介護保険最新情報vol.497

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1 各 都 道 府 県 介 護 保 険 担 当 課 ( 室 ) 各 市 町 村 介 護 保 険 担 当 課 ( 室 ) 各 介 護 保 険 関 係 団 体 御 中 厚 生 労 働 省 介 護 保 険 計 画 課 振 興 課 老 人 保 健 課 介 護 保 険 最 新 情 報 今 回 の 内 容 1 高 額 医 療 合 算 介 護 サービス 費 等 の 支 給 の 運 用 等 につい て 等 の 一 部 改 正 について 2 居 宅 サービス 計 画 作 成 依 頼 ( 変 更 ) 届 出 書 の 様 式 につい て 等 の 一 部 改 正 について 3 要 介 護 認 定 等 の 実 施 について の 一 部 改 正 について 計 15 枚 ( 本 紙 を 除 く) Vol.497 平 成 27 年 9 月 29 日 厚 生 労 働 省 老 健 局 介 護 保 険 計 画 課 振 興 課 老 人 保 健 課 貴 関 係 諸 団 体 に 速 やかに 送 信 いただきますよう よろしくお 願 いいたします 連 絡 先 TEL : ( 内 線 ) FAX :

2 老 介 発 0929 第 1 号 平 成 27 年 9 月 29 日 各 都 道 府 県 介 護 保 険 主 管 部 ( 局 ) 長 殿 厚 生 労 働 省 老 健 局 介 護 保 険 計 画 課 長 ( 公 印 省 略 ) 高 額 医 療 合 算 介 護 サービス 費 等 の 支 給 の 運 用 等 について 等 の 一 部 改 正 について 今 般 行 政 手 続 における 特 定 の 個 人 を 識 別 するための 番 号 の 利 用 等 に 関 する 法 律 及 び 行 政 手 続 における 特 定 の 個 人 を 識 別 するための 番 号 の 利 用 等 に 関 する 法 律 の 施 行 に 伴 う 関 係 法 律 の 整 備 等 に 関 する 法 律 の 施 行 に 伴 う 厚 生 労 働 省 関 係 省 令 の 整 備 に 関 する 省 令 ( 平 成 27 年 厚 生 労 働 省 令 第 150 号 ) が 公 布 され 平 成 28 年 1 月 1 日 以 降 介 護 保 険 法 施 行 規 則 に 基 づく 申 請 事 項 等 に を 追 加 することとされた これを 受 け 高 額 医 療 合 算 介 護 サービス 費 等 の 支 給 の 運 用 等 について( 平 成 21 年 1 月 16 日 老 介 発 第 号 ) 及 び 地 域 における 医 療 及 び 介 護 の 総 合 的 な 確 保 を 推 進 するための 関 係 法 律 の 整 備 等 に 関 する 法 律 の 一 部 の 施 行 に 伴 う 関 係 政 令 の 整 備 等 及 び 経 過 措 置 に 関 する 政 令 等 の 施 行 に 伴 う 留 意 事 項 について( 平 成 27 年 3 月 31 日 老 介 発 0331 第 1 号 ) については 以 下 の 通 り 一 部 改 正 したため 貴 職 においては これを 御 了 知 の 上 管 内 市 町 村 等 に 周 知 徹 底 をお 願 いする 記 1 高 額 医 療 合 算 介 護 サービス 費 等 の 支 給 の 運 用 等 について( 平 成 21 年 1 月 16 日 老 介 発 第 号 )の 一 部 改 正 標 記 通 知 の 別 添 1 については 本 通 知 の 別 添 1のとおり 改 正 する 2 地 域 における 医 療 及 び 介 護 の 総 合 的 な 確 保 を 推 進 するための 関 係 法 律 の 整 備 等 に 関 する 法 律 の 一 部 の 施 行 に 伴 う 関 係 政 令 の 整 備 等 及 び 経 過 措 置 に 関 する 政 令 等 の 施 行 に 伴 う 留 意 事 項 について( 平 成 27 年 3 月 31 日 老 介 発 0331 第 1 号 )の 一 部 改 正 1

3 標 記 通 知 の 別 紙 様 式 1 は 本 通 知 の 別 添 2のとおり 別 紙 様 式 2-1 は 本 通 知 の 別 添 3のとおり 改 正 する 2

4 ( 別 添 1) 高 額 介 護 合 算 療 養 費 等 支 給 申 請 書 兼 自 己 負 担 額 証 明 書 交 付 申 請 書 ( 案 ) 申 請 対 象 年 度 平 成 年 度 申 請 区 分 1. 新 規 2. 変 更 3. 取 下 げ ( 保 険 者 等 記 入 欄 ) 支 給 申 請 書 整 理 番 号 フリガナ 氏 名 生 年 月 日 年 月 日 生 性 別 試 算 期 間 の 始 期 及 び 終 期 国 民 健 康 保 険 資 格 情 報 保 険 者 番 号 被 保 険 者 証 記 号 被 保 険 者 証 番 号 続 柄 保 険 者 名 称 加 入 期 間 1. 世 帯 主 2. 擬 制 世 帯 主 3. 世 帯 員 年 月 日 から 年 月 日 まで 後 期 高 齢 者 医 療 資 格 情 報 保 険 者 番 号 広 域 連 合 名 称 加 入 期 間 年 月 日 から 年 月 日 まで 介 護 保 険 資 格 情 報 保 険 者 番 号 保 険 者 名 称 加 入 期 間 年 月 日 から 年 月 日 まで 支 給 方 法 1. 窓 口 払 い 2. 口 座 振 込 口 座 管 理 番 号 銀 行 振 込 口 座 信 用 金 庫 記 入 欄 1 信 用 組 合 金 融 機 関 コード 本 店 支 店 出 張 所 店 舗 コード 種 目 1. 普 通 預 金 2. 当 座 預 金 9.そ の 他 口 座 番 号 フリガナ 口 座 名 義 人 振 込 先 口 座 管 理 番 号 保 険 者 名 加 入 期 間 添 付 の 自 己 負 担 額 証 明 書 整 理 番 号 保 険 者 加 入 歴 1 2 年 月 日 から 年 月 日 まで 年 月 日 から 年 月 日 まで 備 考 欄 3 年 月 日 から 年 月 日 まで 県 市 町 1-1 年 月 日 市 長 国 保 太 郎 殿 1 上 記 対 象 者 について 高 額 介 護 合 算 療 養 費 ( 高 額 医 療 合 算 介 護 ( 予 防 )サービス 費 )の 支 給 を 申 請 します 郵 便 番 号 住 所 2 上 記 対 象 者 について 自 己 負 担 額 証 明 書 の 交 付 を 申 請 します 自 己 負 担 額 証 明 書 の 交 付 申 請 を 行 う 場 合 1 2のいずれも 丸 で 囲 んで 下 さい 申 請 代 表 者 氏 名 高 額 介 護 合 算 療 養 費 ( 高 額 医 療 合 算 介 護 ( 予 防 )サービス 費 )の 支 給 申 請 を 行 う 場 合 1のみを 丸 で 囲 んで 下 さい 印 枚 中 枚 目

5 備 考 1.この 用 紙 は 日 本 工 業 規 格 A 列 4 番 とすること ご 記 入 上 の 注 意 事 項 等 1. 高 額 介 護 合 算 療 養 費 等 支 給 申 請 について (1) 医 療 保 険 の 自 己 負 担 額 と 介 護 保 険 の 自 己 負 担 額 を 合 計 した 結 果 一 定 の 限 度 額 を 超 えた 場 合 に その 超 えた 額 が 高 額 介 護 合 算 療 養 費 ( 高 額 医 療 合 算 介 護 ( 予 防 )サービス 費 )として 支 給 されます (2) 各 資 格 情 報 欄 については 申 請 対 象 年 度 末 日 ( 記 載 年 の7 月 末 日 )に 加 入 する 医 療 保 険 ( 介 護 保 険 )の 資 格 情 報 を 記 載 して 下 さい (3) 国 民 健 康 保 険 資 格 情 報 の 続 柄 欄 2. 擬 制 世 帯 主 とは 世 帯 員 が 国 保 の 被 保 険 者 であるが 世 帯 主 は 国 保 の 加 入 者 ではない 場 合 を 指 します (4) 計 算 期 間 の 始 期 及 び 終 期 の 間 に 加 入 する 医 療 保 険 ( 介 護 保 険 )に 変 更 があった 場 合 保 険 者 加 入 暦 欄 に 以 前 に 加 入 していた 医 療 保 険 ( 介 護 保 険 )の 保 険 者 名 称 ( 広 域 連 合 名 称 )と 加 入 期 間 を 記 載 し また 同 保 険 者 ( 広 域 連 合 ) 加 入 時 の 自 己 負 担 額 証 明 書 を 添 付 する 場 合 には 同 証 明 書 整 理 番 号 を 記 載 して 下 さい 添 付 する 同 証 明 書 がない 場 合 には 添 付 なし と 記 載 して 下 さい なお 申 請 対 象 年 度 末 日 に 加 入 している 医 療 保 険 ( 介 護 保 険 )については 当 該 保 険 者 加 入 歴 欄 への 記 載 は 不 要 です (5) 複 数 名 の 支 給 額 の 同 一 口 座 への 振 込 を 希 望 する 場 合 該 当 者 の 振 込 口 座 記 載 欄 ( 金 融 機 関 名 から 口 座 名 義 人 まで)は 記 載 せず 振 込 先 口 座 管 理 番 号 欄 に 希 望 振 込 先 口 座 の 口 座 管 理 番 号 を 記 載 して 下 さい 例 ) 口 座 管 理 番 号 2の 被 保 険 者 への 支 給 額 を 口 座 管 理 番 号 1の 被 保 険 者 の 口 座 へ 振 り 込 んでほしい 場 合 口 座 管 理 番 号 2の 被 保 険 者 の 振 込 口 座 記 載 欄 は 記 載 せず 振 込 先 口 座 管 理 番 号 欄 に1と 記 載 する (6) 備 考 欄 には 以 下 の 内 容 を 記 載 して 下 さい 1 国 民 健 康 保 険 後 期 高 齢 者 医 療 の 被 保 険 者 当 該 医 療 保 険 者 ( 広 域 連 合 )の 所 在 地 及 び 同 医 療 保 険 者 における 計 算 期 間 内 の 受 診 歴 ( 以 前 に 加 入 していた 医 療 保 険 者 における 受 診 歴 は 記 載 する 必 要 はありません ) 2 健 保 組 合 等 被 用 者 保 険 の 被 保 険 者 で 介 護 保 険 の 被 保 険 者 健 保 組 合 等 被 用 者 保 険 の 名 称 所 在 地 及 び 同 保 険 者 における 計 算 期 間 内 の 受 診 歴 3 死 亡 海 外 移 住 生 保 適 用 等 により 計 算 期 間 の 途 中 に 被 保 険 者 資 格 を 喪 失 した 者 (ただし 介 護 保 険 適 用 除 外 施 設 入 所 他 保 険 者 への 転 出 による 資 格 喪 失 者 を 除 く) 被 保 険 者 資 格 を 喪 失 した 年 月 日 被 保 険 者 資 格 を 喪 失 した 事 由 (7) 国 民 健 康 保 険 における 高 額 介 護 合 算 療 養 費 は 世 帯 主 世 帯 員 の 支 給 合 計 額 が 世 帯 主 ( 擬 制 世 帯 主 )の 口 座 に 振 り 込 まれることとなりますので ご 留 意 下 さい (8)2 名 を 超 える 対 象 者 を 記 載 する 場 合 等 複 数 枚 に 渡 ることがわかるよう 右 下 の 頁 欄 に 全 体 の 枚 数 と 何 枚 目 かを 記 載 して 下 さい (9) 介 護 保 険 被 保 険 者 証 が 交 付 されていない 介 護 保 険 被 保 険 者 については 介 護 保 険 情 報 ( 保 険 者 番 号 保 険 者 の 名 称 加 入 期 間 )の 記 載 は 不 要 です (10) 介 護 保 険 で 給 付 制 限 を 受 けており 自 己 負 担 が3 割 となっている 方 については その 給 付 制 限 期 間 中 は 自 己 負 担 額 が 零 として 計 算 されることとなり 高 額 医 療 合 算 介 護 ( 予 防 )サービス 費 の 支 給 ができない 場 合 があります 2. 自 己 負 担 額 証 明 書 交 付 申 請 について (1) 自 己 負 担 額 証 明 書 の 交 付 を 申 請 する 場 合 必 ず 同 じ 市 町 村 の 保 険 者 番 号 を 記 載 して 下 さい(2 以 上 の 市 町 村 の 保 険 者 番 号 を 記 載 しないで 下 さい) (2) 各 医 療 保 険 ( 介 護 保 険 ) 資 格 情 報 ごとに 複 数 保 険 者 分 の 自 己 負 担 額 証 明 書 が 必 要 である 場 合 それぞれの 保 険 者 へ 申 請 する 必 要 があります 保 険 者 記 入 上 の 注 意 事 項 1. 複 数 枚 に 渡 る 支 給 申 請 の 受 付 時 において 右 上 の 支 給 申 請 書 整 理 番 号 には 提 出 者 単 位 で 同 一 の 番 号 を 記 載 すること 2. 支 給 申 請 書 整 理 番 号 は 以 下 の 番 号 体 系 とすること GYY( 申 請 対 象 年 度 和 暦 平 成 の 場 合 Gは 4 )+ 保 険 者 番 号 8 桁 ( 介 護 保 険 者 の 場 合 先 頭 2 桁 を 99 とする)+ 保 険 者 が 付 する 通 し 番 号 6 桁 ( 計 17 桁 ) なお 保 険 者 が 付 する 通 し 番 号 は 申 請 対 象 年 度 ごとに 申 請 受 付 順 に1から 付 番 すること

6 ( 別 添 2) 介 護 保 険 基 準 収 入 額 適 用 申 請 書 年 月 日 ( 申 請 先 ) 市 ( 町 村 ) 長 次 のとおり 関 係 書 類 を 添 えて 高 額 介 護 サービス 費 の 負 担 区 分 判 定 に 係 る 収 入 額 を 申 請 します フ リ ガ ナ 1 被 保 険 者 氏 名 印 生 年 月 日 明 大 昭 年 月 日 性 別 男 女 フ リ ガ ナ 2 被 保 険 者 氏 名 印 生 年 月 日 明 大 昭 年 月 日 性 別 男 女 フ リ ガ ナ 3 被 保 険 者 氏 名 印 生 年 月 日 明 大 昭 年 月 日 性 別 男 女 住 所 連 絡 先 氏 名 公 的 年 金 平 成 年 中 の 収 入 給 与 (パート 収 入 等 を 含 む) ( ) ( 年 金 給 与 以 外 の 収 入 ) 合 計 申 請 者 が 被 保 険 者 本 人 の 場 合 には 下 記 について 記 載 は 不 要 です 申 請 者 氏 名 連 絡 先 ( 自 宅 勤 務 先 ) 申 請 者 住 所 本 人 との 関 係 注 意 事 項 (1) 市 町 村 民 税 が 課 税 されている いないにかかわらず ご 本 人 (40 歳 以 上 65 歳 未 満 の 方 は 除 く ) 及 び 同 じ 世 帯 におられる65 歳 以 上 の 方 それぞれの 収 入 額 を 公 的 年 金 給 与 その 他 の 収 入 に 分 けてご 記 入 ください (2) 収 入 額 はすべてご 記 入 ください ただし 退 職 金 及 び 公 租 公 課 の 対 象 とならない 収 入 ( 障 害 年 金 遺 族 年 金 恩 給 特 別 弔 慰 金 災 害 弔 慰 金 など)は 除 きます (3) 公 的 年 金 等 源 泉 徴 収 票 給 与 源 泉 徴 収 票 確 定 申 告 書 の 写 しなど 公 的 年 金 及 び 給 与 収 入 額 が 確 認 できる 書 類 を 添 付 してください ただし 1 月 1 日 において 当 市 ( 区 長 村 )に 住 所 が ある 方 の 公 的 年 金 収 入 の 場 合 については 添 付 書 類 は 不 要 です また 収 入 額 を 確 認 できる 書 類 がなく かつ 収 入 額 を 証 明 する 書 類 が 発 行 されていない 収 入 についても 添 付 書 類 は 不 要 で す

7 ( 別 添 3) 介 護 保 険 負 担 限 度 額 認 定 申 請 書 ( 申 請 先 ) 市 ( 町 村 ) 長 次 のとおり 関 係 書 類 を 添 えて 食 費 居 住 費 ( 滞 在 費 )に 係 る 負 担 限 度 額 認 定 を 申 請 します 年 月 日 フ リ ガ ナ 被 保 険 者 氏 名 生 年 月 日 住 生 年 月 日 住 所 入 所 ( 院 )した 介 護 保 険 施 設 の 所 在 地 及 び 名 称 ( ) 連 絡 先 入 所 ( 院 ) 年 月 日 ( ) 昭 平 年 月 日 配 偶 者 の 有 無 配 偶 者 に 関 す る 事 項 フ リ ガ ナ 氏 名 所 本 年 1 月 1 日 現 在 の 住 所 ( 現 住 所 と 異 な る 場 合 ) 課 税 状 況 明 大 昭 年 月 日 性 別 男 女 有 無 明 大 昭 年 月 日 市 町 村 民 税 課 税 非 課 税 印 ( ) 介 護 保 険 施 設 に 入 所 ( 院 )していない 場 合 及 び ショートステイを 利 用 している 場 合 は 記 入 不 要 です 連 絡 先 左 記 において 無 の 場 合 は 以 下 の 配 偶 者 に 関 する 事 項 につい ては 記 載 不 要 です 連 絡 先 生 活 保 護 受 給 者 / 市 町 村 民 税 世 帯 非 課 税 である 老 齢 福 祉 年 金 受 給 者 収 入 等 に 関 す る 申 告 預 貯 金 等 に 関 す る 申 告 市 町 村 民 税 世 帯 非 課 税 者 であって 課 税 年 金 収 入 額 と 合 計 所 得 金 額 の 合 計 額 が 年 額 80 万 以 下 です 市 町 村 民 税 世 帯 非 課 税 者 であって 課 税 年 金 収 入 額 と 合 計 所 得 金 額 の 合 計 額 が 年 額 80 万 を 超 えます 預 貯 金 有 価 証 券 等 の 金 額 の 合 計 が1000 万 ( 夫 婦 は2000 万 ) 以 下 です 預 貯 金 有 価 証 券 にかかる 通 帳 等 の 写 しは 別 添 のとおり 預 貯 金 額 有 価 証 券 ( 評 価 概 算 額 ) その 他 ( 現 金 負 債 を 含 む) ( ) 内 容 を 記 入 してください 申 請 者 が 被 保 険 者 本 人 の 場 合 には 下 記 について 記 載 は 不 要 です 申 請 者 氏 名 連 絡 先 ( 自 宅 勤 務 先 ) 申 請 者 住 所 本 人 との 関 係 注 意 事 項 (1) この 申 請 書 における 配 偶 者 については 世 帯 分 離 をしている 配 偶 者 又 は 内 縁 関 係 の 者 を 含 みます (2) 預 貯 金 等 については 同 じ 種 類 の 預 貯 金 等 を 複 数 保 有 している 場 合 は そのすべてを 記 入 し 通 帳 等 の 写 し を 添 付 してください (3) 書 き 切 れない 場 合 は 余 白 に 記 入 するか 又 は 別 紙 に 記 入 の 上 添 付 してください (4) 虚 偽 の 申 告 により 不 正 に 特 定 入 所 者 介 護 サービス 費 等 の 支 給 を 受 けた 場 合 には 介 護 保 険 法 第 22 条 第 1 項 の 規 定 に 基 づき 支 給 された 額 及 び 最 大 2 倍 の 加 算 金 を 返 還 していただくことがあります

8 老 振 発 0929 第 1 号 平 成 27 年 9 月 29 日 各 都 道 府 県 介 護 保 険 主 管 部 ( 局 ) 長 殿 厚 生 労 働 省 老 健 局 振 興 課 長 ( 公 印 省 略 ) 居 宅 サービス 計 画 作 成 依 頼 ( 変 更 ) 届 出 書 の 様 式 について 等 の 一 部 改 正 について 今 般 行 政 手 続 における 特 定 の 個 人 を 識 別 するための 番 号 の 利 用 等 に 関 する 法 律 及 び 行 政 手 続 における 特 定 の 個 人 を 識 別 するための 番 号 の 利 用 等 に 関 する 法 律 の 施 行 に 伴 う 関 係 法 律 の 整 備 等 に 関 する 法 律 の 施 行 に 伴 う 厚 生 労 働 省 関 係 省 令 の 整 備 に 関 する 省 令 ( 平 成 27 年 厚 生 労 働 省 令 第 150 号 ) が 公 布 され 平 成 28 年 1 月 1 日 以 降 介 護 保 険 法 施 行 規 則 に 基 づく 申 請 事 項 等 に を 追 加 することとされた これを 受 け 居 宅 サービス 計 画 作 成 依 頼 ( 変 更 ) 届 出 書 の 様 式 について ( 平 成 11 年 12 月 8 日 老 企 発 第 31 号 ) 介 護 予 防 サービス 計 画 作 成 依 頼 ( 変 更 ) 届 出 書 の 様 式 について ( 平 成 18 年 3 月 31 日 老 振 発 第 号 ) 及 び 介 護 予 防 日 常 生 活 支 援 総 合 事 業 における 介 護 予 防 ケアマネジメント( 第 1 号 介 護 予 防 支 援 事 業 )の 実 施 及 び 介 護 予 防 手 帳 の 活 用 について ( 平 成 27 年 6 月 5 日 老 振 発 0605 第 1 号 )について は 以 下 のとおり 一 部 改 正 したため 貴 職 においては これを 御 了 知 の 上 管 内 市 町 村 等 に 周 知 徹 底 をお 願 いする 記 1 居 宅 サービス 計 画 作 成 依 頼 ( 変 更 ) 届 出 書 の 様 式 について( 平 成 11 年 12 月 8 日 老 企 発 第 31 号 )の 一 部 改 正 標 記 通 知 の 別 紙 については 本 通 知 の 別 添 1のとおり 改 正 する 2 介 護 予 防 サービス 計 画 作 成 依 頼 ( 変 更 ) 届 出 書 の 様 式 について( 平 成 18 年 3 月 31 日 老 振 発 第 号 )の 一 部 改 正 標 記 通 知 の 別 紙 については 本 通 知 の 別 添 2のとおり 改 正 する 1

9 3 介 護 予 防 日 常 生 活 支 援 総 合 事 業 における 介 護 予 防 ケアマネジメント( 第 1 号 介 護 予 防 支 援 事 業 )の 実 施 及 び 介 護 予 防 手 帳 の 活 用 について( 平 成 27 年 6 月 5 日 老 振 発 0605 第 1 号 )の 一 部 改 正 標 記 通 知 の 関 連 様 式 例 様 式 3 については 本 通 知 の 別 添 3のとおり 改 正 する 2

10 居 宅 サービス 計 画 作 成 依 頼 ( 変 更 ) 届 出 書 被 保 険 者 氏 名 区 分 新 規 変 更 フリガナ 生 年 月 日 性 別 居 宅 介 護 支 援 事 業 所 名 明 大 昭 年 月 日 男 女 居 宅 サービス 計 画 の 作 成 を 依 頼 ( 変 更 )する 居 宅 介 護 支 援 事 業 者 居 宅 介 護 支 援 事 業 所 の 所 在 地 ( ) 居 宅 介 護 支 援 事 業 所 を 変 更 する 場 合 の 理 由 等 変 更 する 場 合 のみ 記 入 してください 変 更 年 月 日 ( 平 成 年 月 日 付 ) 市 ( 町 村 ) 長 様 上 記 の 居 宅 介 護 支 援 事 業 者 に 居 宅 サービス 計 画 の 作 成 を 依 頼 することを 届 け 出 します 平 成 年 月 日 住 所 被 保 険 者 氏 名 被 保 険 者 資 格 届 出 の 重 複 保 険 者 確 認 欄 居 宅 介 護 支 援 事 業 者 事 業 所 番 号 ( ) ( 注 意 )1 この 届 出 書 は 要 介 護 認 定 の 申 請 時 に 若 しくは 居 宅 サービス 計 画 の 作 成 を 依 頼 する 居 宅 介 護 支 援 事 業 所 が 決 まり 次 第 速 やかに 市 ( 町 村 )へ 提 出 してください 2 居 宅 サービス 計 画 の 作 成 を 依 頼 する 居 宅 介 護 支 援 事 業 所 を 変 更 するときは 変 更 年 月 日 を 記 入 の うえ 必 ず 市 ( 町 村 )へ 届 け 出 てください 届 け 出 のない 場 合 サービスに 係 る 費 用 を 一 旦 全 額 自 己 負 担 していただくことがあります

11 介 護 予 防 サービス 計 画 作 成 依 頼 ( 変 更 ) 届 出 書 区 分 新 規 変 更 被 保 険 者 氏 名 フリガナ 生 年 月 日 性 別 明 大 昭 年 月 日 男 女 介 護 予 防 サービス 計 画 の 作 成 を 依 頼 ( 変 更 )する 介 護 予 防 支 援 事 業 者 介 護 予 防 支 援 事 業 所 名 介 護 予 防 支 援 事 業 所 の 所 在 地 ( ) 介 護 予 防 支 援 を 受 託 する 居 宅 介 護 支 援 事 業 者 居 宅 介 護 支 援 事 業 者 が 介 護 予 防 支 援 を 受 託 する 場 合 のみ 記 入 してください 居 宅 介 護 支 援 事 業 所 名 居 宅 介 護 支 援 事 業 所 の 所 在 地 ( ) 介 護 予 防 支 援 事 業 所 又 は 居 宅 介 護 支 援 事 業 所 を 変 更 する 場 合 の 理 由 等 変 更 する 場 合 のみ 記 入 してください 変 更 年 月 日 ( 平 成 年 月 日 付 ) 市 ( 町 村 ) 長 様 上 記 の 介 護 予 防 支 援 事 業 者 に 介 護 予 防 サービス 計 画 の 作 成 を 依 頼 することを 届 け 出 します 平 成 年 月 日 住 所 被 保 険 者 保 険 者 確 認 欄 氏 名 被 保 険 者 資 格 届 出 の 重 複 介 護 予 防 支 援 事 業 者 事 業 所 番 号 ( ) ( 注 意 )1 この 届 出 書 は 要 支 援 認 定 の 申 請 時 に 若 しくは 介 護 予 防 サービス 計 画 の 作 成 を 依 頼 する 事 業 所 が 決 まり 次 第 速 やかに 市 ( 町 村 )へ 提 出 してください 2 介 護 予 防 サービス 計 画 の 作 成 を 依 頼 する 介 護 予 防 支 援 事 業 所 又 は 介 護 予 防 支 援 を 受 託 する 居 宅 介 護 支 援 事 業 所 を 変 更 するときは 変 更 年 月 日 を 記 入 のうえ 必 ず 市 ( 町 村 )へ 届 け 出 てくださ い 届 け 出 のない 場 合 サービスに 係 る 費 用 を 一 旦 全 額 自 己 負 担 していただくことがあります

12 様 式 3 介 護 予 防 サービス 計 画 作 成 介 護 予 防 ケアマネジメント 依 頼 ( 変 更 ) 届 出 書 被 保 険 者 氏 名 区 分 新 規 変 更 フリガナ 生 年 月 日 性 別 明 大 昭 年 月 日 男 女 介 護 予 防 サービス 計 画 の 作 成 を 依 頼 ( 変 更 )する 介 護 予 防 支 援 事 業 者 介 護 予 防 ケアマネジメントを 依 頼 ( 変 更 )する 地 域 包 括 支 援 センター 介 護 予 防 支 援 事 業 所 名 介 護 予 防 支 援 事 業 所 の 所 在 地 地 域 包 括 支 援 センター 名 地 域 包 括 支 援 センターの 所 在 地 ( ) 介 護 予 防 支 援 又 は 介 護 予 防 ケアマネジメントを 受 託 する 居 宅 介 護 支 援 事 業 者 居 宅 介 護 支 援 事 業 者 が 介 護 予 防 支 援 又 は 介 護 予 防 ケアマネジメントを 受 託 する 場 合 のみ 記 入 してください 居 宅 介 護 支 援 事 業 所 名 居 宅 介 護 支 援 事 業 所 の 所 在 地 ( ) 介 護 予 防 支 援 事 業 所 若 しくは 地 域 包 括 支 援 センター 又 は 居 宅 介 護 支 援 事 業 所 を 変 更 する 場 合 の 理 由 等 変 更 する 場 合 のみ 記 入 してください 変 更 年 月 日 ( 平 成 年 月 日 付 ) 市 ( 町 村 ) 長 様 上 記 の 介 護 予 防 支 援 事 業 者 ( 地 域 包 括 支 援 センター)に 介 護 予 防 サービス 計 画 の 作 成 又 は 介 護 予 防 ケアマネジメントを 依 頼 することを 届 け 出 します 平 成 年 月 日 被 保 険 者 確 認 欄 住 所 氏 名 被 保 険 者 資 格 届 出 の 重 複 ( ) 介 護 予 防 支 援 事 業 者 事 業 所 ( 地 域 包 括 支 援 センター) 番 号 ( 注 意 )1 この 届 出 書 は 介 護 予 防 サービス 計 画 の 作 成 又 は 介 護 予 防 ケアマネジメントを 依 頼 する 事 業 所 等 が 決 まり 次 第 速 やかに 市 ( 町 村 )へ 提 出 してください 2 介 護 予 防 サービス 計 画 の 作 成 若 しくは 介 護 予 防 ケアマネジメントを 依 頼 する 介 護 予 防 支 援 事 業 所 ( 地 域 包 括 支 援 センター) 又 は 介 護 予 防 支 援 若 しくは 介 護 予 防 ケアマネジメントを 受 託 する 居 宅 介 護 支 援 事 業 所 を 変 更 するときは 変 更 年 月 日 を 記 入 のうえ 必 ず 市 ( 町 村 )へ 届 け 出 てください 届 け 出 のない 場 合 サービスに 係 る 費 用 を 一 旦 全 額 負 担 していただくことがあります 3 住 所 地 特 例 の 対 象 施 設 に 入 居 中 の 場 合 は その 施 設 の 住 所 地 の 市 町 村 の 窓 口 へ 提 出 してください

13 老 発 0929 第 7 号 平 成 27 年 9 月 29 日 各 都 道 府 県 知 事 殿 厚 生 労 働 省 老 健 局 長 ( 公 印 省 略 ) 要 介 護 認 定 等 の 実 施 について の 一 部 改 正 について 要 介 護 認 定 等 に 係 る 申 請 等 については これまで 要 介 護 認 定 等 の 実 施 について ( 平 成 21 年 9 月 30 日 老 発 第 号 厚 生 労 働 省 老 健 局 長 通 知 )により 取 り 扱 われていたところ であるが 行 政 手 続 における 特 定 の 個 人 を 識 別 するための 番 号 の 利 用 等 に 関 する 法 律 及 び 行 政 手 続 における 特 定 の 個 人 を 識 別 するための 番 号 の 利 用 等 に 関 する 法 律 の 施 行 に 伴 う 関 係 法 律 の 整 備 等 に 関 する 法 律 の 施 行 に 伴 う 厚 生 労 働 省 関 係 省 令 の 整 備 に 関 する 省 令 ( 平 成 27 年 厚 生 労 働 省 令 第 150 号 ) の 施 行 に 伴 い 要 介 護 認 定 等 に 係 る 申 請 等 における 様 式 を 別 添 のとおり 改 正 し 平 成 28 年 1 月 1 日 より 適 用 することとしたので 通 知 する ついては 当 該 内 容 について 御 了 知 の 上 貴 管 内 市 区 町 村 にその 周 知 徹 底 を 図 るととも に 要 介 護 認 定 等 に 係 る 申 請 等 の 運 用 について 遺 漏 のなきように 期 せられたい

14 ( 別 添 1-1) 介 護 保 険 要 介 護 認 定 要 支 援 認 定 要 介 護 更 新 認 定 要 支 援 更 新 認 定 申 請 書 市 ( 町 村 ) 長 様 次 のとおり 申 請 します 申 請 年 月 日 平 成 年 月 日 被 フリカ ナ 氏 名 生 年 月 日 明 大 昭 年 月 日 性 別 男 女 保 住 所 険 前 回 の 要 介 護 認 定 の 結 果 等 * 要 介 護 要 支 援 更 新 認 定 の 場 合 のみ 記 入 要 介 護 状 態 区 分 要 支 援 状 態 区 分 1 2 有 効 期 限 平 成 年 月 日 から 平 成 年 月 日 者 過 去 6 月 間 の 介 護 保 険 施 設 医 療 機 関 等 入 院 入 所 の 有 無 有 無 介 護 保 険 施 設 の 名 称 等 所 在 地 介 護 保 険 施 設 の 名 称 等 所 在 地 医 療 機 関 等 の 名 称 等 所 在 地 医 療 機 関 等 の 名 称 等 所 在 地 期 間 年 月 日 ~ 年 月 日 期 間 年 月 日 ~ 年 月 日 期 間 年 月 日 ~ 年 月 日 期 間 年 月 日 ~ 年 月 日 提 出 代 行 者 名 称 住 所 該 当 に ( 地 域 包 括 支 援 セ ン タ ー 居 宅 介 護 支 援 事 業 者 指 定 介 護 老 人 福 祉 施 設 介 護 老 人 保 健 施 設 指 定 介 護 療 養 型 医 療 施 設 ) 印 主 治 医 の 氏 名 医 療 機 関 名 主 治 医 所 在 地 第 二 号 被 保 険 者 (40 歳 から64 歳 の 医 療 保 険 加 入 者 )のみ 記 入 医 療 保 険 被 保 険 者 証 医 療 保 険 者 名 記 号 番 号 特 定 疾 病 名 介 護 サービス 計 画 の 作 成 等 介 護 保 険 事 業 の 適 切 な 運 営 のために 必 要 があるときは 要 介 護 認 定 要 支 援 認 定 にかかる 調 査 内 容 介 護 認 定 調 査 会 による 判 定 結 果 意 見 及 び 主 治 医 意 見 書 を 市 ( 町 村 )から 地 域 包 括 支 援 センター 居 宅 介 護 支 援 事 業 者 居 宅 サービス 事 業 者 若 しくは 介 護 保 険 施 設 の 関 係 人 主 治 医 意 見 書 を 記 載 した 医 師 又 は 認 定 調 査 に 従 事 した 調 査 員 に 提 示 することに 同 意 します 本 人 氏 名

15 ( 別 添 1-2) 介 護 保 険 要 介 護 認 定 要 支 援 認 定 区 分 変 更 申 請 書 市 ( 町 村 ) 長 様 次 のとおり 申 請 します 申 請 年 月 日 平 成 年 月 日 フリカ ナ 生 年 月 日 明 大 昭 年 月 日 被 氏 名 性 別 男 女 保 険 住 所 前 回 の 要 介 護 認 定 の 結 果 等 変 更 申 請 の 理 由 要 介 護 状 態 区 分 要 支 援 状 態 区 分 1 2 有 効 期 限 平 成 年 月 日 から 平 成 年 月 日 者 過 去 6 月 間 の 介 護 保 険 施 設 医 療 機 関 等 入 院 入 所 の 有 無 有 無 介 護 保 険 施 設 の 名 称 等 所 在 地 介 護 保 険 施 設 の 名 称 等 所 在 地 医 療 機 関 等 の 名 称 等 所 在 地 医 療 機 関 等 の 名 称 等 所 在 地 期 間 年 月 日 ~ 年 月 日 期 間 年 月 日 ~ 年 月 日 期 間 年 月 日 ~ 年 月 日 期 間 年 月 日 ~ 年 月 日 提 出 代 行 者 名 称 住 所 該 当 に ( 地 域 包 括 支 援 セ ン タ ー 居 宅 介 護 支 援 事 業 者 指 定 介 護 老 人 福 祉 施 設 介 護 老 人 保 健 施 設 指 定 介 護 療 養 型 医 療 施 設 ) 印 主 治 医 の 氏 名 医 療 機 関 名 主 治 医 所 在 地 第 二 号 被 保 険 者 (40 歳 から64 歳 の 医 療 保 険 加 入 者 )のみ 記 入 医 療 保 険 被 保 険 者 証 医 療 保 険 者 名 記 号 番 号 特 定 疾 病 名 介 護 サービス 計 画 の 作 成 等 介 護 保 険 事 業 の 適 切 な 運 営 のために 必 要 があるときは 要 介 護 認 定 要 支 援 認 定 にかかる 調 査 内 容 介 護 認 定 調 査 会 による 判 定 結 果 意 見 及 び 主 治 医 意 見 書 を 市 ( 町 村 )から 地 域 包 括 支 援 センター 居 宅 介 護 支 援 事 業 者 居 宅 サービス 事 業 者 若 しくは 介 護 保 険 施 設 の 関 係 人 主 治 医 意 見 書 を 記 載 した 医 師 又 は 認 定 調 査 に 従 事 した 調 査 員 に 提 示 することに 同 意 します 本 人 氏 名

16 ( 別 添 1-3) 介 護 保 険 サービスの 種 類 指 定 変 更 申 請 書 市 ( 町 村 ) 長 様 次 のとおり 申 請 します 申 請 年 月 日 平 成 年 月 日 被 保 フリカ ナ 氏 名 生 年 月 日 明 大 昭 年 月 日 性 別 男 女 険 者 住 所 現 に 受 けてい る 要 介 護 要 支 援 要 介 護 状 態 区 分 要 支 援 状 態 区 分 1 2 有 効 期 限 平 成 年 月 日 から 平 成 年 月 日 新 たに 指 定 を 受 けようとするサ ービスの 種 類 又 は 現 に 受 けてい るサービスの 種 類 記 載 の 消 徐 を 求 める 旨 種 類 指 定 変 更 理 由 主 治 医 の 氏 名 医 療 機 関 名 主 治 医 所 在 地 第 二 号 被 保 険 者 (40 歳 から 64 歳 の 医 療 保 険 加 入 者 )のみ 記 入 医 療 保 険 者 名 医 療 保 険 被 保 険 者 証 記 号 番 号 特 定 疾 病 名

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