本日のお話 1. 当院 NICU の概要 2. 死亡症例の検討 3. 新生児搬送症例の検討

Size: px

Start display at page:

Download "本日のお話 1. 当院 NICU の概要 2. 死亡症例の検討 3. 新生児搬送症例の検討"

さなえつつの
7 years ago
Views:

1 周産期症例検討会当院における死亡症例および新生児搬送症例の検討滋賀医科大学地域周産期医療学講座越田繁樹

2 本日のお話 1. 当院 NICU の概要 2. 死亡症例の検討 3. 新生児搬送症例の検討

3 滋賀医科大学附属病院 NICU の変遷未熟児室 ( 実質総病床数 6 床 ) 2003 年 6 月 6 床 ( 認可 NICU 6 床 ) 2007 年 10 月 9 床 ( 認可 NICU 6 床 GCU 3 床 ) 2008 年 10 月病院工事 (NICU0 GCU4 床に制限 ) 2009 年 5 月 15 床 ( 認可 NICU 9 床 GCU 6 床 ) 2010 年 7 月 21 床 ( 認可 NICU 9 床 GCU 12 床 )

4 NICU 入院数未熟児室 NICU6 NICU NICU 6 NICU 0 9 GCU GCU 3 GCU 4 6

5 分娩数 NICU NICU 6 NICU 0 9 未熟児室 NICU6 GCU GCU 3 GCU 4 6

6 NICU 入院数分娩数 120 NICU 入院数分娩数

7 極超低出生体重児の入院数 <1000g <1500g

8 考察 NICU GCU 増床に伴い NICU 入院数および分娩数は増加傾向にある出生体重 1500g 未満の増加が顕著にみられる

9 本日のお話 1. 当院 NICU の概要 2. 死亡症例の検討 3. 新生児搬送症例の検討

10 死亡症例 ( 回避困難 ) Pt GA BW Ap day 死因その他 N.H F /9 64d 18 trisomy 挿管 (-) Y.K M /9 7M H.S M /8 33d T.H F /9 5M 短腸症候群小腸閉鎖三尖弁閉鎖横隔膜ヘルニア 18 trisomy 食道閉鎖剖検 4p- synd. ope N.A M /8 2d 胎児水腫 M.A M /6 1d 水頭無脳症看取り F.K F /3 0d 胎児水腫 21trisomy 剖検

11 死亡症例 ( 要検討 ) Pt GA BW Ap day 死因その他 Y.M F /7 29d 壊死性腸炎剖検 O.H F /6 12d 敗血症 K.M F /9 9d 敗血症 MD twin K.T F /9 18d 出血性ショック ( 小腸閉鎖術中 ) 剖検 21 trisomy

12 死亡症例 ( 壊死性腸炎 ) 分娩までの経過自然妊娠在胎 25 週 0 日より妊娠高血圧 IUGR 傾向を認め 26 週 6 日母体入院管理となる 27 週 3 日母体血圧上昇臍帯血流悪化のため緊急帝王切開となる出生体重 508g Apgar score 4/7 入院児所見外表奇形なし自発呼吸で口元 O2 にて安定

13 入院後の主な経過生後 4 時間人工呼吸管理 STA 投与なし PDA IND day1-2 母乳 day1- 急性期離脱後症候群 day14- HDC など投与にて循環安定 NEC day25 突然血圧低下腹部膨満 CRP 上昇 day26 Xpにてpneumatosis, 門脈内ガス day29 永眠

14 日齢 25 のレントゲン所見門脈内ガス像 Pneumatosis intesnalis

15 考察危険因子未熟性経腸栄養感染症不安定な循環薬剤本症例在胎 27 週 ( 修正 30 週 ) 母乳栄養培養陰性ステロイドにて安定 H2 blocker

16 分娩までの経過死亡症例 ( 敗血症 ) 前回妊娠時妊娠高血圧ひどく 15 週で IUFD 自然妊娠在胎 15 週より妊娠高血圧にて入院管理一旦退院後,25 週 2 日血圧 199/122 となり緊急母体搬送母体血圧上昇 IUGR, 羊水過少臍帯血流悪化し緊急帝王切開出生体重 448g Apgar score 4/8 入院児所見外表奇形なし気管内挿管し呼吸安定心奇形なし

17 入院後の主な経過 STA 投与 1h IND day1 MAP 輸血 day2 胎便関連性イレウス day2-7 ガストログラフィン注腸グリセリン浣腸母乳 day7- 敗血症 day10- day10 腹部膨満 Xp 腹部ガス拡張 day11 血圧低下敗血症性ショック肺水腫 day12 永眠

18 出生時 day2

19 day3 day5

20 考察問題点 IUGR BW<500g CRP 8.22mg/dl(day12) 吸引痰からMRSA 血液培養陰性経腸栄養,bacterial transloca 抗生剤 day0-2,day12 対策抗生剤の使用 day10から開始すべきか? MRSA 水平感染防止

21 死亡症例 ( 敗血症 ) 分娩までの経過自然妊娠 MD 双胎在胎 19 週臍帯動脈血流途絶胎児体重差目立つ 30 週より体重増加緩慢 31 週 6 日子宮収縮増強し late deceleratio 緊急帝王切開となった出生体重 850g Apgar score 9/9 双胎他児 1744g 入院児所見外表奇形なし自発呼吸にて安定心奇形なし

22 入院後の主な経過 RDS(-) IND day1-4 死亡症例 ( 敗血症 ) 敗血症 day5- day5 腹部膨満 Xp 腹部ガス拡張 CRP 5.43 血圧低下敗血症性ショック day6 頭蓋内出血 PDA 再開通 day9 死亡

23 問題点考察 sever IUGR PDA IND3 クール TTTS( 体重差 Hb 差 ) MRSA( 便, 鼻腔気管チューブ ) 血液培養陰性抗生剤投与なし対策抗生剤投与 MRSA 感染対策娩出時期

24 死亡症例 ( 肝出血 ) 分娩までの経過自然妊娠在胎 22 週頃から IUGR 傾向 25 週 1 日羊水過多 double bubble sign 26 週 6 日当院入院管理 30 週 0 日胎児心拍異常のため緊急帝王切開出生体重 680g Apgar score 4/9 入院児所見鎖肛あり自発呼吸で安定

25 入院後の主な経過 RDS(-) 21trisomy ( 死亡後に判明 ) 腹腔内出血 day6 十二指腸閉鎖術中肝より大量出血大量の輸血胸骨圧迫エピネフリン投与 day8 腹腔ドレーン挿入 day9 頭蓋内出血 day15 積極的治療を中止 day17 死亡

26 出生時 XP double bubble sign

27 考察問題点術前凝固検査 PLT PT 13.7s APTT 56s 肝 s6 被膜の損傷術操作と無関係の部位肝の他の部位からも出血文献症例報告が散見対策術前の凝固機能の正常化

28 18 trisomy の 5 例 Pt GA BW Ap Pre. diag. CS 蘇生奇形転帰 O.S F / VSD 心臓手術退院 T.H F / VSD TEF 食道閉鎖手術 5 ヶ月死亡 E.B M 心奇形 N.H F / VSD I.Y M / VSD 破水誘発死産挿管なし日令 64 死亡 5ヶ月入院中気管切開

29 18 trisomy 先天性心疾患の出生前診断例で 36w 以降の分娩立会いシナリオに対するアンケート Pediatrics % の新生児科医師が蘇生を開始する蘇生開始の理由 77% 母親の希望 46% 児の状態 25% 法的問題

30 考察 18trisomy 出生前診断症例でも両親の蘇生を含めた積極的治療希望への対応は分かれた 18trisomyの疑いがあるも出生前未診断症例では積極的な介入 ( 帝王切開蘇生 ) を行わざるを得ない出生前診断は児への管理方針決定について両親に時間的余裕をもたらす

31 本日のお話 1. 当院 NICU の概要 2. 死亡症例の検討 3. 新生児搬送症例の検討

32 新生児搬送 ( 要検討例 ) 症例日令搬送理由週数体重 Apgar 病名処置 1 3 早発黄疸 41w2d 3562g 9/10 ABO 不適合光線療法 2 0 口蓋裂 37w4d 2194g 9/9 顔面裂 3 1 腹部膨満嘔吐 38w6d 1846g 9/10 小腸閉鎖手術

33 症例 1( 早発黄疸 ) 分娩までの経過自然妊娠妊娠経過は特に問題なし在胎 41 週 2 日, 出生体重 3562g, Apgar score 9/10 出生後経過生後 10 時間で TB9.3mg/dl, 30 時間で TB14mg/dl となり光線療法開始黄疸が改善せず日令 3 に新生児搬送

34 入院時検査 Hb 12.5g/dl Hct 37.8% TB 16.1mg/dl 血液型 B(+), 直接間接 Coombs 陽性抗体解離試験陽性母 O 型父 AB 型母 IgG 性抗 B 抗体 32 倍入院後経過光線療法 3 方向でTBは軽快

35 お願い早発黄疸 ( 生後 24 時間以内 ) はご相談下さい迅速な対応が必要な場合があります

36 症例 2( 口蓋裂 ) 分娩までの経過自然妊娠妊娠経過は特に問題なし在胎 37 週 4 日, 出生体重 2194g, Apgar score 9/9 骨盤位のため帝王切開出生後経過口蓋裂にて新生児搬送の依頼あり産科医師に確認したところ多合指症などの合併奇形あり祖母のみの付き添いで自治体救急車で来院した

37 入院時所見皮膚 : 顔面裂両眼球は欠損肺 : 陥没呼吸あり SpO2<90% 腹部 : 臍帯ヘルニア左手合指右足多合指入院後経過呼吸 :Xp にてエアリークあり酸素投与にて改善顔面裂 : 経口哺乳困難のため経管栄養育児指導を行い一旦退院後京都大学形成外科に紹介

38 お願い情報は正確にお伝え下さい呼吸障害がある場合には SpO2 モニター装着をお願いします

39 症例 3( 嘔吐腹満 ) 分娩までの経過自然妊娠 37 週より切迫徴候あり tocolysis 在胎 38 週 6 日, 出生体重 1846g, Apgar score 9/10 出生後経過生後 2 時間より頻回の黄緑嘔吐綿棒浣腸にて経過観察腹満著明となり生後 30 時間新生児搬送となった

40 入院時所見 HR 170bpm BP 50/30 皮膚 : ツルゴールの低下腹部 : 膨満高度 IVC 径 :1.1mm CRP >15mg/dl 入院後経過 day1 脱水の補正 day2 注腸造影胎便性腹膜炎疑いにて緊急手術回腸壊死腸管捻転あり広範囲腸管切除現在 10 ヶ月短腸症候群として管理中

41 入院時 XP

42 注腸造影

43 お願い出生体重 2000g 未満の低出生体重児が出生した際には連絡下さい黄緑色の嘔吐が続けばご連絡下さい

44 ご清聴ありがとうございました

Microsoft Word - 新生児部門統計.docx

Microsoft Word - 新生児部門統計.docx 新生児部門統計 1. 入院依頼の受け入れ率新生児搬送年新生児搬送入院依頼数受け入れ数受け入れできず受け入れ率 2009 76 58 18 76% 2010 93 90 3 97% 2011 106 96 10 91% 2012 91 89 2 98% 2013 79 69 10 87% 新生児搬送入院は 2010 年以降依頼の 90% 前後を受け入れることができています受け入れることができなかった症例は