたらした ø-û). 本稿では,úù 列 CT がいかに嚥下動態の解明に貢献し, 日常臨床の中で用いられているのかをいくつかの具体例を挙げて紹介したい. ü) 嚥下 CT の概要 úù 列 CT( 東芝製,Aquilion ONE) はスライス 661

青柳陽一郎他図 ø úù 列 area detector CT(úù 列 CT) と専用のリクライニング椅子 Offset Sliding CT Chair(OSC chair) 厚.ü mm úù 列の検出器を装備し,ø 回転.ùþü 秒で øý mm 範囲をノンヘリカルスキャンにて撮影できる.Single volume scan(ø 回スキャン.

2 青柳陽一郎他図 ø úù 列 area detector CT(úù 列 CT) と専用のリクライニング椅子 Offset Sliding CT Chair(OSC chair) 厚.ü mm úù 列の検出器を装備し,ø 回転.ùþü 秒で øý mm 範囲をノンヘリカルスキャンにて撮影できる.Single volume scan(ø 回スキャン.ùþü 秒 ø 回転 ) で頭蓋底から頸部食道までの三次元画像を収集し,volume scan( 連続スキャン.ùþü 秒 X 回転 ) でこの範囲の連続画像を収集できる. 再構成にて ø 秒あたり ø 画像得ることができ, 口腔, 咽頭, 喉頭, 上部食道括約筋 (upper esophageal sphincter:ues) を含めた任意の切り口での二次元, もしくは三次元的な描出ができる. 嚥下 CT 撮影時には, 検査専用リクライニング椅子 (Offset Sliding CT Chair, 東名ブレース, イーメディカル ) を CT 装置寝台の反対側からスライドさせることで, リクライニング位での撮影が可能となる ( 図 ø) ý). 体幹の角度調節は ûü~ý まで可能である.CT では放射線量がしばしば問題となるが, 画像再構成における低線量画像再構成技術 AIDR úd を導入することで, 臨床上問題となるレベル以下の線量で設定できている. 管電圧 øù kv, 管電流 û ma の条件にて, 線量は CTDI øù.ø mgy,dlp øāú.ā mgy, 実効線量は ø. ÿ msv である. この値は嚥下造影 (VF) と比較すると,ü 分間の VF 撮影 (ø. ü msv) とほぼ同等の線量となる þ). 嚥下 CT によってもたらされた嚥下動態の解明嚥下 CT の最大の特徴は, 正確な定量評価と三次元動態描出である. 嚥下関連諸器官の動態を任意方向から同時に観察でき, 動態の正確な定量化が可能である. ここでは, 嚥下 CT によってもたらされた嚥下動態研究の一端を紹介したい. 従来まで観察不可能であった喉頭閉鎖の重要な因子である声帯閉鎖の動態が観察でき, 物性による声帯閉鎖のタイミングの違いが明らかとなった ú, ü). 液体嚥下では舌骨挙上開始時あるいは直前に声帯閉鎖が起こるが, とろみ水では舌骨挙上開始後に起こる. これは, 物性の違いにより誤嚥防御メカニズムが異なる可能性を示唆するものである. 骨に付着する筋の起始 - 停止間の距離が経時的に計測可能になったため, これまで不可能であった舌骨筋群の嚥下中の筋長変化を捉えることに成功した û) ( 図 ù). 嚥下反射中の舌骨上下筋群は, その動作のタイミング, 筋長変化と舌骨運動との関係から, 舌骨を上方に引き上げる顎二腹筋後腹, 茎突舌骨筋, 顎舌骨筋と, 舌骨を前方に牽引するオトガイ舌骨筋, 顎二腹筋前腹, 甲状舌骨筋という ù つのグループに大別されることが示された. 662

3 4 摂食嚥下障害の CT 評価 mm Ā 舌骨上方動の開始筋後 ý 舌骨筋 ü 筋前舌骨筋 ú トイ舌骨筋状舌骨筋図 ù 嚥下中の舌骨上筋群甲状舌骨筋の筋長 ( 起始 - 停止間の距離 ) の変化データは健常男性 ùý 例の平均値を表す. 舌骨上方移動移動開始時を秒としている. 上向き矢印は, 筋長の短縮率が Āü% 未満となったタイミングを示す. ù..ù..ù..ý. ø. ø.ù ø. ø.ý ø. (sec) ù øü ø ü 舌骨の上方移動舌骨の前方移動 ü スクリーング機器による検査嚥下障害に関連する水みスト状態 ( M, 検査 ) 口機能神経認能力の評価など図 ú ースト嚥下ストなど摂食嚥下障害患者の評価の大まかな流れ E マノメトリー嚥下 CT 筋電図日常臨床における嚥下障害評価の流れ病歴聴取, 問診, 診察により摂食嚥下障害の可能性があれば, 嚥下スクリーニング検査を行う ( 図 ú). 嚥下スクリーニング検査で摂食嚥下障害が疑われれば,VE もしくは VF を行う.VE では, 誤嚥咽頭残留の有無, 嚥下反射遅延, ホワイトアウトを評価する.VF ではさらに口腔準備期送り込み期, 食道期の評価が可能である. これらの検査で, 嚥下障害の原因病態が特定でき治療方針が問題なく確定できれば, それ以上の精査は必要ない. しかし, 嚥下障害の病態が特定できない場合, 治療方針が確定できない場合, われわれの施設では嚥下 CT, 高解像度マノメトリー (high resolution manometry:hrm), 筋電図を考慮する ÿ). 日常臨床での嚥下 CT の効用空間的時間的変化を三次元的に捉えることができる嚥下 CT を用いて, 嚥下障害患者の咽頭腔体積の三次元的経時変化や定量的測定, 咽頭残留の定量的測定, 舌骨喉頭の移動変化および食道 663

4 青柳陽一郎他通常嚥下努力嚥下メンデルソン手技 posterior lateral 2. cm 3. cm 3 3. cm 3 HRM sec 上咽頭部舌根部上部食道筋部図 û 陳旧性延髄梗塞患者 (þ 歳代, 女性 ) の嚥下 CT と高解像度マノメトリー (high resolution manometry:hrm) での通常嚥下, 努力嚥下, メンデルソン手技の比較上段は ü cc を嚥下した直後の posterior view で, 中段は lateral view を示す. 黄色は残留物, 水色はエアを表す. 本症例では, メンデルソン手技ではトータルの咽頭残留量が ú.ý cm ú と多く, 努力嚥下では ø.ý cm ú と少なかった.HRM では, メンデルソン手技で上咽頭部舌根部圧が低く, 努力嚥下で相対的に高かった. 入口部開大評価などを適宜行っている. 図 û は, 嚥下 CT と HRM を行った陳旧性延髄梗塞患者の ø 例を示す. 各嚥下手技での咽頭残留量を CT 付属のソフトウェアにて解析し, 努力嚥下を用いた場合が最も咽頭量残留量が少ないことがわかった. メンデルソン手技では咽頭残留量が最も多く, 当症例には適切ではないことがわかった. 努力嚥下で咽頭残留を少なくできた理由として, HRM にて上咽頭部舌根部圧が相対的に高かったことが考えられた. VF では側面像で UES の前後径が計測可能である. 嚥下 CT では付属のソフトウェアを用いて前後径, 左右径, 断面積が計測可能になった. 図 ü は UES の高さでの軸位断像を示す. 安静時は健常成人, 右ワレンベルグ症候群患者ともに完全閉鎖しているが, 最大開大時は健常成人では楕円形状に開大している. 右ワレンベルグ症候群患者ではわずかに開くのみであり, 特に右側で前後径が小さい. このように UES の左右差も計測可能であり, 頭部回旋などの嚥下手技を用いた際の UES 開大, 食塊通過を評価することができる. おわりに úù 列 CT は, 装置の初期投資が必要であるが, 大学総合病院を中心に医療機関での導入が図られている. 嚥下評価に用いる施設も増えつつある. 嚥下動態研究の新たな展開のみでなく, 嚥下障害の評価診断の精度を高め, マネジメントや訓練法の選択に有用な臨床的ツールとしての利用が進むであろう. 664

5 4 摂食嚥下障害の CT 評価安静時最大 UES 開大時健常成人右ワレンベルグ症候群患者 R 図 ü 上部食道括約筋 (upper esophageal sphincter:ues) の高さ ( 甲状軟骨下角の下端部 ) での CT 軸位断像 UES は安静時は完全閉鎖している. 最大開大時は健常成人では楕円形状に完全に開大しているが, 右ワレンベルグ症候群患者ではわずかに開くのみであり, 特に右側で前後径が小さい. 矢印は開大した食道入口部を示す. バリウムによって白色に造影されている. 謝辞本研究の一部は科研費 (øýkoøûþþ) の助成を受けたものである. 文献 ø) Inamoto Y, Fujii N, Saitoh E, Baba M, Okada S, Katada K, Ozeki Y, Kanamori D, Palmer JB:Evaluation of swallowing using úù -detector-row multislice CT. Part II:kinematic analysis of laryngeal closure during normal swallowing. Dysphagia ù øø;ùý:ù Ā-ùøþ ù) Fujii N, Inamoto Y, Saitoh E, Baba M, Okada S, Yoshioka S, Nakai T, Ida Y, Katada K, Palmer JB: Evaluation of swallowing using úù -detector-row multislice CT. Part I:single- and multiphase volume scanning for three-dimensional morphological and kinematic analysis. Dysphagia ù øø;ùý:āā-ø þ ú) Inamoto Y, Saitoh E, Okada S, Kagaya H, Shibata S, Ota K, Baba M, Fujii N, Katada K, Wattanapan P, Palmer JB:The effect of bolus viscosity on laryngeal closure in swallowing:kinematic analysis using úù -row area detector CT. Dysphagia ù øú; ùÿ:úú-ûù û) Okada T, Aoyagi Y, Inamoto Y, Saitoh E, Kagaya H, Shibata S, Ota K, Ueda K:Dynamic change in hyoid muscle length associated with trajectory of hyoid bone during swallowing:analysis using úù -row area detector computed tomography. J Appl Physiol(øĀÿü)ù øú;øøü:øøúÿ-øøûü ü) 才藤栄一, 植田耕一郎監, 出江紳一, 鎌倉やよい, 熊倉勇美, 弘中祥司, 藤島一郎, 松尾浩一郎, 山田好秋編 : 摂食嚥下リハビリテーション第 ú 版. 医歯薬出版, 東京,ù øý ý) 稲本陽子, 才藤栄一 : 食べるを測る : 嚥下 CT を用いた新しい嚥下機能評価.Jpn J Rehabil Med ù øü; üù:úý-ûø þ) Kanamori D, Kagaya H, Fujii N, Inamoto Y, Nakayama E, Suzuki S, Mizutani H, Okada S, Katada K, Saitoh E:Examination of the distance measurement error and exposed dose when using a úù -row area detector CT:a comparison with videofluoroscopic examination of swallowing. Jpn J Compr Rehabil Sci ù øø;ù:øÿ-ùú ÿ) 青柳陽一郎 : 摂食嚥下障害における神経生理学的評価高解像度マノメトリーと筋電図検査.Jpn J Rehabil Med ù øý;üú:ûþā-ûÿú 665

1/5 Japanese Journal of Comprehensive Rehabilitation Science (2019) Original Article 一口嚥下, 連続嚥下, 咀嚼嚥下における喉頭侵入と誤嚥リスクの検討小川真央, 1 加賀谷斉, 1 尾関恩, 2 喜久村かおり,

1/5 Japanese Journal of Comprehensive Rehabilitation Science (2019) Original Article 一口嚥下, 連続嚥下, 咀嚼嚥下における喉頭侵入と誤嚥リスクの検討小川真央, 1 加賀谷斉, 1 尾関恩, 2 喜久村かおり, 1 柴田斉子, 1 1 才藤栄一 1 藤田医科大学医学部リハビリテーション医学 Ⅰ 講座 2 藤田医科大学保健衛生学部リハビリテーション学科

旨Jpn J Rehabil Med 2017;54: 特集 嚥下障害に対する新たなアプローチ û 摂食嚥下障害の CT 評価 Dysphagia Evaluation Using 320-row Area Detector CT *ø 青柳陽一郎 *ù 稲本陽子 *ø 才藤栄一 Yo

旨Jpn J Rehabil Med 2017;54: 特集嚥下障害に対する新たなアプローチ û 摂食嚥下障害の CT 評価 Dysphagia Evaluation Using 320-row Area Detector CT ø 青柳陽一郎 ù 稲本陽子 *ø 才藤栄一 Yo