ステロイドについてのアンケート

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こうじふじつぐ
9 years ago
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1 1 アレルギー科問診票 ( 共通初診 ) この問診票は患者さん ( お子さん ) のこれまでの病気の状況を正確に知るために診察を受ける前に確認するものです今回アレルギー科を受診される患者さんについて記入してくださいについてはあてはまる項目の枠の中に以下のようにマークしてくださいよい例 : 悪い例 : 複数回答可の記載が無い場合はマークするのは 1 か所にしてくださいその他のところは必要に応じて数字や文字を記入してください患者氏名 : 生年月日 :20 年月日男女診察券番号 : ーーお子さんの年齢 : 歳ヶ月記載日 : 20 年月日記載者の続柄 : 母父その他 ( ) < 今回の受診について > 1. 今回アレルギー科を受診しようと思った目的理由をお書きください ( 例 : 友人に紹介されたからアトピーがなかなかよくならないから ) 2. アレルギー科を受診するにあたって希望や現在困っていることなどがあればお書きください ( 例 : アナフィラキシーの原因が知りたい毎晩喘息の発作で眠れない ) 3. これまでに医療機関からの治療や指導以外で行ってきたことや注意してきたことがあればお書きください ( 例 : 早寝早起き超酸性水ホメオパシーなど ) 1

2 < 湿疹咳ぜん息じんましん鼻炎などについて > 4. これまでにみられた症状や受けた治療その治療に対する思いについて例のようにお書きください年月または年齢その頃の症状受診した医療機関受けた治療治療に対する思い例 ) 6ヶ月ころほほにジュクジュクした湿疹があったクリニックぬり薬 ( 内容不明 ) をひどい所にぬり卵と牛乳を母児ともに除去幼い子供に薬をぬることが不安で先生に内緒でやめた例 ) 2009 年 3 月毎晩ゼイゼイして眠れないくらい苦しかった病院小児科フルタイド 50 を 1 日 2 回朝晩 1 回ずつ吸入苦しいときはメプチンも吸入ステロイドについても先生が詳しく話してくれたので不安はなかった 2

3 < 食物アレルギー薬物アレルギーなどについて > 5. 食物 ( 薬物 ) を摂取して症状が出たときの状況 ( 過去の負荷試験も含む ) を具体的にお書きください年月または年齢原因食物食べたものとその量症状出現までの時間出現した症状そのときの対応例 ) 6 ヶ月卵小麦製菓のビスケット 2 口 20 分くらいまぶたがはれて体中真っ赤になった病院でもらった薬をすぐ飲んで 1 時間くらいでおさまった例 ) 2009 年 3 月小麦うどん 1 人前食べた翌日ひざの湿疹がわるくなったうどんをやめて 4 日で自然になおった 6. 今までに食物アレルギーに関して行った検査を選んでください血液検査皮膚テスト食物負荷試験検査はしていない ( 検査結果をお持ちでしたら診察時に全てお持ちください ) 3

4 7. 現在使用 ( 内服吸入外用 ) している薬について薬の名前服用回数使用方法などをお書きください飲み薬 ( アレルギー以外の薬や市販薬も含む ) 吸入薬ぬり薬その他 ( 貼り薬点鼻薬点眼等 ) 8. これまでに処方された飲み薬吸入薬ぬり薬などを本人や家族の判断で使わなかったり途中でやめたりしたことはありますかないあるその理由を以下にお書きください <アレルギー疾患について> 1. 今までに医師からアトピー性皮膚炎と診断されたことはありますかいいえ 2 にお進みくださいまたは疑いがあるといわれたことがある 1.1. アトピー性皮膚炎( 疑いも含む ) と診断されたのつですか歳ヶ月ころわからない 1.2. アトピー性皮膚炎( 疑いも含む ) の現在の状態は次のどれにあてはまりますか通院治療継続中症状はあるが通院治療していない無治療で症状がない ( 治った ) その他 ( ) 2. 今までに医師から食物アレルギーと診断されたことはありますかいいえ 3 にお進みくださいまたは疑いがあるといわれたことがある 2.1. 食物アレルギー( 疑いも含む ) と診断されたのつですか歳ヶ月ころわからない 2.2. 食物アレルギー( 疑いも含む ) の現在の状態は次のどれにあてはまりますか通院治療継続中症状はあるが通院治療していない症状なく摂取できる ( 治った ) わからない ( 除去継続しているため不明 ) その他 ( ) 4

5 3. 今までに医師から気管支ぜん息と診断されたことはありますかいいえ 4 にお進みくださいまたは疑いがあるといわれたことがある 3.1. 気管支ぜん息( 疑いも含む ) と診断されたのつですか歳ヶ月ころわからない 3.2. 気管支ぜん息( 疑いも含む ) の現在の状態は次のどれにあてはまりますか通院治療継続中症状はあるが通院治療していない無治療で症状がない ( 治った ) 3.3. 最終発作は 20 年月ごろわからないその他 ( ) 4. 今までに医師からアレルギー性鼻炎 / 花粉症 ( 疑いも含む ) と診断されたことはありますかいいえ 5 にお進みくださいあるまたは疑いがあるといわれたことがある 4.1. 次のどちらですかアレルギー性鼻炎花粉症 4.2. アレルギー性鼻炎/ 花粉症 ( 疑いも含む ) と診断されたのつですか歳ヶ月ころわからない 4.3. アレルギー性鼻炎/ 花粉症の現在 ( 最近 1 年間 ) の状態は次のどれにあてはまりますか通院治療継続中症状はあるが通院治療していない無治療で症状がない ( 治った ) その他 ( ) 5. 今までに動物に触ったり近づいたり動物がいた部屋に入ったりしてじんましんや眼のかゆみくしゃみ鼻みず咳などのアレルギー症状を起こしたことがありますかいいえ 6 にお進みください 5.1. それはどのような症状でしたかあてはまるものを下から全て選んでくださいじんましん皮ふの赤みかゆみ顔の腫れ眼のかゆみ赤み腫れくしゃみ鼻みず鼻づまり咳ゼイゼイその他 ( ) 5.2. それはどの動物によるものですか原因がはっきりしている動物について下から全て選んでください原因不明犬猫ハムスターマウスウサギ鳥その他 ( ) 5.3. 最近 12ヶ月のあいだに動物による上記のような症状がありましたかいいえ以下についてあてはまるものを選んでください 5.4. 動物に接する機会がなかった動物に接したが症状がなかった 6. 今までに果物や野菜を食べた後口の中がかゆくなったり口のまわりが赤くなったりしたことがありますかいいえ 7 にお進みください 5

6 6.1. どの果物や野菜を食べた時ですかあてはまるものを全て選んでくださいメロンスイカキュウリトマトパイナップルキウイバナナアボカドブドウマンゴーリンゴモモナシ ( 梨 ) プラムサクランボミカン大豆豆乳豆腐枝豆その他 ( ) 6.2. どのような症状でしたかあてはまるものを全て選んでください口やのどのかゆみ唇まぶたの腫れあかみじんましん ( 顔面 ) あかみじんましん ( 体手足 ) 咳ぜーぜー呼吸苦嘔吐腹痛下痢その他 ( ) 6.3. 最近 12 ヶ月間に上記の果物や野菜を日常生活で生のまま ( 加熱しないで ) 食べましたか? 特に制限なく摂取した一部制限して摂取した完全に除去しているので摂取しなかった摂取する機会がなかった 6.4. 上記の果物や野菜を加熱する ( ゆでる煮る焼く缶詰ジャムケチャップなどにする ) と症状がなくなりますか ( なくなる ) いいえ ( なくならない ) わからない 6.5. 果物や野菜によるこのような症状は何歳くらいから始まりましたか ( ) 歳くらいわからない 6.6. ゴムをさわってじんましんが出ることはありますかいいえ 7. 今までに上記 ( アトピー性皮膚炎食物アレルギー気管支ぜん息アレルギー性鼻炎 / 花粉症 ) 以外のアレルギー疾患について医師から診断されたことはありますかある場合には診断された年齢をお答えください 7.1. じんましんいいえ ( ) 歳 ( ) ヶ月ころ 7.2. 薬剤アレルギーいいえ ( ) 歳 ( ) ヶ月ころ ( 薬剤名 : ) 7.3. アレルギー性結膜炎いいえ ( ) 歳 ( ) ヶ月ころ 7.4. 消化管アレルギーいいえ ( ) 歳 ( ) ヶ月ころ 7.5. その他疾患名 :( ) ( ) 歳 ( ) ヶ月ころ上記以外で今までに医師から診断されている病気 ( 風邪などの一時的な感染症は除く ) はありますか 7.6. いいえ以下に疾患名と診断された年齢をお答えください 7.8. 疾患名 :( ) 診断 :( ) 歳 ( ) ヶ月ころ 7.9. 疾患名 :( ) 診断 :( ) 歳 ( ) ヶ月ころ 8. あなたのお子さんは生まれてから今までに湿疹 ( 乳児湿疹も含む ) ができたことはありますかいいえ 9 にお進みください 8.1. 湿疹ができていた時期を下から全て選んでください生後 0 ヶ月生後 1 ヶ月生後 2 ヶ月生後 3 ヶ月生後 4 ヶ月生後 5 ヶ月生後 6-7 ヶ月生後 8-9 ヶ月生後ヶ月 1 歳 -1 歳半未満 1 歳半 -2 歳未満 2 歳 3 歳 4 歳 5 歳 6-8 歳 9-11 歳歳 15 歳以上 6

7 8.2. この湿疹にはかゆみがありましたかいいえ 9. あなたのお子さんは今までに少なくとも6ヶ月以上 (2 歳未満の場合は 2 ヶ月以上 ) 出たり消えたりするかゆみを伴った発疹 ( ほっしんはっしん ) がありましたかいいえ 13 にお進みください 10. このかゆみを伴った発疹 ( ほっしんはっしん ) は最近 12ヶ月のあいだ (1 歳未満の場合は生まれてから今まで : 以下の質問でも同じ ) にありましたかいいえ 11. [11-1] 2 歳以上の場合このかゆみを伴った発疹 ( ほっしんはっしん ) が以下のいずれかの場所にみられましたか肘 ( ひじ ) の内側ひざの裏足首の前面おしりの下首や耳や目のまわりいいえこのかゆみを伴った発疹 ( ほっしんはっしん ) が初めてみられたのは何歳のときですか 2 歳未満 2~4 歳 5 歳以降 [11-2] 2 歳未満の場合このかゆみを伴った発疹 ( ほっしんはっしん ) が以下の部位にみられた場合その部位をすべて選んでください頭皮おでこ頬部 ( ほっぺた ) 目の周り口のまわり耳の周り首肘 ( ひじ ) の内側腕の外側手首おしりの下大腿 ( ふともも ) ひざのうらひざから下の脚 ( あし ) の外側足首の前面上記以外の部位 ( ) このかゆみを伴った発疹 ( ほっしんはっしん ) は最近 12ヶ月のあいだのいずれかの時期に完全に治ったことがありますかいいえ 2. 最近 12ヶ月のあいだにあなたのお子さんはこのかゆみを伴った発疹 ( ほっしんはっしん ) のために平均してどのくらいの頻度で夜に眠れないことがありましたか最近 12ヶ月間は全くない 1 週間に 1 晩より少ない 1 週間に 1 晩以上 13. あなたのお子さんの皮ふは最近 12ヶ月のあいだのいずれかの時期に全体的にカサカサ ( 乾燥肌 ) でしたかいいえ 14. 今までにとびひ ( 伝染性膿痂疹 ) になったことはありますか? いいえわからない最近 1 年間のうち何回とびひ ( 伝染性膿痂疹 ) になりましたか? 1 回 2 回 3 回以上わからない 7

8 15. 今までに水いぼ ( 伝染性軟属腫 ) になったことはありますか? いいえ ( ) 歳ごろわからない 16. 今までにカポジ水痘様発疹症になったことはありますか? いいえ ( ) 歳ごろわからいいえ 17. あなたのお子さんは生まれてから今までに胸がゼーゼーまたはヒューヒューしたことがありましたかいいえ 22 にお進みください 18. [18-1] 1 歳以上の場合あなたのお子さんは最近 12ヶ月のあいだに胸がゼーゼーまたはヒューヒューしたことがありましたかいいえ 22 にお進みくださいあなたのお子さんは最近 12ヶ月のあいだに何回ゼーゼーまたはヒューヒューする発作がありましたか全くない 1~3 回 4~12 回 13 回以上 [18-2] 2 歳未満の場合 (1 歳以上 ~2 歳未満の方はこちらもお答えください ) 生まれてから今までに何回ゼーゼーまたはヒューヒューしたことがありましたか 1~2 回 3 回以上 19. 最近 12ヶ月のあいだにゼーゼーまたはヒューヒューしたために平均してどのくらいの頻度であなたのお子さんの睡眠は妨げられましたかゼーゼーまたはヒューヒューのために目を覚ましたことはない 1 週間に1 晩より少ない 1 週間に1 晩以上 20. 最近 12ヶ月のあいだにあなたのお子さんは呼吸の合間 ( あいま ) にひと言ふた言しか話せないほど ( 声を出すのが困難になるほど ) ひどくゼーゼーまたはヒューヒューしたことがありましたかいいえ 21. 最近 12ヶ月のあいだにあなたのお子さんは運動中や運動後に ( 激しく泣いたり動いたりした後に ) 胸からゼーゼーまたはヒューヒューが聞こえたことがありますかいいえ 22. 最近 12ヶ月のあいだにあなたのお子さんは夜間にかわいた咳 ( 痰がからまない咳 ) がありましたかただしカゼや胸の感染症 ( 肺炎気管支炎 ) による咳は除きますいいえ 8

9 23. あなたのお子さんは今までカゼやインフルエンザにかかっていない時にくしゃみや鼻みず鼻づまりの症状が起こったことがありますかいいえ 28 にお進みください 24. 最近 12ヶ月のあいだであなたのお子さんはカゼやインフルエンザにかかっていない時にくしゃみや鼻みず鼻づまりの症状が起こったことがありますかいいえ 28 にお進みください 25. 最近 12ヶ月のあいだにこの鼻の症状は眼がかゆくて涙のでる症状といっしょに起こりましたかいいえ 26. 最近 12ヶ月のあいだでいつこの鼻の症状が起こりましたかあてはまるもの全て選んでください 1 月 2 月 3 月 4 月 5 月 6 月 7 月 8 月 9 月 10 月 11 月 12 月 27. 最近 12ヶ月のあいだでこの鼻の症状はどの程度あなたのお子さんの日常生活の妨げとなりましたか全くなし少し中程度大いに <お子さんの食事生活運動について> 28. あなたのお子さんが生まれた時の状況についてお答えください出生 : 妊娠週日単胎多胎児中第子分娩様式 : 経腟分娩予定帝王切開緊急帝王切開出生体重 : g 身長 : cm 新生児合併症 : なしあり ( 具体的に : ) 29. お子さんは母乳を摂取しています / いましたかいいえ母乳を摂取していた期間つですか生後ヶ月からヶ月現在授乳中 30. お子さんは人工乳 ( アレルギー用ミルクを除く ) を週に2 日以上摂取しています / いましたかいいえ人工乳を摂取していた時期を下から全て選んでください生後 0 ヶ月生後 1 ヶ月生後 2 ヶ月生後 3 ヶ月生後 4 ヶ月生後 5 ヶ月生後 6 ヶ月生後 7 ヶ月生後 8 ヶ月生後 9 ヶ月生後 10 ヶ月生後 11 ヶ月 1 歳 -1 歳半未満 1 歳半 -2 歳未満 2 歳以上 31. お子さんはアレルギー用ミルク ( ペプチドミルクを含む ) を週に2 日以上摂取しています / いましたかいいえ以下の問いにお答えくださいアレルギー用ミルクを摂取していたのつですか生後ヶ月からヶ月までアレルギー用ミルクの種類 E 赤ちゃんミルフィーペプディエット MA-mi ニュー MA-1 エレメンタルフォーミュラその他 ( ) 9

10 32. お子さんが離乳食 ( 液体以外の食事 ) をはじめた時期をお答えくださいこれまでに全く与えていないまだ始めていない始めたのはヶ月ころから 33. お子さんは幼稚園または保育施設 ( 保育園託児所を含む ) に通っています / いましたかいいえ通園を開始した時期つですか ( 時期の早いものについてお答えください ) 歳ヶ月頃から保育施設幼稚園 < 家族のアレルギー疾患などについて >( あてはまるもの全てにしてください ) 34. お子さんの両親兄弟祖父母のアレルギー疾患の有無についてお答えください現在または今までになったことがあるアレルギー疾患を全て選び原因物質がわかる場合には ( ) 内に記入してくださいお子さんの兄弟 : なし兄 ( ) 人姉 ( ) 人弟 ( ) 人妹 ( ) 人兄弟についてはアレルギー疾患がなくても全員について以下に記入してください祖父母についてはあてはまる方が一人でもいればをつけてくださいすべてなし気管支ぜん息アトピー性皮膚炎アレルギー性鼻炎結膜炎花粉症 ( 原因物質 : スギホコリなど ) 食物アレルギー ( 食品名 : 卵エビなど ) その他のアレルギー ( 原因物質 : 金属薬剤など ) 父 ( ) 歳 ( ) ( ) ( ) 母 ( ) 歳 ( ) ( ) ( ) 兄弟 ( ) 歳 ( ) ( ) ( ) 兄弟 ( ) 歳 ( ) ( ) ( ) 兄弟 ( ) 歳 ( ) ( ) ( ) 兄弟 ( ) 歳 ( ) ( ) ( ) 兄弟 ( ) 歳 ( ) ( ) ( ) 祖父母 ( ) ( ) ( ) 以下のの質問で屋内とは居間寝室台所など屋外とはベランダ庭などを指します 35. お子さんの母親は喫煙していたことがありますかいいえ 36 にお進みください喫煙場所は? 屋内 ( 居間台所等 ) 屋外 ( 庭ベランダ等 ) 自宅外 ( 会社等 ) 時期つですか? 妊娠前妊娠中現在お子さんが歳ヶ月 ~ 歳ヶ月 10

11 36. お子さんの父親は喫煙していたことがありますかいいえ 37 にお進みください喫煙場所は? 屋内 ( 居間台所等 ) 屋外 ( 庭ベランダ等 ) 自宅外 ( 会社等 ) 時期つですか? 母親が妊娠前母親が妊娠中現在お子さんが歳ヶ月 ~ 歳ヶ月 37. お子さんが生まれてからこれまでに同居中の方で両親以外に喫煙者ましたかいいえ 38 にお進みください喫煙者は? 祖母祖父その他 ( ) 喫煙場所は? 屋内 ( 居間台所等 ) 屋外 ( 庭ベランダ等 ) 自宅外 ( 会社等 ) 時期つですか? 現在お子さんが歳ヶ月 ~ 歳ヶ月 38. お子さんの母親についてお答えください人種アジア人 ( 日本を含む ) 白人黒人その他 ( ) 最終学歴中学高校高等専門学校専門学校短期大学大学大学院 ( 修士博士 ) 39. お子さんの父親についてお答えください人種アジア人 ( 日本を含む ) 白人黒人その他 ( ) 最終学歴中学高校高等専門学校専門学校短期大学大学大学院 ( 修士博士 ) 40. お子さんを養育している世帯 ( 家計を同一にしている ) の年間収入 ( 税込 ) を教えてください 200 万円未満 200 万円以上 ~400 万円未満 400 万円以上 ~600 万円未満 600 万円以上 ~800 万円未満 800 万円以上 ~1,000 万円未満 1,000 万円以上 ~1,500 万円未満 1,500 万円以上 <ペットの飼育について>( あてはまるもの全てにしてください ) ここでお聞きするペットとは毛のある動物 ( 犬猫鳥ハムスターなど ) のことでは虫類両生類魚類などは含みませんまた屋内とは居間寝室台所など屋外とはベランダ庭などを指します 41. お子さんを妊娠中にペットを飼育していましたかいいえ飼育場所は? 屋内屋外ペットの種類は? 犬 ( ) 匹猫 ( ) 匹その他 ( ) 11

12 42. お子さんが生まれてから 1 歳まで (1 歳未満の場合はこれまで ) の間にペットを飼育していましたか ( 里帰り分娩で実家にペットがいた場合も含みます ) いいえ飼育時期は? 生後ヶ月からヶ月まで飼育場所は? 屋内屋外ペットの種類は? 犬 ( ) 匹猫 ( ) 匹その他 ( ) 43. お子さんが 1 歳から現在までの間にご自宅でペットを飼育していました ( います ) かいいえまだ 1 歳未満飼育時期は? 歳から歳まで現在も飼育中飼育場所は? 屋内屋外ペットの種類は? 犬 ( ) 匹猫 ( ) 匹その他 ( ) 44. お子さんが定期的に行く場所でペット ( 毛のある動物 ) を飼育しているところはありますかいいえ複数ある場合は別々に詳細を記入してくださいそれはどこですか? 実家親戚宅友人宅その他 ( ) 飼育場所は? 屋内屋外ペットの種類は? 犬 ( ) 匹猫 ( ) 匹その他 ( ) 行く頻度は? 週 1 回以上月 1 回以上年に数回それはどこですか? 実家親戚宅友人宅その他 ( ) 飼育場所は? 屋内屋外ペットの種類は? 犬 ( ) 匹猫 ( ) 匹その他 ( ) 行く頻度は? 週 1 回以上月 1 回以上年に数回 1 アレルギー科問診票 ( 共通初診 ) は以上です記入漏れがないかどうか再度ご確認ください次のアレルギー疾患と診断 ( 疑いも含む ) されたことがあるお子さんは以下の問診票にもお答えください ( 治療中治ゆ後も含む ) アトピー性皮膚炎 2 気管支ぜん息アレルギー性鼻炎 / 花粉症 3 食物アレルギー 4 12

ステロイドについてのアンケート

ステロイドについてのアンケート 3 アレルギー科問診票 ( 気管支ぜん息アレルギー性鼻炎 / 花粉症 ) 以下の質問は気管支ぜん息またはアレルギー性鼻炎 / 花粉症 ( 疑いも含む ) と診断されたことがあるお子さん ( 治療中治ゆ後も含む ) に関するものですぜん息のない方は 13 にお進みください < 最近 1 ヶ月間のぜん息症状について > 1. この 1 ヶ月間にゼーゼーヒューヒューした日はどのくらいありましたか