局所麻酔によるペインコントロール

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こうきつつの
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1 局所麻酔によるペインコントロール菊地浩輔 1

2 今回の授業全身麻酔吸入麻酔静脈麻酔局所麻酔浸潤麻酔表面麻酔脊髄クモ膜麻酔硬膜外麻酔末梢神経ブロック 2

3 今回の授業全身麻酔鎮静鎮痛筋弛緩全身の管理が必要局所麻酔手術や患部など局所だけの除痛を図る全身管理が不要 3

4 麻酔の 3 要素先生達は患者さんにやさしい手術をしてくれるのでしょうか?? 鎮静患者が暴れたら手術できないんだけど手術って痛くないのか?? 怖いっ鎮痛筋弛緩

5 全身麻酔の三要素鎮静鎮痛筋弛緩

6 道具回覧 6

7 局所麻酔麻酔を効かせたい部位に直接作用させる浸潤麻酔表面麻酔麻酔をしたい部位の中枢側の神経に作用させる (= 伝達麻酔 ) 中枢神経ブロック ( 脊髄クモ膜下麻酔硬膜外麻酔 ) 末梢神経ブロック 7

8 局所麻酔薬の特徴エステル型アミド型に分けられる麻酔方法希望する作用時間などで局所麻酔薬やその濃度を決定する 8 8

9 局所麻酔の合併症手技に伴う合併症局所麻酔薬中毒使用総量の増加や血管内誤投与などにより局所麻酔薬の血中濃度が上昇した場合中枢神経心血管系症状を引き起こす症状 : 興奮多弁舌の痺れ視覚聴覚異常意識障害痙攣呼吸停止循環虚脱アレルギー神経や骨格筋への毒性 9

10 浸潤麻酔手術をしようとする皮下組織や粘膜組織内に局所麻酔薬を注入する簡便で安全低濃度のものでよい皮膚または皮下の小手術などが適している 10

11 表面麻酔狭い範囲の粘膜や皮膚皮下組織に局所麻酔薬を噴霧塗布貼付などして無痛を得るスプレーゼリーパッチ点眼うがい薬など高濃度のものを使用し粘膜面からの吸収が速やかなので局所麻酔薬中毒に注意鼻粘膜麻酔点眼麻酔気管内麻酔など 11

12 脊髄クモ膜下麻酔脊髄のクモ膜下腔に局所麻酔薬を注入し脊髄前後根を遮断することによって感覚運動交感神経を麻痺させる下腹部以下の手術 ( 整形外科産婦人科 ) 2 時間くらいの手術患者の意識を低下させたり全身麻酔にしたくない場合 ( 帝王切開など ) 12

13 13

14 脊髄クモ膜下麻酔の利点欠点利点 : 簡便良好な無痛筋弛緩欠点 : 手術時間の制限麻酔範囲の限定が難しい患者の意識状態を考慮する必要 14

15 脊髄クモ膜下麻酔の方法体位 : 側臥位か座位腰を前屈させ棘突起間を広げる介助者は腹側に穿刺部位 : 脊髄損傷を避けるために第 2 腰椎 (L2) 以下左右の腸骨稜を結ぶ線 (Jacoby 線 :L4 棘突起か L4/5 棘間に相当 ) が目安使用薬剤 : 高 or 等比重麻酔薬 (0.5% ブピバカインなど ) 麻薬 ( フェンタニルモルヒネ ) を少量混合することもある 15

16 脊髄くも膜下麻酔高比重麻酔薬重力により低い方へ薬液が広がりやすい下腹部や下肢の手術に適する等比重麻酔薬重力の影響を受けにくく注入部位付近にとどまる下肢骨折手術で患肢を下にできない場合や循環系の予備力が低下している高齢者などに適する ( 交感神経の遮断作用が弱いため血圧低下が起こりにくい ) 16

17 脊髄クモ膜下麻酔効果への影響因子体位注入部位局所麻酔薬の種類投与量注入速度患者因子脊柱の生理的彎曲脳脊髄液の量密度年齢体格など刺入部から麻酔が効き始め頭を下げると頭側まで上がりやすくなる 17

18 脊髄クモ膜下麻酔効果判定温冷覚痛覚触覚位置覚の順に遮断知覚運動神経遮断は下肢から下上腹部に向かって拡がり約 20 分で最高位に達する酒精綿や痛み刺激などで皮膚分節による麻酔域の確認 18

19 脊髄クモ膜下麻酔の禁忌協力できない患者中枢神経系の腫瘍炎症など穿刺部位の炎症敗血症や菌血症頭蓋内圧亢進以下は十分に検討して適応を決める出血傾向穿刺困難 ( 奇形高度肥満など ) 全身状態が悪い ( ショック高度脱水重症心不全など ) 19

20 脊髄クモ膜下麻酔の合併症血圧低下嘔気嘔吐呼吸抑制高位脊麻全脊麻 ( 局所麻酔薬が脳幹に達すると意識呼吸停止循環不全 ) 硬膜穿刺後頭痛神経障害 ( 脊髄血腫神経根損傷馬尾症候群髄膜炎など ) 20

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23 麻酔薬の注入 23

24 硬膜外麻酔硬膜外腔に局所麻酔薬を注入し脊髄前後根を遮断するカテーテルを留置できる穿刺体位麻酔範囲判定禁忌などは脊髄クモ膜下麻酔に準じる部分が多いあらゆる局所麻酔薬麻薬を用いて作用時間延長や効果増強が可能 24

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26 硬膜外麻酔の方法穿刺方法 : 穿刺針が硬膜外腔に入ったことの確認方法として抵抗消失法が多く用いられている抵抗消失法注射器に生理食塩水を入れ加圧しながら針を進めていくと硬膜外腔に入ったとたん生理食塩水が抵抗なく注入できるようになる 26

27 硬膜外麻酔の利点血圧低下や呼吸抑制が軽度カテーテル留置により持続的な鎮痛が可能どの椎体間でも可能穿刺部位や局所麻酔薬量により効かせたい領域を麻酔できる ( 分節麻酔 ) 局所麻酔薬濃度により運動神経を遮断せずに感覚神経のみ遮断できる ( 分離麻酔 ) 27

28 硬膜外麻酔の欠点十分な無痛筋弛緩作用を得るには大量の局所麻酔薬が必要になることがある脊髄クモ膜下麻酔に比べて手技が難しい効果発現が脊髄クモ膜下麻酔よりも遅い持続硬膜外麻酔で局所麻酔薬を反復投与すると血中濃度が増加して局所麻酔薬中毒を起こすことがある 28

29 硬膜外麻酔の合併症神経脊髄損傷血圧低下尿閉硬膜外血腫膿瘍硬膜クモ膜穿刺カテーテル血管内迷入カテーテルから髄液や血液が吸引されないか? 少量の局所麻酔薬を注入しクモ膜下や血管内に入っていないか? 等を確認 29

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31 抵抗消失を確認 31

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33 脊髄クモ膜下麻酔と硬膜外麻酔の違い硬膜の外に局所麻酔薬を注入して神経遮断するのが硬膜外麻酔クモ膜硬膜硬膜クモ膜を貫いて局所麻酔薬を注入して神経遮断するのが脊髄クモ膜下麻酔 33

34 末梢神経ブロック目標とする末梢神経周囲に局所麻酔薬を投与するエコーや神経刺激装置を用いるとリアルタイムに局所解剖や穿刺針の位置を確認できより安全部位によってはカテーテルを留置できる例 : 上肢の手術腕神経叢ブロック下肢の手術大腿神経坐骨神経ブロック下腹部の手術腹横筋膜面ブロック 34

35 末梢神経ブロック 35

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37 アスペンジャパンの麻酔 web 大腿神経ブロック第 2 回 37

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39 術後疼痛外科的侵襲に対する生体の防御反応痛覚刺激は皮膚筋膜骨膜関節腱血管腹膜胸膜などにある痛覚 ( 侵害 ) 受容器を介して受容されるこの受容器への刺激は脊髄後角視床大脳皮質大脳辺縁系へと伝わる大脳辺縁系は自律神経調節情緒本能活動に関係する術後痛は術後 24 時間以内が強く 2-3 日で軽減する 39

40 術後疼痛に対する生体反応咳反射や深呼吸の抑制喀痰排出困難血圧上昇頻脈活動減少による深部静脈血栓症消化管機能低下ストレスホルモン増加による高血糖蛋白異化術後譫妄 40

41 術後疼痛管理先制鎮痛法が基本患者が鎮痛薬を投与する PCA(patient controlled analgesia) が注目されている静脈内硬膜外皮下神経ブロックなど PCA 装置を備えた持続注入ポンプの普及鎮痛薬の経口経直腸筋肉内投与もある 41

42 国家試験対策第 100 回 A さんに鎖骨下静脈から中心静脈カテーテルを挿入したその直後 A さんに呼吸困難が出現した最も優先される検査はどれか 1. 胸部 CT 2. 心電図 ECG 3. 気管支鏡検査 4. 胸部エックス線撮影第 103 回鎖骨下静脈へ中心静脈カテーテルを挿入する際に起こりやすい合併症はどれか 1. 肺炎 2. 気胸 3. 嗄声 4. 無気肺

43 国家試験対策解答解説中心静脈カテーテルを鎖骨下静脈から穿刺した場合位置関係から肺を誤穿刺し気胸を合併する可能性がある気胸による肺の虚脱を確認するために呼吸音を聴取するとともに胸部エックス線撮影を行う 43

44 国家試験対策第 106 回合併症のない全身状態が良好な患者に対して全身麻酔のための気管挿管を行い用手換気をしたところ左胸郭の挙上が不良であった原因として考えられるのはどれか 1. 無気肺 2. 食道挿管 3. 片肺挿管 4. 換気量不足

45 国家試験対策左胸郭の挙上が不良であったやさしイイ呼吸器教室より

46 国家試験対策第 100 回麻薬の取り扱いで正しいのはどれか 1. 看護師は麻薬施用者免許の申請ができる 2. 病棟での麻薬の保管は劇薬と同一の扱いにする 3. 使用後アンプルに残った薬液は病棟で破棄する 4. 麻薬を紛失したら麻薬管理者は都道府県知事に届け出る 46

47 国家試験対策解答解説 1. 看護師は麻薬施用者免許の申請ができる麻薬施用者免許は薬剤師医師が申請し看護師はできない 2. 病棟での麻薬の保管は劇薬と同一の扱いにする麻薬は他の薬物と分けて鍵のかかる堅固な保管庫に保管する劇薬の保管は鍵の必要はない 3. 使用後アンプルに残った薬液は病棟で破棄する麻薬の残液やアンプルは薬局に返納する 4. 麻薬を紛失したら麻薬管理者は都道府県知事に届け出る病棟で麻薬の紛失があった場合は麻薬管理者に連絡して麻薬管理者から都道府県知事に届け出る麻薬管理者は病院の薬局管理者や院長が多い 47

48 国家試験対策第 89 回新鮮凍結血漿の取り扱いで誤っているのはどれか 1. 冷凍庫で保存する 2. 容器のまま 30~37 で解凍する 3. 解凍後は静かに混和する 4. 解凍後は 5 時間以内に使用する 48

49 国家試験対策新鮮凍結血漿とは採血後分離された血漿を直ちに凍結保存したもの凝固因子の補充や循環血液量減少の改善と維持を目的 1. 冷凍庫で保存する -20 以下の保存で1 年間有効 2. 容器のまま30~37 で解凍する高熱で解凍すると失活するので容器のまま30~37 で解凍し使用する解凍後再凍結して使用してはいけない 3. 解凍後は静かに混和する〇 4. 解凍後は5 時間以内に使用する解凍後は3 時間以内に輸血セットを使用し輸液するが外観に異常があれば使用しない 49 投与方法は投与目的によって異なるが解凍すれば使用する必要があるため目的に応じて必要十分な量を解凍する

50 国家試験対策 98 回酸素吸入濃度 50~98% に最も適した器具はどれか 1. 鼻カニューレ 2. 単純酸素マスク 3. ベンチュリーマスク 4. リザーバー付酸素マスク 50

51 国家試験対策人工呼吸器学習サイト第 98 回酸素吸入濃度 50~98% に最も適した器具はどれか鼻カニューレ単純酸素マスクリザーバー付酸素マスク高流量で鼻に痛み O2 1~3Lくらい低流量だと逆にO2が薄くなってしまう O2 3~7Lくらい吸入 O2は40% 程度マスクに風船をつけることで吸いきれなかった O2 を再利用することで高濃度酸素吸入を可能に

52 国家試験対策第 93 回状態と輸液との組合せで正しいのはどれか 1. 乏尿維持液 2. 肝不全総合アミノ酸製剤 3. 脳圧亢進マンニトール製剤 4. 低カリウム血症ブドウ糖液 52

53 国家試験対策解答解説維持液アミノ酸製剤マンニトールアルブミン製剤 53

54 国家試験対策 GI 療法ブドウ糖とインスリンを療法注射して血中の K 濃度を下げる K ブドウ糖

55 第 94 回次の文を読み問題 2 に答えよ A さん 38 歳の初産婦妊娠経過は順調であった妊娠 37 週 5 日 7 年の不妊治療後の妊娠であり骨盤位のため帝王切開術を選択し入院した身長 155cm 体重 75kg 非妊時体重 65kg 手術の経験はない問題帝王切開術は脊椎麻酔で施行された手術時間は 1 時間 20 分出血量は 350 mlであった手術中のバイタルサインは安定していた手術直後の血液所見は Hb11.2g/ dl 血清総蛋白 7.0g/ dlであった A さんに起こりやすい術後合併症はどれか 1. 術後出血 2. 深部静脈血栓症 3. 子宮内感染 4. 縫合不全

56 解説 1. 術後出血術中の出血量や Hb は正常値であり術後の出血を促すような危険性は見受けられない 2. 深部静脈血栓症帝王切開術後は静脈壁の損傷によるものや麻酔による長時間臥床のために深部静脈血栓症をきたしやすいさらにこのケースは肥満傾向であるため血流がうっ滞しやすく血栓症を起こしやすい 3. 子宮内感染子宮内感染や縫合不全を引き起こすようなリスクはみられない 4. 縫合不全子宮内感染や縫合不全を引き起こすようなリスクはみられない

ポプスカイン0.75% 注シリンジ 75mg /10 院 Popscaine 75mg /10 院 / 筒丸石薬価円 / 筒効硬膜外麻酔用 ( 注 )1 回 150mg ( 本剤として20 院 ) までを硬膜外腔に投与禁大量出血やショック状態, 注射部位またはその周辺に

ポプスカイン0.75% 注シリンジ 75mg /10 院 Popscaine 75mg /10 院 / 筒丸石薬価円 / 筒効硬膜外麻酔用 ( 注 )1 回 150mg ( 本剤として20 院 ) までを硬膜外腔に投与禁大量出血やショック状態, 注射部位またはその周辺に神経系に作用する薬剤局所麻酔薬 ( エステル型 ) ( プロカイン塩酸塩 ) プロカニン注 0.5% Procanine 25mg /5 院 / 管光薬価 92.00 円 /A 効浸潤麻酔用 ( 注 )1 回 1000mgの範囲内で使用 ( 基準最高用量 :1 回 1000mg ). 必要に応じアドレナリン ( 濃度 1:10 万 ~ 20 万 ) を添加禁メトヘモグロビン血症, 本剤の成分又は安息香酸エステル

局所麻酔 によるペインコントロール

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