一橋大学学生委員会御中 学内選考用奨学金申請書 様式 1の記入例平成 29 年 4 月 1 日 このたび下記により奨学金の学内選考に申し込みます フリガナイチハシタロウ 年齢 学籍番号 入学年 氏名一橋太郎印 一橋大学 本人住所 学部学部修士研究科博士 20 才 2 年 小平市学園

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1 一橋大学御中 学内選考用奨学金申請書 ( 様式 1) 平成年月日 ( 申請要項 6 頁参照のこと ) このたび下記により奨学金の学内選考に申し込みます フリガナ 年齢 学籍番号 入学年 氏名 一橋大学 本人住所 - 印 学部学部修士研究科博士 年 才年書類の不備 問合せ 学内選考の結果連絡などのため連絡先 ( 携帯電話かメールアドレス ) を必ず記入してください ( 選考結果などの連絡先 ) 携帯電話 家族住所 電話番号 該当する事項に で囲んでください 別 同居 欄は別居者に 印をしてください 今年度大学が実施した健康診断を受診しましたか? 家族及び所得 就学者を除く家族 予備校生を含む 別 同居続柄氏名年齢役職 父 母 1 父または母死亡 生別の場合 ( 4 家計支持者無職の場合 ( 年月から ) 理由 : 受診した 受診してない賞与給与所得の収入金額給与以外の所得の額職業の有 ( 税込 ) ( 税込 ) 無 年月 ) 2 養育費受け取りの 3 児童手当受給の 氏名 年齢 在学学校名等 学年 通学別 本人 一橋大学 就学者 国 公 私立国 公 私立国 公 私立国 公 私立 奨学金を希望するに至った家庭事情 理由や特に説明を要することを記入 家庭事情 詳細に記入してください

2 一橋大学学生委員会御中 学内選考用奨学金申請書 様式 1の記入例平成 29 年 4 月 1 日 このたび下記により奨学金の学内選考に申し込みます フリガナイチハシタロウ 年齢 学籍番号 入学年 氏名一橋太郎印 一橋大学 本人住所 学部学部修士研究科博士 20 才 2 年 小平市学園西町 A 号室 A 平成 28 年 携帯電話 ( 連絡先 ) 090(1234) abcd@hit-u.ac.jp 家族住所 東京都千代田区一ツ橋 別紙 4とそ 電話番号 03 (4212 ) 30XX の証明書 該当する事項にを提出 で囲んでください 別 同居 欄は別居者に 印をしてください 今年度大学が実施した健康診断を受診しましたか? 家族及び所得 就学者を除く家族 就学者 別 同居続柄氏名年齢職業 父一橋一郎 55 公務員 県庁課長 別紙 1の4 別紙 1の4イ ) ア ) に該当 ウ ) に該当した方 した方はこ はこの欄に記入 の欄に記入 受診した 受診してない 勤務先 役職 賞与の給与所得の収入金額給与以外の所得の額有無 ( 税込 ) ( 税込 ) 書類 7, ア -1 母一橋花子 50 専業主婦無職 ウ 1 父または母死亡 生別の場合 ( 平 5 年 10 月 ) 2 養育費受け取りの 3 児童手当受給の 2 家計支持者無職の場合 ( 平 23 年 10 月 ) 理由会社倒産のため 求職活動をしているが見つからない有の場合は 祖母 国立よしこ 88 無 無職 1,240 様式 3にも記入して 0 ください 大学生以 上は証明 書添付別紙 14オ- 氏名 年齢 4) 在学学校名等専修学校は 高等 専 学年 本人 一橋太郎 20 一橋大学 学部 門 課程まで記入して 2 年 ください 弟 一橋次郎 18 国 公 私立 大学 学部 1 年 国 公 私立 専修学校高等課程 1 年 通学別 別紙 1 チェックリストの必要 例 ア -4 国 公 私立 専修学校専門課程 1 年 国 公 私立 家庭事情 詳細に記入してください 奨学金を希望するに至った家庭事情 理由や特に説明を要することを記入 父親が仕事の都合で平成 年から単身赴任していて 生活費が多くかかります ( 家計支持者別居の場合 別紙 4 及び添付書類を提出してください ) 母親は祖母の世話で 働いていません また 祖母は 平成 年から病気を患い障害者手帳を交付されてます ( 別紙 14エ オ-5 参照 ) 弟は今年から私立大学に進学しましたが 家から遠いため別居することになりました ( 別紙 14オ-3 参照 ) 私はアルバイトを今年から始めましたが 勉強時間を確保するため月 2 万円程度の収入です

3 学内選考用奨学金申請書の参考資料 様式 2 * 申請する民間団体等ごとに用紙をコピーして記入してください平成年月日所属学部学部 研究科 学年年学籍番号氏名 希望財団名給与 貸与 1. 奨学金が必要な理由 ( 日本学生支援機構奨学金を申請 受給していない場合はその理由も記入してください ) 月額 円 2. この財団等の奨学金を希望する理由 3. 給与タイプの奨学金を希望する場合はその理由 4. 自己アピール ( 性格 ) ( 学業成績 進捗状況 ) ( 卒業後の将来について ) ( その他 ) 5. 経済支援状況について 学生支援機構奨学金 民間 地方奨学金を受給している( 該当する方を で囲んでください ) はい いいえ はい の場合はその種別と金額を記入してください日本学生支援機構 ( 旧日本育英会 ) 開始年月日 第 1 種奨学金 円 ( 月額 ) 受給中 予約採用 申請中 第 2 種奨学金円 ( 月額 ) 受給中 予約採用 申請中民間団体等奨学財団名月額 ( 貸与 給与 ) 円 ( 貸与 給与 ) 円 6 大学院生のみ 研究 ( フィールドワーク等 ) で特に学費が必要な場合は その理由を簡素に記入してください

4 家計状況等報告書 ( 参考資料 ) 様式 3 奨学金選考の参考にさせていただく資料です 本人を含む家計を同一にしている家族全員の生活に係る収入と支出状況を 前年度実績等を参考にしながら今後 1 年間を想定して収支見込み (4 月 ~ 翌年 3 月 ) を作成してください 注 ) 収入計 = 支出計になるように記入してください 収入支出 収入食費 水道光熱費 住居費 衣料費 通信費等 収入の主なもの 日常小遣い 家 親族仕送り等 借入れ返済金 奨学金貯金預け入れ 預貯金引出その他支出 借入れ金 その他収入 教育費 ( 授業料, 書籍代, 住居通学費等 ) 収入計支出計 記入例 : あくまでも例です書ける範囲 内容で記入しください 収 入 支 出 収入 3,000 食費 水道光熱費 住居費 衣料費 通信費等 2,400 収入の主なもの 教育費 ( 授業料, 書籍代, 住居通学費等 ) 2,200 ( 家賃収入 地代 ) 日常小遣い 家族 親族への仕送り等 300 ( 農作物売上収入など ) 借入れ返済金 200 奨学金 1,200 貯金預け入れ 0 預貯金引出 300 その他支出 100 借入れ金 500 その他収入 200 ( 親族からの仕送り ) ( 養育費 児童手当など ) 収入計 5,200 支出計 5,200 奨学金選考資料 ( 学生支援課 23.4)

5 ( 様式 4) 家計支持者別居の控除申請書 所属 学部 学年 学籍番号 氏名 家計支持者別居の場合 単位 : 円 家賃 電気代 ガス代 水道料金 その他 月合計 備考 1か月前 月 2か月前 月 3か月前 月 4か月前 月 5か月前 月 6か月前 月 単身赴任手当又はこれに相当する手当支給の有無 総計 最近 6 ケ月分の領収書等の写しを添付してください

6 証明書類一覧表 ( 別紙 1) 申請書 別紙 1( 本紙 ) 様式 2 3 の他に以下の の書類を提出してください 必要書類 取り寄せ先等 チェック欄 1 学部 1 年生は高校の調査書 出身高校 学部 2 年生以上は学業成績証明書 成績関係書類 大学院修士課程 1 年生は出身大学の学部成績証明書 大学院修士課程 2 年生は出身大学の学部成績証明書と修士 1 年次の成績証明書 大学院博士後期課程 1 年生は出身大学院の修士課程成績証明書 大学院博士後期課程 2 年生以上は出身大学院の修士課程成績証明書と博士後期課程成績証明書 提出書類をチェック欄に 印して提出すること 教務課 ( 証明書発行機 ) 2 家族構成に関する証明書 住民票 該当者 学部生 同居 別居を問わず生計を一にする者全員分 大学院生のうち独立生計者 本人 ( 含配偶者 ) 分 取り寄せ先等 市区町村の役所 3 所得証明書 該当者必要書類取り寄せ先等 学部生 就学者以外のすべての者無職 年金収入の者も必要です 大学院生 家計支持者と本人配偶者がいる方は配偶者分も 市区町村発行の最新の状況が分かる 所得証明書 又は ( 非 ) 課税証明書 市区町村の役所 学部生 : 学内選考用奨学金申請書の就学者を除く家族欄に記入された方が対象です チェック欄対象者 大学院生 同一生計者がいる場合は右の欄も対象になります 本人 配偶者 大学院生 学部生 父 母 祖父 祖母 兄 姉 弟 妹 その他 その他 その他 4 所得等に関する書類 該当者 必要書類 取り寄せ先等 チェック欄 1 給与所得者 ( パート 専従者含む ) 源泉徴収票 ( 前年分 ) 勤務先 源泉徴収票 ( 前年分 ) 2 同族会社役員 役員個人及び会社の確定申告書 ( 前年分 ) 勤務先 会社の決算書 ア ) 3 前年途中 本年転職 就職した者 現職の給与明細書 ( 最近 3か月分 ) 又は 給与所得 ( パート 専従者含む ) 月額見込証明書 勤務先 賞与の有無欄 4 年金 恩給受給者 公的年金の源泉徴収票 ( 前年分 ) 又は 社会保険事務所 年金改訂通知書の写等 5 扶助料 生活保護受給者 生活保護受給証明書 市区町村の役所 ( 保護受給額の記載してあるもの ) 6 児童手当 児童手当受給証明書等 市区町村の役所 7 雇用保険 ( 失業給付金 ) 受給者 雇用保険失業給付金受給証明書又は 公共職業安定所 資格者証の写 イ ) 給与以外の所得 確定申告書 ( 前年分 ) 又は市町村県民税申 1 商業 工業 林業 水産業告書 ( 前年分 ) で受付印の押印がしてあるもの の写 2 農業 確定申告書 ( 前年分 ) 又は市町村県民税申告書 ( 前年分 ) で受付印の押印がしてあるものの写 転作奨励金の交付を受けている者 ( 証明書 ) 市区町村の役所 3その他の職業 ( 不動産業 著述業等 確定申告書 ( 前年分 ) 又は市町村県民税申 告書 ( 前年分 ) で受付印の押印がしてあるもの雑所得 ( 利子 配当 家賃等 ) の写 ウ ) 臨時的な所得 申請前 6 月間における退職金 保険金 資産譲渡による所得及び山林所得 退職金受給証明書 保険金支払証明書 資産譲渡による所得及び 山林所得を証明できるもの 退職時の勤務先 生命保険会社 エ ) 就労可能で無職無収入者 無職無収入の申し立て書 ( 理由書 ) 家計支持者が作成様式任意 1 長期療養者の世帯 (6 か月以上又は見込 ) 医師の診断書 ( 治療期間の明記されているもの ) 病院等 治療費 ( 自己負担分 ) の記載された領収書の写 2 申請前 6 月間において学資負担者 罹災証明市区町村の役所 警オ ) が死亡または風水害等の災害を受 災害復旧に要した領収書等の写察又は消防署 特殊事情けた世帯 死亡証明書等の写病院等 3 主たる家計支持者が単身赴任等で別居している世帯 ( 手当の支給されている場合を除く ) 別居者の家賃 水道光熱費の領収書等の写 ( 最近 6 カ月分 ) 家計支持者別居の控除申請書 ( 様式 4) 4 就学者 高校以下は不要 在学証明書又は学生証の写し 在学校 5 身体障害者のいる世帯 身体障害者手帳の写 都道府県

一橋大学学生委員会御中 学内選考用奨学金申請書 様式 1の記入例平成 25 年 4 月 1 日 このたび下記により奨学金の学内選考に申し込みます フリガナイチハシタロウ 氏名一橋太郎印 一橋大学 本人住所 学部学部修士研究科博士 男 女 1 年 年齢 20 才 小平市学園西町 1-

一橋大学学生委員会御中 学内選考用奨学金申請書 様式 1の記入例平成 25 年 4 月 1 日 このたび下記により奨学金の学内選考に申し込みます フリガナイチハシタロウ 氏名一橋太郎印 一橋大学 本人住所 学部学部修士研究科博士 男 女 1 年 年齢 20 才 小平市学園西町 1- 添付証明書類一覧表 1 以下の 1 2 3 4 の書類を提出してください 成績関係書類 大学院博士後期課程 2 年生以上は出身大学院の修士課程成績証明書と博士後期課程成績証明書 2 家族構成に関する証明書該当者 住民票 必要書類 学部 1 年生は高校の調査書 学部 2 年生以上は学業成績証明書 大学院修士課程 1 年生は出身大学の学部成績証明書 大学院修士課程 2 年生は出身大学の学部成績証明書と修士

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