Microsoft PowerPoint - 006長　和俊[読み取り専用]

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みりあうるしはた
7 years ago
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1 新生児管理の要点北海道大学病院周産母子センター長和俊 1

2 先天異常による適応障害新生児の特徴子宮外生活への適応新生児は若い乳児ではない先天異常の存在母体疾患の影響一絨毛膜性双胎の存在双胎間輸血症候群新生児に特徴的な生理的現象母体の糖尿病, 甲状腺疾患など中毒疹, 魔乳新生児月経など

3 新生児の疾患サイン新生児の疾患は急速に重篤化するしかし新生児の疾患サインは病初期には軽微そのため新生児の疾患サインを軽微なうちに捉えることが必要アセスメント力を養う必要がある 3

4 アセスメント力とは? アセスメント力とは, 結びつける力です. 新生児の正常な適応パターン疾患サイン疾患の知識疾患サイン身体所見の観察母体情報から想定される児のリスク 4

5 母体情報から想定される児のリスクを理解する新生児は本来どのような経過を辿るか正常を知らなければ異常サインをキャッチしようがない母体疾患妊娠経過分娩経過想定される個々の児のリスクリスクを想定しなければ観察のポイントが分からない 5

6 正期産児における移行期の身体所見評価項目第一活動期安静期第二活動期 ( 生後 15~30 分間 ) ( 生後 30 分 ~2 時間 ) ( 生後 2~6 時間 ) 活動性覚醒, 探索様, 睡眠, 安静, 変動に富む常に活発, 筋緊張は普通筋緊張が亢進反応性刺激によく反応するあまり反応せず反応性が回復原始反射, 身震い, 号泣など皮膚色蒼白, 末梢チア皮膚色は改善, 変化しやすいノーゼが持続泣くと真っ赤に体温低下する低めで安定上昇し始める呼吸不規則, 呼吸窮迫, 変動は少なく安定不規則に変動, 短時間で胸郭の浅くて速い呼吸ときに短い無呼吸前後径が拡大心拍数頻脈傾向安定変動が大きく (180 bpm 前後 ) (120~140 bpm) 不安定腸雑音聴取できないことが活発に聴取胎便の排出あり多いときに嘔気, 嘔吐口腔内分泌液少量少量 ~ なし活発に分泌 6

7 Rh 型母児間血液型不適合妊娠による新生児溶血性疾患 A 胎児側 A 溶血母体側 A A A A A A Rh (-) 赤血球 Rh (+) 赤血球 A A A A 抗 Rh (D) 抗体間接クームス試験 (+) 間接クームス試験 (+) 直接クームス試験 (+) 胎盤直接クームス試験 (-) 7

8 何となく活気がない母は27 歳の初産婦妊娠 39 週 6 日に自宅で自然破水して入院した母体発熱なく, 自然に陣痛発来して妊娠 40 週 1 日に分娩となった児は出生体重 3,200g の女児で,Apgar score は 8/1 9/5, 臍帯血の APR スコアは 0 点であった生後 24 時間頃, 何となく活気がないが, 哺乳はできている発熱はなく, 手足は赤みが強く暖かい手足が冷たくなったりしていないし, 臍帯血の検査でも感染症はなかったので, このまま経過観察は OK? 8

9 新生児細菌感染症の診断 1. 臨床経過 ; 母体発熱, 切迫早産, 前期破水 2. 臨床症状 ;not doing well 3. 細菌検査 ; 細菌培養, グラム染色 ( 羊水, 胃液, 血液, 尿, 髄液, その他 ) 4. 炎症反応 ; 白血球減少 + 左方移動, 血小板減少,APR 5. 胎盤病理 ; 羊膜絨毛膜炎 APR ( Acute Phase Reactants ) スコア CRP ( C-reactive protein ) AGP ( α1-acid glycoprotein ) Hp ( haptoglobin ) 9

10 周期的な頻脈母は33 歳の1 回経産婦妊娠 36 週 5 日に激しい腹痛を訴えて救急搬送常位胎盤早期剥離の診断で救急帝王切開児は出生体重 2,300g の女児で,Apgar score は 4/1 7/5, 臍帯動脈の ph はであったが,Mask & Bag のみで蘇生呼吸心拍モニターを装着して観察していたところ, 生後 12 時間頃から, 眠っている間の心拍数が 100bpm から突然 140bpm に上昇し, 再び突然 100bpm に戻ることを繰り返す仮死の影響で不整脈があるかもしれない. 電解質の検査が正常であったので, 明日心電図検査を行うは OK? 10

11 新生児発作脳波で新生児発作と判断された状態のうち, 症状から新生児けいれんと判定されるのは半分のみ新生児発作の症状は, 自転車こぎ口モグモグボクシングなどの微細発作が主体新生児発作は, しばしば心拍数の不連続な変動や皮膚色の変化などの自律神経発作のかたちをとる新生児には, 新生児発作とまぎらわしいジッテリネスを認めることが多い 11

12 正常な aeeg 12

13 新生児発作の aeeg Phenobarbital 13

14 深い呼吸正常分娩で出生した正期産児第 1 子で同胞はいない生後 6 時間に皮膚色が白っぽく見えた深呼吸のような深い呼吸を続けている手足は冷たいが, 直腸温は正常で,SpO2は100であった感染症を否定するために,APRスコアを調べることにした呼吸障害はないので, 血液ガスの検査は不要だろうは OK? 14

15 新生児の代謝性アシドーシス原因 : 低酸素虚血 : 新生児仮死など腎障害 : 大動脈縮窄症など新生児糖尿病 : ケトアシドーシス先天性代謝異常症 : 有機酸代謝異常症, 高乳酸血症など症状 : 哺乳不良, 不活発, 代謝性呼吸, 蒼白な皮膚, 頻脈検査 : 血液ガス (ph,hco3,be) 血糖, アンモニア, ケトン体, 乳酸, ピルビン酸心エコー検査治療 : 原因の除去, アルカリ剤, 血液浄化療法 15

16 血液ガス検査基本項目オプション項目電解質項目入力項目計算値 ph PCO2 PO2 Hb Hb 分画 BS Lac T-bil Na + K + Cl - Ca 2+ 体温 HCO3 BE SO2 O2CT AG 16

17 泡沫状嘔吐母は 42 歳の 1 回経産婦羊水過多と単一臍帯動脈を指摘されていたが, 胎児の胃泡は観察され, 胎児心奇形や四肢の異常は認められず妊娠 38 週 0 日に胎児機能不全の診断で緊急帝王切開児は出生体重 1,980g の男児で,Apgar score は6/1 8/5, 臍帯動脈のpHは7.255で外表奇形を認めなかった出生時に Mask & Bag による人工呼吸を 1 分間行った呼吸障害を認めないが, 口から泡が出るため口腔内を吸引したが, 繰り返し泡を吐く食道閉鎖を疑って胸腹部レントゲン検査を行ったが, 胃泡がきちんと写って居たので食道閉鎖ではなかったは OK? 17

18 C 型食道閉鎖 18

19 C 型食道閉鎖と食道気管瘻 Tracheoesophageal fistula ( TEF ) Coil up sign TEF に伴う呼吸障害 1. 肺炎唾液と胃液の気道流入 2. 腹部膨満吸入気の消化管流入 3. 換気不全気道内圧のシャント 19

20 母は 28 歳の初産婦妊娠経過に異常なし胆汁性嘔吐妊娠 38 週 5 日に自然分娩で出生児は出生体重 2,800g の男児で,Apgar score は 8/1 9/5 STS 後に母児同室を開始時々嘔吐があるが, 直接母乳のみで授乳生後 48 時間に腹部膨満を認め, 胆汁の混じった母乳を大量に嘔吐した絶食にして経過観察するために, 末梢静脈から点滴を開始. 嘔吐が続くようなら翌日新生児科に相談は OK? 20

21 緊急を要する新生児消化管疾患原因疾患症状ビタミン K 欠乏腸回転異常症新生児メレナ中腸軸捻転血性嘔吐血便腹部膨満血便胆汁性嘔吐ミルクアレルギー好酸球性腸症血便胆汁性嘔吐母体 SLE 特発性胃破裂腹部膨満 21

後に母児同室を開始完全母乳栄養で経過日齢 1にK2シロップを内服産褥 2の夜から母乳分泌増加日齢

22 血性嘔吐母は 30 歳の初産婦妊娠経過に異常なく, 薬剤服用歴なし妊娠 39 週 0 日に自然分娩で出生児は出生体重 3,000gの男児で,Apgar score は8/1 9/5 STS 後に母児同室を開始完全母乳栄養で経過日齢 1にK2シロップを内服産褥 2の夜から母乳分泌増加日齢 3の朝に突然血性嘔吐搾乳してみたが血乳はない新生児メレナなので, すぐにケイツー N を静注射は OK? 22

23 血性胃内容物 23

24 真性メレナ新生児メレナビタミン K 欠乏による消化管出血 PT と APTT の両方が延長する HPT が低下する PIVKA-IIII が上昇する PIVKA-II は半減期が長いビタミン K の非経口投与ビタミン K 投与後 4 時間で軽快する偽性メレナ児が嚥下した母体血アプト試験で鑑別する 24

25 溶血液の調整アプト試験溶血液のアルカリ化成人血新生児血検体成人血新生児血検体 NaOH 添加直後 5 分後成人血の Hb の大部分は Hb A 新生児血の Hb の大部分は Hb F Hb F はアルカリ化による変性に抵抗する成人血黄変新生児血不変 1. 検体に蒸留水を加える 1. 10%NaOH を数滴加える 2. 遠心して溶血液を調整する 2. 静かに転倒混和する血液が付着したリネンの絞り汁でもよい可能ならコントロールを用意する25

26 左心房が小さい妊娠経過に異常なく, 妊娠 36 週 0 日に母体高血圧のために帝王切開で出生した男児出生後 30 分より呻吟がみられ, 酸素投与を必要としている多呼吸と陥没呼吸もみられるが,30% 酸素投与で SpO2=98 呻吟が続くため, 胸部レントゲン検査を行ったところ, 肺野の X 線透過性が低下してびまん性の線状影がみられた心エコー検査では, 心臓内に奇形は認められなかったが, 左心房が小さい印象であった早産期の帝王切開による出生なので, 新生児一過性多呼吸と考えられるは OK? 26

27 緊急を要する先天性心疾患疾患特徴と注意点大動脈縮窄症生後数時間以降に発症, ショック下肢の脈圧低下, 酸素投与注意動脈管依存性疾患 ( 肺動脈閉鎖など ) 総肺静脈還流異常生後数時間以降に発症, チアノーゼ呼吸障害は軽微, 酸素投与禁忌進行性の呼吸障害, 多呼吸, 陥没呼吸心内奇形雑音なし, 左心房が小さい 27

28 総肺静脈還流異常 ( total anomalous pulmonary venous return, TAPVR ) 肺静脈の全部がが右心系に還流するもの病型還流先 X 線像の特徴 I 型無名静脈雪だるま様心陰影 II 型右心房四角い心陰影 III 型下大静脈肺うっ血 (RDSに似る) IV 型上大静脈様々 28

29 Tk Take home message 新生児の疾患サインは軽微であることが多い. 新生児の疾患サインを的確に把握するためには, よく聞こえる耳と, よく見える目が必要である. 目と耳を育てるには, 整理された知識が必要である. 29

Microsoft Word - 新生児部門統計.docx

Microsoft Word - 新生児部門統計.docx 新生児部門統計 1. 入院依頼の受け入れ率新生児搬送年新生児搬送入院依頼数受け入れ数受け入れできず受け入れ率 2009 76 58 18 76% 2010 93 90 3 97% 2011 106 96 10 91% 2012 91 89 2 98% 2013 79 69 10 87% 新生児搬送入院は 2010 年以降依頼の 90% 前後を受け入れることができています受け入れることができなかった症例は

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