ステロイドについてのアンケート

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かずきおなか
7 years ago
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1 2 アレルギー科問診票 ( アトピー性皮膚炎 ) 以下の質問はアトピー性皮膚炎 ( 疑いも含む ) と診断されたことがあるお子さん ( 治療中治ゆ後も含む ) または湿疹に対して治療をしたことがあるお子さんに関するものです < 現在の皮膚症状について> 現在の皮膚状態についてあてはまる線の位置にをつけてください 1. 最近 3 日間のかゆみの程度はどのくらいですか? 全くかゆくないかゆくてたまらない 2. 最近 3 日間のかゆみによる睡眠障害 ( かゆくて眠れない ) の程度はどのくらいですか? ねむれたかゆくてほとんど眠れない 3. 現在お子さんに湿疹はありますかある場合には下の絵で湿疹がある部分に斜線をつけてください現在は湿疹なし 1

2 POM 4. 以下はあなたのお子さんの湿疹についての 7 つの質問です各質問に対し回答を一つ選んでください回答できない質問があった場合は空白のままにしてください 1) 最近 1 週間のうち湿疹のために皮ふが痒かった日は何日ありましたか? 2) 最近 1 週間のうち湿疹のために睡眠がさまたげられた日は何日ありましたか? 3) 最近 1 週間のうち湿疹のために皮ふから血が出ていた日は何日ありましたか? 4) 最近 1 週間のうち湿疹のために皮膚から透明な液がしみ出たりしたたりおちていた日は何日ありましたか? 5) 最近 1 週間のうち湿疹のために皮膚がひび割れていた日は何日ありましたか? 6) 最近 1 週間のうち湿疹のために皮膚がボロボロとはがれ落ちていた日は何日ありましたか? 7) 最近 1 週間のうち湿疹のために皮膚が乾燥したりザラザラしていると感じた日は何日ありましたか? なし (0 日 ) 1~2 日 3~4 日 5~6 日毎日 (7 日 ) The University of Nottingham. 8) 最近 1 週間のうち湿疹のために口や頬のまわりが赤くなったりざらざらしていると感じた日は何日ありましたか? なし (0 日 ) 1~2 日 3~4 日 5~6 日毎日 (7 日 ) <アトピー性皮膚炎について> 5. アトピー性皮膚炎の治療のために入院したことがありますか? いいえ (0 回 ) はい 5.1. 何回ですか? 1 回 2 回 3 回それ以上 ( ) 回 5.2. アトピー性皮膚炎の治療で最後に入院したのはいつですか? 歳ヶ月頃わからない 6. お子さんの湿疹が悪化しやすい時期はありますかいいえはい 6.1. 悪化しやすい月を下から全て選んでください 1 月 2 月 3 月 4 月 5 月 6 月 7 月 8 月 9 月 10 月 11 月 12 月 2

3 7. お子さんの湿疹を悪化させる原因と思われるものを全て選んでください ( 複数回答可 ) ダニホコリカビ低気圧台風乾燥花粉次のどれですかスギヒノキブタクサその他 ( ) ペット次のどれですか犬猫鳥その他 ( ) 風邪体調不良疲れ睡眠不足ストレス運動汗よだれ食物 ( 具体的に : ) その他 ( 具体的に : ) 思い当たる原因はない < 現在のスキンケアについて > 8. どのくらいの頻度で入浴やシャワーをしていますか 1 日 2 回以上週 6-7 日週 3-5 日週 2 日以下全くしない 9. どのくらいの頻度で石けん泡石けんなどを使用して洗っていますか 9.1. 顔 : 1 日 2 回以上週 6-7 日週 3-5 日週 2 日以下全くしない 9.2. 体 : 1 日 2 回以上週 6-7 日週 3-5 日週 2 日以下全くしない 10. 普段スキンケアを行っているのは主にどなたですか?( 複数回答可 ) 本人のみ本人と保護者一緒に母父祖父母兄弟その他 ( ) 11. 最近 4 週間に保湿薬 ( 以下の処方薬または市販薬 ) を使用しましたか症状 ( 湿疹かゆみ乾燥 ) がないので使用していない 12 にお進みください症状はあるが使用していない 12 にお進みください症状はないが定期的に使用している症状があるので定期的に使用している ( 悪化時に追加塗布する場合も含む ) 症状があるときのみ使用している保湿薬 :1 白色ワセリンプロペトサンホワイト 2ヒルドイドソフトヒルドイドクリームビーソフテンヘパリン類似物質油性クリーム 3ケラチナミンウレパールパスタロン 4ザーネ 5 亜鉛化軟膏サトウザルベ 6アズノール使用している薬を上から選び使用する部位最近 4 週間の実際の使用頻度についてお答えください上記以外の薬の場合には薬の名前をお答えください薬の番号 ( ) または名前 ( ) 使用する部位顔おなか背中手足その他 ( ) 週間あたりの日数週 6-7 日週 3-5 日週 1-2 日週 1 日未満ぬる日 1 日あたりの使用回数 1 日 2 回以上 1 日 1 回 3

4 12. 最近 4 週間にステロイド外用薬 ( 以下の処方薬 ) を使用しましたか症状 ( 湿疹かゆみ乾燥 ) がないので使用していない 13 にお進みください症状はあるが使用していない 13 にお進みください症状はないが定期的に使用している症状があるので定期的に使用している ( 悪化時に追加塗布する場合も含む ) 症状があるときのみ使用しているステロイド外用薬 :7プレドニゾロン 8アルメタ 9ロコイド 10キンダベート 11リドメックス 12ボアラザルックス 13メサデルム 14リンデロンV ベトネベート 15マイザー 16アンテベート 17ネリゾナテクスメテン 18パンデル 19デルモベート使用している薬を上から選び使用する部位最近 4 週間の実際の使用頻度についてお答えください上記以外の薬の場合には薬の名前をお答えください 2 種類以上の薬を使っているときにはそれぞれについてお答えください薬の番号 ( ) または名前 ( ) 使用する部位顔おなか背中手足その他 ( ) 週間あたりの日数週 6-7 日週 3-5 日週 1-2 日週 1 日未満ぬる日 1 日あたりの使用回数 1 日 2 回以上 1 日 1 回薬の番号 ( ) または名前 ( ) 使用する部位顔おなか背中手足その他 ( ) 週間あたりの日数週 6-7 日週 3-5 日週 1-2 日週 1 日未満ぬる日 1 日あたりの使用回数 1 日 2 回以上 1 日 1 回薬の番号 ( ) または名前 ( ) 使用する部位顔おなか背中手足その他 ( ) 週間あたりの日数週 6-7 日週 3-5 日週 1-2 日週 1 日未満ぬる日 1 日あたりの使用回数 1 日 2 回以上 1 日 1 回 13. 最近 4 週間にプロトピック外用薬を使用しましたか症状 ( 湿疹かゆみ乾燥 ) がないので使用していない 14 にお進みください症状はあるが使用していない 14 にお進みください症状はないが定期的に使用している症状があるので定期的に使用している ( 悪化時に追加塗布する場合も含む ) 症状があるときのみ使用している使用している場合には使用する部位最近 4 週間の実際の使用頻度についてお答えください使用する部位顔おなか背中手足その他 ( ) 週間あたりの日数週 6-7 日週 3-5 日週 1-2 日週 1 日未満ぬる日 1 日あたりの使用回数 1 日 2 回以上 1 日 1 回 4

5 14. 現在アトピー性皮膚炎の治療のために内服薬を使用していますかいいえはい使用している内服薬を下から全てえらんでください内服薬 : ポララミンアタラックスアレグラアレジオンアレロックジルテックザジテンザイザルクラリチンプレドニンセレスタミンネオーラルその他 ( 薬の名前 : ) TOPICOP 日本語版 (2014 年作成 ) 医者はあなた自身またはあなたのお子さんにお薬を処方しました ( 処方します ) そのお薬の中には患部につかうステロイドが入ったぬり薬も含まれていますアンケートを通してこのような治療を受ける際のあなたの気持ちや考えをお伺いしたいと思いますそれぞれの質問についてあなたの気持ちに最もよくあてはまるものを一つだけ選んでにチェックしてくださいなおこのアンケートでのステロイドとはステロイドのぬり薬 ( 軟こうクリームやローションなど ) を指しています 1) ステロイドは血液の中に入っていく全くそう思わないどちらかといえばそう思わないある程度そう思う非常にそう思う 2) ステロイドを使うと感染を起こすことがある全くそう思わないどちらかといえばそう思わないある程度そう思う非常にそう思う 3) ステロイドを使うと太る全くそう思わないどちらかといえばそう思わないある程度そう思う非常にそう思う 4) ステロイドは皮ふにダメージを与える全くそう思わないどちらかといえばそう思わないある程度そう思う非常にそう思う 5) ステロイドは将来の健康に悪い影響を与える全くそう思わないどちらかといえばそう思わないある程度そう思う非常にそう思う 6) ステロイドを使うとぜん息になることがある全くそう思わないどちらかといえばそう思わないある程度そう思う非常にそう思う 7) 私はまぶたのような特定の場所にステロイドをぬるのは心配だと思う全くそう思わないどちらかといえばそう思わないある程度そう思う非常にそう思う 8) 私は副作用については何も知らないがそれでもステロイドをぬるのは心配だと思う全くそう思わないどちらかといえばそう思わないある程度そう思う非常にそう思う 9) 私はステロイドをぬりすぎてしまうことが心配だと思う全くそう思わないどちらかといえばそう思わないある程度そう思う非常にそう思う 5

6 10) 私はステロイドを使い始めるまでできるだけ長く待つ全くそうしないたまにそうするしばしばそうするいつもそうする 11) 私はできるだけ早くステロイドの治療をやめる全くそうしないたまにそうするしばしばそうするいつもそうする 12) 私はステロイドに対しての安心感を必要としている全くそう思わないどちらかといえばそう思わないある程度そう思う非常にそう思う 4 歳未満のお子様用 QOL:IDQOL INFANTS' DRMATITIS QUALITY OF LIF INDX この質問票の目的はあなたのお子さまの湿疹 ( 皮膚炎 ) がどのようであったかを記録することですどの質問もこの一週間だけに関してのことですそれぞれの質問項目に当てはまる答えを 1 つだけ選びの中にチェック ( ) をつけて下さい湿疹の程度この一週間お子さまの湿疹の程度はどのくらいでしたか ( 例えば赤みふけ炎症広がりなどについて ) 極端にひどいひどい変わらないまあまあよい全くなし生活の質への影響 (QOL 指数 ) 1. この一週間お子さまはどれくらい痒がったり引っ掻いたりしましたかずっとかなり少し全くなし 2. この一週間お子さまの機嫌はいかがでしたかいつも泣いていた極めて難しかったかなりぐずったややぐずった機嫌よかった 3. この一週間夜お子さまを寝かしつけるのに大体どのくらいの時間がかかりましたか 2 時間以上 1~2 時間 15 分 ~1 時間 0~15 分 4. この一週間お子さまの眠りが妨げられた時間は毎晩平均どれくらいでしたか 5 時間以上 3~4 時間 1~2 時間 1 時間未満 5. この一週間湿疹のせいでお子さまが遊んだり水泳をしたりするのに支障がありましたか大変あった結構あった少しあった全くなかった 6. この一週間湿疹のせいでお子さまがそのほかの家族の活動に参加したり楽しんだりすることに支障はありましたか大変あった結構あった少しあった全くなかった 7. この一週間湿疹のせいで食事時にお子さまになにか問題はありましたか大変あった結構あった少しあった全くなかった 8. この一週間治療によってお子さまに何か問題がありましたか大変あった結構あった少しあった全くなかった 9. この一週間湿疹のせいでお子さまの着衣や脱衣が不快だったということはありましたか大変あった結構あった少しあった全くなかった 10. この一週間お子さまの湿疹がどの程度入浴時に問題となりましたか大変あった結構あった少しあった全くなかった全ての質問にお答えになったかどうかご確認ください M.S.Lewis-Jones, A.Y.Finlay, 2000 日本語版 :Ohya, A.Riazi 2001 禁無断転載使用 6

7 先週 A 学校 A 休 A は A み学校 A があった期間 A がありましたかそれとも A だった A がかゆかったりひっかきたくなったりひりひりしたりせいでことがせいでことでせいで人問題問題治療 A は人 A は A があってせいで A はたいへんでしたか眠友普通変恥 A れないことがありましたか A だち A な A ずかしく A と呼ばれ方関係水泳違外休 A う思ったり A や特別 A み A 出影響 A 運動期間 A をしたりからかわれたりいじめられたり A かけることや A なせいで A しましたかせいで服 A を A でしたか気中止 A やなったり靴学校 A したことがありましたか A を休遊使ったり A みの A ぶことや勉強動転日 A 変えたり A したり趣味痛楽しみ影響 A かったりしましたか悲 A しましたか A がでましたか活動 A がだめになったことがありますか A しくなったりしましたか質問影響 A されたり A がありましたか嫌 2 アレルギー科問診票 ( アトピー性皮膚炎 ) 4 歳以上のお子様用 QOL:CDLQI CHILDRN S DRMATOLOGY LIF QUALITY INDX お子さんの年齢 : 歳ヶ月回答者 : 本人母父その他の養育者 4 歳以上のお子さんはできれば本人に回答させてください ( ご家族が記入してもかまいません ) しつもんもくてきしゅうかんもんだいこまこの質問の目的はこの1 週間のあいだにあなたがの問題でどのように困ったかをしらべることですしつもんそれぞれの質問にあてはまる答 ( こたえ ) を1つだけえらんで印をつけてください 1. この 1 週間 2. この A1 週間 3. この A1 週間 4. この A1 週間 5. この A1 週間 6. この A1 週間 7. A せんしゅう A A A ものすごくかなりすこし A A A は A ものすごくかなりすこし A A A とも A かんけい A いたおもったりきどうてんかな A A A えいきょうものすごくかなりすこし A A A ふつう A ちが A とくべつ A ふく A ものすごくかなりすこし A A A もんだい A そと A ものすごくかなりすこし A A A がっこうやす 8. この A1 週間 A もんだい A すいえい A くつ A つかったりであそ A A うんどう A ものすごくかなりすこし A がっこう A A きかんひと A この A1 週間やす A きかんちゅうし A かえたりしゅみ A がっこうものすごくかなりすこし A ひと A A この A1 週間 A やすものすごくかなりすこし A へんどのいやなことがありましたか 9. この A1 週間 10. この A1 週間 A よばれかたものすごくかなりすこし A A A ねむ A A べんきょう A び A えいきょうかつどう A えいきょうたのしみしつもん A A ものすごくかなりすこし A A A ちりょうものすごくかなりすこし A きら A われたりなこたつかぜんぶのしつもんに答えましたかお疲れさまでした M.S.Lewis-Jones, A.Y.Finlay, 1993 日本語版 : 大矢幸弘赤澤晃佐々木りか子 A.Riazi 2000 禁無断転載使用 7

8 保護者用 QOL:DFI Family impact of childhood eczema questionnaire この質問票の目的はお子さまの皮膚の問題があなたやご家族にこの 1 週間どのくらい影響したかを調べることですそれぞれの質問項目に当てはまる答えを 1 つだけ選びの中にチェック ( ) をつけて下さい 1. お子さまに湿疹があることでこの一週間の家事例えば洗濯や掃除にどの程度の影響がありましたかものすごくかなり少し全くない 2. お子さまに湿疹があることでこの一週間食事の支度をしたり食べさせたりするのにどの程度の影響がありましたかものすごくかなり少し全くない 3. お子さまに湿疹があることでこの一週間本人以外の家族の睡眠にどの程度の影響がありましたかものすごくかなり少し全くない 4. お子さまに湿疹があることでこの一週間家族の余暇活動にどの程度の影響がありましたかものすごくかなり少し全くない 5. お子さまに湿疹があることでこの一週間家族の買い物に使う時間にどの程度の影響がありましたかものすごくかなり少し全くない 6. お子さまに湿疹があることでこの一週間治療費や衣服費その他の費用など貴方の出費にどの程度の影響がありましたかものすごくかなり少し全くない 7. お子さまに湿疹があることでこの一週間ご両親 ( 養育者 ) の疲労や消耗にどの程度の影響がありましたかものすごくかなり少し全くない 8. お子さまに湿疹があることでこの一週間ご両親 ( 養育者 ) に抑鬱や欲求不満や罪悪感など嫌な気持ちが生じることにどの程度の影響がありましたかものすごくかなり少し全くない 9. お子さまに湿疹があることでこの一週間主にお子さまのお世話をしている方 ( 例 : 母など ) とその方のパートナーとの関係あるいは他の子どもとの関係にどの程度の影響がありましたかものすごくかなり少し全くない 10. お子さまの治療に関係したことがこの一週間主にお子さまのお世話をしている方の生活にどの程度影響しましたかものすごくかなり少し全くない全ての質問にお答えになったかどうかご確認ください M.S.Lewis-Jones, A.Y.Finlay, 1995 日本語版 : 大矢幸弘赤澤晃佐々木りか子 A.Riazi 2000 禁無断転載使用 8

9 てはまらくあなによくあ2 アレルギー科問診票 ( アトピー性皮膚炎 ) 保護者用 QOL:QP9 あなたのお子様がアトピー性皮膚炎をもつために下記のことがらが過去 1 週間のあなたにどの程度あてはまりますかそれぞれの質問について最もあてはまるものを ( まったくあてはまらない )~( 非常によくあてはまる ) から 1 つ選びをつけて下さい 1 私は疲れを感じる 2 私は休み時間が欲しい 3 私は子どものアトピー性皮膚炎が気がかりだ 4 私は子どものアトピー性皮膚炎が将来治るか心配だ 5 私は病院でもらうアトピー性皮膚炎の治療薬の安全性が心配だ 6 私は家族が子どものケアに関心があると思う 7 私は家族が子どものケアに協力してくれていると思う 8 私は子どもの病気の管理を学ぶので自分を誇らしく思う 9 私は子どものアトピー性皮膚炎を上手くコントロールしていると思う全ての質問にお答えになったかどうかご確認くださいまっずてたなはかまままる多るかる非るいわてはまにあては少あてはりあ常2 アレルギー科問診票 ( アトピー性皮膚炎 ) は以上です記入漏れがないかどうか再度ご確認ください無断転載使用禁止大矢幸弘次のアレルギー疾患と診断 ( 疑いも含む ) されたことがあるお子さんは以下の問診票にもお答えください ( 治療中治ゆ後も含む ) 気管支ぜん息アレルギー性鼻炎 / 花粉症 3 食物アレルギー 4 9

ステロイドについてのアンケート

ステロイドについてのアンケート 3 アレルギー科問診票 ( 気管支ぜん息アレルギー性鼻炎 / 花粉症 ) 以下の質問は気管支ぜん息またはアレルギー性鼻炎 / 花粉症 ( 疑いも含む ) と診断されたことがあるお子さん ( 治療中治ゆ後も含む ) に関するものですぜん息のない方は 13 にお進みください < 最近 1 ヶ月間のぜん息症状について > 1. この 1 ヶ月間にゼーゼーヒューヒューした日はどのくらいありましたか