HIF FOREIGN SCHOLAR'S FELLOWSHIP APPILCATION FORM

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1 HIF FOREIGN SCHOLARS FELLOWSHIP APPLICATION FORM 法 政 大 学 国 際 交 流 基 金 による 外 国 人 招 聘 研 究 員 (HIF 招 聘 研 究 員 ) 制 度 願 書 Please Type or Print in Ink (Script is not acceptable). 楷 書 体 で 記 入 してください ( 鉛 筆 書 き 不 可 ) Full Name 1. 氏 名 (in Native Language) ( 母 語 ) 姓 (surname) 名 (first) (middle) Full Name 2. 氏 名 (in Romanized & Katakana Letters) ( 英 語 カタカナ) 英 語 Romanized 姓 (surname) 名 (first) (middle) カタカナ Katakana (if possible) Attach a Photo taken within the last 6 months 写 真 6 ヶ 月 以 内 のもの (cm) Date of Birth 3. 生 年 月 日 Nationality 5. 国 籍 Mailing Address Must be valid as of Dec 連 絡 先 及 び 合 否 通 知 郵 送 先 姓 (surname) 名 (first) (middle) Age 2017 年 4 月 現 在 (As of April 1, 2017) / / Year Month Day 4. 年 齢 Native Language Marital Status 6. 母 語 7. 婚 姻 関 係 Address * 合 否 通 知 先 ですので はっきりと 正 確 に 記 入 して 下 さい Please write clearly and accurately as this is the address we will send the selection result to. City Zip Code Country Tel: Fax: Married Single 既 婚 未 婚 Permanent Address 9. 本 国 連 絡 先 Name of Organization and Present Title 10. 所 属 機 関 名 及 び 職 名 Address of Organization 11. 所 属 機 関 住 所 Address 合 否 通 知 先 と 同 じ 場 合 はチェックして 下 さい Check here if the information is same as the above mailing address City Zip Code Country Tel: Fax: Name of Organization Present Title Address City Zip Code Country Tel: Fax: Degrees and Educational Background 12. 学 位 Name of Degree(s) 学 位 名 Major Field 専 攻 Date Received 取 得 年 月 (Month,Year) Institution, 学 校 名 City, Country 所 在 地 Period of Attendance 在 籍 期 間 From-To (Month,Year) Received: Doctoral 博 士 Expected Completion: Master 修 士 Received: Bachelor 学 士 Received: 1

2 Employment History 13. 職 歴 * 最 新 のものから 記 入 のこと Starting with the most recent one. Employer 勤 務 先 名 Address (City, Country) 所 在 地 Period 在 職 期 間 Title and Description of Work 役 職 名 勤 務 内 容 Awards 14. 受 賞 Organization 機 関 Address (City, Country) 所 在 地 Name 名 称 Year 受 賞 年 Major Publication (Up to 3 publications such as books and theses. Please put title, journal, publisher, date, number of pages, and keywords.) 15. 研 究 業 績 ( 最 大 3 件 まで 著 書 論 文 等 : 著 書 名 発 表 誌 出 版 社 名 発 行 年 ページ 数 内 容 を 表 すキーワード 記 入 ) *Please fill in (1) with the publication considered most significant in your academic career. ( 最 も 重 要 だと 思 われる 研 究 業 績 を(1)に 記 入 してください ) (1) (2) (3) Summary of Present Research 16. 現 在 行 っている 研 究 についての 概 要 Topic Title 課 題 名 : Description 研 究 概 要 : 2

3 Proposed Research and Research Plan at Hosei University 17. 法 政 大 学 での 希 望 研 究 課 題 及 び 研 究 計 画 Topic Title 課 題 名 : Description in Detail (Present research related to research plan, Purpose of proposed research, Proposed research plan, Expected results and impact) 研 究 概 要 ( 現 在 の 研 究 との 関 係 希 望 研 究 課 題 の 目 的 と 計 画 期 待 される 結 果 及 び 効 果 ): 3

4 Proposed Research and Research Plan at Hosei University 17. 法 政 大 学 での 希 望 研 究 課 題 及 び 研 究 計 画 ( 続 き) 4

5 Proposed Hosei faculty research advisor and reason for this choice (this item must be filled in) 18. 法 政 大 学 での 希 望 指 導 教 員 名 とその 理 由 ( 記 入 必 須 項 目 ) Name of research advisor his/her faculty 指 導 教 員 名 : 学 部 : Reason 理 由 : Relationship to this individual and previous contact if any (check the appropriate box/es). 19. 希 望 指 導 教 員 との 関 係 及 び 事 前 連 絡 について 該 当 する 箇 所 にチェック 願 います 今 回 の 応 募 について 応 募 前 に 連 絡 を 取 っている Have had previous contact prior to this application 希 望 指 導 教 員 の 研 究 内 容 について 応 募 前 に 調 べている Have looked into the individual s research interests by reading 論 文 著 書 his/her thesis/dissertation/ papers/articles 法 政 大 学 ホームページ Hosei University home page 教 員 ホームページ his/her individual home page その 他 other ( ) 直 接 の 面 識 がある Personally acquainted with the individual via 共 同 研 究 を 行 っている/いた Past or present joint research 学 会 シンポジウム 等 で 知 り 合 った Meeting(s) at a conference/symposium その 他 other ( ) 直 接 の 面 識 はない Have no real personal acquaintance with this individual but メール 等 で 共 同 研 究 を 行 っている/いた Have conducted/am conducting joint research via mail 共 同 研 究 者 等 から 紹 介 された Have been introduced by a third party (e.g., by individual/s involved in joint research with you) 今 回 の 応 募 のために 連 絡 を 取 った Have made contact for the purpose of this application その 他 Other( ) Advantage of Doing this Research at Hosei University 20. 法 政 大 学 での 研 究 の 必 要 性 Proposed Length of Stay at Hosei University 21. 法 政 大 学 での 希 望 滞 在 期 間 (Choose the Beginning of the Research) From April, 2017 to year month 2017 年 4 月 から 年 月 From October, 2017 to year month 2017 年 10 月 から 年 月 Months ヶ 月 間 Months ヶ 月 間 5

6 Language Proficiency: Japanese/English (Check the appropriate column) 22. 言 語 運 用 能 力 : 日 本 語 / 英 語 ( 能 力 を 自 己 評 価 のうえ 該 当 箇 所 にチェックをつける) Reading 読 解 Writing 作 文 Speaking/Listening 会 話 Excellent 優 れている Japanese 日 本 語 Average 普 通 Low 劣 る None 無 Excellent 優 れている English 英 語 Average 普 通 Low 劣 る None 無 Previous experiences in Japan 23. 在 日 歴 * 最 新 のものから 記 入 のこと Starting with the most recent one. Period (From mm/yyyy to mm/yyyy) 在 日 期 間 Place 滞 在 地 Purpose (If scholarship recipient, name of scholarship) 来 日 目 的 ( 奨 学 金 を 受 けた 場 合 は その 奨 学 金 名 ) Recommendations (refer to Guidelines, p. 7, nos. 4, 5) 24. 推 薦 状 作 成 者 氏 名 機 関 名 ( 募 集 要 項 参 照 p3, nos. 4, 5) Recommendations 推 薦 状 の 種 類 Name 氏 名 Institution, Position 所 属 機 関 役 職 名 Head of the Institution 所 属 機 関 の 責 任 者 (Rec-1) Research Supervisor/ Instructor 学 問 上 の 指 導 者 (Rec-2) Name(s) and term(s) of any other scholarship(s)/loan(s) you are now receiving: 25. 現 在 奨 学 金 を 受 給 している 場 合 その 奨 学 金 名 期 間 Name(s) of any other scholarship(s)/loan(s) you are now applying for: 26. 他 の 奨 学 金 に 申 請 している 場 合 その 奨 学 金 名 How did you learn about HIF program. (Check one or more) 27. 法 政 大 学 の HIF 招 聘 研 究 員 制 度 をどのように 知 りましたか?( 該 当 番 号 に をつけてください) Hosei University publications or web site Your own institution 1) 法 政 大 学 の 英 文 大 学 案 内 ホームページ 2) 所 属 大 学 機 関 の 紹 介 Directories of grant information organizations 3) 奨 学 金 情 報 団 体 等 のディレクトリ ホームページ Other 4)その 他 I certify that the above statement is true and correct to the best of my knowledge. 以 上 のとおり 相 違 ありません Date Signature 記 入 年 月 日 署 名 6

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