第254回

Size: px

Start display at page:

Download "第254回"

さみはしかわ
4 years ago
Views:

1 第 320 回日本泌尿器科学会岡山地方会プログラム予稿集学会場日時 : 令和元年 9 月 21 日 ( 土 ) 午後 2 時 ~ 場所 : 岡山大学 Junko Fukutake Hall(J-Hall) 岡山市北区鹿田町岡山大学鹿田キャンパス内共催 : 岡山大学医師会

2 参加者の皆様へ 1. 受付は会場入口で行ないます参加証明証を準備しておりますので受付時にお受け取り下さいまた参加単位登録を行いますので日本泌尿器科学会会員カードを忘れずにお持ちください学会参加費は 1000 円です 2. 要望演題は講演時間 7 分討論時間 3 分でお願いします 3. コンピュータープレゼンテーション演題はファイルを E メールもしくはフラッシュメモリーにコピーして,9 月 19 日 ( 木 ) までに, 事務局に送付して下さい動作の確認をしますもし, 変更がありましたら, 当日フラッシュメモリーをご持参下さい E メールで 8M 以上のファイルを送付されますと, 岡山大学のメールサーバーが不具合となりますので, ご遠慮下さい 4.PowerPoint 以外のソフトで作成した図, グラフや動画を挿入している場合には, コンピューターの環境により表示されないことがありますのでご注意下さい特に動画を挿入されている場合には, コピー元ファイルも必要です 5. 会場での質疑応答は, 座長の許可を受けた上で, 必ず, 所属, 氏名を明らかにしてからご発言下さい 6. 予稿集は各自岡山地方会ホームページ ( よりプリントアウトしてご持参下さい 7. 事前にお送りいただいた発表スライドをやむを終えず変更する場合は当日学会開始 20 分前までに差替えて下さい 8. 今回は地方会終了後引き続き第 3 回岡山泌尿器科臨床課題研究会を行います日医生涯教育制度単位 :2 単位カリキュラムコード :10[ チーム医療 ],15[ 臨床問題解決のプロセス ], 64[ 肉眼的血尿 ],65[ 排尿障害 ( 尿失禁排尿困難 )]

3 プログラム要望演題尿路上皮がんの診断と治療コメンテーター奈良県立医科大学泌尿器科教授藤本清秀先生 14:00~16:00 CC10(0.5 単位 ) CC15(0.5 単位 ) CC64(0.5 単位 ) CC65(0.5 単位 ) 座長枝村康平 ( 岡山大 ) 谷本竜太 ( 香川県立中央 ) 1. 経尿道的膀胱腫瘍切除術における後出血の検討杉野謙司那須良次 ( 岡山労災 ) 村田匡 ( 福山市民 ) 田中大介 ( 姫路聖マリア ) アミノレブリン酸を用いた光力学診断補助下 TUR-BT の初期経験甲斐誠二小田浩司山下真弘竹中皇 ( 岡山赤十字 ) 笹岡丈人 ( 鳥取市立 ) 榮枝一磨 ( 岡山市民 ) 3. TURBO(transurotherial resection of bladder tumor in one-piece) trainee のための TURBO 症例において気を付けるべき点林あずさ佐久間貴文久住倫宏市川孝治津島知靖 ( 岡山医療センター ) 4. 下部消化管閉塞を主訴とした尿路上皮癌の一例杉本盛人井上陽介大枝忠史 ( 尾道市立市民 ) 大城勝 ( 同消化器内科 ) 小野田正 ( 同消化器外科 ) 5. 膀胱全摘 + 回腸導管増設後 10 年後に発生した尿管癌の一例横山周平 ( 三豊総合卒後臨床研修センター ) 山田大介上松克利森聰博林信希竹丸紘史 ( 三豊総合 ) 遠藤出 ( 同外科 ) 6. 根治的膀胱全摘除術後に発生するイレウスならびに尿路感染症対策について那須良次杉野謙司 ( 岡山労災 ) 杉本盛人 ( 尾道市民 ) 高本篤佐古真一 ( 岡山大 ) 村田匡 ( 福山市民 ) 田中大介 ( 姫路聖マリア ) 7. 女性に対する腹腔鏡下膀胱全摘除術 (LRC) 導入における腹腔鏡下仙骨膣固定術 (LSC) の経験の有用性三井將雄安東栄一小林宏州山本康雄石戸則孝高本均 ( 倉敷成人病 ) 8. 当院におけるロボット支援根治的膀胱全摘除術の初期経験谷本竜太松尾聡子佐野雄芳宗政修平佐々木克己 ( 香川県立中央 )

4 9. 当科におけるロボット支援腹腔鏡下膀胱全摘除術 (RALC) の初期経験宇埜誠三宅修司野田岳河田達志高村剛輔別宮謙介江原伸 ( 広島市立広島市民 ) 平田武志 ( 鳥取市立 ) 小倉一真 ( 岩国医療センター ) 花本昌紀 ( 呉共済 ) 10.Pembrolizumab が有効であった膀胱腺癌の一例森中啓文藤田雅一郎藤井智浩辻茂久平田啓太杉山星哲月森翔平清水真次朗大平伸海部三香子原綾英宮地禎幸永井敦 ( 川崎医大 ) 11. 岡山大学病院における進行性尿路上皮癌に対する pembrolizumab の治療経験富永悠介高本篤角南亮輔関戸崇了和田里章悟河村香澄丸山雄樹光井洋介大岩裕子窪田理沙定平卓也片山聡岩田健宏西村慎吾佐古智子和田耕一郎枝村康平小林泰之荒木元朗石井亜矢乃渡部昌実渡邉豊彦那須保友 ( 岡山大 ) < 休憩 > 16:00~18:00 第 3 回岡山泌尿器科臨床課題研究会

5 要望演題 1. 経尿道的膀胱腫瘍切除術における後出血の検討杉野謙司那須良次 ( 岡山労災 ) 村田匡 ( 福山市民 ) 田中大介 ( 姫路聖マリア ) 目的当科では従来はモノポーラ電極を用いた TURBT( モノポーラ TURBT) を行っていたが生理食塩水による TUR システムを用いた TURBT(TURisBT) を導入し最近は主に TURisBT を行っている今回後出血の出現頻度の検討を行った対象および方法 2014 年 1 月から 2019 年 7 月までに当院にて行った経尿道的膀胱腫瘍切除術 (TURBT) のべ 341 例を対象とした使用デバイス別ではモノポーラ TURBT が 78 例 TURisBT が 252 例 TURis で切除を行いモノポーラで凝固止血した症例が 11 例であった後出血に対して経尿道的電気凝固術を行った場合や血種除去目的に膀胱洗浄を必要とした場合を後出血ありと定義した結果 341 例中後出血は 14 例 (4.1%) に発症した多発症例 Tis-Ta 症例抗血栓薬内服の症例において後出血の割合が高かった使用デバイス別にはモノポーラ TURBT が 4/78 例 (5.1%) TURisBT が 10/252 例 (4.0%) であったまた年別にみると TURisBT での後出血は 2016 年 ~2017 年が 7/111 例 (6.3%) 2018 年が 3/96 例 (3.1%) 2019 年 (1-7 月 ) が 0/45 例 (0%) であった結論 TURisBT では経年的に後出血が減少しておりリスク因子を念頭に置いた確実な止血操作が必要と考えられたアミノレブリン酸を用いた光力学診断補助下 TUR-BT の初期経験甲斐誠二小田浩司山下真弘竹中皇 ( 岡山赤十字 ) 笹岡丈人 ( 鳥取市立 ) 榮枝一磨 ( 岡山市民 ) 緒言光力学診断 (photodynamic diagnosis; PDD) は白色光膀胱鏡で視認困難な平坦病変や微小病変の検出において有用性が報告されている 2017 年 12 月に保険適応となった 5- アミノレブリン酸 (aminolevulinic acid; ALA) を用いた PDD 補助下 TUR-BT を経験したので報告する対象と方法 2018 年 6 月から 2019 年 8 月までに当科で PDD 補助下 TUR-BT を施行した 32 例を対象とした手術室入室 2 時間前に 5-ALA 20mg/kg を経口投与し TAKEI 社製 2 色 LED 光源 Aladuck LS-DLED を用いて白色光及び PDD で観察し生検もしくは切除を施行した結果 114 か所の検体について検討を行った 32 例中 29 例に悪性所見を認めた PDD 下で感度は 91.4% 特異度は 61.6% であった隆起性病変を除いた平坦病変や微小病変においての検討では感度 80.0% 特異度 80.0% であった有害事象は 16 例に肝機能障害を認めうち 4 例は grade3 であった 1 例不整脈による心停止を認めた結語 5-ALA を用いた PDD 補助下 TUR-BT を経験した外科的切除の切除範囲決定の補助となると考えられた肝機能障害や心血管障害などの有害事象に注意が必要である

6 3. TURBO(transurotherial resection of bladder tumor in one-piece) trainee のための TURBO 症例において気を付けるべき点林あずさ佐久間貴文久住倫宏市川孝治津島知靖 ( 岡山医療センター ) 緒言膀胱癌の多くは筋層非浸潤性膀胱癌であり内視鏡手術による低侵襲治療が広く普及している当院では積極的に TURBO を取り入れているが TURBT(transurotherial resection of bladder tumor) より手技が複雑であり筋層浸潤腫瘍や腫瘍発生部位によっては手技が難しい今回は TURBO trainee として経験した症例数と難儀した症例について報告する対象 2018 年 4 月から 2019 年 7 月までに経験した症例は 33 例結果平均年齢は 75.6 歳膀胱腫瘍の単発発生が 25 例 2 個が 6 例 3 個が 1 例だった腫瘍総数は 40 個 ( 右側壁 7 個左側壁 11 個頂部 1 個後壁 11 個前壁 1 個右尿管口外側 4 個左尿管口外側 3 個頚部 2 個 ) 中央値 20(3~40) mm 平均手術時間は 81.6 分だった合併症は膀胱穿孔 1 例のみである考察側壁腫瘍は比較的手技が簡便であるが膀胱円蓋部前壁頸部腫瘍はレゼクトの届く範囲が限られ難しかった MRI で一部筋層浸潤を疑う膀胱腫瘍に対しても TURBO を行ったが筋層浸潤部位は粘膜下を浮かせるのが困難でできる範囲で TURBO を行い TURBT に移行したため手術時間が長く手技が困難だった結論 TURBO を始める場合は側壁の比較的小さな腫瘍から始めるのがよいまた上級者手技をよく観察し技術を学ぶことが大切である 4. 下部消化管閉塞を主訴とした尿路上皮癌の一例杉本盛人井上陽介大枝忠史 ( 尾道市立市民 ) 大城勝 ( 同消化器内科 ) 小野田正 ( 同消化器外科 ) 症例は 70 歳代男性 1 ヶ月前より排便困難腹部膨満感あり消化器内科で下部消化管内視鏡検査 (CF) を受けるも軽度の浮腫性変化のみであったため経過観察とされていた症状改善無いため近医を受診 CT にて直腸壁の肥厚とともに膀胱壁の肥厚両側腎盂の軽度拡張を認め消化器内科および当科紹介受診となった各種腫瘍マーカーは CEA,CA19-9 の軽度上昇を認めるのみであった CF 再検査では所見上の変化は無かったが膀胱鏡にて三角部から両側尿管口周囲にかけて浮腫性変化を認め尿細胞診は ClassⅤ であった膀胱癌の直腸浸潤を疑い経尿道的膀胱生検を施行三角部および後壁粘膜を生検しさらに深層まで TUR を行いそれぞれ別検体とした病理組織結果では粘膜生検部から尿路上皮癌を認めるものの深層組織からは癌は検出出来ず表在性膀胱癌の直腸転移もしくは直腸癌との重複癌が疑われた生検より約 2 週間後腹部膨満感増悪 CT にて腸閉塞と診断 CF では直腸狭窄の増悪あり粘膜を生検さらに人工肛門造設術を施行した術中所見にて下部消化管壁の広範囲な硬結腸間膜にも結節散在ありそれぞれ切除し病理提出 CF での生検および開腹生検組織より尿路上皮癌を認めたため膀胱癌の直腸浸潤腹膜播種と診断現在全身化学療法中である表在性膀胱癌の消化感転移は非常に稀であり診断時に播種病変を有しているものはさらに報告が少ない文献的考察を加え報告する

7 5. 膀胱全摘 + 回腸導管増設後 10 年後に発生した尿管癌の一例横山周平 ( 三豊総合卒後臨床研修センター ) 山田大介上松克利森聰博林信希竹丸紘史 ( 三豊総合 ) 遠藤出 ( 同外科 ) 症例は 54 歳男性 X-11 年 12 月より時折肉眼的血尿を認めていた X-10 年 6 月に泌尿器科受診し膀胱鏡検査で多発膀胱癌認め同年 7 月に TURBT 施行した病理では UC(TCC),G3,pT1 間質浸潤を認めた翌 8 月に膀胱全摘 + 回腸導管増設術施行病理では UC,G2-3,pTis 尿管の断端陰性であった以降 10 年間は CT 検査採血フォローしていたが明らかな再発なく経過していた X 年 2 月に腰背部痛を主訴に外来受診精査の結果左尿管癌が疑われた同年 2 月に左腎瘻増設 + 順行性左尿管鏡検査施行左尿管に乳頭状腫瘍確認し生検も施行した病理結果は UC high grade,g2>g3 であった外科的切除の方針となり術前化学療法として GEM+CDDP 療法 3 コース施行 X 年 8 月末に開腹左腎尿管全摘術施行手術時間は 2 時間 52 分出血量 400ml 術後経過は良好で明らかな合併症なく経過している今回経験した症例について多少の文献的考察を加えて報告する 6. 根治的膀胱全摘除術後に発生するイレウスならびに尿路感染症対策について那須良次杉野謙司 ( 岡山労災 ) 杉本盛人 ( 尾道市民 ) 高本篤佐古真一 ( 岡山大 ) 村田匡 ( 福山市民 ) 田中大介 ( 姫路聖マリア ) 緒言ロボット支援膀胱全摘除術は低侵襲術式として期待されているが術後のイレウス尿路感染については従来の開腹術と差がないと報告された (RAZOR 試験 Lancet 2018 年 ) われわれは第 296 回の本学会 (2013 年 9 月 ) でイレウス防止策として閉創時の骨盤底腹膜修復が有用であること尿管ステント抜去後に好発する有熱性尿路感染の制御に感受性抗菌薬の短期投与が効果的であることを報告した今回その後の症例を追加し根治的膀胱全摘除術におけるイレウス尿路感染対策の成績を発表する対象と方法 2008 年 10 月から 2019 年 7 月までに腸管を利用して尿路変向を行った膀胱全摘除術 61 例 ( 回腸導管 58 例 Studer 変法 3 例 ) を対象とし骨盤底腹膜修復可否別のイレウス発生率ならびに尿管ステント抜去時の感受性抗菌薬投与有無による尿路感染発症率を比較した結果骨盤底腹膜非修復群でのイレウスの発生率は 47.4%(9/19) であったのに対して修復群では 14.3%(6/42) と有意に低率であった尿管ステント抜去時に予防投与を行わなかった 7 例中 5 例 (71.4%) にステント抜去後に有熱性尿路感染を併発したのに対して感受性抗菌薬を投与した 54 例での発症は 6 例 (11.4%) であった結語術後合併症として頻度の高いイレウスならびに尿路感染対策はロボット支援開腹膀胱全摘除術に共通した課題であり当科で行っている予防法は有用と考えられた

8 7. 女性に対する腹腔鏡下膀胱全摘除術 (LRC) 導入における腹腔鏡下仙骨膣固定術 (LSC) の経験の有用性三井將雄安東栄一小林宏州山本康雄石戸則孝高本均 ( 倉敷成人病 ) 膀胱全摘除術に対して本年よりロボット支援手術が保険適応となったがその施設基準のハードルが高いためなかなか一般病院では導入が困難であるしたがって当院では積極的に LRC を導入することとした当院では 2013 年よりロボット手術を導入しており RALP およびリンパ節拡大郭清の経験があるため内視鏡下腹腔内の骨盤術野やリンパ節郭清も特に迷いはなかった今回細かい点で他疾患の腹腔鏡手術が大変有用であったのでビデオを供覧し報告する 2014 年より骨盤臓器脱に対する腹腔鏡下仙骨膣固定術 (LSC) が保険収載され当院ではこれを積極的に行ってきたそこで培ってきた解剖の理解スキルや工夫が LRC 導入にあたり以下の点で有用であり比較的スムースに導入することができたと考えられた 1 骨盤解剖の理解 : 女性臓器周囲膜の理解仙骨周囲の理解直腸周囲の理解 2 工夫 : 簡易マニピュレーター使用腸管の腹壁への吊り上げ腸管の取り扱い 3 スキル : 内視鏡下の縫合技術 / 両手運針腸管脱転膣と周囲臓器の剥離手術全般的にロボット手術への移行が進んでゆくと予想される一方施設の都合上まずは LRC を導入する施設もあると考えられる LSC が LRC の導入や特に女性に対する腹腔鏡下骨盤内手術において有用であり今後 RARC にもつながると考えられるまだ少数例ではあるがわれわれの経験を踏まえ考察する 8. 当院におけるロボット支援根治的膀胱全摘除術の初期経験谷本竜太松尾聡子佐野雄芳宗政修平佐々木克己 ( 香川県立中央 ) 筋層浸潤性膀胱癌または高リスク表在性膀胱癌に対して根治的膀胱全摘除術が標準治療とされている 2018 年 4 月よりロボット支援根治的膀胱全摘除術 (RALC) が保険収載され当院では同年 11 月より開始これまで 8 症例を施行した年齢の中央値は 74.5 歳 ( 男性 6 例女性 2 例 ) 臨床病期は ct1 または TisN0M0 が 4 例 ( そのうち前立腺部尿道膀胱癌 2 例 ) ct2n0m0 が 2 例 ct3bn0m0 が 1 例 ct4n2m0 が 1 例であった抗血栓剤内服中の患者が 3 例透析患者が 1 例膀胱癌以外のがん治療歴を有する患者が 3 例であった術前化学療法は 2 例で施行した患者の年齢や全身状態を考慮し尿路変更は回腸導管 4 例尿管皮膚瘻孔 4 例であった手術時間コンソール時間推定出血量入院期間の中央値はそれぞれ 333 分 155 分 325ml 23 日であった 2 例に Grade3 以上の周術期合併症を認め姑息的手術となった 1 例は術後 1 ヶ月で原疾患の進行によりがん死した当院における RALC の初期症例について周術期を中心とした臨床アウトカムを検討し報告する

9 9. 当科におけるロボット支援腹腔鏡下膀胱全摘除術 (RALC) の初期経験宇埜誠三宅修司野田岳河田達志高村剛輔別宮謙介江原伸 ( 広島市立広島市民 ) 平田武志 ( 鳥取市立 ) 小倉一真 ( 岩国医療センター ) 花本昌紀 ( 呉共済 ) 目的当科におけるロボット支援腹腔鏡下膀胱全摘除術 (RALC) の初期成績を報告する方法 2018 年 11 月 ~2019 年 8 月までに浸潤性膀胱癌に対し RALC を施行した 16 例とその直前 1 年間に施行した開腹膀胱全摘除術 (ORC) 症例 16 例の周術期成績を後方視的に比較検討した RALC の尿路変更は全例体外 (ECUD) で行った結果 ORC 群は男女比 13:3 年齢中央値 68.5(39-85) 歳 RALC 群は男女比 12:4 年齢中央値 73.5(49-80) 歳 ORC 群 2 例と RALC 群 1 例に尿管皮膚瘻を作成した以外は回腸導管で尿路変更を行った周術期成績 (ORC:RALC 中央値 ) は手術時間 316 ( ) 分 :304.5( ) 分 (NS) 出血量 575( )ml:75( 少量 -230) ml(p<0.05) 術後在院日数 22(14-55) 日 : 24(19-34) 日 (NS) であった RALC 群ではコンソール時間中央値 158( ) 分術後同種血輸血を行った症例はなく Clavien-dindo 分類 Ⅲ 以上の合併症の割合は 25%(4/16 例 ) であった結語 RALC は ORC と比較し手術時間術後在院日数に差はないが出血量が有意に少なかった 10.Pembrolizumab が有効であった膀胱腺癌の一例森中啓文藤田雅一郎藤井智浩辻茂久平田啓太杉山星哲月森翔平清水真次朗大平伸海部三香子原綾英宮地禎幸永井敦 ( 川崎医大 ) 症例は 56 歳男性 2017 年 7 月に肉眼的血尿を主訴に当院を受診し膀胱癌の診断で TUR-Bt を施行 Adenocarcinoma pt2 と診断し 2017 年 9 月に膀胱全摘除術 + リンパ節郭清術 + 新膀胱造設術を行った病理診断は Adenocarcinoma pt3a pn1( 左閉鎖リンパ節 ) であり同年 10 月より術後補助化学療法として GC 療法を 3 コース行うも術後 9 か月目に骨盤内リンパ節への転移を認めたその後他院にて 2nd line として BV+FOLFOX 療法を 10 コース施行したが KL-6 CEA CA19-9 の上昇を認め右下腹部腫瘤左骨盤内リンパ節転移の増大を確認し PD と判断され 2019/4 より当院にて 3rd line として Pembrolizumab を開始した副作用の出現は認めず現在 7 コース目まで継続している KL-6 CEA CA19-9 の腫瘍マーカーはいずれも低下を認め画像評価でも播種病変骨盤内のリンパ節転移はいずれも縮小を認めている今回我々は 3rd line の Pembrolizumab が有効であった膀胱原発腺癌の一例を経験したので若干の文献的考察を加えて報告する

10 11. 岡山大学病院における進行性尿路上皮癌に対する pembrolizumab の治療経験富永悠介高本篤角南亮輔関戸崇了和田里章悟河村香澄丸山雄樹光井洋介大岩裕子窪田理沙定平卓也片山聡岩田健宏西村慎吾佐古智子和田耕一郎枝村康平小林泰之荒木元朗石井亜矢乃渡部昌実渡邉豊彦那須保友 ( 岡山大 ) 緒言当科における pembrolizumab の治療成績について報告する対象方法 2018 年 4 月から 2019 年 7 月まで当院で進行性尿路上皮癌に対して pembrolizumab を使用した 19 例を対象とし後方視的に検討し有効性および安全性について検討した結果年齢の中央値は 68 歳 (39-81) 男性 14 例 (74%) 女性 5 例 (26%) 上部尿路腫瘍 10 例 (52%) 膀胱腫瘍 7 例 (37%) その他 2 例 (11%) であった転移部位はリンパ節 14 例肺転移 9 例骨転移 4 例肝転移 2 例であった導入時期は 2nd line 12 例 3rd line 5 例 4th line 1 例 5th line 1 例であった投与回数の中央値は 3 回 (1-16) 観察期間の中央値は 4 ヶ月 (0-12) であった最良治療効果判定は PR 4 例 ( 21%) SD 2 例 ( 11%) PD 11 例 (58%), 未判定 2 例 (11%) であった PFS(progression free survival) の中央値は 2 ヶ月 OS(overall survival) の中央値は 9 ヶ月であった 4 例 (21%) では投与後急速に症状が増悪し 2 回目を投与できなかったが PR を得られた症例 (4 例 ) では全例投与継続中である G3 以上の免疫関連有害事象 (irae) は 3 例で経験した ( 甲状腺機能亢進症 1 例副腎不全 1 例尋常性天疱瘡 1 例 ) 結語進行性尿路上皮癌に対する pembrolizumab 投与後に急速の病状が進行する症例も存在したが奏功症例については長期奏功維持が可能であった重篤な irae の発症の可能性もあるため慎重な経過観察と他科との連携が必要である

43048腎盂・尿管・膀胱癌取扱い規約第1版　追加資料

43048腎盂・尿管・膀胱癌取扱い規約第1版　追加資料 2011 4 追加資料 TURBT 2 生検および TURBT 検体のチェックリストおよび記載例検体の属性検体の種類腎盂生検尿管生検膀胱生検 TURBT 特定困難側性 ( 腎盂および尿管 ) 右左特定困難組織学的所見組織型尿路上皮異形成尿路上皮内癌非浸潤性乳頭状尿路上皮癌浸潤性尿路上皮癌尿路上皮癌, 特殊型扁平上皮癌扁平上皮癌, 特殊型腺癌腺癌, 亜型 ( 亜型名を記載