訪問看護契約書

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きよはるますはら
4 years ago
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1 . 概要 () 提供できる居宅サービスの種類と地域事業所名訪問看護ステーションアストラル重要事項説明書訪問看護ステーションアストラル所在地青森県青森市大字野木字山口 5 番地電話番号 FAX 番号事業所番号サービスを提供できる地域訪問看護介護予防訪問看護指定番号指定訪問看護ステーションコード青森市上記地域以外にお住まいの方でもご希望の方はご相談ください () 当事業所の職員体制職名資格常勤非常勤兼務の別合計業務内容管理者看護師名 0 名なし名看護従業者及び業務の管理看護職員保健師 0 名 0 名なし 0 名看護師名 6 名あり 7 名准看護師 0 名名あり名作業療法士名 0 名あり名言語聴覚士名 0 名あり名合計 5 名 7 名名 - 勤務時間訪問看護の業務にあたる 8:00~7:00 看護師 ( 名 ) 兼務先住宅型有料老人ホームあおもり泰成苑 :7:00~8:00 7:30~8:30 准看護師 ( 名 ) 兼務先住宅型有料老人ホームあおもり泰成苑テイサーヒスセンターアストラル 9:30~4:30 作業療法士言語聴覚士兼務先テイサーヒスセンターアストラル ( 名 )9:30~:00( 名 )9:30~3:30 (3) サービスの提供時間通常時間帯 8:00~7:00 早朝 6:00~8:00 夜間 8:00~:00 深夜 :00~6:00 平日土日祝日休業日なし

2 (4) 夜間及び緊急時連絡当番制で携帯電話を所持しておりますのでへつながらない場合はへお願いいたします. 当事業所の訪問看護の特徴等 () 運営の方針お客様の要介護要支援状態の軽減若しくは悪化の防止を目的に療養上の目標を設定し医学の進歩に対応し適切な看護技術をもって計画的に訪問看護を行いますまた自らその提供する指定訪問看護及び介護予防訪問看護の質の評価を行い常にサービスの改善を図ります () サービス利用のために事項備考看護師等の変更従業員への研修の実施変更を希望される方はお申し出下さい採用時研修 : 採用後 3 ヶ月以内継続研修 : 年回その他 3. サービスの内容病状および障害の観察 ( 血圧脈拍体温など ) 身体の清潔床ずれの予防排泄のお世話 3 リハビリテーション 4 看護介護の相談 5 チューブ類の管理創部処置 6 ターミナルケア 7 その他ご利用対象者主治医の指示にて訪問します

3 4. 利用料金 () 利用料訪問看護及び介護予防訪問看護介護保険からの給付サービスを利用する場合は原則として負担割合証に応じた基本利用料 ( 料金表 ) の割又は割ですただし介護保険の給付の範囲を超えたサービス利用は全額負担となりますア介護訪問看護利用料基本料金昼間 ( ) 内がお客様の負担になります ( 回につきの料金 ) 0 分未満 30 分未満 30 分以上時間未満時間以上時間 30 分未満理学療法士等の場合 ( 回あたり 0 分 ) 看護職員 ( 准看護師を除く ) が行う訪問看護 3,640 円 (364 円 ) 3,640 円 (78 円 ) 5,430 円 (543 円 ) 9,440 円 (944 円 ) 5,430 円 9,440 円 (,086 円 ) (,888 円 ),90 円 (,9 円 ),90 円 (,584 円 ) 3,460 円 (346 円 ) 3,460 円 (69 円 ) 准看護師が行う訪問看護上記の料金のそれぞれ 90/00 の料金になります退院時共同指導加算 6,000 円 (600 円 )/ 月 6,000 円 (,00 円 )/ 月初回加算 3,000 円 (300 円 )/ 月 3,000 円 (600 円 )/ 月緊急時訪問看護加算 (Ⅰ) (Ⅱ) ターミナルケア加算長時間訪問看護加算の利用者に対し時間 30 分を超えた場合 5,740 円 (574 円 )/ 月 5,740 円 (,48 円 )/ 月 5,000 円 (500 円 )/ 月割 5,000 円 (,000 円 )/ 月,500 円 (50 円 )/ 月負担,500 円 (500 円 )/ 月 0,000 円 (,000 円 )/ 当該月 0,000 円 (4,000 円 )/ 当該月 3,000 円 (300 円 ) 3,000 円 (600 円 )

4 イ介護予防訪問看護利用料基本料金昼間 ( ) 内がお客様の負担になります ( 回につきの料金 ) 0 分未満 30 分未満 30 分以上時間未満時間以上時間 30 分未満理学療法士等の場合 ( 回あたり 0 分 ) 看護職員 ( 准看護師を除く ) が行う訪問看護 3,50 円 (35 円 ) 3,50 円 (70 円 ) 5,0 円 (5 円 ) 9,0 円 (9 円 ) 5,0 円 9,0 円 (,04 円 ) (,8 円 ),480 円 (,48 円 ),480 円 (,496 円 ) 3,350 円 (335 円 ) 3,350 円 (670 円 ) 准看護師が行う訪問看護上記の料金のそれぞれ 90/00 の料金になります退院時共同指導加算 6,000 円 (600 円 )/ 月 6,000 円 (,00 円 )/ 月初回加算 3,000 円 (300 円 )/ 月 3,000 円 (600 円 )/ 月緊急時訪問看護加算 (Ⅰ) (Ⅱ) ターミナルケア加算長時間訪問看護加算の利用者に対し時間 30 分を超えた場合 5,740 円 (574 円 )/ 月 5,740 円 (,48 円 )/ 月 5,000 円 (500 円 )/ 月割 5,000 円 (,000 円 )/ 月,500 円 (50 円 )/ 月負担,500 円 (500 円 )/ 月 0,000 円 (,000 円 )/ 当該月 0,000 円 (4,000 円 )/ 当該月 3,000 円 (300 円 ) 3,000 円 (600 円 ) 基本料金に対してサービス提供開始時間が早朝 ( 午前 6 時 ~ 午前 8 時 ) 夜間 ( 午後 6 時 ~ 午後 0 時 ) 帯のときは 5% 増し深夜 ( 午後 0 時 ~ 午前 6 時 ) 帯は 50% 増しとなります上記の料金設定の基本となる時間は実際のサービス提供時間ではなくお客様のケアプランに定められた時間を基準とします 3 退院時共同指導加算病院診療所または介護老人保健施設に入院若しくは入所中の利用者様へ主治医や看護師等と連携し在宅のおける必要な指導を行った場合に加算されます 4 初回加算新規に訪問看護計画を作成し訪問看護を提供した場合に加算されます 5 緊急時訪問看護加算ご利用者様及びその家族様等からの看護に関する相談に常時対応できる体制を整えかつ必要に応じて緊急時訪問を行える場合に加算されます 6 (Ⅰ)(Ⅱ) 訪問看護に関して特別な管理を必要とするお客様に対して訪問看護実施に関する計画的な管理を行った場合その月の第回目の訪問看護を行った日に加算されます

5 Ⅰ:500 単位 (500 円 ) 在宅悪性腫瘍患者指導管理在宅気管切開患者指導管理を受けている状態又は気管カニューレ留置カテーテルを使用している状態 Ⅱ:50 単位 (50 円 ) 在宅酸素療法指導管理等の在宅医療を受けている方人工肛門人工膀胱を設置している方真皮を越える褥創の状態点滴を週 3 日以上行う必要がある方 7 ターミナルケア加算在宅で死亡したご利用者様の死亡日前 4 日以内に回以上訪問看護を行った場合に加算されます 8 特別地域訪問看護加算当事業所が厚生労働大臣が定める地域 ( 人口が小規模交通が不便豪雪地帯など ) に所属する指定訪問看護事業所であるため回の訪問につき 00 分の 5 を加算いたします上記料金に含まれております但しこの加算はを含みません 9 サービス提供体制強化加算 6 単位 / 回 ( 上記に含まれております ) 0 事業所と同一敷地内又は隣接する敷地内の建物に居住する利用者 ( 当事業所では当該建物に居住する利用者の人数が月あたり 50 人以上の場合は 5% の減算に該当します ) を訪問する場合は上記料金の 5% を減算されます理学療法士作業療法士又は言語聴覚士による訪問の場合日に回を超えて訪問看護を行う場合回につき所定単位数に 00 分の 90 を乗じた単位で算定します週間に 6 回を限度に算定します当事業所のリハビリテーションは看護業務の一環として理学療法士等が訪問してのリハビリテーションが中心となっております () 交通費交通費は無料です (3) その他アお客様のお住まいでサービスを提供するために使用する水道ガス電気等の費用はお客様のご負担になりますイ料金の支払方法毎月 5 日までに前月分の請求をいたしますので ( 銀行振込現金集金 ) の方は翌月末日までに ( 口座振替 ) の方は翌月 5 日までにお支払いくださいお支払いいただきますと領収書を発行いたしますお支払い方法は銀行振込現金集金口座自動引落しの 3 通りの中から自由に選べます 5. サービスの利用方法 () サービスの利用開始まずはお電話等でお申し込みください当事業所の職員がお伺いいたします居宅サービス計画 ( ケアプラン介護予防プラン ) を利用している場合は事前に介護支援専門員地域包括支援センターとご相談ください () サービスの終了アお客様のご都合でサービスを終了する場合サービスの終了を希望する日の週間前までにお申し出くださいイ当事業所の都合でサービスを終了する場合人員不足等やむを得ない事情によりサービスの提供を終了させていただく場合がございますがその場合は終了 30 日前に文書で通知しますウ自動終了以下の場合は双方の通知がなくても自動的にサービスを終了いたします ( ア ) お客様が介護保険施設に入所した場合 ( イ ) 介護保険給付でサービスを受けていたお客様の要介護認定区分が非該当 ( 自立 ) と認定された場合 ( 介護保険給付費でのサービスは受けられませんのでご相談ください ) ( ウ ) お客様が亡なくなられた場合エその他お客様やご家族などが当事業所や当事業所のサービス従事者に対して本契約を継続し難いほどの背信行為を行った場合は文書で通知することにより即座にサービスを終了させていただく場合がございます

6 6. サービス内容に関する苦情 () 当事業所のお客様相談苦情窓口担当者管理者佐藤亜佐美主任看護師舘下悦子電話 FAX 受付日年中無休受付時間 8 時 00 分 ~7 時 00 分苦情処理フロー利用者及びその家族等事業所職員苦情担当者事業所内にて職員苦情担当者管理者で検討を行う事業所内に苦情内容及びその解決方法を掲示する居宅介護支援事業者利用者及びその家族等地域包括支援センター (3) その他当事業所以外にお住まいの市町村及び青森県国民健康保険団体連合の相談苦情窓口等に苦情を伝えることができます青森市健康福祉部高齢介護保険課 TEL FAX korei-kaigo@city.aomori.aomori.jp 青森県健康福祉部高齢福祉保険課 ( 青森県介護保険審査会 ) TEL FAX 青森県国民健康保険団体連合会 TEL FAX 福祉サービス相談センター ( 青森県運営適正化委員会 ) TEL FAX kuzyou@themis.ocn.ne.jp 7. 緊急時の対応方法サービスの提供中に容態の変化等があった場合は事前の打ち合わせにより主治医救急隊ご家族介護支援専門員等へ連絡をいたします主治医氏名連絡先電話連絡ご家族氏名連絡先電話連絡

7 8. 事故発生時の対応サービスの提供中に事故が発生した場合はお客様に対し応急処置医療機関への搬送等の措置を講じ速やかにお客様がお住まいの市町村ご家族地域包括支援センター居宅介護支援事業等に連絡を行いますまた事故の状況及び事故に際して採った処置について記録するとともにその原因を解明し再発生を防ぐための対策を講じますなお当事業所の訪問看護サービスによりお客様に対して賠償すべき事故が発生した場合は速やかに損害賠償いたします ( 当事業所は社団法人全国訪問看護事業協会と訪問看護事業者 ( ステーション ) 賠償責任保険契約を結んでおります ) 9. 秘密の保持について () 当該事業所の従事者は正当な理由がなくその業務上知り得たお客様及びご家族の秘密を漏らしません () 当該事業所の従事者であった者は正当な理由がなくその業務上知り得たお客様及びご家族の秘密を漏らしません (3) 事業所ではお客様の医療上緊急の必要がある場合又はサービス担当者会議等で必要がある場合に限りあらかじめ文書による同意を得た上で必要な範囲内でお客様又はご家族の個人情報を用います平成年月日訪問看護の提供開始にあたり利用者に対して本書面に基づいて重要な事項を説明しました事業所所在地青森県青森市大字野木字山口 5 番地名称訪問看護ステーションアストラル説明者氏名印私は契約書および本書面により事業者から訪問看護についての重要事項の説明を受けサービスの提供開始に同意します利用者住所氏名印 ( 代理人 ) 住所氏名印

複数名訪問看護加算 (1 人以上の看護職員等と同 2 人以上による訪問看護を行う場合行 ) 看護師等と訪問看護師等と訪問 4,500 円 30 分未満 254 単位准看護師と訪問 3,800 円 30 分以上 402 単位看護補助者と訪問 ( 別に厚生労働省が定める場合看護補助者と訪問を

複数名訪問看護加算 (1 人以上の看護職員等と同 2 人以上による訪問看護を行う場合行 ) 看護師等と訪問看護師等と訪問 4,500 円 30 分未満 254 単位准看護師と訪問 3,800 円 30 分以上 402 単位看護補助者と訪問 ( 別に厚生労働省が定める場合看護補助者と訪問を平成 30 年度改正における訪問看護報酬について 1. 訪問看護ステーションの場合の報酬比較 ( それぞれ別に算定要件あり ) 医療保険介護保険訪問看護療養費 ( 精神については記載省略 ) 訪問看護費介護予防訪問看護費平成 30 年 3 月 13 日現在 ( 週の日数は日曜日が起点 ) h( 島根県 :1 単位 =10 円 ) 訪問看護基本療養費 (Ⅰ) イ保健師助産師看護師理学療法士