特集腹部 M RI の最新動向 : 北島一宏他 MRI による前立腺癌の局在診断従来はスクリーニングとしての直腸診や腫蕩マーカーである血清前立腺特異抗原 ( prostate PSA ) の測定で異常が検出されると超音波下での生検が行われその後一部の癌症例に病期診断のための MRI 検

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さゆりよしなが
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1 特集腹部 M RI の最新動向 : 北島一安他困窮腹部 MRI の最新動向前立腺 MRI の最新動向北島一宏 1) 揖靖 2 ) 1 ) 先端医療センター PET 診療部 2) 濁協医科大学放射線医学教室 Kitajimal), Center, Radiology, 抄録前立腺癌の局在診断と病期診断に関して MRIの役割を概説した優れたコントラスト分解能で解剖学的構造を明瞭に描出する T2 強調画像を基本としダイナミック造影像拡散強調画像 MR spectroscopy などを組み合わせて診断する近年高磁場 MRI 装置として 3 テスラ装置が臨床に普及し始め 1.5 テスラ装置と比較して信号雑音比 (signal SNR) が約 2 倍近くなり高空間分解能かっ高コントラストの画像を得ることが出来るようになったが小さな癌の検出能や被膜外浸潤の診断能は未だ十分とは言えない MRI の限界を知った上で客観的評価を行うことが大切である detail, MR 工 can 町, MR I. 3-T 仙. locali 捌 ion. 別刷請求先 : 神戸市中央区港島南町 2-2 先端医療センター PET 診療部北島一宏 ( 代 FAX: 2009 年 12 月 20 日

特集腹部 M RI の最新動向 : 北島一宏他 MRI による前立腺癌の局在診断従来はスクリーニングとしての直腸診や腫蕩マーカーである血清前立腺特異抗原 ( prostate PSA ) の測定で異常が検出されると超音波下での生検が行われその後一部の癌症例に病期診断のための MRI 検査が施行されてきた近年 PSA を用いたスクリーニングの普及などにより生検前に MRI

2 特集腹部 M RI の最新動向 : 北島一宏他 MRI による前立腺癌の局在診断従来はスクリーニングとしての直腸診や腫蕩マーカーである血清前立腺特異抗原 ( prostate PSA ) の測定で異常が検出されると超音波下での生検が行われその後一部の癌症例に病期診断のための MRI 検査が施行されてきた近年 PSA を用いたスクリーニングの普及などにより生検前に MRI で癌病巣の検出を要求される機会も増えてきた以前は辺縁域を中心に 6-8 箇所程度を採取する系統的生検が行われていたが必ずしも病巣に命中するとは限らず全摘標本との対比では系統的 6 か所生検の感度は 50% 陰性適中率は 47% に過ぎないという報告もあった 110 MRI で局在診断能が向上すれば標的生検による生検陽性率の改善生検本数の減少などに役立つ可能性がある T2 強調画像の基本と局在診断 T2 強調画像は前立腺の解剖を描出できる最も基本的な撮影シーケンスであり高空間分解能かっ高コントラストの画像を横断像を含め 2 方向ないし 3 方向撮像する信号雑音比 ( signa l SNR ) が低下しすぎない程度の薄いスライス厚 (3-5mm 程度 ) 小さな撮像視野 ( field FOV ) 高マトリックス数を用いる高速 spin echo 法を用いるがエコートレイン数を多くしすぎるとコントラストが悪くなり病巣が認識しにくくなるため 12 以下に留める前立腺は丸みを帯びた臓器であるため横断像のみでは尖部や底部の病変の評価は effect により限界があるので冠状段や矢状段からの観察も大切である横断像ではスライス厚を薄くした場合上下方向の撮像範囲が狭くなり l 回の撮像では精嚢の高さから前立腺図 1. 辺縁域癌 (3 テスラ MRI 装置で撮像 ) T2 強調画像 b ) 拡散強調画像 ( 白黒反転 ) c ) 造影前 T1 強調画像 d ) ダイナミック造影早期相 e ) 造影後遅延相 a ) 前立腺辺縁域の 7 時 -9 時方向に T2 強調画像で低信号を呈する境界明瞭な領域があり癌が疑われる向部位は b ) 拡散強調画像で異常信号を呈し ( 拡散能が低下し ) d ) 早期相で早期濃染が e ) 遅延相で wash out か. 観察され典型的な癌の像である生検で同部位から G S:4+4=8 の癌が検出された断層映像研究会雑誌第 36 巻第 3 号

特集腹部 MR I の最新動向 : 北島一宏他尖部の高さ程度のスライスしカイ専られない従って冠状断を撮像し大動脈分岐部以下のリンパ節腫大や骨盤骨 ' の骨転移の有無をチェックすることも大切である前立腺癌の約 7 割は辺縁域に発生する高齢者の正常な辺縁域は T2 強調画像で高信号を呈し一方で癌は低信号を呈するので辺縁域癌は比較的検出しやすい ( 図 1 )

3 特集腹部 MR I の最新動向 : 北島一宏他尖部の高さ程度のスライスしカイ専られない従って冠状断を撮像し大動脈分岐部以下のリンパ節腫大や骨盤骨 ' の骨転移の有無をチェックすることも大切である前立腺癌の約 7 割は辺縁域に発生する高齢者の正常な辺縁域は T2 強調画像で高信号を呈し一方で癌は低信号を呈するので辺縁域癌は比較的検出しやすい ( 図 1 ) 腫癒様の形態をとり既存の構造 ( 外科的被膜や前立腺被膜 ) を超えて発育する腫蕩の診断は容易であるがサイズが小さい場合は T2 強調画像で同じく低信号を呈する炎症性変化限局性萎縮出血前立腺肥大症による圧迫も伴う変化などとの鑑別が問題となる炎症は導管に沿った形で広がることが多く線状棋状など境界が直線状であり淡い信号低下であれば炎症が疑われる残りの約 3 割は移行域に発生する移行域は前立腺肥大症の好発音 IS 位であり T2 強調画像での信号は低信号と高信号が混在していることが多く小さな癌が併存していても検出は困難なことが多い一方 T2 強調画像の画質が良く丹念に解剖学的構造を観察すれば検出できることもあるサイズが大きく内部が無構造の低信号病巣で被膜様構造を伴わず外科的被膜や前線維筋間質を破壊して拡がる癌の場合は検出しやすい ( 図 2) T2 強調画像のみでは癌の局在診断に関する正診率が低くダイナミック造影像 proto n (M RS ) 拡散強調画像( DWI) などを追加すると診断能が向上するまた受信コイルについても phased coil だけでなく経直腸コイルを追加して撮像した方が正診率が高いがどの段階までの精査を目指すかは個々の施設の考え方によるところが図 2. 移行域癌 (3 テスラ MRI 装置で婦像 ) T2 強調画像 b ) 拡散強調画像 ( 白黒反転 ) d ) 造影前 T1 強調画像 e ) ダイナミック造影早期相 t) 造影後遅延相 a ) 前立腺移行域の右側 l に被膜様構造を伴わない T2 強調画像で無情造の低信号域があり癌が疑われる同部位は b ) 拡散強調画像で異常信号と c ) map で低信号を呈し ( 拡散能力 f 低下し ) e) 早期相で早期濃染が t) 遅延相で was h out が観察され典型的な前立腺癌の像である生検が施行され GS4+5=9 の癌が検出された 2009 年 12 月 20 日

4 特集腹部 M RI の最新動向北島一宏他大きい欧米では経直腸コイルを使用している施設が多いが国内では phased coil を用いている施設がほとんどである経直腸コイルは前立腺とその周囲の限られた範囲の評価にはすぐれるが侵襲的で時聞がかかりリンパ節転移や骨転移の検出は難しい Phased coi l は局所に関してはやや劣るものの広い範囲を観察できるという利点がある両者を組み合わせた integrated system を用いることが理想的であるしかし時間や費用などを考えると phased coil を標準として用い詳細な所見を評価したい場合や M RS を施行する場合は経直腸コイルを使用するのが現実的と考える (2) ダイナミック造影像撮像の基本ダイナミック造影像で前立腺癌は辺縁域由来であっても移行域由来であっても早期に濃染し後期相で wash out を呈することが多く ( 図 1 2) T2 強調函像で分かりにくい小病変の拾い上げに役立つ欧米からは時間分解能を優先し少ない撮像断面数を 2~3 秒ごとに撮像を繰り返して tracer model を用いた詳細な定量評価を行う方法の報告が多いが煩雑である 2 九最近では MRI コンソール上やワークステーション上で簡便に解析することができるソフトも普及しているが圏内では前立腺全体を 2 0 から 30 秒間隔で複数相撮影して視覚的に評価している施設のほうが多いと思われるこの視覚的な評価方法でも高い診断成績が報告されている九最新の M RI 装置では薄いスライス厚および高マトリックス数を使用した GRE 系の 3D 撮影が可能であり横断像で撮影する (MRS) の基本と注意点 MRS は生体内の化学物質や代謝情報を非侵襲的に同定および定量できる撮像法である正常辺縁域では 2.6ppm の位置にクエン酸ピークが明瞭に同定できる一方前立腺癌では旺盛な膜合成と破壊を示唆するコリンピーク (3.2ppm) が増加しクエン酸ピークが減少する経直腸コイルを用いた 1. 5 テスラ装置では辺縁域の場合 ( コリン + クレアチン ) / クエン酸比 ( ピーク下面積比 ) が 0.86 以上あれば癌の疑いが強くなるという基準が 1996 年に既に報告されている九 Wang らは主要 7 論文による meta 引 la l ys i s 解析を行い ( コリン + クレアチン ) / クエン酸比が 0.75 以上を癌とした時の感度は 82% (95% 信頼区間 :73%~89%) 特異度は 68% ~76%) 0.86 以上を癌と定義した時の感度は 64% (55%~72%) 特異度は 86% (79%~9 1 %) と報告しているヘ移行域では肥大症の影響があり評価が難しいことが多いがクエン酸ピークが消失しコリンピークしか同定できない場合は癌の疑いが高いまた MRS では癌検出以外の情報として悪性度を評価できる可能性がある Zakian らはコリン + クレアチン / クエン酸の値と Gleason : 病理学的な悪性度の指標 ) との聞に良好な相関関係を証明している九以前は拡散強調画像やダイナミック造影法が普及しておらず MRS も病変の良性悪性の鑑別に用いられることが多かった近年は痛の検出に関しては短時間で情報が得られる拡散強調画像やダイナミック造影法が利用できるのでボクセル体積の大きい MRS は生検や治療前の悪性度評価やホルモン治療後放射線治療後の効果判定再燃診断などに用いるほうが有用性が高いと考えられる (4) 拡散強調画像撮像の基本と注意点拡散強調画像は水分子の拡散運動を画像化する方法である他の臓器の癌と同様に前立腺癌は細胞内および細胞外ともに水分子の拡散能が低下するので辺縁域癌移行域癌ともに拡散低下域として描出される病変の拾い上げに役立つが必ず T2 強調画 { 象やダイナミック造影像など他の画像と比較して利用するように心掛ける ( 図 1, 2) 拡散強調画像から算出される見かけの拡散係数 (appar ADC) 値を測定すると癒部と非癌部の ADC 値の聞に統計学的有意差が存在すると報告されている剖がオーバーラップが存在することを念頭において利用するまた ADC 値を使わない視覚的評価でも十分な診断能が報告されているヘ造影剤を使用することなく 3~4 分程度で骨盤内全体をカバーできる撮像手法なので前立腺局所だけでなく骨転移精嚢転移リンパ節の評価も可能である但し精嚢については内容液の変性や出血の有無などによって画像が修飾されるまたリンパ節に関しては転移の見られない正常のリンパ節も異常信号を呈するのでリンパ節の位置数の確認などにとどめ良悪の鑑別については他のシーケンスを参考にする拡散強調画像は 170 ( 50 ) 断層映像研究会維誌第 36 巻第 3 号

5 特集腹部 M RI の最新動向 : 北島一宏他元来 SNR が低いので FOV およびマトリックス数に余裕を持たせる必要があり撮像時聞が多少延長すた文献報告は数多く見られる ) が対象集団の病期や数解析が患者単位か領域単位かそれともるが加算回数も 5 回前後に設定してできるだけ SNR 病変単位か go l d standard が全摘標本か生検かを高く保つ工夫をする我々は 3 軸印加の Single コイルが体幹部 phase d array コイルのみか経直腸 EPI を横断像で撮像している T2 強調像とコイルも使用されているのか MRI 装置が l. 5 テスラ比べやすいように T2 強調像と同じスライス厚スライス間隔で撮像するという考え方とできるだけスライス厚を薄く l data と取得するという考え方がある大きな b 値を用いるほど純粋な装置か 3 テスラ装置か小さな病巣も含めるのか否か等の因子により診断成績は大きく変わってくるので各論文を比較するには注意が必要である表 1 に手術症例のみを検討した過去の論文報告を拡散強調画像に近づくが TE の延長や強力な傾斜列挙した附およそ T2 強調画像のみだと 24- 磁場 ( motion MPG) を印加する 66% ダイナミック造影法だと 60-74% MRS だとことにより発生する渦電流の影響により SNR が低下したり査みなどのアーチファクトが増強しかえって ADC 値の信頼性が低下することも考えられる 10 ) b 値は 1. 5 テスラ装置なら , テスラ装置なら SNR に比較的余裕があるので 1,000-2,000 に設定し撮像している 77-81% 拡散強調画像だと 71-84% 程度の感度と報告されておりいずれも T2 強調画像単独と比較してダイナミック造影法 MRS 拡散強調画像などを追加すると診断能が向上するという報告であるまた生検を go ld standard にした患者単位の検討であるが本邦から Tanimoto らが PSA 高値により前立腺癌が疑われた 83 人の存在診断を (5) 各種局在診断能について前立腺癌の検出における MRI の有用性を検討し T2 強調画像のみ T2 強調画像と拡散強調画像の組合せ T2 強調画像と拡散強調画像とダイナミック表 1. 前立腺癌検出に関する過去の文献報告 ( 手術症例のみの報告 ) 装置とコイル対象 T2 強調画像ダイナミック造影拡散強調薗像 46 人 920 領域感度特異度 52 人 624 領域感度 67~74% 81~88 % 経直揚特異度 77~79% 88~89% 正診率 86~88% 34 人 476 領域感度 52~67% 69~74% 77~80 % 経直揚 ( 0.5cm 3 以上の病巣のみ ) 特異度 73~74 % 84~87 % 正診率 69~71 % 90~91 % 82~85 % 37 人 222 領域感度特異度 26 人 156 領域感度経直腸特異度正診率 'lも 21 人 126 領域感度特異度 37 人 68 病変感度 ( 0. 5mL 以上の病変のみ ) 陽性適中率 46 人感度 41~45% 特異度 85~86% 正診率経直腸感度 53~58% 特異度 83~86 % 正診率 76~80% 2009 年 1 2 月 20 日

特集腹部 MRI の最新動向 : 北島宏他造影の組合せの 3 通りで pro s p ect iv e に比較検討した結果 T2 強調像のみだと感度 73% 特異度 54% 正診率 64% T2 強調画像と拡散強調画像の組合せで感度 84% 特異度 85% 正診度率 84 % T2 強調画像と拡散強調画像とダイナミック造影法の組合せで感度 95% 特異度 74 % 正診率 86%

6 特集腹部 MRI の最新動向 : 北島宏他造影の組合せの 3 通りで pro s p ect iv e に比較検討した結果 T2 強調像のみだと感度 73% 特異度 54% 正診率 64% T2 強調画像と拡散強調画像の組合せで感度 84% 特異度 85% 正診度率 84 % T2 強調画像と拡散強調画像とダイナミック造影法の組合せで感度 95% 特異度 74 % 正診率 86% と報告している l 九しかし前立腺癌のスクリーニングに MRI を用いることはいまだエビデンスが確立しておらず今後多施設における prospective な研究が必要である 2. 小さな前立腺癌の局在診断一般的に前立腺癌は小さな高分化腺痛として始まり次第にサイズが大きく分化度が低くなっていく前立腺癌は特殊な癌で他の領域の癌と違い natural history が長く顕在化しない潜在癌が少なくない腫蕩容積が 0.5cm 3 以下で低分化癌を含まず完全 i こ前立腺被膜内に限局した前立腺癌は一般に患者の生命や生活を脅かす可能性は低いとされている 1 8 ) サイズが小さければ小さいほどまた分化度が高ければ高いほど MRI での検出率が悪くなることが報告されている 4.1 ヘ Girouin らは coil を用いた l. 5 テスラ装置と全摘標本との対比で病巣 119 個の大きさ別 Gleason score 別の検出感度も算出しているヘ体積 0.3cc より大きな病巣 49 個の感度は T2 強調画像で 5 7% ダイナミック造影像で 81% だが体積 0.3cc 以下の小さな病巣 70 個の感度は T2 強調画像で 11 % ダイナミック造影像で 27% と極端に悪くなる GS8 以上の病巣 9 個の感度は T2 強調画像で 71% ダイナミック造影像で 97% だが GS7 の病巣 26 個の感度は T2 強調画像で 65% ダイナミック造影像で 81% GS6 以下の病巣 84 個の感度は T2 強調画像で 15% ダイナミック造影像で 34% と極端に悪くなることが報告されているまた Yu らは ph ase d coil による 3 テスラ装置と全摘標本との対比で病巣 8 1 個の大きさ別検出感度も算出している 14 ) 体積 0.5cc より大きな病巣 26 個の感度は T2 強調画像で 3 5 % ダイナミック造影像で 77% 体積 0.2cc 以上 ~0.5cc 以下の病巣 8 個の感度は T2 強調画像で 38% ダイナミック造影像で 63% 体積 0.2cc 未満の小さな病巣 47 個の感度は T2 強調画像で 4% ダイナミック造影像で 17% と極端に悪くなるサイズの小さな早期痛の検出率が悪いのは空間分解能の限界が主たる原因と思われるが GS が低いほど辺縁域癌も移行域癌も T2 強調像での低信号の度合いが目立たなくなるために検出しにくいという報告もあるヘ 3. 前立腺癌の局所病期診断 ( 特に T2 と T3 の鑑別 ) 超音波検査下の生検で癌が判明した場合多くの施設では Partin Table をはじめとするノモグラムを用いてリスク評価を行い治療方針決定に役立てているこれは PSA 値臨床病期 ( 直腸診所見に基づく ) 生検で得られた Gl easo n score の数字を組み合わせることで被膜外浸潤や精嚢浸潤やリンパ節転移などの可能性を具体的な確率として導くことができる表である簡便に利用できるように 3 種類の情報で確率を出しているが 30~60% の症例で過小評価となることが報告されている制 Wang らは経直腸コイルを用いた MRI と MRS 所見がノモグラムにどのような付加的情報を与えるかを 600 名あまりの多数症例で検討した 21 }O MRI および MRS 所見はノモグラムのみによる予測を有意に改善する情報をもたらし特に前立腺外への進展のリスクが中等度 ~ 高度の群で高いという結果だった前立腺癌の病期診断は TNM 分類と Jewett 分類 (A BCD 分類 ) の二つがよく用いられ治療法と予後に密接に関係する最新の T 分類は T1 が非触知腫蕩 ( 偶発癌 T1a が切除組織の 5% 以下に組織学的に偶発的に発見される Tl bが切除組織の 5% を超え偶発的に発見される T1c は PSA 上昇などをもとに針生検により確認される ) T2 が触知する腫蕩で前立腺内に限局するもの ( T2a が片葉の 112 以内 T2b 片葉の 112 を超えるが両葉に及ばない T2c が両葉に及ぶ ) T3 が前立腺を超える浸潤 ( T3 a が被膜外浸潤 T3b が精嚢浸潤 ) T4 が他臓器への浸潤と規定されている治療方針は国および施設によってかなり異なるが T2 以下なら手術か放射線治療 T3 以上ならホルモン治療や放射線治療が選ばれることが多く術前の MRI 診断で T2 と T3 の区別を正しく診断することが放射線科医に求められている一方 ABCD 分類は本邦で古くから馴染みのある分類で A が偶発癌 ( T1 と同じ ) B が前立腺に限局している癌 ( T2 と同じ ) C が被膜外浸潤精嚢や勝脱頚部や尿道への浸潤 Dがリンパ節転移と遠隔転移と規定されている A は断層映像研究会雑誌第 36 巻第 3 号

特集腹部 M RI の最新動向 : 北島一宏他無治療経過観察か手術か放射線治療が選択され 5 年生存率はおよそ 80~100% 10 年生存率はおよそ 60~100% B は手術か放射線治療が選択され 5 年生存率はおよそ 70~80% 10 年生存率はおよそ 50~70% C はホルモン治療か放射線治療が選択され 5 年生存率はおよそ 60~70% 10 年生存率はおよそ 40% D

7 特集腹部 M RI の最新動向 : 北島一宏他無治療経過観察か手術か放射線治療が選択され 5 年生存率はおよそ 80~100% 10 年生存率はおよそ 60~100% B は手術か放射線治療が選択され 5 年生存率はおよそ 70~80% 10 年生存率はおよそ 50~70% C はホルモン治療か放射線治療が選択され 5 年生存率はおよそ 60~70% 10 年生存率はおよそ 40% D はホルモン治療が選択され 5 年生存率はおよそ 40% 10 年生存率はおよそ 30% と報告されている詑 ) 局在診断同様に病期診断においても T2 強調画像を注意深く観察するのが基本となる phased array コイルに加え経直腸コイルを使って撮影した方が正診率がよいと言われている被膜外浸潤の MRI 所見を多変量解析によって検討した報告によれば直勝前立腺角の鈍化神経血管束の非対称化が特異度の高い所見として腫蕩と被膜と接する幅が 12mm 以上肥厚した被膜が感度の高い所見として挙げられる却他にも被膜の断裂前立腺辺縁の外方への膨隆などの所見もあるが感度と特異度が共に優れる所見はなく顕微鏡的な癌の浸潤を MRI で描出することは困難である図 3 に被膜外浸潤を来たした症例の MRI 像を呈示する精嚢浸潤の T2 強調像における診断基準は正常な高信号の中の低信号腫癒の存在隔壁の不整な肥厚精嚢と前立腺の聞の脂肪層の消失などで Sala らは T2 強調画像だけでもよい成績を報告している叫が加齢に伴う精嚢液の減少出血や慢性炎症ホルモン治療後アミロイド沈着などでも精嚢は T2 強調像で低信号を呈するので T2 強調画像のみでは診断に苦慮することがあるそのような場合 Gd 造影法が有用で T2 強調画像で低信号の腫癌様構造が Gd で造影増強効果を呈すれば転移と確信を持って診断できるなお出血などにより造影前の単純 T1 強調画像でもともと高信号を呈する場合は造影増強効果の判定はサブトラクションが有用で図 3. 被膜外浸潤を来たした辺縁樹高 (3 テスラ MRI 装置で撮像 ) T2 強調画像前立腺辺縁域移行域の両方に占拠する低信号腫癌があり左側では明らかに被膜外に浸潤している生検で同部位から 5+5=10 の痕が検出された図 4. 前立腺癌の精嚢浸潤 ( 3 テスラ MRI 装置で撮像 ) a )T2 強調画像 b ) 拡散強調画像 ( 白黒反転 c ) 造影後遅延相 2009 年 12 月 20 日 173 ( 53 ) a )T 2 強調画像で精嚢に正中部から両葉に広がる低信号域が存在し同部位は b ) 拡散強調画像で異常信号を呈し ( 拡散能力ず低下し ) c) 造影後遅延相で造影されている典型的な精嚢浸潤の像である

8 特集腹部 M R I の最新動向 : 北島一宏他あるまた phased coil を使用した 3 テスラ装置による拡散強調画像の検討では精嚢浸潤部の ADC 値は正常な精嚢の ADC 値よりも有意に低く T2 強調画像に拡散強調画像 (ADC map ) を追加することで T2 強調画像単独と比較して精嚢浸潤の感度特異度がともに向上することが報告されている制図 4 に精嚢浸潤を来たした症例の MRI 像を呈示する過去の MRI による文献報告では被膜外浸潤は感度 50~89% 特異度 68~96% 正診率 56~88% 程度精嚢浸潤は感度 50~71% 特異度 66~95% 程度 Staging ( T2 以下か T3 以上か ) は感度 5 1 ~ 89% 特異度 67~98% 程度と報告されている ) が個々の論文で対象集団の病期や数 MRI 装置の磁場強度ダイナミック造影や経直腸コイルの使用の有無はまちまちであり比較する際には注意する ( 表 2) Futterer らは同一患者を1. 5 テスラ MRI 装置を使い phased co il 単独と phased coil に経直腸コイルを組み合わせた integrat system で 2 回撮影し経直腸コイルも使用した方が被膜外浸潤と staging の診断能が向上すると報告している 2ヘ比較する際には自らの施設がどの論文の対象方法と合致するのかを確認してから参考にするとよい表 2. 病期診断に関する過去の文献報告装置とコイル対象 T2 強調函像 T2 強調画像ダイナミック造影 Futterer 田 81 人経直腸経直揚 32 人経直揚被膜外浸潤被膜外浸潤 Futterer 四 99 人被膜外浸潤感度特異度正診率感度特異度正診率感度特異度正診率感度特異度正診率 62 '1 も 59 '1 も感度特異度経直腸感度 59 '1 も Futterer 四 32 人特異度 95 '1 も正診率経直腸感度特異度正診率 42 人被膜外浸潤感度特異度正診率断層映像研究会雑誌第 36 巻第 3 号

特集腹部 MR I の最新動向 : 北島一安他 3 テスラ MRI 装置 3 テスラ装置は1. 5 テスラ装置と比較して撮像条件と送受信コイルの最適化により SNRが約 2 倍近くなり高分解能かっ高コントラストの画像を撮影することが可能である T2 強調画像で前立腺被膜や腺内の導管構造などの詳細な描出が可能となる 3 1 ) また拡散強調画像やダイナミック造影像や MRS についても1.

9 特集腹部 MR I の最新動向 : 北島一安他 3 テスラ MRI 装置 3 テスラ装置は1. 5 テスラ装置と比較して撮像条件と送受信コイルの最適化により SNRが約 2 倍近くなり高分解能かっ高コントラストの画像を撮影することが可能である T2 強調画像で前立腺被膜や腺内の導管構造などの詳細な描出が可能となる 3 1 ) また拡散強調画像やダイナミック造影像や MRS についても1. 5 テスラと比較して voxel サイズを小さくでき小さな病変の検出率向上や病態を正確に反映した情報提供に貢献することが期待されている ( 図 2 5 ) 一方で磁化率効果の影響も強くなる点では直勝に隣接する前立腺にとっては不利である直腸内ガスが存在ししかも撮像中にガスが移動すると磁場均一度カ t 損なわれて前立腺からの信号が全く得られないこともある直腸内にガスが存在しない状態で検査ができるような前処置が望ましい ) 局在診断 ( 1.5 テスラ装置との対比 ) 1.5 テスラ装置と比較し 3 テスラ装置を用いることで前立腺癌の検出能が向上するか否かに関して Beyersdorff らは前立腺全摘術施行前の 24 人に coil による 3 テスラ装置と integrated system による 1.5 テスラ装置を用いて MRI を 2 回撮像し両者における T2 強調画像による病巣検出能を比較検討している 3 ヘ少数例での検討ではあるが integrated 装置の方が phased system による 1. 5 テスラ coil による 3 テスラ装置と比較して病巣検出能がやや優れる結果となり 3 テスラ装置でも経直腸コイルを使用する必要性を示したまた Heijmink らは 3 テスラ装置を使い前立腺全摘術施行前の 46 人に phased 単独と integrated system による 2 通りの撮像方法で T2 強調画像を 3 方向撮影し両者の検出感度を比較検討して 3 テスラ装置における経直腸図 5. 図 2 と同じ症例 ( 1.5 テスラ MRI 装置で撮像 ) T2 強調画像 b ) 拡散強調函像 ( 白黒反転 ) c ) 造影前 T1 強調画像 d ) ダイナミック造影早期相 e ) 造影後遅延相図 2 とほぼ同様の画像所見を呈し前立腺癌と診断することは可能であるが T2 強調画像拡散強調画像ダイナミック造影いずれも図 2 の 3 テスラ装置の画像の方が空間分解能 SNR ともに優れている 2009 年 12 月 20 日 175 ( 55 )

10 特集腹部 MRI の最新動向 : 北島一宏他コイルの意義を検討している lヘ 644 領域の検出能は phased coil 単独だと感度 41-45% 3 テスラ装置による病期診断 Futterer らは integrated system による特異度 85-86% 正診率 76% であり integrated system によると感度 53-58% 特異度 83-86% 正診率 76-80% となった確かに感度と正診率が向上したが僅かな改善にとどまった前立腺癌の検出に関して 3 テスラ装置では1. 5 テスラ装置ほど経直腸コイルを使用する意義は少ないの 3 テスラ装置を使い 32 人の術前の staging ( 手術で T3 以上が 8 人 T2 以下が 24 人 ) の成績を検討し T2 強調画像単独で感度 88% 特異度 96% 正診率 94% と良好な成績を報告している捌また Torricelli らは phased による 3 テスラ装置を使い 42 人の術前の staging ( 手術で T3 以上が 16 人尖部かもしれないが更なる検討が必要である以上への浸潤が 16 人あり ) の成績を検討し経験豊富な 2 つの論文はいずれも T2 強調画像の検討であるが今後は 3 テスラ装置と 1. 5 テスラ装置間のダイナミック造影法や拡散強調画像や MRS の診断成績の比較診断医だと被膜外浸潤の感度 68% 特異度 92% 正診率 83% で尖部浸潤の感度 81% 特異度 62% 正診率 69% 精嚢浸潤の感度 80% (4/ 5) 神経血管検討も必要であろう束浸潤の感度 100% (4/4) と良好な成績を報告している 3 ヘいずれの報告も 1. 5 テスラ装置と直接比較 (2) 病期診断 ( 1.5 テスラ装置との対比 ) 病期診断に関する 3 テスラ装置による文献報告も未だ少ない Beyersdorff らは前立腺全摘術施行前の 22 人 (T3 が 5 人 T2 が 17 人 ) に phased coil による 3 テスラ装置と integrated による 1. 5 テスラ装置を用いて MRI を 2 回撮影しできるものではないが感度特異度ともに良好な成績である今後多数症例でのダイナミック造影も加味した追試報告が待たれるまた 3 テスラ装置で経直勝コイルを使用することで phased 単独と使用してどのくらい病期診断の成績が向上するのかも興味のあるところである両者における T2 強調像による staging を比較検討している 32 ) 0 3 テスラ装置と1. 5 テスラ装置は同じ結果 ( 感度 40% 特異度 76%) になったまた Futterer らはいずれも手術で 'T2a であることが判明した 6 人で integrated system による 3 テスラ装置と 1. 5 テスラ装置の T2 強調画像による stagmg の比較を行い 3 テスラは 6 人とも正しく T2a と診断できたが 1. 5 テスラは 6 人中 l 人を stage 以上に over diagnosis してしまったと報告している却今後多数の症例での検討が必要であろうおわりに前立腺癌の存在診断と病期診断に MRI が果たす役割を中心に述べた MRI は優れたコントラスト分解能で解制学的構造を明瞭に描出するが 3 テスラ装置を使用しでも小さな癌の検出能や被膜外浸潤の診断能は満足できる成績ではないしかしは他の modality にはない可能性を秘めており病理診断と並ぶ情報が術前に得られるよう研究が活発になることを念願する参考文献 AE, DB, biopsy, , 0., A., R., Radiol, 13: , DL., c., JP, Radiology, , N, F, , 断層映像研究会雑誌第 36 巻第 3 号

11 特集腹部 MRI の最新動向 : 北島一安他 J, DB, H, , P, Y, spec 仕 oscopyas 438, KL, H, , C, S, T, coe 伍 cient -262, HK, y, , JJ, , , C, imaging, spectroscopy, , JS, JJ, SW, , HM, di 妊 usion-weighte d , JJ, T, quality, , J, T2 weighted , HB, , L, Y, , 59-85, L, H, MW, , 22. 佐藤直秀 : 前立腺癌の予後. 伊藤晴夫 ( 編 ) 前立腺癌のすべて. メジカルビュー杜 p.l , 年 12 月 20 日

12 特集腹部 MRI の最新動向 : 北島一安他 di 血 lsion MR, MR, Heijminl 王 SWTP. 断層映像研究会雑誌第 36 巻第 3 号

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NCCN2010.xls PROSTATE CANCER 前立腺がん治療フローチャート NCCN Guideline 2010 日本語版訳 : ひげの父さん初回診断 *2 期待余命病期確定 ( ステイジング ) 検査再発リスクさらなる検査や治療は必要ありませんただし限局がん : 高リスク患者で自覚症状がある場合を除く超低リスク : 高リスク患者 : T1c *2 期待余命 T3,T4 グリソンスコア =6 以下