<4D F736F F D E8E9697E18F CD82B682DF82C9816A2E646F63>

Transcription

1 -387-

2 事 例 1 脳 卒 中 の 地 域 ケアシステム 作 りの 視 点 事 例 提 供 者 柳 尚 夫 ( 大 阪 府 四 條 畷 保 健 所 長 ) -389-

3 -390-

4 医 療 連 携 と 地 域 連 携 クリティカルパスーその 意 義 と 保 健 所 の 果 たすべき 役 割 - 脳 卒 中 の 地 域 ケアシステム 作 りの 視 点 ー 大 阪 府 四 條 畷 保 健 所 長 柳 尚 夫 1. 地 域 リハビリテーション 推 進 事 業 での 取 り 組 み 1) 保 健 所 で 初 めてリハビリテーションが 仕 事 になった 2) 急 性 期 から 維 持 期 までの 流 れを 作 る 2. リハビリテーション 病 院 連 絡 会 を 3 圏 域 で 経 験 して 1) 豊 能 圏 域 での 病 院 主 導 での 連 携 2) 三 島 圏 域 での 保 健 所 中 心 の 立 ち 上 げ 3) 北 河 内 圏 域 での 地 域 連 携 クリティカルパスを 前 提 とした 連 携 3. 地 域 連 携 クリティカルパスの 可 能 性 と 限 界 1) パスの 目 指 すもの( 急 性 期 回 復 期 の 機 能 分 化 と 医 療 の 質 の 向 上 ) 2) 院 内 クリティカルパスとの 違 い 3) 複 数 の 急 性 期 と 回 復 期 病 院 がある 地 域 での 連 携 4) 圏 域 を 超 えた 連 携 の 可 能 性 4. 維 持 期 ケアとは 何 か 1) 介 護 保 険 者 としての 市 町 村 現 状 2) 地 域 包 括 支 援 センターの 現 状 と 地 域 差 3) 回 復 期 との 連 携 の 課 題 5. 保 健 所 の 果 たすべき 役 割 1) 医 療 連 携 の 場 の 提 供 と 方 向 性 を 示 せるか 2) 医 療 の 質 の 向 上 にパスが 使 えるか 3) 医 療 と 福 祉 ( 介 護 )をつなげるか 4) 在 宅 ケアの 推 進 に 成 果 を 挙 げれるか -391-

5 医 療 連 携 と 地 域 連 携 クリティカルパス - 意 義 と 保 健 所 の 果 たすべき 役 割 ー 脳 卒 中 対 策 の 視 点 から 大 阪 府 四 條 畷 保 健 所 柳 尚 夫 ( 社 ) 是 真 会 長 崎 リハビリテーション 病 院 栗 原 正 紀 医 療 連 携 の 個 人 的 経 験 2000 年 泉 州 圏 域 での 地 域 リハビリテーショ ( 和 泉 ) ン 推 進 事 業 の 立 ち 上 げ 2001 年 豊 能 圏 域 リハ 病 院 連 絡 会 への 保 ( 池 田 ) 健 所 として 事 務 局 として 参 加 2003 年 三 島 圏 域 で リハ 病 院 連 絡 会 を 保 ( 茨 木 ) 健 所 が 主 導 で 準 備 し 開 催 (2004) 2008 年 北 河 内 圏 域 リハ 病 院 連 絡 会 の 事 務 ( 四 條 畷 ) 局 として 連 携 パスの 調 整 中 -392-

6 三 島 二 次 医 療 圏 大 阪 府 人 口 約 70 万 人 高 槻 市 摂 津 市 茨 木 市 島 本 町 平 救 成 急 12 医 年 療 から が 充 地 実 域 リハ 推 進 事 業 を 開 始 愛 リハビリ 仁 会 リハビリテーション 病 床 も 多 い 病 院 は 広 域 支 援 センターに 今 何 故 に 地 域 医 療 連 携 か? 1 医 療 技 術 の 進 歩 による 細 分 化 2 高 齢 社 会 ( 疾 病 構 造 の 変 化 多 様 性 ) 3 医 療 のあり 方 の 変 化 (cure から care へ) 必 然 機 能 分 化 必 然 連 携 拍 車 回 平 復 均 期 在 リ 院 ハ 日 病 数 棟 短 縮 医 療 制 度 改 革 -393-

7 温 泉 型 リ ハ 外 傷 型 救 急 救 急 医 療 とリハビリテーション 医 療 の 変 遷 平 成 12 年 リハ 医 療 医 療 改 革 回 介 復 護 期 保 リ 険 ハ 制 病 度 棟 急 性 期 ( 救 急 ) 医 療 救 急 医 療 協 議 会 (MC 体 制 ) 平 成 18 年 医 療 保 険 介 護 保 険 同 時 改 定 在 院 日 数 短 縮 化 DPC rt-pa 時 代 :ブレインアタック 戦 略 地 域 救 急 医 療 の 再 整 備 都 市 型 リ ハ 救 内 急 因 疾 患 型 救 急 リ 医 ハ 療 連 ビ機 と の携 リ能 密 テ分 接 ー 化 な シ 関 ョ 係 ン 構 築 リハビリテーションの 流 れ! 適 時 適 切 なリハサービスの 継 続 的 提 供 急 性 発 症 予 防 的 リ ハ 疾 健 病 康 増 転 進 倒 予 防 急 性 期 ( 救 急 ) 病 院 急 性 期 リハ 早 期 離 床 廃 用 予 防 連 携 リハビリ 病 棟 病 院 縦 の 機 能 分 化 回 復 期 リハ 寝 たきり 予 防 と 家 庭 復 帰 連 携 在 宅 施 設 維 持 期 リハ 介 護 予 防 社 会 参 加 かかりつけ 医 介 護 認 定 介 護 保 険 老 人 保 険 事 業 医 療 保 険 医 療 保 険 終 末 期 リ ハ 尊 最 厳 後 を ま 守 で る 人 と し て の -394-

8 回 復 期 リハビリテーション 病 棟 の 特 徴 目 的 :ADL 能 力 の 向 上 による 寝 たきりの 予 防 と 自 宅 復 帰 明 確 な 目 的 対 象 : 脳 血 管 疾 患 または 大 腿 骨 頚 部 骨 折 などの 患 者 適 応 疾 患 が 限 定 規 定 : 回 復 期 リハビリテーションを 要 する 状 態 で 発 症 から 2ヶ 月 以 内 で 入 院 後 90~180 日 以 内 の 患 者 が 常 時 8 割 以 上 入 院 していること 期 間 限 定 方 法 :リハビリテーションプログラムを 医 師 看 護 理 学 療 法 士 作 業 療 法 士 などが 共 同 で 作 成 し これに 基 づく リハビリテーションを 集 中 的 に 行 う チームアプローチ 12,000 年 度 毎 回 復 期 リハ 病 床 届 出 数 及 び 累 計 数 ( 平 成 19 年 7 月 31 日 まとめ) 45,000 40,268 42,107 40,000 10,000 8,394 35,000 8,000 7,297 30,739 9,529 30,000 6,000 23,439 27,988 25,000 4,000 3,645 4,103 15,045 4,549 20,000 15,000 2,751 10,000 2,000 7,748 1,839 3,645 5,000 0 平 成 12 年 度 平 成 13 年 度 平 成 14 年 度 平 成 15 年 度 平 成 16 年 度 平 成 17 年 度 平 成 18 年 度 平 成 19 年 度

9 都 道 府 県 別 対 10 万 人 あたり 病 床 数 ( 平 成 19 年 7 月 31 日 まとめ) 北 青 岩 宮 秋 山 福 茨 栃 群 埼 東 千 神 新 山 静 長 富 石 福 岐 愛 三 滋 京 大 兵 奈 和 鳥 島 岡 広 山 徳 香 愛 高 福 佐 長 熊 大 宮 鹿 沖 全 海 森 手 城 田 形 島 城 木 馬 玉 京 葉 奈 潟 梨 岡 野 山 川 井 阜 知 重 賀 都 阪 庫 良 歌 取 根 山 島 口 島 川 媛 知 岡 賀 崎 本 分 崎 児 縄 国 道 川 山 島 平 均 人 病 棟 専 従 のPT OT ST 数 の 推 移 2002 年 :111 病 棟 ST PT 2003 年 :202 病 棟 OT 2004 年 :295 病 棟 2005 年 :348 病 棟 2006 年 :432 病 棟 基 準 以 上 の 配 備 が51.4% ST 配 備 42.6% MSW55.2% -396-

10 病 棟 毎 の 脳 血 管 系 整 形 外 科 系 入 院 患 者 の 割 合 (N=396 病 棟 2006 年 9 月 ) % 脳 血 管 系 0 % % 以 上 :97 病 棟 ( 約 24%) 整 形 外 科 系 % 以 上 :83 病 棟 ( 約 21%) 回 復 期 リハ 病 棟 の 質 的 課 題 1) 亜 急 性 期 リスク 管 理 能 力 向 上 2) 機 能 ADL 改 善 率 の 向 上 3) 家 庭 復 帰 率 の 向 上 4) 在 院 日 数 の 短 縮 1)チームアプローチの 成 熟 化 ( 組 織 としてのチーム 体 制 強 化 ) リハ 専 門 職 増 による 必 要 十 分 なリハ 提 供 体 制 確 保 (365 日 リハ 実 施 体 制 の 確 保 ) 看 護 介 護 スタッフ 増 による 基 本 的 ケア 体 制 確 保 2)マネジメント 効 率 良 く 適 切 なサービスを 提 供 -397-

11 回 復 期 後 ( 特 に 維 持 期 の 初 期 )の 課 題 在 宅 への ソフトランディング 自 宅 退 院 後 約 3ヶ 月 間 退 院 後 の 自 立 度 低 下 を 如 何 に 防 ぐか? 早 期 から 生 活 の 安 定 化 を 如 何 に 図 るか? 回 復 期 リハ 病 棟 CW チーム Ns Dr PT DH RD 患 者 OT ST MSW ケ ア マ ネ ジ ャ ー ケ ア プ ラ ン 地 域 カンファレンス 在 宅 支 援 チーム 施 設 通 所 リハ 通 所 介 護 短 期 入 所 地 域 生 活 地 域 リハ 訪 問 介 護 CW 訪 問 看 護 Ns リハビリテーションマネジメント 外 来 リハ 定 期 的 評 価 機 能 低 下 対 応 ピアカウンセリング 訪 問 診 療 Dr 訪 問 リハ PT/OT/(ST) 家 族 -398-

12 脳 卒 中 診 療 連 携 ー 連 携 パス 地 域 連 携 パスの 運 用 ー 日 本 リハ 病 院 施 設 協 会 理 事 へのアンケート(2007.6) 日 本 クリニカルハ ス 学 会 誌 日 本 医 療 マネシ メント 学 会 誌 日 本 リハ 医 学 会 誌 日 本 脳 卒 中 学 会 誌 青 森 県 青 森 県 脳 卒 中 対 策 協 議 会 を 立 ち 上 げ(H ) 県 主 導 で 地 域 連 携 パス(ラクナ 梗 塞 ) 標 準 化 モデル 開 発 2005 年 まで2つの2 次 医 療 圏 域 でモデル 事 業 を 行 う 山 形 県 長 野 県 連 携 パス 運 用 県 は 検 討 中 急 性 期 病 院 から 在 宅 復 帰 を 目 的 化 した 脳 卒 中 リハクリニカルパス (3 週 4 週 6 週 ) 兵 庫 県 明 石 東 播 磨 地 区 2007 年 9 月 より 連 携 パスモデルケース 実 施 開 始 熊 本 県 ADLに 基 づく 脳 卒 中 地 域 連 携 パス 運 用 2007 年 4 月 北 海 道 砂 川 市 軽 度 脳 梗 塞 病 診 連 携 パスを 実 践 砂 川 市 立 病 院 から 地 域 の 医 療 機 関 に 軽 症 例 を 発 症 早 期 に 逆 紹 介 する 形 の 連 携 パス 急 性 期 回 復 期 ともに 少 ない 地 域 ( 僻 地 型 の1つのモデル) 宮 城 県 宮 城 県 脳 卒 中 研 究 会 議 ( 約 40 施 設 参 加 ) オンラインシステムとして スマイルネットみやぎ 構 築 山 梨 県 山 梨 脳 卒 中 研 究 会 2006 年 11 月 より 山 梨 脳 卒 中 地 域 連 携 パス 運 用 東 京 ( 西 多 摩 プロジェクト) 患 者 状 態 適 応 型 パスシステムによる 連 携 パス 神 奈 川 県 北 多 摩 脳 卒 中 連 携 パス 協 議 会 を 設 置 (2006 年 ) 連 携 パスは 運 用 中 香 川 県 中 讃 西 讃 地 域 2005 年 11 月 シームレスケア 研 究 会 40 施 設 エクセルベース 地 域 連 携 パス ( 全 体 連 携 図 急 性 期 病 院 連 携 施 設 在 宅 依 頼 書 のシートを 作 成 ) 脳 卒 中 診 療 連 携 の 動 向 日 本 リハ 病 院 施 設 協 会 理 事 へのアンケート(2007.6) 日 本 クリニカルハ ス 学 会 誌 日 本 医 療 マネシ メント 学 会 誌 日 本 リハ 医 学 会 誌 日 本 脳 卒 中 学 会 誌 福 井 県 県 医 療 審 議 会 脳 卒 中 医 療 検 討 部 会 急 性 期 2 病 院 と 回 復 期 3 病 院 で 連 携 パス 作 成 中 兵 庫 県 広 域 神 戸 市 脳 卒 中 連 絡 協 議 会 神 戸 市 の 急 性 期 3 病 院, 回 復 期 3 病 院 と 保 健 機 関 で 2008 年 3 月 共 通 連 携 パス 起 動 準 備 中 広 島 県 県 地 域 保 健 対 策 協 議 会 に 医 療 システム 専 門 委 員 会 が 組 織 備 後 地 区 脳 卒 中 ネットワークが2005 年 立 ち 上 がり 急 性 期 ー 回 復 期 ー 維 持 期 在 宅 の 連 携 開 始 今 年 度 連 携 パスの 雛 形 作 り 調 整 中 長 崎 県 県 医 療 政 策 課 が 脳 卒 中 検 討 委 員 会 (2007 年 )を 主 催 医 療 体 制 の 確 保 と 医 療 連 携 体 制 の 構 築 について 検 討 石 川 県 ( 金 沢 市 能 登 地 域 ) 連 携 パス 検 討 中 福 島 県 政 策 案 作 成 中 茨 城 県 (つくば 土 浦 地 域 ) 地 域 連 携 パス 作 成 中 東 京 厚 生 労 働 省 長 寿 科 学 研 究 事 業 大 都 市 圏 脳 卒 中 診 療 連 携 体 制 の 構 築 ニース と 資 源 のマッチンク 用 テ ータヘ ースを 用 いた リハ 医 療 連 携 システムの 開 発 と 効 果 の 実 証 リハ 資 源 データベース リハナビ 東 京 連 携 用 マッチングシステム 開 発 千 葉 県 政 策 案 作 成 中 愛 知 県 ( 東 海 ネット) 脳 卒 中 医 療 を 対 象 とする 地 域 医 療 情 報 連 携 システムの 構 築 と 実 証 事 業 ( 経 済 産 業 省 委 託 事 業 ) 沖 縄 県 ( 中 部 地 区 ) 急 性 期 4 病 院 ー 回 復 期 4 病 院 で 地 域 連 携 パス 作 成 中 愛 媛 県 地 域 医 療 連 携 ( 愛 PLAnet) 立 ち 上 げ 大 阪 府 松 山 市 を 中 心 とした8 病 院 で 病 床 共 同 運 用 システム 構 築 が 進 行 中 三 重 県 政 策 案 作 成 中 急 性 期 から 回 復 期 への 連 携 は 比 較 的 良 好 回 復 期 リハ 以 後 のリハには 連 携 に 欠 けるところが 多 い -399-

13 急 性 期 ( 救 急 病 院 ) クリニカルパス 地 域 医 療 連 携 の 視 点 亜 急 性 期 ( 回 復 期 リハ 病 棟 ) リハプログラム 慢 性 期 ( 在 宅 施 設 ) リハマネジメント (ケアプラン) 急 性 期 リハ 疾 病 障 害 情 報 障 害 回 復 期 リハ 治 療 リスク 管 理 予 防 予 防 生 活 情 報 維 持 期 リハ 生 活 パスシート 総 合 実 施 計 画 書 実 施 計 画 書 連 携 ツール と 場 の 設 定 入 院 病 巣 治 療 呼 吸 気 管 挿 管 人 工 呼 吸 管 理 循 気 管 切 開 環 管 膀 胱 留 置 カテ 理 血 圧 コントロール リ ハ ビ リ 目 標 [ 急 性 期 ( 救 急 ) 病 院 ] クリニカルパス 集 中 治 療 室 一 般 病 床 臓 器 別 専 門 治 療 tpa 療 法 手 術 など 栄 養 管 理 ( 経 管 栄 養 :GOF 療 法 ) 合 併 症 予 防 治 療 急 性 期 廃 用 症 候 群 予 防 ベッドサイド 危 機 脱 出 脳 卒 中 診 療 計 画 障 害 再 発 予 防 全 身 管 理 早 期 離 床 ADL 早 期 自 立 全 身 状 態 安 定 化 [ 回 復 期 リハ 病 棟 ] 転 院 リハプログラム 退 院 連 携 障 害 リスク 管 理 回 復 期 障 害 改 善 自 宅 復 帰 介 護 負 担 軽 減 障 害 改 善 無 変 化 家 庭 復 帰 準 備 連 携 在 宅 施 設 リハ マネ 維 持 期 生 活 の 安 定 QOL 向 上 生 活 維 持 地 域 生 活 者 -400-

14 情 報 提 供 用 紙 1 患 者 家 族 説 明 内 容 今 後 の 治 療 方 針 ( 外 来 など) かかりつけ 医 かかりつけ 歯 科 医 医 師 記 載 医 師 担 当 医 名 患 者 名 : 年 齢 : 性 別 : 希 望 部 屋 : 個 室 4 人 床 どちらでも 可 住 所 : 電 話 番 号 主 診 断 名 : 脳 梗 塞 (ラクナ アテローム 血 栓 性 塞 栓 ) ( 初 発 再 発 ) 脳 内 出 血 ( 初 発 再 発 ) クモ 膜 下 出 血 ( 初 発 再 発 ) その 他 : 発 症 日 : 年 月 日 推 定 発 症 時 間 : 概 略 病 歴 手 術 : 無 有 ( 術 名 : ) 手 術 日 : rt-pa 使 用 : 結 果 ( 効 果 : 著 効 やや 効 果 あり 不 変 悪 化 ) 使 用 しなかった 場 合 の 理 由 : 適 応 外 到 着 遅 れ 発 症 時 間 不 明 拒 否 その 他 理 由 ( ) 入 院 時 NIH Stroke Scale: 合 併 症 肺 炎 尿 路 感 染 症 消 化 管 出 血 心 不 全 大 動 脈 瘤 貧 血 肝 機 能 障 害 腎 機 能 障 害 その 他 ( 基 礎 疾 患 : 高 血 圧 DM リューマチ Af その 他 の 不 整 脈 ( ) その 他 ( ) 既 往 歴 : 脳 卒 中 ( ) 癌 ASO 冠 動 脈 疾 患 慢 性 心 連 不 全 携 慢 性 腎 不 パスシート 全 肝 疾 患 認 知 症 :( 軽 度 中 等 度 重 度 ) 繰 り 返 す 肺 炎 その 他 ( ) 既 往 障 害 : 要 介 護 度 投 薬 内 容 : ワーファリン: 無 有 ( mg/ 日 )(INR 検 査 日 ) その 他 処 方 : 神 経 所 見 意 識 レベル:JCS GCS 遷 延 性 意 識 障 害 片 麻 痺 ( 右 左 両 ) 対 麻 痺 四 肢 麻 痺 失 調 不 随 運 動 失 語 症 構 音 障 害 知 覚 障 害 ( 右 左 ) 嚥 下 障 害 脳 神 経 障 害 ( 右 左 : ) 認 知 症 ( 軽 度 中 等 症 重 度 ) 膀 胱 直 腸 障 害 その 他 : 転 院 時 mrs: I. 何 らかの 症 状 あるも 障 害 なし II. 身 の 回 りのことは 援 助 無 で 可 能 III. 何 らかの 介 助 が 必 要 だが 援 助 無 で 歩 行 可 能 IV. 援 助 なしで 歩 行 や 生 活 不 可 能 V. 寝 たきり 直 近 CT 所 見 : 撮 影 日 ( 年 月 日 ) 水 頭 症 血 腫 脳 浮 腫 その 他 ( ) Halter ECG: 異 常 ( 所 見 ) 心 エコー: 異 常 ( 所 見 ) 頚 動 脈 エコー: 異 常 ( 所 見 ) 細 菌 (1) 喀 痰 : MRSA:( 活 動 性 ) 緑 膿 菌 (2) 尿 : MRSA( 活 動 性 ) 緑 膿 菌 その 他 検 査 : HCV HB 便 潜 血 尿 蛋 白 尿 糖 尿 潜 血 CRP 値 ( ) 喀 痰 量 ( 無 少 量 中 等 量 多 量 ) 家 族 説 明 内 容 ( 病 気 障 害 について) 今 後 の 治 療 方 針 ( 外 来 受 診 など) かかりつけ 医 名 : 医 院 病 院 先 生 電 話 : かかりつけ 歯 科 医 師 名 : 医 院 先 生 電 話 : 基 本 情 報 診 断 名 発 症 日 病 歴 概 要 治 療 内 容 合 併 症 基 礎 疾 患 既 往 歴 既 往 障 害 投 薬 内 容 神 経 所 見 転 院 時 評 価 検 査 所 見 情 報 提 供 用 紙 2 家 族 本 人 情 報 家 族 指 導 内 容 看 護 申 し 送 り 看 護 必 要 度 看 護 看 護 など 担 当 者 名 医 学 的 管 理 状 況 気 管 切 開 : 抜 去 ( 日 付 : ) 有 ( Fr 最 終 交 換 日 : 月 日 ) 経 管 栄 養 :( 経 鼻 的 経 口 的 ) ( Fr 最 終 交 換 日 : 月 日 ) 胃 瘻 : ( 造 設 日 : Fr 最 終 交 換 日 ) 膀 胱 カテーテル: 抜 去 ( 日 付 : ) 使 用 中 ( Fr 最 終 交 換 日 : 月 日 ) 褥 創 :( 部 位 : 度 処 置 方 法 ) 拘 縮 :( 部 位 : ) 酸 素 吸 入 ( L) その 他 : 口 腔 義 歯 : ( 部 分 総 義 歯 ) 適 合 不 適 合 口 腔 衛 生 :( 良 不 良 ) 口 腔 ケア 留 意 点 ( ) 歯 科 医 往 診 :( 医 師 名 : 電 話 番 号 ) 食 事 内 容 : 並 食 糖 尿 食 ( Kcal) 腎 臓 病 高 心 食 ( 塩 分 g) 嚥 下 訓 練 食 ペースト 食 トロミ 食 3 分 食 五 分 食 全 粥 軟 飯 問 題 行 動 等 : 記 憶 障 害 昼 夜 逆 転 徘 徊 失 禁 ( 対 処 :おむつ 導 尿 ) 奇 声 興 奮 暴 力 拒 否 危 険 行 為 不 穏 睡 眠 障 害 ( 対 処 : 眠 剤 名 ) その 他 ( ) 対 処 方 法 : 現 状 能 力 寝 返 り ( 自 立 部 分 介 助 全 介 助 ) ベット 上 座 位 ( 自 立 部 分 介 助 全 介 助 ) 端 座 位 ( 自 立 部 分 介 助 全 介 助 ) 立 位 保 持 ( 自 立 部 分 介 助 全 介 助 ) 入 院 経 過 : 転 院 時 バイタル:BP / mmhg, T HR 回 / 分 SpO2 %, 最 終 排 便 日 家 族 の 情 報 本 人 の 情 報 : 家 族 指 導 内 容 看 護 申 し 送 り 内 容 看 護 必 要 度 :A 項 目 B 項 目 医 学 的 管 理 状 況 歯 科 情 報 食 事 内 容 問 題 行 動 等 活 動 能 力 入 院 経 過 バイタル 入 院 前 生 活 歴 介 護 保 険 家 族 構 成 などの 情 報 は 回 復 期 でとる 生 化 学 検 査 データ はコピー 添 付 -401-

15 情 報 提 供 用 紙 3 セ ラ ピ ス ト 障 害 名 : セラピスト 担 当 名 ADL 自 立 内 容 (BI) 食 事 自 立 部 分 介 助 全 介 助 椅 子 ベット 間 移 乗 自 立 最 小 限 介 助 要 介 助 整 容 自 立 部 分 介 助 全 介 助 トイレ 動 作 自 立 部 分 介 助 全 介 助 入 浴 自 立 部 分 介 助 全 介 助 移 動 自 立 部 分 介 助 車 椅 子 階 段 昇 降 自 立 部 分 介 助 全 介 助 更 衣 自 立 部 分 介 助 全 介 助 排 便 自 制 自 立 部 分 介 助 全 介 助 排 尿 自 制 自 立 部 分 介 助 全 介 助 合 計 障 害 名 ADL(BI) 急 性 期 リハ 急 性 期 リハビリテーション 急 性 期 リハ 開 始 日 : 月 日 1 日 実 施 総 単 位 数 : 単 位 入 院 期 間 総 単 位 数 : 単 位 1 日 単 位 数 主 な 内 容 PT 単 位 リハ 単 位 数 リハ 内 容 OT ST 単 位 単 位 リハ 申 し 送 り 必 要 補 助 具 : T 杖 4 脚 杖 短 下 肢 装 具 長 下 肢 装 具 車 椅 子 ポータブルトイレ その 他 ( ) リハ 申 し 送 り: 福 祉 機 器 地 域 医 療 連 携 に 必 要 な 条 件 1 連 携 の 場 の 設 定 急 性 期 回 復 期 急 性 期 回 復 期 維 持 期 2 連 携 ツール( 情 報 提 供 用 紙 )の 標 準 化 急 性 期 ー 回 復 期 回 復 期 ー 維 持 期 ( 在 宅 施 設 ) 3 連 携 の 評 価 (データーの 集 積 ) TQM クリニカルインディケーター 地 域 医 療 の 質 を 評 価 することになる! 今 ある 東 西 格 差 地 域 格 差 の 是 正 なくしてできるのか? -402-

16 地 域 医 療 連 携 がもたらす 結 果 は? 患 者 のアウトカムは 連 携 それぞれのステージ に 於 ける 質 の 総 和 としての 結 果 である ( 地 域 医 療 の 質 = 地 域 における 連 携 システムの 質 ) 評 価 1もたらされた 生 活 の 質 (QOL) 2 患 者 家 族 満 足 度 3 入 院 期 間 の 短 縮 4コストパフォーマンス 5その 他 の 指 標 短 期 間 に 効 率 良 く 質 の 高 い 医 療 サービスの 提 供 医 療 は 安 心 した 地 域 生 活 を 支 えるためにある 医 療 機 関 内 クリティカルパスとの 違 い 複 数 の 立 場 の 違 う 機 関 が 関 わる 同 じ 急 性 期 回 復 期 でも 医 療 体 制 が 違 う まして 維 持 期 は さらにバラバラ 複 数 の 機 関 での 共 同 作 業 他 機 関 への 情 報 の 公 開 意 思 決 定 のために 機 関 間 の 合 意 が 必 要 他 の 医 療 機 関 やサービス 提 供 機 関 との 関 係 性 で 各 機 関 が 院 内 システムを 変 える -403-

17 地 域 連 携 パスのための 条 件 関 係 機 関 間 の 検 討 の 場 がある 検 討 の 場 で 意 思 決 定 ができる 相 互 の 情 報 の 公 開 に 基 づく 信 頼 関 係 が 確 立 している ( 目 指 すものの 共 有 化 ) 各 医 療 機 関 にその 疾 患 の 院 内 クリティカルパスがあ る 全 体 の 情 報 を 管 理 するシステムがある 関 係 機 関 にとって 参 加 の 意 義 がある ( 社 会 的 経 済 的 専 門 的 インセンティブ) 当 面 の 課 題 急 性 期 から 回 復 期 まで あるいは 維 持 期 まで 含 める のか( 最 終 的 には 維 持 期 まで) 一 方 向 性 か 循 環 型 か どの 機 関 が 参 加 するのか 検 討 の 枠 ( 医 療 圏 )をどこまで 広 げるか 検 討 の 場 のコーディネートをどこがするか 全 体 情 報 の 管 理 を 誰 がするのか -404-

18 地 域 連 携 パスの 目 指 すもの 広 く 使 われること 多 くの 患 者 の 登 録 と 受 け 入 れ 地 域 情 報 の 分 析 患 者 の 動 向 の 分 析 ( 入 院 期 間 待 機 期 間 等 ) 脳 卒 中 患 者 の 機 能 的 予 後 情 報 を 把 握 し 分 析 をする (ADLの 改 善 自 宅 復 帰 率 等 ) 分 析 結 果 のフィードバック 結 果 に 基 づく 医 療 の 質 の 向 上 ( 研 修 等 ) データに 基 づくシステム(パス)の 改 善 脳 卒 中 患 者 のQOLの 向 上 -405-

19 事 例 2 糖 尿 病 診 療 連 携 ~ 浜 田 地 域 での 糖 尿 病 対 策 の 取 り 組 み 事 例 提 供 者 谷 口 栄 作 ( 島 根 県 浜 田 保 健 所 長 ) -407-

20 -408-

21 地 域 における 医 療 連 携 の 推 進 特 定 健 診 特 定 保 健 指 導 の 効 果 的 な 実 施 に 向 けた 保 健 所 検 討 会 ( 近 畿 ブロック) 糖 尿 病 医 療 連 携 ~ 浜 田 地 域 での 糖 尿 病 対 策 の 取 り 組 み ( 地 域 糖 尿 病 対 策 ) 島 根 県 浜 田 保 健 所 谷 口 栄 作 1 出 雲 浜 田 地 域 の 概 況 松 江 江 津 総 合 病 院 浜 田 医 療 センター 石 見 銀 山 浜 田 市 + 江 津 市 人 口 :90,800 人 (h17) 老 人 人 口 割 合 :29% 中 核 病 院 : 浜 田 医 療 センター(354 床 ) 済 生 会 江 津 総 合 病 院 (300 床 ) 個 人 病 院 :50 床 前 後 の 病 院 が7 施 設 有 床 診 療 所 :21 施 設 無 床 診 療 所 :82 施 設

22 浜 田 圏 域 の 課 題 平 均 寿 命 健 康 寿 命 が 短 い その 要 因 の 第 1 位 は 脳 卒 中 である 基 本 健 診 職 場 健 診 結 果 でも 肥 満 高 血 圧 高 脂 血 症 糖 尿 病 が 他 の 地 域 に 比 べて 多 い 関 係 者 の 声 等 から 精 密 検 査 未 受 診 者 多 い 精 密 検 査 を 受 けても 指 導 を 受 けない 人 が 多 い 指 導 を 受 けてもその 後 の 経 過 がわかわない 糖 尿 病 の 専 門 でない どんなときに 糖 尿 病 専 門 医 に 紹 介 するかわからない 途 中 で 治 療 をやめる 人 がいる どこにどんなサービスがあるのかわからない 3 糖 尿 病 医 療 連 携 推 進 のチャンス 平 成 17 年 度 日 本 糖 尿 病 対 策 推 進 会 議 ( 日 本 糖 尿 病 学 会 日 本 糖 尿 病 協 会 日 本 医 師 会 ) 平 成 18 年 度 島 根 県 糖 尿 病 対 策 会 議 ( 県 医 師 会 主 催 ) ~メンバーに 地 域 中 核 病 院 の 専 門 医 参 画 郡 市 医 師 会 に 糖 尿 病 担 当 理 事 3 医 師 会 長 に 医 療 連 携 のための 糖 尿 病 管 理 マニュアル 作 成 の 意 向 を 打 診 検 討 会 メンバーへの 参 画 依 頼 検 討 会 の 開 催 (8 月 )

23 市 町 村 の 役 割 ( 事 業 主 の 役 割 ) 1 未 受 診 者 対 策 住 民 ( 受 診 勧 奨 ) 健 診 未 受 診 発 症 の 可 能 性 あり 生 活 習 慣 病 予 防 健 康 づくりの 意 識 啓 発 健 診 受 診 異 常 なし と 地 域 糖 尿 病 対 策 の 課 題 要 精 査 市 町 村 医 療 機 関 事 業 所 健 診 事 後 指 導 実 施 機 関 の 役 割 ( 事 業 主 の 役 割 ) 2 未 受 診 者 対 策 ( 受 診 勧 奨 動 機 付 け 対 策 ) 精 検 未 受 診 悪 化 の 可 能 性 あり 健 診 の 流 れからみた 精 検 受 診 要 指 導 要 医 療 3 未 受 診 受 診 悪 化 の 可 能 性 あり 未 指 導 者 対 策 ( 保 健 指 導 の 充 実 連 携 体 制 ) 指 導 を 受 けない 市 町 村 での 教 室 相 談 の 利 用 悪 化 の 可 能 性 あり 医 療 機 関 の 定 期 受 診 検 査 指 導 適 正 管 理 管 理 不 十 分 4 友 の 会 活 動 への 参 加 ドロップアウト 悪 化 の 可 能 性 あり 5 ドロップ アウト 防 止 対 策 適 正 管 理 対 策 病 診 連 携 体 制 ( 連 携 パス)の 確 立 ( 定 期 的 な 検 査 や 指 導 体 制 連 携 等 ) 管 理 マニュアルの 作 成 共 有 医 療 機 関 の 役 割 合 併 症 の 進 行 透 析 医 療 機 関 での 指 導 指 導 を 受 ける 事 業 所 健 診 事 後 指 導 市 町 村 での 教 室 相 談 の 利 用 友 の 会 活 動 への 参 加 5 糖 尿 病 対 策 連 携 イメージ 図 (17.6) 江 津 市 との 話 し 合 いより 職 域 職 場 健 診 地 域 基 本 健 診 医 療 機 関 異 常 なし 要 指 導 要 医 療 健 康 教 室 健 康 相 談 専 門 的 食 事 生 活 相 談 生 活 習 慣 病 予 防 教 室 糖 尿 病 管 理 マニュアル 糖 尿 病 の 連 携 パス 診 療 所 糖 尿 病 に 関 する 勉 強 会 定 期 的 な 治 療 食 事 生 活 指 導 糖 尿 病 対 策 検 討 会 議 精 検 入 院 相 談 定 期 的 管 理 等 病 院 精 密 検 査 ( 合 併 症 等 ) 合 併 症 入 院 治 療 治 療 困 難 症 例 教 育 入 院 専 門 的 食 事 生 活 指 導

24 浜 田 での 糖 尿 病 対 策 のポイント かかりつけ 医 と 専 門 医 との 連 携 病 院 と 診 療 所 の 連 携 地 域 と 医 療 機 関 との 連 携 糖 尿 病 関 連 サービスのネットワーク 化 を 目 指 したマニュアル 作 り 7 糖 尿 病 対 策 検 討 会 議 取 組 を 推 進 する ための 方 針 を 決 定 する 場 マニュアル 案 の 提 示 承 認 決 定 専 門 部 会 マニュアル 作 成 検 討 会 頻 回 の 意 見 交 換 事 務 局 : 保 健 所

25 浜 田 圏 域 糖 尿 病 対 策 検 討 会 議 < 構 成 メンバー> 浜 田 市 医 師 会 代 表 ( 市 医 師 会 糖 尿 病 対 策 担 当 理 事 ) 浜 田 医 療 センター 医 師 ( 県 医 師 会 糖 尿 病 対 策 委 員 ) 江 津 市 医 師 会 代 表 ( 市 医 師 会 糖 尿 病 対 策 担 当 理 事 ) 済 生 会 江 津 総 合 病 院 医 師 ( 県 医 師 会 糖 尿 病 対 策 委 員 ) 那 賀 郡 医 師 会 代 表 ( 郡 医 師 会 糖 尿 病 対 策 担 当 理 事 ) 島 根 県 成 人 病 予 防 センター 浜 田 地 域 産 業 保 健 センター 社 会 保 険 健 康 事 業 財 団 島 根 県 西 部 糖 尿 病 療 養 指 導 相 談 会 島 根 県 栄 養 士 会 浜 田 地 区 会 日 本 健 康 運 動 指 導 士 会 島 根 県 支 部 浜 田 地 域 歯 科 医 師 会 浜 田 市 役 所 江 津 市 役 所 [ 事 務 局 ] 浜 田 保 健 所 +α: 専 門 部 会 のメンバー 9 知 事 島 根 県 の 医 療 計 画 策 定 推 進 体 制 諮 問 答 申 原 全 案 県 策 保 定 健 と 医 進 療 行 計 管 画 理 の 医 療 審 議 会 医 療 連 携 推 進 会 議 地 域 間 調 整 会 議 地 域 保 健 医 療 対 策 会 議 原 圏 案 域 策 保 定 健 と 医 進 療 行 計 管 画 理 の 医 療 対 策 連 絡 会 議 健 康 長 寿 しまね 推 進 会 議 地 域 リハヒ リ 圏 域 会 議 母 子 保 健 推 進 協 議 会 精 神 保 健 福 祉 担 当 者 会 議 糖 尿 病 対 策 検 討 会 議 脳 卒 中 対 策 調 整 会 議 地 域 職 域 連 絡 推 進 l 協 議 会 歯 科 保 健 連 絡 調 整 会 議 その 他 必 要 に 応 じて 開 催 -413-

26 11 < 目 次 > Ⅰ 糖 尿 病 予 防 管 理 体 制 について 1 糖 尿 病 対 策 の 全 体 像 2 糖 尿 病 対 策 連 携 イメージ 図 3 健 診 の 流 れから 見 た 課 題 4 地 域 連 携 パス(システム システム)のイメージ 図 ~ 地 域 連 携 クリティカルパス~ Ⅱ 糖 尿 病 対 策 の 現 状 と 評 価 について Ⅲ 適 正 管 理 のための 連 絡 ( 紹 介 ) 体 制 について 1 連 絡 体 制 のフローチャート - 参 考 : 診 療 情 報 提 供 書 - 2 専 門 医 への 紹 介 基 準 例 Ⅳ 治 療 方 針 について 1 治 療 方 針 フローチャート (1)インスリン 非 依 存 状 態 の 治 療 (2)インスリン 依 存 状 態 の 治 療 (3) 薬 物 療 法 のすすめ 方 2 管 理 状 況 判 定 基 準 (1) 血 糖 コントロールの 指 標 (2)その 他 のコントロール 指 標 3 合 併 症 進 行 予 防 のためのチェック 頻 度 ( 網 膜 症 等 ) 4 75 歳 以 上 の 高 齢 者 糖 尿 病 の 対 応 Ⅴ 教 育 指 導 について 1 食 事 療 法 ( 栄 養 指 導 )を 実 施 する 場 合 の 目 安 2 栄 養 指 導 体 制 (1) 栄 養 指 導 の 連 絡 体 制 のフローチャート - 参 考 : 診 療 情 報 提 供 書 栄 養 指 導 連 絡 票 - (2) 管 理 栄 養 士 栄 養 士 による 糖 尿 病 栄 養 指 導 を 実 施 している 医 療 機 関 一 覧 (3) 他 医 療 機 関 からの 栄 養 指 導 の 依 頼 に 対 し 受 入 可 能 な 医 療 機 関 一 覧 (4) 行 政 による 栄 養 指 導 一 覧 3 食 事 療 法 のポイント 4 運 動 療 法 のポイント( 身 体 状 況 による 運 動 の 程 度 ) 5 運 動 療 法 の 禁 忌 6 運 動 指 導 体 制 Ⅵ ハイリスク 者 の 基 準 について Ⅶ 関 係 機 関 との 連 携 について 1 医 療 機 関 の 情 報 2 行 政 の 保 健 事 業 一 覧 3 事 業 所 健 診 事 後 指 導 実 施 機 関 の 情 報 4 友 の 会 の 情 報 Ⅷ Q&A Ⅸ 参 考 資 料 Ⅹ 今 後 の 課 題

27 < 目 次 > Ⅰ 糖 尿 病 予 防 管 理 体 制 について 1 糖 尿 病 対 策 の 全 体 像 2 糖 尿 病 対 策 連 携 イメージ 図 3 健 診 の 流 れから 見 た 課 題 4 地 域 連 携 パス(システム システム)のイメージ 図 ~ 地 域 連 携 クリティカルパス~

28 Ⅱ 糖 尿 病 対 策 の 現 状 と 評 価 について Ⅲ 適 正 管 理 のための 連 絡 ( 紹 介 ) 体 制 に ついて 1 連 絡 体 制 のフローチャート - 参 考 : 診 療 情 報 提 供 書 - 2 専 門 医 への 紹 介 基 準 例

29 Ⅳ 治 療 方 針 について 1 治 療 方 針 フローチャート (1)インスリン 非 依 存 状 態 の 治 療 (2)インスリン 依 存 状 態 の 治 療 (3) 薬 物 療 法 のすすめ 方 2 管 理 状 況 判 定 基 準 (1) 血 糖 コントロールの 指 標 (2)その 他 のコントロール 指 標 3 合 併 症 進 行 予 防 のためのチェック 頻 度 ( 網 膜 症 等 ) 4 75 歳 以 上 の 高 齢 者 糖 尿 病 の 対 応 17 Ⅴ 教 育 指 導 について 1 食 事 療 法 ( 栄 養 指 導 )を を 実 施 する 場 合 の 目 安 2 栄 養 指 導 体 制 (1) 栄 養 指 導 の 連 絡 体 制 のフローチャート - 参 考 : 診 療 情 報 提 供 書 栄 養 指 導 連 絡 票 - (2) 管 理 栄 養 士 栄 養 士 による 糖 尿 病 栄 養 指 導 を 実 施 している 医 療 機 関 一 覧 (3) 他 医 療 機 関 からの 栄 養 指 導 の 依 頼 に 対 し 受 入 可 能 な 医 療 機 関 一 覧 (4) 行 政 による 栄 養 指 導 一 覧 3 食 事 療 法 のポイント 4 運 動 療 法 のポイント( 身 体 状 況 による 運 動 の 程 度 ) 5 運 動 療 法 の 禁 忌 6 運 動 指 導 体 制

30 19 Ⅵ 要 注 意 者 (ハイリスク 者 )の の 基 準 について Ⅶ 関 係 機 関 との 連 携 について 1 医 療 機 関 の 情 報 2 行 政 の 保 健 事 業 一 覧 3 事 業 所 健 診 事 後 指 導 実 施 機 関 の 情 報 4 友 の 会 の 情 報 Ⅷ Q&A Ⅸ 参 考 資 料 Ⅹ 今 後 の 課 題

31 21 成 果 と 課 題 1 保 健 所 と 医 師 会 等 の 共 同 作 業 により マニュアル が 作 成 できた 2 糖 尿 病 治 療 指 導 の 標 準 化 が 可 能 になった 3 継 続 的 な 対 策 を 推 進 していく 組 織 として 浜 田 圏 域 糖 尿 病 対 策 検 討 会 議 が 設 置 された 4 浜 田 圏 域 糖 尿 病 対 策 検 討 会 議 に 専 門 部 会 を 置 き 糖 尿 病 対 策 の 核 として 提 言 可 能 な 体 制 を 作 る ことができた 5 マニュアルが 関 係 機 関 ( 者 )に 活 用 されるよう 浸 透 させていく 必 要 がある 6 指 導 体 制 の 充 実 など より 関 係 機 関 が 連 携 しやす い 体 制 づくりを 進 める 必 要 がある

32 マニュアル 作 成 後 に 始 まった 主 な 取 り 組 み 1 マニュアルのPR 糖 尿 病 対 策 の 検 証 等 のためマニュアル 活 用 状 況 を 調 査 し 併 せて 情 報 更 新 のための 調 査 を 行 う 2 年 1 回 のマニュアルの 更 新 3 浜 田 医 師 会 による 医 師 対 象 の 浜 田 市 糖 尿 病 懇 話 会 の 開 催 ~ 年 間 4 回 程 度 4 糖 尿 病 療 養 指 導 士 会 によるコメディカル 対 象 の 石 見 糖 尿 病 懇 談 会 の 開 催 ~ 年 間 3 回 程 度 5 栄 養 士 がいない 医 療 機 関 での 栄 養 指 導 の 体 制 の 整 備

33 内 訳 活 用 状 況 調 査 H18 75 人 H19 98 人 回 答 数 ( 診 療 科 別 内 訳 ) 不 明, 2 回 収 数 ( 全 体 98 名 ) その 他, 29 内 科 系, 41 その 他, 46 内 科 系, 49 周 知 度 眼 科, 3 眼 科, 3 マニュアルを 知 っているか % 知 っている H18 知 らない H19 25 環 境 整 備 市 町 村 の 役 割 ( 事 業 主 の 役 割 ) 1 未 受 診 者 対 策 住 民 ( 受 診 勧 奨 ) 健 診 未 受 診 発 症 の 可 能 性 あり 生 活 習 慣 病 予 防 健 康 づくりの 意 識 啓 発 健 診 受 診 異 常 なし 地 域 糖 尿 病 対 策 の 課 題 要 精 査 市 町 村 医 療 機 関 事 業 所 健 診 事 後 指 導 実 施 機 関 の 役 割 ( 事 業 主 の 役 割 ) 2 未 受 診 者 対 策 ( 受 診 勧 奨 動 機 付 け 対 策 ) 精 検 未 受 診 悪 化 の 可 能 性 あり 医 療 機 関 での 指 導 健 診 の 流 れからみた 精 検 受 診 要 指 導 指 導 を 受 ける 要 医 療 3 未 受 診 受 診 悪 化 の 可 能 性 あり 未 指 導 者 対 策 ( 保 健 指 導 の 充 実 連 携 体 制 ) 指 導 を 受 けない 市 町 村 での 教 室 相 談 の 利 用 悪 化 の 可 能 性 あり 医 療 機 関 の 定 期 受 診 検 査 指 導 適 正 管 理 管 理 不 十 分 4 友 の 会 活 動 への 参 加 ドロップアウト 悪 化 の 可 能 性 あり 5 ドロップ アウト 防 止 対 策 適 正 管 理 対 策 病 診 連 携 体 制 ( 連 携 パス)の 確 立 ( 定 期 的 な 検 査 や 指 導 体 制 連 携 等 ) 管 理 マニュアルの 作 成 共 有 医 療 機 関 の 役 割 合 併 症 の 進 行 透 析 介 護 福 祉 事 業 所 健 診 事 後 指 導 市 町 村 での 教 室 相 談 の 利 用 友 の 会 活 動 への 参 加

34 今 後 に 向 けて 1 様 々な 場 を 活 用 して マニュアルのPR を 行 う 2 それぞれの 関 係 団 体 が 糖 尿 病 についての 研 修 の 開 催 ( 糖 尿 病 療 養 指 導 士 会 医 師 会 栄 養 士 会 市 県 など) 3 活 用 状 況 を 調 査 する 併 せて 情 報 更 新 のための 調 査 も 行 う 4 浜 田 圏 域 糖 尿 病 対 策 会 議 を 開 催 しマニュアルの 見 直 し 糖 尿 病 対 策 の 検 証 を 行 う 5 連 携 パスの 見 直 し 6 在 宅 療 養 者 への 糖 尿 病 栄 養 指 導 体 制 の 検 討 ~ 介 護 との 連 携 7 予 防 等 を 含 めた 総 合 的 なマニュアルへ 進 化 8 糖 尿 病 管 理 等 が 行 いやすい 地 域 づくり 27 島 根 県 全 体 での 取 り 組 み 島 根 県 糖 尿 病 対 策 委 員 会 県 医 師 会 事 務 局 郡 市 医 師 会 に 糖 尿 病 対 策 理 事 を 作 り 日 糖 協 のメンバー 等 を 含 め 構 成 されている 浜 田 圏 域 糖 尿 病 対 策 検 討 会 議 圏 域 糖 尿 病 対 策 検 討 会 議 圏 域 糖 尿 病 対 策 検 討 会 議 脳 卒 中 委 員 会 糖 尿 病 委 員 会 糖 尿 病 対 策 合 同 会 議 圏 域 の 取 組 の 交 流 評 価 県 全 体 の 取 組 の 評 価 等 循 環 器 疾 患 等 部 会 乳 がん 部 会 子 宮 がん 部 会 胃 がん 大 腸 がん 部 会 肺 がん 部 会 登 録 評 価 部 会 島 根 県 生 活 習 慣 病 管 理 指 導 協 議 会 28 事 務 局 健 康 推 進 課 -422-

35 活 動 の 評 価 (1) 1.アウトカム 評 価 ( 成 果 を 現 す 指 標 : 住 民 の 有 るべき 姿 として 到 達 目 標 がどうであっ 指 標 健 康 増 進 計 画 によるもの( 特 定 健 診 保 健 指 導 結 果 より) 境 界 領 域 有 病 期 肥 満 者 の 推 定 数 メタボリックシンドローム 予 備 群 の 推 定 数 目 的 1 メタボリックシンドローム 評 価 の 課 該 程 当 者 を の 推 通 定 数 して 課 題 の 糖 尿 病 予 備 群 の 推 定 数 糖 尿 病 有 病 者 の 推 定 数 脂 確 質 代 認 謝 異 常 の 共 推 定 数 有 化 を 図 る メタボリックシンドローム 新 規 該 当 者 の 推 定 数 糖 尿 病 発 症 者 の 推 定 数 2 圏 域 で 共 通 した 課 題 等 を 整 理 重 症 化 合 併 症 糖 尿 病 による 失 明 発 症 率 糖 し 尿 病 による 県 人 全 工 透 体 析 新 規 として 導 入 率 取 り 組 む 方 向 歯 科 対 策 進 行 した 歯 周 炎 の 有 病 率 その 他 性 を 明 らかにする 治 療 中 断 者 数? 29 活 動 の 評 価 (2) 3.プロセス 評 価 ( 進 行 管 理 資 源 の 活 用 状 況 ) 指 標 評 価 指 標 評 価 保 健 指 導 の 場 が 整 っている 基 盤 整 備 関 係 機 関 団 体 の 糖 尿 病 予 防 進 行 防 止 のネットワークが 確 立 し 関 係 機 関 間 で 糖 尿 病 対 策 に 関 する 合 意 形 成 ができている 各 地 域 の 目 標 が 明 確 になっている 各 地 域 の 目 標 に 対 する 方 策 が 明 確 に なっている 各 機 関 の 役 割 活 動 をお 互 いに 知 って いる 必 要 に 応 じ 関 係 機 関 に 事 例 の 紹 介 や 相 談 ができる 糖 尿 病 に 関 する 研 修 の 機 会 がある 糖 尿 病 の 実 態 把 握 事 業 評 価 のためのシ ステムが 確 立 している 糖 尿 病 で 治 療 中 ( 体 験 者 )の 人 が 活 動 に 参 画 している A B C D A B C D A B C D A B C D A B C D A B C D A B C D A B C D 境 界 型 肥 満 者 等 必 要 な 人 が 特 定 保 健 指 導 を 受 けている 特 定 保 健 指 導 対 象 者 以 外 の 必 要 な 人 が 教 室 相 談 歯 科 相 談 等 に 参 加 して いる 保 健 指 導 の 質 が 確 保 されている 関 係 者 への 研 修 会 が 開 催 されている 管 理 指 針 マニュアル( 県 圏 域 等 )が 活 用 されている 必 要 な 医 療 や 生 活 指 導 が 継 続 して 受 けられる 地 域 連 携 のための 紹 介 システムが 整 っ ている 地 域 連 携 のための 紹 介 システムが 活 用 されている A B C D A B C D A B C D A B C D A B C D A B C D 健 康 な 人 に 対 し て 保 健 指 導 の 場 が 整 備 されている 地 域 における 健 康 教 室 健 康 相 談 等 事 業 が 実 施 活 用 されている 保 健 指 導 の 質 が 確 保 されている 関 係 者 への 研 修 会 が 開 催 されている 啓 発 活 動 がされている A B C D A B C D A B C D 糖 尿 病 合 併 症 圏 域 内 で 腎 透 析 が 受 けられる 圏 域 内 で 眼 科 の 治 療 が 受 けられる 必 要 な 歯 科 医 療 が 受 けられる 体 制 がで きている 治 療 上 必 要 な 栄 養 運 動 指 導 が 受 けら れる 体 制 ができている 糖 尿 病 手 帳 などが 発 行 活 用 されてい る A B C D A B C D A B C D A B C D A B C D 歯 周 病 との 関 係 が 啓 発 できている A B C D 糖 尿 病 友 の 会 等 地 区 組 織 が 育 成 され ている 30 A B C D -423-

36 事 例 3 迅 速 検 査 を 導 入 した 特 定 健 診 特 定 保 健 指 導 (モデル 健 診 )を 実 施 して 事 例 提 供 者 天 野 栄 子 ( 兵 庫 県 龍 野 健 康 福 祉 事 務 所 企 画 課 主 任 ) -425-

37 -426-

38 迅 速 検 査 を 導 入 した 特 定 健 診 特 定 保 健 指 導 (モデル 健 診 )を 実 施 して 兵 庫 県 龍 野 健 康 福 祉 事 務 所 企 画 課 ( 管 理 栄 養 士 ) 天 野 栄 子 兵 庫 県 の 西 播 磨 地 域 兵 庫 県 -427-

39 龍 野 保 健 所 組 織 図 西 播 磨 県 民 局 県 民 生 活 部 龍 野 健 康 福 祉 事 務 所 ( 龍 野 保 健 所 ) 企 画 課 監 査 指 導 課 4 人 5 人 所 長 地 域 福 祉 課 5 人 副 所 長 生 活 福 祉 課 8 人 健 康 増 進 課 8 人 保 健 指 導 課 7 人 調 整 参 事 佐 用 健 康 福 祉 事 務 所 山 崎 健 康 福 祉 事 務 所 食 品 衛 生 課 6 人 薬 務 生 活 衛 生 課 4 人 検 査 室 7 人 臨 時 嘱 託 等 16 人 たつの 市 の 概 要 -428-

40 たつの 市 健 康 課 組 織 図 健 康 福 祉 部 地 域 福 祉 課 児 童 福 祉 課 いじめ 対 策 課 高 年 福 祉 課 健 康 課 健 康 課 長 管 理 係 事 務 職 4 人 嘱 託 1 人 健 康 増 進 係 保 健 師 15 人 栄 養 士 4 人 たつの 市 のこれまでの 健 診 の 取 り 組 み 状 況 健 診 事 業 の 一 部 を 事 業 者 に 委 託 健 診 を 集 団 健 診 で 実 施 健 診 の 約 6 週 間 後 結 果 説 明 会 を 開 催 健 診 について 広 報 掲 載 や 個 人 案 内 で 周 知 し ていた 一 部 地 域 には 送 迎 バスを 出 して 受 診 しやす い 環 境 をつくった -429-

41 龍 野 保 健 所 の 取 り 組 み 状 況 平 成 19 年 度 中 に 市 町 特 定 健 診 特 定 保 健 指 導 の 準 備 保 健 所 保 健 医 療 計 画 健 康 増 進 計 画 の 改 定 調 整 支 援 協 力 が 重 要 と 考 えた 健 康 づくり 関 連 計 画 策 定 ワークショップの 開 催 ねらい: 特 定 健 診 特 定 保 健 指 導 実 施 計 画 健 康 増 進 計 画 食 育 推 進 計 画 保 健 医 療 計 画 な どの 健 康 づくりに 関 連 し た 計 画 の 策 定 のあり 方 を 理 解 し 具 体 的 な 計 画 をつくることを 期 待 -430-

42 日時 平成１９年８月１６ １７日 場所 たつの市はつらつセンター 対象 計画策定に関わる市町職員及び 保健所職員 迅速検査を導入した特定健診 特 定保健指導 モデル健診 の実施 ねらい 血液生化学検査に 迅速検査を導入した 健診 モデル健診 を 実施し 特定健診の 受診率や特定保健 指導の実施率の参 酌標準の達成の可 能性を検討する 431

43 モデル 健 診 実 施 までの 課 題 すでに 平 成 19 年 度 の 健 診 が 始 まっていた 健 診 受 診 者 への 周 知 と 理 解 を 得 るにはどうするか 健 診 の 流 れが 決 まっていて モデル 健 診 用 の 健 診 体 制 が 組 みにくい 階 層 化 の 基 準 と 指 導 内 容 を 決 める 必 要 がある 指 導 スタッフの 確 保 をどうするか たつの 市 健 診 のフロー 図 会 場 :たつの 市 はつらつセンター がん 検 診 受 付 問 診 計 測 選 択 検 査 採 血 血 圧 測 定 診 察 -432-

44 モデル 健 診 のフロー 図 受 付 問 診 計 測 健 診 当 日 選 択 検 査 採 血 血 圧 測 定 診 察 検 体 結 果 処 理 結 果 通 知 約 4 週 間 後 迅 速 検 査 事 後 指 導 約 2ヶ 月 後 モデル 健 診 での 追 加 部 分 階 層 化 集 団 指 導 個 別 指 導 日 時 : 平 成 19 年 10 月 9,10 日 場 所 :たつの 市 はつらつセンター 対 象 :たつの 市 の 基 本 健 康 診 査 受 診 者 -433-

45 受 付 市 の 健 診 の 受 付 の 後 モデル 健 診 の 受 付 をした あらかじ め 送 付 していた 同 意 書 の 回 収 し 改 めて モデル 健 診 の 説 明 と 書 面 による 同 意 の 確 認 をした その 後 結 果 説 明 の 会 場 と 説 明 開 始 時 間 を 説 明 した 採 血 分 析 階 層 化 市 の 健 診 の 流 れに 沿 って 採 血 するときに 併 せて 検 体 を 確 保 した 検 体 は 会 場 の 別 室 に 設 置 した 卓 上 型 生 化 学 自 動 分 析 装 置 で 分 析 した 検 査 結 果 出 力 後 標 準 的 な 健 診 保 健 指 導 プ ログラム( 確 定 版 ) に 基 づいて 階 層 化 をおこ なった -434-

46 卓 上 型 自 動 分 析 機 協 力 : 古 野 電 気 株 式 会 社 協 和 メデックス 株 式 会 社 集 団 指 導 内 容 支 援 内 容 1 血 液 生 化 学 検 査 結 果 の 意 味 2 生 活 習 慣 病 メタボリック シンドロームの 改 善 の 必 要 性 3 特 定 健 診 特 定 保 健 指 導 の 説 明 4 階 層 化 の 意 義 5 結 果 説 明 会 の 勧 奨 支 援 方 法 支 援 者 : 保 健 師 1 名 支 援 形 態 :20 分 の 集 団 指 導 -435-

47 個 別 指 導 内 容 支 援 内 容 1 行 動 変 容 ステージ( 準 備 状 態 ) 2 生 活 習 慣 病 等 の 理 解 度 3 保 健 事 業 の 参 加 状 況 等 4 生 活 習 慣 等 のアセスメントと 保 健 指 導 支 援 方 法 実 施 者 : 保 健 師 1 名, 管 理 栄 養 士 2 名 支 援 形 態 :30 分 以 内 の 個 別 支 援 モデル 健 診 の 実 施 結 果 モデル 健 診 参 加 者 は 10 月 9 日 10 日 の 健 診 受 診 者 232 人 のうち 書 面 にて 同 意 し た119 人 参 加 率 51.3% 分 析 所 要 時 間 モデル 健 診 の 流 れから 採 血 から 結 果 出 力 までの 所 要 時 間 は 全 項 目 から HbA1cを 除 いた7 項 目 の 実 施 で 概 ね1 時 間 40 分 程 度 であった -436-

48 階 層 化 の 状 況 9 日 45人 9人 5人 10 日 45人 9 人 6人 0% 20% 40% 60% 80% 100% 情 報 提 供 動 機 付 支 援 積 極 的 支 援 保 健 指 導 実 施 結 果 保 健 指 導 の 実 施 状 況 については モデル 健 診 受 診 者 119 人 のうち 保 健 指 導 を 受 けた 者 は97 人 であった (81.5%) 階 層 化 で 積 極 的 支 援 に 該 当 した11 人 の うち9 人 に 個 別 指 導 を 実 施 した (81.8%) -437-

49 アンケート 結 果 質 問 : 今 回 のモデル 健 診 はいかがでしたか 未 回 答 4.7% やや 不 満 足 3.5% 満 足 21.2% 普 通 34.1% やや 満 足 36.5% 質 問 : 血 液 検 査 の 結 果 がでるまでの 待 ち 時 間 はいかがでしたか かなり 長 い 11.8% 未 回 答 3.5% 適 当 32.9% 少 し 長 い 51.8% -438-

50 地 域 保 健 推 進 計 画 食 育 推 進 計 画 意 識 調 査 (ニーズ 調 査 )の 概 要 調 査 時 期 : 平 成 20 年 5 月 調 査 対 象 :たつの 市 内 に 住 所 を 有 する 20~69 歳 の3,000 人 回 収 率 :41.9%(1,276 人 ) 調 査 項 目 : 健 診 受 診 状 況 生 活 習 慣 について 食 生 活 について 食 育 について ウイルス 肝 炎 について ニーズ 調 査 の 対 象 者 数 年 齢 国 保 国 保 以 外 男 性 女 性 男 性 女 性 20 代 代 代 代 代 合 計 ,141 1,

51 ニーズ 調 査 の 回 答 者 数 国 保 国 保 以 外 すべて 男 性 女 性 小 計 男 性 女 性 小 計 男 性 女 性 小 計 20 代 代 代 代 代 全 体 ニーズ 調 査 結 果 基 本 健 診 の 受 診 率 国 保 以 外 国 保 % 20% 40% 60% 80% 100% 未 受 診 市 の 健 診 職 場 健 診 医 療 機 関 その 他 -440-

52 受 診 に 必 要 な 工 夫 ( 人 ) 代 30 代 40 代 50 代 60 代 項 目 の 充 実 待 ち 時 間 短 縮 迅 速 検 査 休 日 健 診 健 診 機 関 の 増 加 健 診 受 診 後 の 行 動 基 本 健 診 職 場 健 診 医 療 機 関 % 20% 40% 60% 80% 100% 特 になし 健 診 後 受 診 食 生 活 の 見 直 し 運 動 をはじめた 睡 眠 休 養 をとる -441-

53 特 定 健 診 (モデル 健 診 )の 結 果 集 団 健 診 方 式 の 特 定 健 診 で 血 液 生 化 学 検 査 に 迅 速 検 査 を 導 入 した 場 合 健 診 階 層 化 初 回 面 接 まで を 健 診 当 日 に 実 施 できることが 実 証 できた 保 健 指 導 率 では 積 極 的 支 援 該 当 者 の81.8%に 個 別 指 導 を 行 うこと ができ 参 酌 標 準 を 越 えることが できた 保 健 指 導 実 施 率 向 上 への 工 夫 健 診 当 日 の 保 健 指 導 の 時 点 でメタボリックシ ンドロームに 該 当 する 可 能 性 が 高 いと 思 われ る 人 に 対 して 時 間 をかけて 保 健 指 導 を 実 施 健 診 後 の 初 回 面 接 に 結 びつける 健 診 結 果 を 各 個 人 への 郵 送 に 切 り 替 えたが 動 機 付 け 支 援 積 極 的 支 援 該 当 者 には 健 診 結 果 を 郵 送 しないで 初 回 面 接 に 来 所 するよ う 促 す -442-

54 保 健 指 導 実 施 率 の 変 化 H19 年 度 事 後 指 導 実 施 率 H20 年 度 動 機 付 支 援 実 施 率 H20 年 度 積 極 的 支 援 実 施 率 % まとめ 保 健 指 導 の 実 施 率 を 向 上 させるためには 行 動 変 容 に 対 するモチベーションの 高 い 健 診 時 に 効 果 的 なアプローチを 行 うことが 重 要 であると 考 えられ 必 ずしも 迅 速 検 査 でなくても 工 夫 次 第 で 大 幅 な 保 健 指 導 実 施 率 の 向 上 が 期 待 される 健 診 実 施 率 の 向 上 については これまでの 結 果 を 踏 まえて 迅 速 検 査 によるメリット を 中 心 に 分 析 を 進 めていきたい -443-

55 たつの 市 健 康 課 組 織 図 健 康 福 祉 部 地 域 福 祉 課 児 童 福 祉 課 いじめ 対 策 課 高 年 福 祉 課 健 康 課 健 康 課 長 メタボ 対 策 担 当 課 長 管 理 係 事 務 職 4 人 嘱 託 1 人 健 康 増 進 係 保 健 師 15 人 栄 養 士 4 人 メタボ 改 善 チェレンジャーモニター 登 録 ( 事 業 ) 開 講 式 :7 月 5 日 登 録 者 数 :123 人 -444-

56 事 例 4 滋 賀 県 東 近 江 市 での 特 定 健 診 特 定 保 健 指 導 の 取 り 組 みについて 事 例 提 供 者 夏 原 善 治 ( 滋 賀 県 東 近 江 市 健 康 福 祉 部 健 康 推 進 課 専 門 員 ) 藤 田 道 子 ( 滋 賀 県 東 近 江 市 湖 東 保 健 センター 主 任 保 健 師 ) -445-

57 -446-

58 滋賀県東近江市での 特定健診 特定保健指導の 取り組みについて ー 国保ヘルスアップから 新たなヘルスアップへ ー 平成２０年１１月２８日 金 滋賀県東近江市健康福祉部 東近江市の位置 琵琶湖 ＪＲ琵琶湖線 能登川駅 名神高速道路 八日市ＩＣ 447 三重県

59 東 近 江 市 の 概 要 と 市 町 村 合 併 人 口 118,832 人 ( 平 成 20 年 11 月 1 日 現 在 ) 国 保 被 保 険 者 数 28,348 人 ( 加 入 率 23.86%) 国 保 加 入 世 帯 数 15,074 世 帯 平 成 17 年 2 月 11 日 八 日 市 市 永 源 寺 町 五 個 荘 町 愛 東 町 湖 東 町 の1 市 4 町 平 成 18 年 1 月 1 日 東 近 江 市 能 登 川 町 蒲 生 町 の 1 市 2 町 で 新 東 近 江 市 が 誕 生 滋 賀 県 東 近 江 市 の 組 織 図 市 民 人 権 部 保 険 年 金 課 ( 国 保 主 管 課 ) 健 康 福 祉 部 健 康 推 進 課 中 央 保 健 センター 八 日 市 (3) 蒲 生 (1) 東 部 保 健 センター 永 源 寺 愛 東 湖 東 ( 各 1) 西 部 保 健 センター 五 個 荘 (1) 能 登 川 (2) いきいき 支 援 課 ( 介 護 保 険 担 当 関 係 ) 能 登 川 病 院 蒲 生 病 院 (2 箇 所 ) 永 源 寺 診 療 所 あいとう 診 療 所 湖 東 診 療 所 (3 箇 所 ) 保 健 事 業 で 連 携 -448-

60 平 成 年 度 国 保 ヘルスアップ 事 業 事 業 の 目 的 キーワードは 元 気 なまちづくり と 地 域 性 年 々 増 加 している 医 療 費 を 適 正 化 するための 手 段 として 内 臓 脂 肪 症 候 群 の 予 防 事 業 を 推 進 し 医 療 費 の 抑 制 と 減 少 を 目 的 とし 相 乗 効 果 による 元 気 なまちづくり を 最 大 の 目 的 にします また 統 一 したプログラム 提 供 の 中 でも 地 域 性 を 重 視 した 取 り 組 み 活 動 を 重 視 し 地 域 に 根 ざしたプ ログラムへのステップアップと 特 定 健 診 特 定 保 健 指 導 へのスムーズな 移 行 を 目 的 にします A B Cグループ 設 定 コース 4 月 5 月 6 月 7 月 8 月 9 月 10 月 11 月 12 月 1 月 2 月 3 月 備 考 グループA 永 源 寺 愛 東 湖 東 八 日 市 グループB 八 日 市 蒲 生 グループC 五 個 荘 能 登 川 6 月 ~12 月 8 月 ~ 1 月 9 月 ~ 2 月 健 診 案 内 発 送 健 診 必 須 栄 養 調 査 指 導 体 力 測 定 2 次 健 診 案 内 発 送 健 診 バックアップ 講 座 1&2 必 須 栄 養 調 査 指 導 体 力 測 定 2 次 健 診 案 内 発 送 必 須 血 液 検 査 体 力 測 定 必 須 バックアップ 講 座 1&2 血 液 検 査 体 力 測 定 必 須 栄 養 調 査 指 導 体 力 測 定 2 次 健 診 グ ルー プ 判 定 グ ルー プ 判 定 必 須 血 液 検 査 体 力 測 定 結 果 説 明 会 バックアップ 必 須 講 座 1&2 血 液 検 査 体 力 測 定 グ ルー プ 判 定 必 須 血 液 検 査 体 力 測 定 結 果 説 明 会 必 須 血 液 検 査 体 力 測 定 結 果 説 明 会 結 果 分 析 & 次 年 度 考 察 3 月 ~4 月 にかけて 健 診 未 受 診 者 への 啓 発 活 動 を 実 施 -449-

61 東 近 江 市 の 地 域 性 琵 琶 湖 平 野 部 都 市 化 Cグループ 都 市 化 Bグループ 平 野 部 Aグループ 山 間 部 平 野 部 平 成 20 年 度 からの 特 定 健 康 診 査 特 定 保 健 指 導 実 施 の 中 での 課 題 基 本 健 康 診 査 関 係 国 保 の 受 診 率 未 受 診 者 の 把 握 対 策 健 康 診 査 実 態 調 査 の 実 施 (6~7 月 ) 有 所 見 状 況 の 整 理 健 診 項 目 の 再 検 討 結 果 説 明 会 の 開 催 方 法 支 援 レベル 別 優 先 順 位 の 再 検 討 年 齢 リスクほか 受 診 しやすい 環 境 広 報 ほか -450-

62 健 康 診 査 実 態 調 査 表 健 康 診 査 実 態 調 査 表 特 定 健 康 診 査 対 象 世 帯 に 対 して 返 信 用 封 筒 を 同 封 の 上 啓 発 チラシと 郵 送 対 象 者 数 :18,447: 人 対 象 外 数 : 487 人 回 答 者 数 : 9,061 人 回 答 率 50.45% 未 受 診 者 :1,835: 人 事 業 者 健 診 受 診 者 数 638 人 事 業 者 健 診 受 診 予 定 者 数 430 人 世 帯 主 氏 名 被 保 険 者 番 号 特 定 健 康 診 査 対 象 者 氏 名 を 記 入 後 問 1~ 問 5について 該 当 するところに をお 願 いします (この 調 査 は 平 成 20 年 度 から 始 まる 特 定 健 康 診 査 の 受 診 者 を 把 握 するために 平 成 19 年 5 月 30 日 現 在 東 近 江 市 国 民 健 康 保 険 に 加 入 されている 方 に 実 施 するものです ) 問 1 問 2 問 3 問 4 問 5 世 帯 主 氏 名 被 保 険 者 番 号 特 定 健 康 診 査 対 象 者 氏 名 ( 昭 和 9 年 4 月 1 日 ~ 昭 和 44 年 3 月 31 日 生 ) 生 年 月 日 あなたは 健 康 診 査 または 健 康 診 断 を 受 けていま すか? 受 けていると 答 えた 方 は どこで 受 けています か? 受 けていないと 答 えた 方 は なぜですか? 平 成 20 年 4 月 以 降 は どこで 受 ける 予 定 です か? 受 けていないと 答 えた 方 は 受 ける 場 合 に 希 望 する 場 所 をお 答 え 下 さい 受 けに 行 きやすい 月 曜 日 時 間 帯 はいつごろで すか? ( 複 数 回 答 可 ) 滋 東 この 調 査 表 は 健 康 診 査 の 実 態 を 把 握 する ために 使 用 するものであり 他 の 目 的 には 一 切 使 用 しません 7 桁 の 保 険 証 の 番 号 をご 記 入 ください 昭 和 年 月 日 昭 和 年 月 日 1 受 けている( 問 2へ) 2 受 けていない( 問 3へ) 1 勤 務 先 ( 会 社 など) 2 市 の 健 診 3 人 間 ドック 4 かかりつけの 病 院 など 5 その 他 ( ) 1 健 康 だから 2 受 けに 行 く 時 間 がないから 3 どこで 受 ければいいか わからないから 4 その 他 ( ) 1 勤 務 先 ( 会 社 など) 2 市 の 健 診 3 人 間 ドック 4 かかりつけの 病 院 など 5 その 他 ( ) 月 は? 4 月 5 月 6 月 7 月 8 月 9 月 10 月 11 月 12 月 1 月 2 月 3 月 曜 日 は? 日 曜 月 曜 火 曜 水 曜 木 曜 金 曜 土 曜 時 間 帯 は? 午 前 午 後 夜 1 受 けている( 問 2へ) 2 受 けていない( 問 3へ) 1 勤 務 先 ( 会 社 など) 2 市 の 健 診 3 人 間 ドック 4 かかりつけの 病 院 など 5 その 他 ( ) 1 健 康 だから 2 受 けに 行 く 時 間 がないから 3 どこで 受 ければいいか わからないから 4 その 他 ( ) 1 勤 務 先 ( 会 社 など) 2 市 の 健 診 3 人 間 ドック 4 かかりつけの 病 院 など 5 その 他 ( ) 月 は? 4 月 5 月 6 月 7 月 8 月 9 月 10 月 11 月 12 月 1 月 2 月 3 月 曜 日 は? 日 曜 月 曜 火 曜 水 曜 木 曜 金 曜 土 曜 時 間 帯 は? 午 前 午 後 夜 国 保 診 療 所 病 院 連 携 事 業 フロー 図 内 容 施 設 ほか 平 成 20 年 10 月 11 月 12 月 1 月 2 月 3 月 備 考 計 各 種 研 修 関 係 職 員 研 修 職 員 研 修 研 修 市 民 研 修 研 修 職 員 研 修 診 療 所 病 院 関 係 職 員 を 対 象 にし た 研 修 会 や 市 民 を 対 象 にした 啓 発 を 目 的 にした 研 修 会 特 定 健 診 保 健 指 導 関 係 者 ( 保 健 師 栄 養 士 ほか) を 対 象 とした 研 修 会 を 実 施 9 月 6 日 に 津 下 氏 の 講 演 会 を 開 催 画 の 内 容 啓 発 事 業 診 療 所 ( 永 源 寺 診 療 所 ) (あいとう 診 療 所 ) ( 湖 東 診 療 所 ) 特 定 健 診 等 啓 発 ブースの 設 置 (パネル 全 自 動 身 長 体 重 計 測 器 腹 囲 メジャーほか) 永 源 寺 あいとう 湖 東 特 定 健 診 等 啓 発 ブースは 診 療 所 病 院 各 保 健 センターを 輪 番 で 実 施 (2セットを 準 備 ) 病 院 ( 能 登 川 病 院 ) ( 蒲 生 病 院 ) 特 定 健 診 等 啓 発 ブースの 設 置 (パネル 全 自 動 身 長 体 重 計 測 器 腹 囲 メジャーほか) 能 登 川 病 院 蒲 生 病 院 6 月 ~7 月 に 実 施 しました 健 康 診 査 実 態 調 査 結 果 に 基 づき 未 受 診 者 に 対 して 特 定 健 診 体 験 受 診 を11 月 から2 月 にかけて 実 施 -451-

63 国 保 診 療 所 病 院 連 携 事 業 研 修 事 業 職 員 ( 医 師 看 護 師 理 学 療 法 士 ほか) 市 民 ほか 啓 発 事 業 未 受 診 者 に 対 する 特 定 健 診 体 験 受 診 を 実 施 ( 血 液 検 査 キッ ト 病 院 診 療 所 での 血 液 検 査 ) 基 本 健 康 診 査 が 平 成 20 年 4 月 から 特 定 健 康 診 査 に 変 わります! 年 齢 によって 違 います! あなたは 来 年 何 歳 ですか? 19~39 歳 40~74 歳 75 歳 以 上 加 入 している 健 康 保 険 は 東 近 江 市 国 民 健 康 保 険 ですか? 学 校 職 場 など の 健 診 が はい いいえ あ る な い 職 場 などで 健 診 が 加 入 している 医 療 保 険 者 が 実 施 する 健 診 を 受 ける 後 期 高 齢 者 医 療 広 域 連 合 が 実 施 する 健 診 を 受 け て 下 さい ( 加 入 している 健 康 保 険 あ る な い から 連 絡 があります) 学 校 職 場 などの 健 診 を 受 け て 下 さい 東 近 江 市 が 実 施 す る 健 診 を 受 けて 下 さい 職 場 などでの 健 診 を 受 けて 下 さい 来 年 はしっかり 確 認 してください! 注 意 今 年 と 同 じ 健 診 を 受 けてもらえない かも 東 近 江 市 国 民 健 康 保 険 が 実 施 する 特 定 健 康 診 査 を 受 けて 下 さい * 特 定 健 康 診 査 とは 内 臓 脂 肪 症 候 群 (メタボ その 他 の 検 診 について リックシンドローム) 予 防 のための 健 診 です 個 々に 応 じた 健 康 の 課 題 について 考 え 生 活 習 慣 を 見 直 し 改 善 することを 目 的 としています 各 がん 検 診 結 核 検 診 骨 粗 しょう 症 検 診 成 人 歯 周 疾 患 検 診 市 が 実 施 します 東 近 江 市 東 近 江 市 国 民 健 康 保 険 -452-

64 平 成 18~19 年 度 の 経 験 から 盛 りだくさんのメニュー 自 分 で 選 択 できるメニューへ! 参 加 者 に 適 したプログラム(メニュー) 簡 易 体 力 測 定 栄 養 教 室 運 動 教 室 水 中 ウォーキング アクアビクスほか 健 康 ナビ 採 決 キット ライフコーダ でも やはりポイントは 自 分 の 健 康 診 査 の 結 果 を 振 り 返 りましょう!! 内 臓 脂 肪 症 候 群 -453-

65 平 成 20 年 度 健 康 元 年 健 康 診 査 結 果 説 明 会 健 診 結 果 からわかる 身 体 からのサイン! ~ 元 気 で 健 康 な 生 活 を 送 るために~ -454-

66 -455-

67 平 成 20 年 度 積 極 的 支 援 プログラム フロー 図 -456-

68 目 指 せメタボからの 脱 出 ( 平 成 18 年 度 ~19 年 度 ) 100% 80% メタボから 脱 却 出 来 なかった 人, 9 人 7 人 13 人 29 人 60% 保 健 指 導 の 結 果 メタボからの 脱 出 は 67.8% 40% 20% メタボから 脱 却 した 人 13 人 27 人 21 人 61 人 0% Aグループ Bグループ Cグループ 合 計 平 成 20 年 度 特 定 保 健 指 導 積 極 的 支 援 と 判 定 された 人 もみじ コース 動 機 付 け 支 援 と 判 定 された 人 菜 の 花 コース 情 報 提 供 と 判 定 された 人 要 注 意 です! 腹 囲 は 超 えていたけど 他 の 項 目 は 大 丈 夫 さくら コース 腹 囲 は 大 丈 夫 だったけど 他 の 検 査 項 目 が 悪 かった あじさい コース -457-

69 平 成 20 年 度 国 保 保 健 事 業 とりこぼしのない 保 健 事 業 腹 囲 判 定 のみのリスク 対 象 者 に 対 する 事 業 要 医 療 者 への 受 診 勧 奨 39 歳 以 下 への 早 期 介 入 の 保 健 事 業 広 域 的 関 係 者 のスキルアップの 事 業 未 受 診 者 対 策 ( 実 施 計 画 に 基 づき) -458-