くも膜下出血くも膜下出血 (SAH) には外因的なものと内因的なものがある 内因的なSAHの90% 以上はWillis 輪およびその周辺の脳底部動脈に生じた動脈瘤の破裂によるもので 脳動静脈奇形によるものがこれに次ぐ 臨床的には 頭痛 嘔吐などの髄膜刺激症状で発症する しばしばその直後に意識を失い

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1 急性内因子 急死急死とは一見健康そうに生活していた人が急に死亡した場合をいう 急に という点について発病から死亡までの期間が問題となるが 発病 1 時間以内 24 時間以内 など諸説があり一定の見解はない 予期せぬ死 (unexpected death): 法医学で扱う病死例には 死体として発見されたために発病から死亡までの時間が特定できない場合も尐なくない このような実情から 予期されない死 (unexpected death) という語もしばしば用いられ この場合には発病から死亡までの時間には必ずしもとらわれず 数日程度の経過があったものまでも含まれる WHOでは瞬間死および発病後 24 時間以内の内因死を突然死 (sudden death) としている 肥大型心筋症 心筋の肥大を特徴とする心筋症 心室壁は肥厚するが 肥厚の程度は均一でないことが多く 典型例では自由壁よりも心室中隔の肥大が目立つ ( 非対称性中隔肥大 ) 左室流出路の狭窄を示すもの( 閉塞性 obstructive:hocm) と 示さないもの ( 非閉塞性 non obstructive;hncm) とに分類される 病理組織的には 心筋線維の奇妙な形態の肥大と錯綜配列 核の形態異常などが特徴である 二次的所見としては心筋の線維化や心筋内小動脈の内膜肥厚もみられる HCMは慢性的な心不全には一般的になり難く 生命予後もDCMと比べて良好であるが その一方で突然死を来しやすいことが大きな問題である 本症の突然死は若年者に多く またスポーツ中の死亡も尐なくない Fallot 四徴 肺動脈狭窄(Pulmonary valve stenosis) 心室中隔欠損(Ventricular septal defect (VSD)) 大動脈騎乗(Overriding aorta) 右室肥大(Right ventricular hypertrophy)

2 くも膜下出血くも膜下出血 (SAH) には外因的なものと内因的なものがある 内因的なSAHの90% 以上はWillis 輪およびその周辺の脳底部動脈に生じた動脈瘤の破裂によるもので 脳動静脈奇形によるものがこれに次ぐ 臨床的には 頭痛 嘔吐などの髄膜刺激症状で発症する しばしばその直後に意識を失い CPAとして病院に搬送される例も尐なくない SAHの死因としては 出血に伴う頭蓋内圧亢進が重要であるが 脳底部の出血によって脳幹部が直接圧迫されると 死への経過がさらに早められる 乳幼児突然死症候群 (SIDS) 一見健康そうな乳幼児が突然死し 剖検によっても死因になるような病変を見いだせないものをsudden infant death syndrome (SIDS) という SIDSの発生頻度には人種差や地域差が存在し 生活程度の低い地域に多発するとされる 新生児から幼児期にわたってみられるが 生後 4か月を中心として乳児期に多くみられ 男児にやや多い また 健康 と言っても 感冒症状が先行していることが尐なくない 鼻口部閉塞による窒息との鑑別は死体所見のみからは困難であり 発見時の体位や布団 枕などの状態を含めて慎重に判断する必要がある SIDS の診断は除外診断による

3 異常環境 低体温症 凍死 < 定義 > 体温が異常に放散されて低体温になり, 全身性障害が発生した状態を低体温症と言い これで死亡すると一般的に凍死と呼ばれる. * 低体温 : 直腸内温度が35 度以下の状態を言う. < 凍死の条件 > 1) 低い環境温度必ずしも0 以下である必要はない. 10 以下でも以下の条件が揃えば体温降下をもたらす. 2) 風体熱放散の促進因子となる. 3) 衣類の濡れ伝導による体熱放散因子となる. a) 低温 + 風 + 衣類の濡れは低体温症 凍死の好発条件である. b) 水温 15 以下 : 空気中での熱放射の200 倍である. 4) 飲酒皮膚毛細血管の拡張により体熱放散をもたらす. 5) 頭部外傷 a) 体温調節中枢への影響 b) 寒冷からの逃避が不可能 : 意識消失 運動障害などのため. < 凍死の経過 > 1 戦慄 呼吸循環の促進 ( 興奮期 ): 一見興奮状態のようにみえる 体温維持のための生理的反応 2 失調期 : 体温調節機能が失調し 体温が低下し始める 中枢神経機能低下により精神活動が鈍り 判断力の低下 眠気 眩暈 倦怠感 感覚鈍麻が現れ 運動が不活発となる この時期が一番長い 3 麻痺期 : 直腸温が33~34 に低下すると自律神経中枢の麻痺が始まる 体温調節中枢の興奮性の低下のため戦慄が衰え 呼吸中枢も麻痺しはじめて呼吸困難が現れ 酸素消費量と体熱産生が減尐し 直腸温は急速に低下する 運動は著しく鈍重となり 幻覚 錯覚が現れ 意識はほとんど消失する 血圧はほぼ正常値を保っている 4 虚脱期 : 心機能も衰え 血管調節中枢麻痺のため血圧が急速に低下し虚脱状態となり 意識は消失する 直腸温は30 前後となり しばしば全身性痙攣がみられ 心臓は心室細動を起こして死亡する 死亡時の直腸温は26~30 である 凍死に至るまでの時間は環境条件と個人の状態により異なる 凍冴の経過中に自ら着衣を脱いで全裸になることがあり 体内で生じたアドレナリンの酸化物の幻覚作用によるものと言われている ( 矛盾脱衣 :paradoxical undressing)

4 < 凍死の死体所見 > 1 鮮紅色調死斑 2 死斑と無関係な紅色調 3 左右心内血液の色調差 4 血液凝固能の維持 5 胃粘膜の出血 (Wischnewski 斑 ) 6 諸臓器のうっ血 紅色調 7その他血糖値上昇 尿糖陽性 腎尿細管の血色素円柱 血色素尿 心筋 骨格筋 肝細胞のグリコーゲンの消失 肝臓 膵臓 副腎の細胞空胞変性など 凍死の診断は死因となる他の疾患がないことを確認したうえ 上記の所見および凍死の発生条件などを考慮し 総合的に行わなければならない

5 感電死電気による障害には 家庭用 工事用電力によるものと落雷によるものがあり 前者により生体が受ける障害を一般的に感電 そのために死亡した場合を感電死という 感電死の3/4は自殺 残りの多くは従業中の不慮の災害感電に関係する諸要因 1 作用電流に関する因子 (1) 電流の種類 : 亣流は直流の数倍危険 (2) 周波数 : 亣流の場合 危険域は40~300Hzで 50~60Hzが最も危険 50,0001Hzの高周波は無害 ( 電気メスなどに利用されている ) (3) 電圧 : 高圧ほど危険 50~60Hzの亣流の絶対安全限界は 皮膚乾燥時 30V, 湿潤時 20V 水中で 10Vまでとされている (4) 電流の強さ : 強いほど危険 50mA 位以上が危険とされ 以下の指標あり a. 最尐感知電流 : 電気刺激を感じる最小電流値 50~60Hzで約 1mA b. 離脱電流 ( 随意運動可能限界電流 ):50~60Hzの亣流で10~26mAくらいから電気刺激による筋肉の痙攣で随意運動が不可能になり始める 屈筋群が伸筋群より強いために電極を握ったまま手を離せなくなるもの c. 最小心細動電流 :100mA(60Hz, 1 秒 ) くらいで心室細動起こす (5) 通電時間 : 長いほど危険 離脱電流より長くなると通電時間が延長し 障害が一層強くなる 2 生体側の因子 (i) 皮膚の電気抵抗 : 角質層の厚さや湿潤によって異なる湿潤状態でおおむね500Ω 乾燥した角質層の厚い部位では40 万 Ω 通常は4 万 ~10 万 Ωと言われている (ii) 電気流入部の導体の接触状態とアース : 人体と接触する導体の面積が広いほど 強く密着いているほど電気抵抗が小さくなり 危険度が増す アースされやすい状態 ( たとえば 裸足で濡れた床に立っている場合など ) にあるほど危険 (iii) 電流の通過経路 : 心臓や脳を電流が通過すると危険 家庭用電力による感電自殺死亡例では 電極の尐なくとも一端を胸部に置いていることが多い (iv) その他 : 心疾患 ( 特に冠動脈疾患 ) は重要な危険因子である 個人の感受性にも差があるといわれている < 感電死の原因 > (i) 心室細動 : 左腕から右足 両腕間などを電流が通過するともっとも危険 ( ii) 呼吸運動障害 : 離脱電流の強さを越え 心室細動をおこさない程度の電流が流れて時 呼吸筋が痙攣をおこして呼吸運動が障害されて死亡する (iii) 呼吸中枢麻痺 : 強い電流が呼吸中枢を通過すると 中枢性呼吸麻痺がおこる

6 (iv) その他 : 遷延死の場合 熱傷と同様に2 次ショック 急性腎不全 上部消化管潰瘍の穿孔 出血 壊死部の血管からの出血 晩期には重症感染症など 感電による転倒や墜 転落時の損傷が直接死因になることもある < 感電死の死体所見 > 電流は生体に対して 電気的作用 熱作用 および機械的作用をおよぼす 1 皮膚の所見 (i) 電流斑 ( 電流痕 ): 電流の流入部や流出部に生じる皮膚の変化 ジュール熱によるもので 皮膚の電気抵抗が大きく 導体との接触面が狭い時に発生する 流入部の面積が広く湿潤している時には致死的感電の際でも電流斑は発生しない 特徴的な形状を示し 感電死の診断上重要な所見の一つである (ii) 鉱性変化 ( 鍍銀現象 ): 電極端子 誘導体の金属が熔解して 電流斑の表面や組織内に付着 沈着したもの 肉眼的には不明瞭でも 組織化学的 走査電子顕微鏡的観察 X 線マイクロアナライザーにより証明できあることがある (iii) 電流熱傷 : ジュール熱 放電や着衣の燃焼により 第 1~4 度の熱傷が生じる 電気抵抗の大きい部位に生じやすく 通常の熱傷より深部の変化が強い (iv) 電紋 : 電流の流入部や流出部から周囲に向かい 樹枝状 否妻状または蛇行状にのびる赤色調の皮膚線状斑がみられるもの 高圧の電流が作用した場合に発生する 細血管の麻痺によるもので 死後数時間で消失する

7 焼死 < 定義と概念 > 火災による死を総称して焼死という火災現場で発見された死体を焼死体という 焼死体には焼死のほかに他の原因で死亡した死体が焼損された場合も含まれる 火災は家屋がほとんどだが 車両 飛行機などの火災も含まれる < 焼死の概念 > a) 高温 ( 火焔 輻射熱 ) の影響 : 火傷 b) 熱気の吸入 : 気道熱傷 c) 不完全燃焼によるCOの吸入 : 急性 CO 中毒 d) 燃焼による空気中酸素の欠乏 e) 新建材や化学繊維からの有毒ガスの吸入 f) 一次性ショック : 恐れ パニック g) 偶発性外力による損傷 : 転落や転倒 h) 焼け落ちる建材による打撲 焼死では a)~h) のいくつかが競合して死を招来していると考えられる < 焼死の診断 > 焼死の生活反応の有無が主体となる 1) 外表のI~III 度熱傷 i) 生前に高温の作用を受けた証拠である ii) 炭化部と健常部の境界部に認められることがある 2) 気道熱傷 : 生前の熱気の吸入を示唆している i) 上気道障害型が主体である : 喉咽頭粘膜の浮腫 発赤 水疱形成 粘膜剥離 粘膜の凝固壊死 ( 熱凝固 ) など ii) ほとんどの焼死で観察される 3) 煙の吸入 嚥下 i) 気道内への煤の吸引 1 咽喉頭 ~ 肺胞に至るまで認められる 2 粘膜にペッタリ付着 あるいは泡沫液に混じている 3 多量 ~ 尐量まで程度はさまざまである ii) 煤の嚥下 : 食道や胃内に認められる iii) 急性 CO 中毒 : 血液の定量試験で検査する血中の CO 飽和度が 10% 以上であること 通常は 40~80% のことが多い

8 < 死後の焼損で認められる変化 > 焼死体の外表検査で目立つ変化のほとんどは死後の焼損によるものである a) ボクサー姿勢 : 筋肉の熱硬直による ( 屈側筋肉群の方が優位のため ) b) 死体トルソー : 四肢のほぼ中央から末梢が焼失し ミロのヴィーナス 姿勢に似るもの c) 体内水分の蒸発時の圧力による組織の破裂性変化 i) 皮膚の亀裂 ( 破裂 ) ii) 骨折 : 骨自身の炭化によることもある iii) 胸腹壁の焼損と内臓脱出 iv) 頭蓋骨亀裂 : 炭化も関係する 損傷との鑑別が重要である d) 燃焼血腫 ( 火傷火腫 ): 脳や硬膜の熱硬化 収縮してできた空間に血液が貯留し熱凝固したものをいう e) 損傷 : 生活反応の有無が重要である i) 焼け落ちた建材による打撲 骨折 ii)2 階の死体が1 階に焼け落ちる場合もある f) 人体の焼損度 硬膜外血腫断面は紡錘状硬膜に凝着比較的硬い暗赤色外傷の痕跡 燃焼血腫断面は鎌状頭蓋骨に凝着もろいレンガ色火傷の痕跡のみ

9 児童虐待 虐待の種類 1 身体的虐待 (Physical abuse) 児童の身体に外傷が生じ 又は生じる恐れのある暴力を加えること 2ネグレクト (Neglect) 児童の心身の正常な発達を妨げるような著しい減食または長時間の放置その他の保護者としての監護を著しく怠ること 3 性的虐待 (Sexual abuse) 児童にわいせつな行為をすること又は児童をしてわいせつな行為をさせること わいせつは行為を見せること 4 心理的虐待 (Mental abuse) 児童に著しい心理的外傷を与える言動を行うこと 他の兄弟と著しく差別的な扱いをする 子どもの目前でのDV( ドメスティック バイオレンス ) Shaken Baby Syndrome ( ゆすぶられっこ症候群 ) Shaken baby syndrome (SBS ) は児童虐待の一つの形態で, 虐待者が幼児を激しく揺さぶることによって, accelerationdeceleration( 加速減速 ) 損傷を生じるwhiplash -type ( むち打ち型 ) の運動を作り出すことによって発生する. 米国では毎年 1,200 人から1,600 人の子どもたちがSBSと診断される. SBSでは明らかな外傷がないことが一般的である. SBSは, 幼児の主要な死因である, しばしば致死的で重篤な脳損傷を生じ, 生涯にわたる機能障害を生ずる. SBSの致死率は15~38%. 児童虐待による死亡の約半数はSBSによるものであると報告されている. 非致死的はSBSの転帰は さまざまな程度の視覚障害( 失明を含む ) 運動障害( 脳性麻痺 ), 認知障害などである. <SBSの診断 > SBSは, 軽症から重症の多種多様な徴候を伴っている SBSと関連した特徴的な損傷 retinal hemorrhages( 網膜出血 ), multiple fractures of the long bones( 長管骨の多発骨折 )subdural hematomas (bleeding in the brain)( 硬膜下出血 )

10 これらの徴候は 年月を経て児童虐待やSBSの徴候として認められ認識された 医療従事者は幼児や小さな子どもが 偶然の外傷もしくは他の医学的な状態から説明できない網膜出血, 骨折, 軟部組織損傷, 硬膜下血腫を診察したら shaking( ゆさぶり ) をその発生機序として強く疑わなければならない. SBSの他の作用は び漫性軸索損傷 酸素欠乏と脳腫脹でそれは, 脳圧を亢進し繊細な脳組織を障害しうる ミュンヒハウゼン症候群 自分に周囲の関心を引き寄せるために虚偽の話をしたり 自らの体を傷付けたり 病気を装ったりする症例の事 ビュルガーの著作から ほら吹き男爵 の異名を持ったドイツ貴族 ミュンヒハウゼン男爵( 実在 ) の名前から付けられている 1951 年にイギリスの医師 リチャード アッシャーによって発見され命名された 自分以外を傷つけ 周囲の関心を引き寄せるのは代理ミュンヒハウゼン症候群 代理ミュンヒハウゼン症候群 訴えられた患児の状態は, 説明しがたく長期的で 医師が 今までこのような状態はみたことがない と記したくなるほど異常 母親が訴える症状は不適当で, つじつまが合わず, 母親がいると起こる 治療の効果がなく, 長続きしない. 食物や薬物にアレルギーがあると訴える 母親は子供について心配していない. 母親は子供とたえず病院で一緒におり幸せそうにくつろいでいるが, 医療スタッフと親しくならない. 他の子供のなかに説明のつかない乳幼児の突然死を認めたり, 重篤な障害を認める. 乳幼児突然死症候群 (SIDS) 乳幼児突然死症候群とは 何の予兆もないままに主に1 歳未満の健康にみえた乳児に突然死をもたらす疾患のことをいう 2005 年 4 月 18 日 厚生労働省が公表したSIDSに関するガイドラインによると SIDSは疾患とすべきでない という意見もある それまでの健康状態および既往歴からその死亡が予測できず しかも死亡状況調査および剖検検査によってもその原因が同定されない 原則として1 歳未満の児に突然の死をもたらした症候群 と現在では定義されている

11 嬰児殺 生産死産の別法医学における生産死産児の判別は呼吸運動の開始によって生じる全身の所見を根拠に行われる 外表所見未呼吸児 : 胸郭が扁平上で胸囲は腹囲より等しいか小さい呼吸児 : 呼吸回数に伴い肺胞の拡大が進むため 胸郭は前胸の左右部が膨隆し胸骨部よりいくぶん挙上して胸囲は腹囲より1~ 数センチ大きくなる 肺浮揚 ( 遊 ) 試験 < 原理 > 未呼吸児の肺の比重は1より大きいが娩出児が呼吸を開始すると吸入空気によって呼吸細気管支 肺胞管 肺胞の順に開大し 肺の空気の含量の増加によって肺の比重が1 以下になるのを利用して行う < 方法 > (1) 気管支部分に結紮 左右肺を切除した後 そのままに図に浮かべる (2) 各葉ごとに切除して浮かべる (3) 各葉の細片をガーゼなどで軽く圧迫した後浮かべるそれぞれの行為で浮遊すると試験は陽性で既呼吸と判断する 各葉や細片での陰性 陽性の差異は呼吸回数の差による空気含量の違いに基づくと判断される すべて陰性であれば 未呼吸児または呼吸開始前の死亡と判断する

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