Microsoft Word - Form1B_2013

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1 2013 年 度 福 井 大 学 留 学 生 交 流 支 援 制 度 ( 短 期 受 入 れ) 2013 University of Fukui Short-Term Student Exchange Support Program (inbound) B. 福 井 大 学 交 換 留 学 生 応 募 申 請 書 Application Form for B. University of Fukui Exchange Student Program (UFESP) Lectures and research instructions will be given in Japanese. 講 義 及 び 研 究 指 導 は 日 本 語 で 行 われます

2 Check List of Required Documents for Application Form1B ( 本 申 請 書 ) Form 2 Form 3 Form 4 Form 5 受 入 れ 候 補 者 推 薦 書 履 歴 書 健 康 診 断 書 在 留 資 格 申 請 のための 申 告 書 留 学 生 交 流 支 援 制 度 ( 短 期 受 入 れ) 候 補 者 在 籍 証 明 書 JASSO 未 発 表 2 月 下 旬 に 送 付 予 定 4 月 入 学 希 望 者 は 1 月 13 日 の 締 切 に 間 に 合 わないため 申 請 時 には 提 出 しなくてよい 成 績 証 明 書 と 成 績 評 価 基 準 表 (ガイドラインを 参 照 ください ) ( 学 部 生 の 分 からの 全 ての 受 講 科 目 の 成 績 単 位 を 取 得 した 学 期 時 期 が 記 載 されたもの ) 写 真 3 枚 (4cmx3cm) ( 裏 面 に 名 前 を 書 いてください ) 日 本 語 能 力 を 証 明 する 書 類 ( 日 本 語 能 力 試 験 の 合 格 通 知 書 のコピー) * 申 請 時 に 日 本 語 能 力 試 験 N2 以 上 を 合 格 していなければ 申 請 不 可 パスポートの 写 し ( 既 に 取 得 している 場 合 のみ) Note) Form1B P3 11. 成 績 評 価 係 数 在 籍 大 学 における 学 業 成 績 が 優 秀 で 人 物 等 に 優 れており かつ 次 に 定 める 方 法 で 求 められる 在 籍 大 学 に おける 推 薦 時 の 前 年 度 の 成 績 評 価 係 数 が2.30 以 上 であること 前 年 度 の 成 績 がない 場 合 は 推 薦 時 の 前 学 期 分 の 成 績 から 算 出 するものとする ( 成 績 のつかない 合 格 等 の 科 目 は 算 定 しない) [ 成 績 評 価 係 数 の 算 出 方 法 ] 下 記 の 表 により 成 績 評 価 ポイント に 換 算 し 計 算 式 に 当 てはめて 算 出 ( 小 数 点 第 3 位 を 四 捨 五 入 )する 成 績 評 価 4 段 階 評 価 (パターン 1) - 優 良 可 不 可 4 段 階 評 価 (パターン 2) - A B C F 4 段 階 評 価 (パターン 3) - 100~80 点 79~70 点 69~60 点 59 点 以 下 5 段 階 評 価 (パターン 4) 100~90 点 89~80 点 79~70 点 69~60 点 59 点 以 下 5 段 階 評 価 (パターン 5) S A B C F 5 段 階 評 価 (パターン 6) A B C D F 成 績 評 価 ポイント ( 計 算 式 ) ( 評 価 ポイント3の 単 位 数 3) + ( 評 価 ポイント2の 単 位 数 2) + ( 評 価 ポイント1の 単 位 数 1 ) 総 登 録 単 位 数 - 1 -

3 APPLICATION FORM for B. University of Fukui Exchange Student Program (UFESP) (B. 福 井 大 学 交 換 留 学 生 応 募 申 請 書 ) INSTRUCTIONS ( 注 意 事 項 ) 1. The form should be filled out in Japanese or English. ( 日 本 語 又 は 英 語 で 記 入 してください ) 2. Please use Roman block when using English. ( 英 語 の 場 合 は ローマ 字 体 を 用 いてください ) 3. Numbers should be in Arabic figures. ( 数 字 は 算 用 数 字 を 用 いてください ) ご 記 入 いただいた 情 報 は 本 制 度 のために 利 用 され その 他 の 目 的 には 利 用 されません Information submitted here will only be used for the operation of the Short-Term Students Exchange Support Program. 01. Full name in native language ( 姓 名 自 国 語 ) (Family name) (First name) (Middle name) In Roman block capitals (ローマ 字 ) (Family name) (First name) (Middle name) 02. Sex ( 性 別 ) Male Female 03. Nationality ( 国 籍 ) 04. Date of birth ( 生 年 月 日 ) (Year) (Month) (Day) 05. Contact Information ( 連 絡 先 ) (Please write in alphabet) (アルファベットで 記 入 すること) (Address) Street: City, State, Province: Postal Code: Telephone number: Fax number (if available): address: 06. Name of home university ( 在 籍 大 学 名 ) *Please make sure to write contact information that we can reach you anytime between February, 2013 and September, Faculty or Graduate School you hope to enroll in. ( 希 望 する 学 部 あるいは 研 究 科 ) Faculty of Education and Regional Studies Faculty of Engineering Graduate School of Education Graduate School of Engineering - 2 -

4 08. If you are a master s student, please select a student status you wish to be at the University of Fukui ( 修 士 学 生 の 場 合 福 井 大 学 での 身 分 をお 選 び 下 さい ) Special Auditing Student with Credit ( 特 別 聴 講 学 生 ) -take regular courses (at least 10 hrs per week) and earn credits without research instruction. ( 大 学 院 の 授 業 を 週 10 時 間 以 上 受 講 し 単 位 を 取 得 します 研 究 指 導 はありませ ん ) Special Research Student ( 特 別 研 究 学 生 ) - Conduct research under instruction of an academic supervisor at the University of Fukui. Special Research Students can NOT earn credits by taking courses. ( 福 井 大 学 での 指 導 教 員 の 指 導 の 元 で 研 究 を 行 います 授 業 を 受 講 して 単 位 を 取 得 することはで きません ) 09.Time of enrollment ( 入 学 時 期 ) 10. Term of Stay ( 滞 在 期 間 ) April, 2013 (2013 年 4 月 ) October, 2013 (2013 年 10 月 ) One year/ 2 semesters (1 年 間 /2 学 期 間 ) 6 months/ 1 semester (6ヶ 月 間 /1 学 期 ) Spring Semester (April to September), Summer vacation (Mid Aug. to the end of Sep.) Fall Semester (October to March), Spring vacation (Mid Feb. to the end of Mar.) 11.Grade Point designated by JASSO (a cumulative Grade Point in the previous year, see the Note on Page 1 for details) 在 籍 大 学 での 前 年 度 1 年 間 の 成 績 評 価 係 数 (JASSO 指 定 1ページの Note を 参 照 してください). (round off to three decimal places 少 数 点 第 3 位 を 四 捨 五 入 ) - 3 -

5 12. Field of study in your home university ( 在 籍 大 学 での 専 攻 分 野 ) Please write in detail about your field of study in your home university. You should use not less than 400 characters if writing in Japanese. In case you can t write in Japanese, please write in English with more than 200 words. ( 在 籍 大 学 での 専 攻 分 野 を 日 本 語 で 400 字 以 上 で 詳 細 に 記 入 してください や むを 得 ない 場 合 は 英 語 で 200 語 以 上 で 記 入 してください ) - 4 -

6 13. Study plan in Japan ( 日 本 での 学 習 計 画 ) Please describe in detail your plan of the study in Japan. You should use not less than 500 characters in Japanese. In case you can t write in Japanese, please write in English with more than 250 words. Please note that you cannot change the plan after submitting this application form. ( 日 本 で 希 望 する 学 習 計 画 について 日 本 語 の 場 合 は 500 字 以 上 で 詳 しく 記 入 してください やむを 得 ない 場 合 は 英 語 で 250 語 以 上 で 記 入 してください なお 学 習 計 画 は 変 更 できません ) - 5 -

7 14. Japanese language background, if any. ( 日 本 語 の 学 習 歴 ) 1 Period of study ( 学 習 期 間 ) From to (Year) (Month) (Year) (Month) 2 Type of Learning Taught in a class Private Lesson Self-study 3 Total hours of Japanese language study ( 学 習 時 間 の 合 計 ) Class hours ( 時 間 ) 15. English Proficiency ( 英 語 能 力 ) Scores of English Proficiency Tests, if you ever have taken any. ( 英 語 能 力 試 験 を 受 けている 場 合 は 該 当 欄 に 記 入 してください ) TOEFL ( points) TOEIC( points) Name of other test : ( points) 17.Financial Source and Support : ( 留 学 中 の 経 費 ) Applicants with a grade point (designated by JASSO, See Note on page1) of 2.30 or better on a 3.00 scale can apply for a Scholarship from Japan Student Services Organization (JASSO). Note that the Scholarship is competitive and not all the applicants can receive the scholarship. ( 成 績 評 価 係 数 2.3 以 上 (JASSO 指 定 の 計 算 方 法 p1. Note 参 照 ) の 者 は 独 立 行 政 法 人 日 本 学 生 支 援 機 構 の 奨 学 金 に 応 募 出 来 ます なお この 奨 学 金 は 申 込 者 が 多 く 全 ての 学 生 に 支 給 されるとは 限 りません ) (A) Do you wish to apply for a scholarship from JASSO? ( JASSO の 奨 学 金 に 応 募 を 希 望 しますか?) Yes / No If YES, will you still hope to participate in UFESP even if you will not be accepted to the JASSO scholarship? ( はい と 答 えた 方 にお 伺 いします もし JASSO の 奨 学 金 が 不 採 用 となった 場 合 でも プログラムへの 参 加 を 希 望 しますか?) Yes / No If YES, will you still hope to participate in UFESP even if you cannot reside in a university dormitory and contract a private housing? ( はい と 答 えた 方 にお 伺 いします もし 福 井 大 学 留 学 生 用 宿 舎 に 入 居 できず 民 間 アパート 等 を 契 約 する 場 合 でも プログラムへの 参 加 を 希 望 しますか?) Yes / No (B) What will be your main financial source while you study in this Program? (Circle one of the following) (このプログラムに 参 加 するための 主 な 経 費 は 何 ですか? 該 当 するものを で 囲 んでください ) 1JASSO Scholarship / 2Personal Funds / 3 Other (please specify) (JASSO 奨 学 金 ) ( 自 己 負 担 ) ( 他 からの 奨 学 金 ) In case of 3( 3の 場 合 ) Name of scholarship 奨 学 金 の 名 称 Content 奨 学 金 の 内 容 Monthly amount 月 額 I hereby declare that the statement given above is true and correct. ( 以 上 の 記 載 内 容 は 事 実 と 相 違 ありません ) Date: ( 日 付 ) Applicant s signature: ( 申 請 者 署 名 ) Applicant s name in Roman block capitals: ( 申 請 者 氏 名 ) - 6 -

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