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ありさひらみね
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1 第 115 回日本皮膚科学会総会学術大会 ( 京都 ) クレータ状を呈する上皮性皮膚腫瘍の病理日本医科大学武蔵小杉病院皮膚科安齋眞一 COI 開示 : 演題発表に関連し開示すべき利益相反 (COI) 関係にある企業法人組織や営利を目的とした団体はありません

2 クレーター状を呈する上皮性皮膚腫瘍ケラトアカントーマ :Keratoacanthoma およびそれと鑑別が必要な腫瘍

3 ケラトアカントーマ : Keratoacanthoma とは何か? いろいろと問題がある

4 前提としての大問題みんなが思っているケラトアカントーマ : Keratoacanthoma は本当に同じものなのだろうか? この定義上の問題も訳をわからなくしている大きな要因人によってケラトアカントーマ :Keratoacanthomaの定義が違う?

5 何が問題か? ( というかなぜ訳がわからないか?) ケラトアカントーマ :Keratoacanthoma という腫瘍は存在するのか? 全部有棘細胞癌 :Squamous cell carcinoma じゃないの? ただの同じ様な全体構築をもつ病変の総称 ( 臨床病名 ) ではないのか? あるとしたらケラトアカントーマ :Keratoacanthoma はほんとうにすべて良性腫瘍なのか? ほとんどの例は自然軽快するが臨床的 / 病理組織学的にケラトアカントーマ :Keratoacanthomaと診断した症例で転移を起こすことがあるときに病理組織学的に有棘細胞癌 :Squamous cell carcinomaと鑑別が難しい

6 臨床的にあるいは病理組織学的に KA と思われた病変が転移など SCC とすべき所見をともなったときどう考えるのか? 日本ではこう考える傾向が強い本来 SCC のものを KA と誤診した最初から KA と SCC が合併していた KA の中に SCC が生じた ( 悪性転化した ) 元来 KA は SCC である最近ではこう考えられている欧米での基本的な考え方

7 では臨床的にあるいは病理組織学的に KA と思われた病変が転移など SCC とすべき所見をともなったときどう考えるのか? KA の中に SCC を生じることがあるという報告 ( 考え ) が提示された KA with a conventional SCC component KA with malignant transformation KA-like SCC *Weedon DD, Malo J, Brooks D, Williamson R. Squamous cell carcinoma arising in keratoacanthoma: a neglected phenomenon in the elderly. Am J Dermatopathol 2010; 32: *Misago N, Inoue T, Koba S, Narisawa Y. Keratoacanthoma and other types of squamous cell carcinoma with crateriformarchitecture: classification and identification. J Dermatol 2013; 40: クレーター状の構築を示すSCCの亜型があることも報告されている *Sáchez Yus E, Simón P, Requena L, Ambrojo P, deeusebio E. Solitary keratoacanthoma: a self-healing proliferation that frequently becomes malignant. Am J Dermatopathol2000; 22: *Misago N, Inoue T, Nagase K, Tsuruta N, ey al. Crater/ulcerated form of infundibular squamous cell carcinoma: A possible distinct entity as a malignant (or high-grade) counterpart to keratoacanthoma. J Dermatol 2015;42:

8 ケラトアカントーマ : Keratoacanthoma の臨床的定義臨床的に発症後急速に増大する自然退縮することが多い時間的特徴半球状を呈し中央に角栓を入れるクレーター状結節としてみられる腫瘍肉眼形態の特徴

9 一応この肉眼形態の特徴に当てはまる病変の臨床像を出します

12 ケラトアカントーマ :Keratoacanthoma の病理組織学的定義病理組織学的には外向内向性に角化細胞が増加する病変中央に角栓をともない病変辺縁に口唇状構築をともなう良性上皮性腫瘍腫瘍の全体構築のみの診断クライテリア

13 この様な全体構築をもつ腫瘍今回お話しする病理組織学的基準で診断次に示す腫瘍に分類可能

14 クレーター状構築を示す上皮性腫瘍の分類 Benign neoplasms Crateriform Verruca:CFV Crateriform seborrheic keratosis: CSK Keratoacanthoma: KA Malignant neoplasms Crateriform (Papillated) Bowen s disease KA with a conventional SCC component KA-like SCC KA with malignant transformation Crateriform SCC arising from AK Infundibular SCC (Crater type)

15 ケラトアカントーマ :Keratoacanthoma という良性腫瘍は存在するのか? 確かに存在する!!

16 全体構築をもとにした診断クライテリアだけではケラトアカントーマ :Keratoacanthoma を診断することができない

17 ケラトアカントーマ :Keratoacanthoma 全体の病理組織学的特徴外向内向性に角化細胞が増加する病変で中央に角栓をともない病変辺縁に口唇状構築をともなうという全体構築をもつ今までの全体構築に関するクライテリア毛包漏斗部及び毛包峡部に分化する多房性の病変スリガラス様の薄桃色の角化細胞 (large pale pink cells) が特徴

21 KA と SCC の鑑別点通常多形性が無秩序に起こるSCC 対し早期 / 増殖期から成熟期のKAでは深部の腫瘍胞巣辺縁に最も多形性が強く細胞多形性の勾配 ( 極性を持った多形性の勾配 ) がみられるつまり KAではスリガラス様の薄桃色の角化細胞 (large pale pink cells) に核異型性がない ( 少ない )

22 ケラトアカントーマ :Keratoacanthoma の病理診断においてもう一つ大事な点時期によってその病理組織像が劇的に変化する腫瘍である!

23 ケラトアカントーマ :Keratoacanthoma の病理組織像の時間的変化定型的な単発性 KA は生検された時期によってことなる組織像を呈する KA は以下のような 4 病期に分類することができる 1) 早期 / 増殖期 2) 成熟期 3) 消退期 4) 消失期

24 KA( 早期 / 増殖期 ) 早期 / 増殖期のKAは角質の充満した表皮または毛包漏斗部構造がいくつか弯入した病変で層状角化パターンを示ししばしば多量のケラトヒアリン顆粒をともなう病変の深部にのみスリガラス様の薄桃色の角化細胞 (large pale pink cells) がある病変深部は周辺間質との境界が不明瞭になることがある KA 病変の辺縁部では成熟期より早期 / 増殖期の方が増殖する角化細胞に核異型や核分裂像がよく見られ両期とも腫瘍細胞の軽度の浸潤がみられる

27 KA( 成熟期 ) 左右対称性でクレーター状外向内向性発育のある病変連続して拡大した毛包漏斗部から毛包峡部へと分化した病変で中央に大きな角栓を伴う正常被覆表皮から連続して覆い被さるような口唇様構造を伴う病変は主に毛包峡部分化つまりスリガラス様の薄桃色の大型の角化細胞 (large pale pink cells) が増加し緻密な角化を伴う時に細かいケラトヒアリン顆粒や部分的錯角化をともなう

31 KA( 消退期 ) 病変はクレーター状の構築を残すが数個のケラチンを充満した薄いクレーター構造になる消退期のKAは再び層状の毛包漏斗部様角化となりスリガラス様の薄桃色の大型の角化細胞は消失傾向となる真皮の線維化炎症細胞浸潤を伴う

35 KA( 消失期 ) 消失期の KA は覆い被さるあるいは挙上した辺縁を持つ菲薄化した表皮病変であり表皮は表皮稜が消失して平坦化し萎縮性となる

42 クレーター状構築を示す他の上皮性良性腫瘍

43 クレーター状構築を示す上皮性腫瘍の分類 Benign neoplasms Crateriform Verruca:CFV Crateriform seborrheic keratosis: CSK Keratoacanthoma: KA Malignant neoplasms Crateriform (Papillated) Bowen s disease KA with a conventional SCC component KA-like SCC KA with malignant transformation Crateriform SCC arising from AK Infundibular SCC (Crater type)

44 良性クレーター状腫瘍

45 良性クレーター状腫瘍良性のクレーター状病変だと考えたものにはどうも3 種類の病変がありそうだということに気がついたその構成成分が脂漏性角化症 :Seborrheic keratosisであるもの尋常性疣贅 :Verruca vulgarisに類似上記のいずれでもないもの腫瘍胞巣周囲の角化細胞の核異型性が目立つ好酸性の豊富な細胞質を持つ細胞の集塊を伴う

46 クレーター状脂漏性角化症 : Crateriform seborrheic keratosis ときに外方への手指状突出を伴うクレーター状の全体構築を持ち基底細胞様細胞の増加による過角化と表皮肥厚があるしばしば偽角質嚢腫を伴う

47 ケラトアカントーマとしての基本構築

48 Crteriform seborrheic keratosis: クレーター状脂漏性角化症

49 この腫瘍の鑑別上の問題反転性毛包角化症 :Inverted follicular keratosis とどう鑑別するか? 脂漏性角化症 :Seborrheic keratosis がクレーター状を呈する場合ほとんどが尋常性疣贅 : Verruca vulgaris の所見をともなってくるつまり尋常性疣贅の所見を持つ脂漏性角化症 : Seborrheic keratosis with the features of Verruca vulgaris そうすると渦状角化 :squamous eddy をともなってくることが多い構成成分が反転性毛包角化症 :Inverted follicular keratosis と類似する

50 Crateriform epithelial CSKtumors

52 IFK

54 結局全体構築で決めるしかない? クレーター状を呈したらクレーター状脂漏性角化症 :Crateriform seborrheic keratosis クレーター状でなかったら反転性毛包角化症 :Inverted follicular keratosis

55 良性クレーター状腫瘍良性のクレーター状病変だと考えたものにはどうも3 種類の病変がありそうだということに気がついたその構成成分が脂漏性角化症 :Seborrheic keratosisであるもの尋常性疣贅 :Verruca vulgarisに類似上記のいずれでもないもの腫瘍胞巣周囲の角化細胞の核異型性が目立つ好酸性の豊富な細胞質を持つ細胞の集塊を伴う

56 尋常性疣贅 :Verruca vulgaris に類似するもの

57 1 2 胞巣の大きさは均一で規則正しく配列する胞巣辺縁は平滑である内方発育は目立ず表皮稜の集中像を伴う

58 粗大なケラトヒアリン顆粒がある胞巣辺縁の細胞の核の腫大や異型性は目立たない

59 密な角化 ( 層状角化または錯角化 ) がある一部 Pale pink cells があるが下方への増加はない ( 毛包峡部に分化した細胞の下方への増加がない )

60 Crateriform verruca (CFV) 病変はいくつかの胞巣より成り胞巣の大きさは均一で各胞巣が不規則に癒合することなく規則正しく配列している病変下面は辺縁表皮と同じ高さで一線となり胞巣の辺縁は平滑である内方発育が目立たないしばしば表皮稜の集中像がある Pale pink cellはあっても良いが毛包峡部に分化した細胞の下方への増加がない細胞異型は基底層を含め基本的にないかあっても軽度炎症細胞浸潤はないか軽度あるのみでリンパ球や形質細胞浸潤が主体顕著な角化 ( 層状角化または錯角化 ) と顆粒層肥厚を伴う Ogita A, Ansai S, Misago N, Anan T, Fukumoto T, KimuraT, Saeki H: A clinicopathologic study of crateriformverruca: epidermal crateriformconfigulations histopathologically distinguished from keratoacanthoma, J Dermatol, Epub ahead of print.

64 結局その構成成分が尋常性疣贅 :Verruca vulgaris に類似クレーター状疣贅 :Crateriform verruca (CFV) ( 以前に trichilemmal horn として報告された例に類似 : たぶん一部は同じもの ) そうではないもの腫瘍胞巣周囲の角化細胞の核異型性が目立つ好酸性の豊富な細胞質を持つ細胞の集塊を伴うケラトアカントーマ :Keratoacanthoma

65 CFV VV

66 悪性クレーター状腫瘍 Malignant neoplasms Crateriform (Papillated) Bowen s disease KA with a conventional SCC component KA-like SCC KA with malignant transformation Crateriform SCC arising from AK Infundibular SCC (Crater type)

67 Crateriform Bowen s disease KAの構築と極めて類似したクレーター状の病変で連続性で角化した腫瘍胞巣と覆い被さるような上皮の口唇様構築よって形成される外向内向発育性の病変で中央に角栓をともなう口唇様構築部や腫瘍細胞胞巣はボーエン病の典型的な細胞で構成され多核細胞や異角化細胞を含む著明な異型性を伴う角化細胞が基底層を避けて表皮全層性に増殖している

70 悪性クレーター状腫瘍 Malignant neoplasms Crateriform (Papillated) Bowen s disease KA with a conventional SCC component KA-like SCC KA with malignant transformation Crateriform SCC arising from AK Infundibular SCC (Crater type)

71 KA with a conventional SCC component KA-like SCC 及び KA with malignant transformation (mka) が含まれるいずれの型の病変も一部に KA と診断できる領域 ( 弯入した毛包漏斗部とスリガラス様の薄桃色の大型の角化細胞 (large pale pink cells) からなる腫瘍細胞胞巣によって構成された外向内向性の病変で著明な核異型性を欠く ) と通常の SCC の領域がある KA-like SCC では SCC 領域が KA の病変に混在したり KA との明瞭な境界がみられないが mka では SCC 領域と KA 領域の間に明瞭な境界がみられる KA 領域の大部分の細胞で核異型性があった場合もKA-like SCCと診断する

72 KA-like SCC

74 KA-like SCC

78 KA with malignant transformation

87 KA with a conventional SCC component

88 悪性クレーター状腫瘍 Malignant neoplasms Crateriform (Papillated) Bowen s disease KA with a conventional SCC component KA-like SCC KA with malignant transformation Crateriform SCC arising from AK Infundibular SCC (Crater type)

89 Crateriform SCC 多房性や口唇様構築を伴うこともあるクレーター状病変で Bowen 様異型角化細胞が全層性にクレーターの底部にみられる毛包峡部でみられるようなスリガラス様の薄桃色の大型の角化細胞はない AKの病変が辺縁や口唇様構築にみられる

90 クレーター状病変で多房性や口唇様構造を伴うことがある

91 辺縁部クレーター底部クレーター底部は全層性に Bowen 様異型角化細胞があり毛包峡部分化つまり Large pale pink cells はない日光角化症病変が辺縁や口唇様構造にある

96 Infundibular SCC (crater/ ulcerated form) 漏斗部型 SCC は通常の SCC が毛包漏斗部から連続して放射状に増加してものである KA とは違い病変の全体に核異型性がある KA 要素はみられない真皮深層に浸潤した広範囲な腫瘍細胞の浸潤を伴うクレーター状の病変で病変中央には少量から中等量の角質塊がある病変辺縁では異型角化細胞増殖を伴ういくつかの連続した毛包漏斗部様構造が特徴であるクレーター底では腫瘍細胞で構成される毛包漏斗部様構築や異型角化細胞胞巣がある KAの毛包漏斗部様構築は層状角化で異型性がみられないのに対し Infundibular SCCでは毛包漏斗部様構築を構成する細胞は錯角化をともなうボーエン様の異型角化細胞である

100 ケラトアカントーマに類似する構築を形成する病変の割合 (380 例の集計 ) Benign neoplasms (88 例 :23.3%) Crateriform SK (12 例 :3.2%) Crateriform Verruca (76 例 :20.0%) Low grade malignancy? Keratoacanthoma (214 例 :56.3%) Early/ proliferative (85 例 :39.7%) Well-developed (82 例 :38.3%) Regressing/ Regressed(47 例 :22.0%) Ogita A, Ansai S, Misago N, Anan T, Fukumoto T, KimuraT, Saeki H: Histopathological diagnoses of epithelial crateriformtumors: Keratoacanthoma and other types of epithelial crateriformtumors, J Dermatol, Epub ahead of print.

101 ケラトアカントーマに類似する構築を形成する病変の割合 Malignant neoplasms (78 例 :20.5%) Crateriform (Papillated) Bowen s diease (12 例 :3.2%) KA with a conventional SCC component (45 例 :11.8%) KA-like SCC KA with malignant transformation Crateriform SCC arising from AK (11 例 :2.9%) Infundibular SCC (Crater type) (10 例 :2.6%)

102 KA と組織学的に KA と類似した疾患 : 臨床データの比較男 : 女年齢 ( 歳 ) ( 平均 ±SD) 大きさ (mm) ( 平均 ±SD) Crateriform SK (12 例 ) 6:6 62.9± ±2.4 (10 例中 ) Crateriform verruca (76 例 ) 41: ± ±3.8 (64 例中 ) Keratoacanthoma (214 例 ) 増殖期 (85 例 ) 成熟期 (82 例 ) 消退消失期 (47 例 ) 122: ±14.0 (212 例中 ) 9.3±5.2 (74 例中 ) 10±4.8 (69 例中 ) 12±6.5 (39 例中 ) Crateriform Bowen (12 例 ) 7:5 81± ±1.7 (10 例中 ) KA with a conventional SCC (45 例 ) 25: ± ±6.2 (40 例中 ) 切除までの期間 ( 月 ) ( 平均 ±SD) 3.2±1.3 (5 例中 ) 14.0±15.9 (41 例中 ) 2.3±3.3 (51 例中 ) 5.1±7.8 (43 例中 ) 7.1±11 (27 例中 ) 12.3±12.8 (8 例中 ) 10±17.3 (26 例中 ) Crateriform SCC (11 例 ) 3:8 79.2± ± ±16 (3 例中 ) Infundibular SCC(crater) (10 例 ) 8:2 73±8.2 11± ±3.6 (6 例中 ) (8 例中 )

103 KA と組織学的に KA と類似した疾患 (366 例 ): 発症部位の比較頭部顔面頸部手前腕上腕体幹下肢合計 10 例 232 例 36 例 15 例 21 例 12 例 16 例 24 例 Crateriform SK (12 例中 ) 1 例 8.3% 6 例 50% 0 例 0 例 0 例 2 例 16.7% 1 例 8.3% 2 例 16.7% Crateriform verruca (74 例中 ) 5 例 6.8% 23 例 31.1% 20 例 27% 1 例 1.4% 6 例 8.1% 2 例 2.7% 7 例 9.5% 10 例 13.5% Keratoacanthoma (205 例 ) 2 例 1% 138 例 67.8% 14 例 6.8% 13 例 6.3% 14 例 6.8% 7 例 3.4% 6 例 2.9% 11 例 5.4% cbowen (10 例中 ) KA with a conventional SCC(44 例中 ) 0 例 6 例 60% 2 例 4.5% 40 例 90.9% 1 例 10% 1 例 10% 0 例 0 例 2 例 20% 0 例 0 例 0 例 1 例 2.3% 0 例 0 例 1 例 2.3% Crateriform SCC (11 例中 ) 0 例 9 例 81.8% 1 例 9.1% 0 例 1 例 9.1% 0 例 0 例 0 例 Infundibular SCC (10 例中 ) (crater) 0 例 10 例 100% 0 例 0 例 0 例 0 例 0 例 0 例顔面発生 232 例中良性は 12.5% KA は 59.5% 悪性は 28%

104 The incidence of SCC developed in KA with patient's age Age Cases of KA Cases of KA with a conventional SCC component Incidence of SCC developed in KA < /109 (8.3%) /148 (24.3%) /66 (22.7%) /66 (24.2%) /16 (31.3%) Total /257(17.5%)

105 結論 (1) ケラトアカントーマ :Keratoacanthoma というのは特徴的な全体構築を持ち毛包漏斗部及び毛包峡部に分化した Pale pink cells を特徴とする急速に増大したり自然消退することの多い良性 ( あるいは低悪性度 ) の独立した上皮性腫瘍

106 結論 (2) ときにケラトアカントーマ :Keratoacanthoma 内には有棘細胞癌 :Squamous cell carcinoma が発生することがある一部生検でケラトアカントーマ : Keratoacanthoma しかなくとも注意は必要臨床的及び病理組織学的全体構築がケラトアカントーマ :Keratoacanthoma に類似する有棘細胞癌 :Squamous cell carcinoma がある

107 CQ. 臨床的に単発性ケラトアカントーマを疑ったときにどのような初期対応が推奨されるか? 推奨度 B 病理組織学的に診断を検討するためにできる限り早期に全摘出することを勧める全摘出が困難な場合には部分生検で診断を検討することを勧める日本皮膚科学会皮膚悪性腫瘍診療ガイドライン第 2 版

108 謝辞この講演の内容に関しては以下の方々にお世話になりました謹んで御礼申し上げます共同研究者荻田あづさ ( 日本医科大学武蔵小杉病院皮膚科 ) 三砂範幸 ( 中尾医院 ) 木村鉄宣福本隆也阿南隆 ( 以上札幌皮膚病理診断科 ) ( 敬称略 ) 症例収集認定 NPO 法人皮膚病理発展推進機構札幌皮膚病理診断科職員の皆様

109 ご静聴ありがとうございました

第 112 回日本皮膚科学会教育講演皮膚病理へのいざない第 1 回毛包脂腺に分化する腫瘍 ( 基底細胞癌を含む ) 佐賀大皮膚科三砂範幸 1 毛包腫瘍 :Over view 2 脂腺腫瘍 :Over view 1

第 112 回日本皮膚科学会教育講演皮膚病理へのいざない第 1 回毛包脂腺に分化する腫瘍 ( 基底細胞癌を含む ) 佐賀大皮膚科三砂範幸 1 毛包腫瘍 :Over view 2 脂腺腫瘍 :Over view 1 第 112 回日本皮膚科学会教育講演皮膚病理へのいざない第 1 回毛包脂腺に分化する腫瘍 ( 基底細胞癌を含む ) 佐賀大皮膚科三砂範幸 1 毛包腫瘍 :Over view 2 脂腺腫瘍 :Over view 1 3 実地臨床で重要な毛包腫瘍の病理 ( 実際の治療を考えるうえで必要な皮膚病理学の知識 ) (1) 基底細胞癌の病理の知識基底細胞癌の病理組織学的分類と病変の侵襲度や治療方針 (2)