34-1（見本英3）
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- ありさ ひろき
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1 原 著 北里医学 2016; 46: 膵管胆道合流異常症における小児と成人の臨床像の検討 武田憲子 1, 田中潔 2, 渡邊昌彦 1 1 北里大学医学部外科学 2 北里大学医学部附属新世紀医療開発センター先端医療領域開発部門小児外科学分野 背景 : 膵管胆道合流異常症 pancreaticobiliary maljunction ( 以下 PBM) は合流形態により Type a,b と c に分類される 日本膵 胆管合流異常研究会の集計では,PBM を有するものは有さない場合と比較して, 胆道癌に関して 1,000 3,000 倍, 膵癌に関しては 50 倍の危険率がある 方法 : 今回我々は, 小児群 65 例と成人群 47 例で PBM の比較検討をした 結果 : 総胆管径は, 小児群では成人群よりも大きく, 成人群において非癌症例と癌症例の間には差はなかった 小児群では Type a が多く, 成人群では Type b が多く, 癌症例と非癌症例の差はなかった 小児群では腹痛, 黄疸, 嘔吐の症状が, 成人群では腹痛, また無症状例も多かった 診断と治療に関して, 小児群では術前の診断のもと拡張胆管切除 肝管空腸吻合術 ( いわゆる膵管と胆道の分流手術 ) が行われていたが, 成人群では術前の診断例は約半分で, ほか術中診断例, また癌合併例もあり, 胆嚢摘出術や膵頭十二指腸切除術等の術式を選択されることもあった 我々の症例では, 非拡張例の 5 例に総胆管切除 肝管空腸吻合術, 拡張例に 4 例に胆嚢摘出術が施行されていた 結論 : 本症には発癌リスクがあることを十分に理解することが重要であり, 今回我々の検討では無かったが小児においても発癌例の報告はあるため, 長期にわたり注意する必要がある また成人において, 拡張例には肝外胆道切除 肝管空腸吻合術, 非拡張例には胆嚢摘出術のみという術式のセオリーがあるが, 当院では術中診断例があること, また拡張例に胆摘のみの施行例もあり, 癌化のリスクを踏まえ, 十分注意してみる必要があるだろう Key words: 膵管胆道合流異常症, 小児, 癌化リスク, 肝外胆道切除 肝管空腸吻合術 序 膵管胆道合流異常症 (pancreaticobiliary maljunction: 以下 PBM) は解剖学的に膵管と胆管が十二指腸壁外で合流する形成異常で, それによる膵液と胆汁の相互逆流により胆道や膵臓に様々な病態を引き起こすとともに, 悪性化のリスクが示唆されている 1,2 小児, 成人ともに発症するが, 合流形態や総胆管の拡張の有無に関して小児と成人には差異がある 文 対象と方法 当院での 1990 年から 2010 年における PBM の小児群 65 例と成人群 47 例を対象とし, 癌症例の有無, 総胆管径, 合流形態, 症状, 診断と治療, 成人症例での拡張の有無と術式について, 診療録より調査検討した 結 発症年齢と性別は, 小児群平均 5.6 歳 (1 か月 19 歳 ), 男 : 女 = 8 : 57, 成人群平均 50.8 歳 (20 61 歳 ), 男 : 女 = 7 : 40 であった 1. 癌症例小児群は 0/65 例 (0%), 成人群 15/47 例 (32%) であった 2. 総胆管径小児群は 28.4 ± 19.8 mm (4 90 mm), 全例拡張型であった 成人群は 21.9 ± 15.2 mm (6 70 mm), 非拡張型 10 例, 拡張型 35 例 ( 不明 2 例 ) であった また非癌症例, 癌症例における差はなかった ( 図 1) 3. 合流形態日本膵 胆管合流異常研究会において,PBM は主膵 果 Received 14 December 2015, accepted 8 January 2016 連絡先 : 武田憲子 ( 北里大学医学部腎臓外科学 ) 神奈川県相模原市南区北里 n_takeda1253@yahoo.co.jp 13
2 武田憲子, 他 図 1. 総胆管径と癌の関連について 図 2-1. PBM は総胆管と主膵管の合流形態により分類される 総胆管 (C) が膵管 (P) に合流するものは Type a (C-P), 膵管 (P) が総胆管 (C) に合流するものは Type b (P-C), 複雑な形態をしたものを Type c と分類する 図 2-2. 当院における日本膵 胆管合流異常研究会分類 14
3 膵管胆道合流異常症の年齢別特徴 図 3. PBM の臨床症状について 図 4. 当院における成人 PBM に対する術式 PD, 膵頭十二指腸切除術 ; HPD, 肝膵同時手術 15
4 武田憲子, 他 管と総胆管の合流形態を 3 つに分類しており ( 図 2-1) 1, 小児群は Type a, 成人群は Type b が多かった 成人群での非癌症例, 癌症例における差はなかった ( 図 2-2) 4. 症状腹痛は小児群, 成人群で最も多い 黄疸, 嘔吐は小児群に多く, 成人群では認めにくかった 成人群には無症状, 検診から診断に至るケースもあり, 全体に症状の表出が小児群より乏しい傾向がある ( 図 3) 5. 術前診断と術式小児群では全例, 術前に PBM が診断され, 全例に肝外胆道切除 肝管空腸吻合術が行われていた 成人群では, 術前に PBM と診断されたのは 27 例で, そのうち癌もわかっていたのが 2 例, 残りの 25 例のうち 2 例で術中に癌の合併が判明した 癌 11 例と胆石 胆 炎 9 例の 20 例が術中に PBM と診断された それぞれの術式としては, 術前に PBM がわかっていた 27 例では, 肝外胆道切除 肝管空腸吻合術 22 例, 胆 摘出術 2 例, 膵頭十二指腸切除術等 3 例が施行され, 術中に PBM と診断された 20 例では, 肝外胆道切除 肝管空腸吻合術 4 例, 胆 摘出術 6 例, 膵頭十二指腸切除術等 10 例が施行された 6. 成人症例での拡張の有無と術式 ( 図 4) 非拡張例に関して, 胆 摘出術 3 例以外に, 肝外胆道切除 肝管空腸吻合術 5 例が施行された 拡張例に関して, 肝外胆道切除 肝管空腸吻合術 22 例以外に, 胆 摘出術が 4 例に施行されていた 考 PBM に関して, 総胆管と主膵管の合流形態は 3 つに分類される Type a は総胆管が主膵管に合流する形態 (C-P),Type b は主膵管が総胆管に合流する形態 (P-C), Type c は複雑な合流形態を呈するものである 1,3 PBM では, 主膵管の静水圧が総胆管の静水圧より高いため, 膵液が総胆管に逆流することにより慢性的な刺激が加わり, 胆管の内壁の炎症性変化や胆汁 膵液の停滞による圧負荷も加わり, 胆管の拡張が起こることがある 拡張の定義については, 現在, 成人 10 mm 以上,10 歳以上の小児 5 mm 以上,5 歳以上の小児 4 mm 以上とされているが 1,3, 拡張の程度は症例により様々である 胆汁 膵液の停滞は胆道系や膵臓に炎症や結石形成等による病態を引き起こすとともに, 癌の発生率を増加させる 4,5 日本の全国集計 ( 日本膵 胆管合流異常研究会, 年の症例統計から ) によれば, 胆道癌合併率は拡張型では 21.6%, 非拡張型では 42.4% であり, 厚生労働省人口動態統計のデータと比較すると 察 1,000 3,000 倍の癌化率を有し, 同様に, 膵癌合併率は拡張型では 0.9%, 非拡張型では 1.0% であり,50 倍の癌化率を有する 3 治療に関して, 成人における現在の PBM に対する方針は, 将来の癌化の可能性を考慮して, 非拡張例は胆 摘出術, 拡張例は肝外胆道切除 肝管空腸吻合術膵頭を第 1 選択とすることが主流となっている 6 今回の検討において小児群では PBM の術前診断率は 100% で全例で肝外胆道切除 肝管空腸吻合術が施行されているが, 成人群では術前診断率は 57% に過ぎず術中診断例も少なくなかった 術式に関しては前述のとおり, 症例ごとに術式が選択されていた 特に拡張型に対する胆 摘出術の施行例では, 将来的な胆管癌発症のリスクに留意する必要がある 小児に関しては拡張の有無にかかわらず肝外胆道切除 肝管空腸吻合術を行うのが主流である 2,7,8 ここで考えなくてはならないのは, 成人とはいっても若年層には肝外胆道切除 肝管空腸吻合術を選択する柔軟性は必要であろう 胆 摘出術後に数十年経過して胆管癌を発症した非拡張型 PBM の報告もあり, 胆 摘出術だけでは十分ではないことが示唆される 7,9,10 さらに, 肝外胆道切除 肝管空腸吻合術を行った症例においても将来の癌合併のリスクは高いとされているため, 十分留意する必要があることも忘れてはならない 逆流した膵液にさらされてきた胆道粘膜上皮の遺伝子異常についての報告では, 癌遺伝子 K-Ras と癌抑制遺伝子 p53 の異常が証明されており, 癌発生過程の初期に関与することが推測されている 肝外胆道切除 肝管空腸吻合術後に関しては, 吻合した肝管や肝内胆管, 残った膵内胆管のわずかな部分の上皮にその変異がある可能性は否定できない 報告によれば, 根治術後 4 23 年後に胆道癌が発症したということからも好発年齢は決まってないと考えなくてはならい 14 PBM は将来の癌化の可能性が残されている疾患であることを十分認識し, 長期経過観察による早期発見治療を適切に行うことが望まれる 結 術後の合併症として注意すべきものとして, 胆管炎, 膵炎, 肝内胆管拡張, 肝内結石等が挙げられ, 十分観察を要する また本症の発癌リスクに関して十分に理解することが重要であり, 小児から成人にわたり, 癌化のリスクを踏まえ, 十分注意してみる必要があるだろう そのため定期的な外来フォローが必要である 少なくとも 1 年ごとの外来受診, 血液検査, 超音波, また必要に応じて MRI/MRCP 等を行い, 合併症を認めた場合には外科的治療も含めた対処を要することも念頭に置き 15,16, 小児期から成人期にわたるフォローを継続することが重要であると考える 語 16
5 膵管胆道合流異常症の年齢別特徴 文 1. The Japanese study group on pancreaticobiliary maljunction (JSPBM). The committee of JSPBM for diagnostic criteria. Diagnostic criteria of pancreatobiliary maljunction. J Hep Bil Pancr Surg 1994; 1: Kamisawa T, Ando H, Suyama M, et al. JJapanese clinical practice guidelines for pancreaticobiliary maljunction. J Gastroenterol 2012; 47: 森根裕二, 森大樹, 宇都宮徹, 他. 胆道専門医講座 (5) 先天性胆道拡張症 膵胆管合流異常 第 1 回疫学と臨床的特徴 膵 胆管合流異常の特徴. 胆道 2011; 25: 森大樹, 島田光生, 石橋広樹, 他. 特集 : そうだったのか先天性胆道拡張症, 膵 胆管合流異常の学べる知識 膵 胆管合流異常に合併した胆道癌と通常の胆道癌との違いはあるのか? 膵 胆管合流異常に合併した胆道癌と通常の胆道癌. 胆と膵 2012; 33: Tsuchida A, Itoi T. Carcinogenesis and chemoprevention of biliary tract cancer in pancreaticobiliary maljunction. World J Gastrointest Oncol 2010; 2: 森根裕二, 島田光生, 久山寿子, 他. 特集 : 先天性胆道拡張症, 膵 胆管合流異常の常識を見直す 全国集計からみた先天性胆道拡張症, 膵 胆管合流異常の胆道癌発生率とその特徴. 胆と膵 2010; 31: 石橋広樹, 森根裕二, 森大樹, 他. 特集 : そうだったのか先天性胆道拡張症, 膵 胆管合流異常の学べる知識 胆管非拡張型膵 胆管合流異常は先天性胆道拡張症より胆管癌の発生は少ないのか? 日本膵 胆管合流異常研究会登録症例の解析. 胆と膵 2012; 33: 献 8. Ono S, Fumino S, Iwai N. Diagnosis and treatment of pancreaticobiliary maljunction in children. Surg Today 2011; 41: 山田眞一郎, 島田光生, 宇都宮徹, 他. 胆 摘出術後に胆管癌を発症した胆管非拡張型膵 胆管合流異常の 2 症例についての検討. 胆道 2012; 26: 関戸仁, 佐野渉, 一万田充洋, 他. 胆 摘除後 40 年以上経過して胆管癌を合併した胆管非拡張型膵胆管合流異常の 1 例. 胆と膵 2010; 31: Hanada K, Itoh M, Fujii K, et al. K-ras and p53 mutations in stage I gallbladder carcinoma with an anomalous junction of the pancreaticobiliary duct. Cancer 1996; 77: Matsubara T, Sakurai Y, Sasayama Y, et al. K-ras point mutations in cancerous and noncancerous biliary epithelium in patients with pancreaticobiliary maljunction. Cancer 1996; 77 (8 Suppl): Tanno S, Obara T, Fujii T, et al. Proliferative potential and K-ras mutation in epithelial hyperplasia of the gallbladder in patients with anomalous pancreaticobiliary ductal union. Cancer 1998; 83: 高台真太郎, 竹村茂一, 大場一輝, 他. 特集 : 先天性胆道拡張症 その発生から長期予後まで 先天性胆道拡張症に対する胆管切除後の膵内遺残胆管癌. 胆と膵 2008; 29: 大塚英郎, 吉田寛, 元井冬彦, 他. 特集 : 先天性胆道拡張症 その発生から長期予後まで 成人の先天性胆道拡張症術後長期成績からみた肝内結石. 胆と膵 2008; 29 : 宮野武, 山高篤行, 安藤邦澤, 他. 小児外科のキャリーオーバー診療 先天性胆道拡張症 小児および成人例の検討. 小児外科 1997; 29:
6 武田憲子, 他 Clinical aspects of pancreaticobiliary maljunction: children vs. adults Noriko Takeda, 1 Kiyoshi Tanaka, 2 Masahiko Watanabe 1 1 Department of Surgery, Kitasato University School of Medicine 2 Division of Pediatric Surgery, Department of Advanced Medicine, Research and Development Center for New Medical Frontiers, Kitasato University School of Medicine Background: Pancreaticobiliary maljunction (PBM) is classified as types a, b, and c. The Japanese Study Group on Pancreaticobiliary Maljunction has reported that PBM is a high-risk factor for biliary tract and pancreatic cancer. Regarding biliary tract cancer, even as high as 1,000 3,000 times and 50 times as many, respectively, as that in the general population. Methods: Comparisons and examinations of 65 children and 47 adults with PBM were made. Results: The common bile duct was larger among the children than that in the adults with no differences between the cancer and noncancer groups. Regarding the maljunction of the common bile duct, type a is more prevalent in children, while type b is more prevalent in adults. There were no significant differences between the cancer and noncancer groups. Abdominal pain is a major symptom in both children and adults. In children, there are other symptoms such as jaundice and vomiting, but these symptoms were not present in adults. All of the pediatric patients, with the preoperative diagnosis of PBM, underwent a resection of the extrahepatic bile duct and a choledochojejunostomy. However, approximately half of the adult patients were preoperatively diagnosed with PBM, the remaining patients were intraoperatively diagnosed with PBM; and, in some cases, cancers were detected during the intraoperatively followed by a cholecystectomy or a pancreaticoduodenectomy. We performed a choledochojejunostomy for 5 patients with a nondilated bile duct, and a cholecystectomy for 4 adult patients with a dilated bile duct. Conclusions: PBM carries risks of carcinogenesis. There were no cases with cancer among the children in the present study. However, some reports presented carcinogenesis cases in children; therefore, long-term followup is necessary. In theory, for adults with PBM, cases with a nondilated bile duct are most commonly treated with a cholecystectomy, and cases of a dilated bile duct are most commonly treated with a choledochojejunostomy. However, because we did not confirm that theory, for future cases that carry risks of carcinogenesis, we need to be especially cautious. Key words: pancreaticobiliary maljunction, carcinogenesis, choledochojejunostomy, children, adults 18
委員会報告 1 膵 胆管合流異常形式 ( 合流異常形式 ) の診断方法として 最も用いられていたのは術中胆道造影 32 例 手術所見 25 例 MRCP18 例で ほぼこれら 3 つの方法で診断がなされていた 合流異常形式に関しては 記載のあった AD43 例中 A 型 ( 画像上 総胆管が主膵管に
1 委員会報告 1 1. 演題 2. 研究者名 3. 所属 4. 研究要旨 目的 膵 胆管合流異常の出生前診断例 (AD 例 ) は 合流異常自体が出生前に診断されるのではなく 胎児期に肝外胆管の拡張が診断され 生後の精査により膵 胆管合流異常が発見される症例で ある 出生前診断の胆道拡張症に関しては近年報告例が増えているものの未だ症例数は少なく 詳細は不明な部分が多い 日本膵 胆管合流異常研究会では
2 10 The Bulletin of Meiji University of Integrative Medicine 1,2 II 1 Web PubMed elbow pain baseball elbow little leaguer s elbow acupun
10 1-14 2014 1 2 3 4 2 1 2 3 4 Web PubMed elbow pain baseball elbow little leaguer s elbow acupuncture electric acupuncture 2003 2012 10 39 32 Web PubMed Key words growth stage elbow pain baseball elbow
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2 The Bulletin of Meiji University of Integrative Medicine 3, Yamashita 10 11
1-122013 1 2 1 2 20 2,000 2009 12 1 2 1,362 68.1 2009 1 1 9.5 1 2.2 3.6 0.82.9 1.0 0.2 2 4 3 1 2 4 3 Key words acupuncture and moxibustion Treatment with acupuncture, moxibustion and Anma-Massage-Shiatsu
8 The Bulletin of Meiji University of Integrative Medicine API II 61 ASO X 11 7 X-4 6 X m 5 X-2 4 X 3 9 X 11 7 API 0.84 ASO X 1 1 MR-angio
7-14 2010 1 1 1 2 1 1 1 2 Fontaine II ASO61 3 API ASO ASO ASO API API KKKKKKKKKK ASO Fontaine II API Received April 14, 2009; Accepted July 16, 2009 I arteriosclerosis obliterans: ASO ASO 50 70 1,2 Fontaine
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11-19 2012 1 2 3 30 2 Key words acupuncture insulated needle cervical sympathetick trunk thermography blood flow of the nasal skin Received September 12, 2011; Accepted November 1, 2011 I 1 2 1954 3 564-0034
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12 61 1 2011 原著 1)2)5) 1) 1)2) 1)2)5) 1)3)5) 1)2) 1)2)5) 1)2) 1)2) 2) 2) 4) 1) 1) 2) 3) 4) 5) 2010 10 6 2010 12 6 A Comparative Study of the Effect and Discomfort Produced by Pharyngeal Anesthesia with
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* *** ** **** * ** *** **** 1910 204203 [] [] [] [] 2004 36 4071822204203 13 t 2 P0.05 [] BMI 68 90% 26.6% 68% 66.2% 37 847% 34% 20.6% 11.3% 34.3% 28.1% 30% 38 31.4%41.9% 145%3 38.7%21.2% B 4 C 35.2% 16.0%
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1) Perissat J, Collet DR, Belliard R : Gallstones ; laparoscopic treatment, intracorporeal lithotripsy followed by cholecystotomy on cholecystectomy. Endoscopy 21 : 373-374, 1989 2) Kato K, Matsuda M,
16_.....E...._.I.v2006
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1988 2000 2002 2004 2006 2008 IFN Lamivudine Adefovir Entecavir 1 Total number 560 Sex (male/female) 424/136 Age (years)* 38 (15-68) Duration of treatment (weeks)* 26 (1-592) Follow-up time (years) 75(05-21
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* ** *** **** * ** *** **** 20 204 203 [1] [2] [3][4] [5][6] [7] [8] [9] [10] [11] BMI 12 1978 198880 [12] 80 [13] 212121 QOL 2000 2010 701 23 3 2004 [10] 407 18 22204203 238 9277 238112126 13 [10] 13
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