PT・OT学生のためのゼロから始める歩行観察

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1 PT OT 学生のための ゼロから始める歩行観察 ~ 簡単に歩行分析に繋げるポイント ~ 無料サンプル版 著者 :SMILE( 理学療法士 )

2 目次 Ⅰ. はじめに...2 Ⅱ. 著作権について...2 Ⅲ. 無料サンプル版について 歩行前に見ておくべきこと 歩行を見るときのポイント 歩行中に見るポイント...8 Ⅳ. 製品版について...10 Ⅴ. おわりに

3 Ⅰ. はじめに この度は PT OT 学生のためのゼロから始める歩行観察 ~ 簡単に歩行分析に繋げるポイント~ 無料サンプル版 をご利用頂きありがとうございます. 本書の著者である SMILE は, 医療機関に理学療法士兼フットケアトレーナーとして勤務しています. また, 医療系国家試験対策委員会の代表を務め, 各試験対策の勉強会を主催したり, 試験対策の教材を制作したりしております. さらには国家試験対策のメールサポートや医療従事者向けの起業 開業 副業などのアドバイザーも行っております. PT OT として働いていく上で, 欠かすことのできない歩行分析. この技術こそ他職種にはなかなか真似できない PT OT の真骨頂だと思います. しかし, 逆を言えばこの歩行分析ができなければ PT OT としての役割の幅を大きく狭めてしまいます. だからこそ, しっかりと歩行観察及び分析ができるようにならなくてはなりません. ただ, そうは言っても歩行分析を実際に行うことは容易ではありません. 知識や経験の少ない学生なら尚更です. そこで, 細かいことはできるだけ省略し, まずは ゼロ からわかりやすく歩行観察のポイントを学んで頂こうと考え, 今回執筆致しました. ただし, 実際の臨床では歩行観察と歩行分析は同時に進めていきます. つまり, 歩行観察をすると同時に, 他の検査所見などを考慮しながら分析することが一般的です. そのため本書は各種試験対策と言うよりも, 学内実習や臨床実習, 臨床の現場で役に立つポイントであると考えています. 歩行分析に関する論文や書籍は多数出版されていますので, 詳しい事は必ず成書で調べて確認をしてください. 本書があなたの歩行観察 分析の技術向上に少しでも役立てたなら幸いです 年 6 月 SMILE( 理学療法士 ) Ⅱ. 著作権について 本書は著作権法で保護されている著作物です. 後記の点にご注意戴きご利用下さい. 本書の著作権は SMILE( 理学療法士 ) に属します. 本書の開封をもって下記の事項に同意したものとみなします. 本書は秘匿性が高いものであるため, 著作権者の許可なく, 本書の全部又は一部をいかなる手段においても複製, 転載, 流用, 転売等することを禁じます. 著作権等違反の行為を行った時, その他不法行為に該当する行為を行った時は, 関係法規に基づき損害賠償請求を行う等, 民事 刑事を問わず法的手段による解決を行う場合があります. 発行時にシリアル番号で管理を行っております. 万一の流出でも, 流出元の特定が可能なので, お取り扱いにはご注意下さい

4 流出が故意 過失に関わらず, 損失額または損失額相当を請求させて頂きます. 本書に書かれた情報は, 作成時点での著者である SMILE の見解等です. 著者の SMILE は事前許可を得ずに誤りの訂正, 情報の最新化, 見解の変更等を行う権利を有します. 本書の作成には万全を期しておりますが, 万一誤り, 不正確な情報等がありましても, 著者の SMILE は, 一切の責任負わないことをご了承願います. また, 本書のご利用は, 自己責任でお願いします. 本書を利用することにより生じたいかなる結果につきましても, 著者である SMILE は一切の責任を負わないことをご了承下さい. 最後に, 質問等は受け付けてはおりませんが, 何か問題等がございましたら,SMILE が運営するブログ からお問い合わせ下さい. Ⅲ. 無料サンプル版について この無料サンプル版は, 製品版の一部を収録しています. 製品版の収録内容は, 1. 事前準備 2. 歩行前に聞いておくべきこと 3. 歩行前に見ておくべきこと 4. 歩行を見るときのポイント 5. 歩行中に見るポイント 6. 歩行後に聞いておくべきポイント 7. その他のポイント 8. 実際に観察してみよう 9. お勧め書籍 となっています. 上記の赤字になっている内容の一部が, 本無料サンプル版に収録されています. しかしながら, この無料サンプル版にはほんの触り程度しか収録されていません. かなりの量を省略してあります. 製品版は文章だけでなく, 図や表, 症例などを多数用いてあります. ぜひ製品版を参考にして頂き, あなたの歩行観察 分析を実施する際の 1 つの選択肢になれば幸いと考えております. 製品版 URL: -

5 3. 歩行前に見ておくべきこと 1 立位姿勢を観察する. 当然ながら立位姿勢と歩行姿勢は異なります. しかし, 立位姿勢を観察することは, 歩行を観察 分析する上で非常に参考になります. そこで, まずは歩行前の立位 alignment を確認します. 主に前額面と矢状面, 可能であれば水平面からも観察します. 最初に重心線と解剖学的指標 ( ランドマーク ) の位置関係を確認します. 前額面 ( 背面 ) からであれば, 重心線が後頭隆起, 椎骨棘突起, 殿裂, 両膝関節内側間の中心, 両内果間の中心のランドマーク上を通過しているかを確認します. また, 矢状面からも重心線が耳垂, 肩峰, 大転子などのランドマーク上を通過しているのかを確認します. もし重心線から各ランドマークが逸脱していたのなら, どのように逸脱しているのかを確認します. わかりやすい部分は頭頸部 肩甲帯 脊柱 骨盤 股 膝 足などの大関節であり, その位置関係を確認します. 特に矢状面において, 重心線もしくは床反力ベクトルと関節中心からの距離を観察します. そして関節モーメントを考慮し, どのように各々の関節に mechanical stress( 力学的負荷 ) がかかっているのかを推察します. 重心線もしくは床反力ベクトルと関節中心との距離が離れるほど, 関節モーメントは増大 し, その関節に負担 (mechanical stress) が掛かっている 4) ということになります. 重心線と各関節との位置関係を観察する事で, 各関節の屈曲 伸展モーメントを推察することが可 能 5) であるということです. ただし, 実際には重心線の位置が大きく変化しないように調節していることがほとんどで す. その調節を担っている主要な部分は, 脊柱や骨盤, 下肢の大関節が多いと考えられます. そして, その結果生じる代表的な不良姿勢の例が, 図 2 の sway back posture や kyphosis lordosis posture,flat back posture などになります. 注意すべきポイントとして, 観察時には上記の malalignment の代表例に無理矢理当ては めるのではなく, まずは目の前の方がどのような立位姿勢をとっているのかを, 常に客観的 に観察しましょう. この項目で重要なことは, 身体のある一部分の変化は他の部分に影響を及ぼし, 全体とし て力学的平衡 ( バランス ) を保つように再配置される 5) という原則を覚えておく必要があるということです. つまり, 通常どこか身体の一部分のバランスが崩れると, 他の部分でどう にかバランスを保つように反応するのです

6 図 2 代表的な不良姿勢 6) 前述した立位姿勢観察のための説明は, 基本的な内容をたくさん省略して簡潔に記載して あります. しかし, それでもわかりにくいという方も多いと思われます. そこで, さらに簡 潔に観察する方法について具体的に述べていきます. まずは全体的な立位姿勢観察を意識して, 重心の前後左右上下の偏移を確認します ( 正確 な重心の位置は, 重心動揺計などを用いないと測定できません. あくまでも観察から推察で きる範囲での話になります ). その後, 局所の観察として, 頭部から足部の順番に上から下 へと観察していきます. 頭部の傾きや肩甲骨下角もしくは肩峰の位置, 骨盤 (ASIS や PSIS) の位置, 膝の位置 (knee-in,knee-out,o 脚,X 脚など ), 足の位置 (toe-in,toe-out など ) を確認します. また, 左右差も忘れずに確認しましょう. そもそも上半身重心は Th7~9 付近, 下半身重心は大腿部の 1/2~ 近位 1/3 とされ, その中点が身体重心となります 7),8). また, 足底から計ると身体重心は, 身長の約 55~56% に位置する 9) とされています. 身体を支えている足部に対して, そこから最も遠位になる頭部の方が, 身体全体でバラン スをとった時の変化 ( ブレ ) が表在化しやすくなります ( メトロノームのように近位よりも 遠位の方が, 振り幅は大きくなる ). つまり ideal alignment( 理想的な姿勢 ) からの変化が わかりやすいので, 上から下に向かって観察すると姿勢の変化を捉えやすいと考えています

7 4 履いている靴を確認する. 履物によって歩容は大きく変化します. また, 普段履き慣れている靴を観察すると多く の情報を得ることができます. そのため必ず靴の種類の確認や靴の観察を実施します. 構造上から見た靴は,7 種類の原型からなる 12) とされています. しかし, 私達が普段良く目にする靴の種類とかけ離れている部分もあるので, 現代の一般的な靴の種類を列挙し ます. 主にウォーキングシューズ, スニーカー, パンプス ( ヒール ), ブーツ, スリッポン, モカシン, 競技用シューズ ( スパイク ), サンダル, スリッパ, 安全靴など多種多様にあり ます. どのようなものを履いているのかをしっかりと確認しておきます. また, 靴の種類の確認だけでなく, 適切なサイズを履いているか ( 足長やウィズの確認 ), 紐靴などの留め具をしっかりと締めて履いているか, 踵を踏んでいないかなども確認しま す. さらに, カウンター ( 月形芯 ) やシャンクの有無, アッパーの変形状態, 靴の硬軟状 態なども確認します

8 4. 歩行を見るときのポイント 1 常に同じ位置から観察する. 歩行途中に観察者は動かないようにします. 歩行途中に観察している位置を変えてしまうと, 歩行中のわずかな変化を見逃してしまう可能性があります. 歩行中の変化を捉えるためには同一場所からの観察が最も行いやすく, ミスも少なくなります. 実力と自信が付くまでは, 歩行中に観察位置を変えることは避けた方が良いと考えています. 8 典型的な異常歩行を知っておく. 正常歩行との違いを観察 分析するために, 異常歩行を知っておくことは必須です. た だし, 身体に疾病や機能障害がなくても, 身体特性や心理的状態によって歩容は異なる 11) ことを知っておかなくてはなりません. 異常歩行には脚長差や関節拘縮,lateral thrust に代表される関節不安定性などの運動器 疾患によるものや, 痛みによるもの, 末梢神経疾患や中枢神経疾患などの神経筋疾患によ るもの, 心因性要因によるものなどが挙げられます. 神経筋疾患によるものであれば, 大 殿筋歩行, 中殿筋歩行 (Trendelenburg 歩行,Duchenne 歩行 ), 四頭筋歩行, 動揺歩行, 鶏歩, 踵歩行, 痙性歩行 ( 草刈り歩行, 分回し歩行, はさみ足歩行など ), パーキンソン歩 行 ( 小刻み歩行, すくみ足歩行, 加速歩行など ), 運動失調性歩行 ( 酩酊歩行, よろめき歩 行, 踵打ち歩行など ) など 14),15),16). ざっと列挙しましたが, まだまだ 異常歩行 と呼ばれるものはたくさん存在しています. 9 正常値や平均値などの参考値を知っておく. 各関節の ROM や筋活動, 床反力などの歩行時に関する正常値や平均値と呼ばれる様々 なデータ. 幸いにも先行研究は世界中で実施されており, そのような歩行に関してのデー タは数多く存在しています. それらの値をより多く知っておくことが, 歩行分析に役立ち ます. 例えば, 歩行周期の割合は initial contact(0%) loading response(0~12%) mid stance(12~31%) terminal stance(31~50%) pre-swing(50~62%) initial swing (62~75%) mid swing(75~87%) terminal swing(87~100%) となっています 1). また, 従来から用いられている歩行周期であれば,1 歩行周期の立脚期は 62% で, 遊脚期 が 38% となります. さらに立脚期のみに着目すると, 接地期 (0~27%) 立脚中期 (27 ~67%) 推進期 (67~100%) となります 17)

9 5. 歩行中に見るポイント 2 最初の 1 歩目がどちらの脚なのかを観察する. 安静立位から歩行を開始する場合, 地面を蹴る力が弱い側の脚を最初の 1 歩目として出すことが多いです. 例えば右足関節捻挫の場合, 右足で地面を蹴る力は弱くなります. 歩行するためには, 地面を蹴り出して推進力を得なくてはならないので, 自然と力の強い左足で地面を蹴ることが多いです. その結果, 調子の悪い側の脚を 1 歩目として出すことが多くなります. 3 足の裏の見え方を観察する. 前額面から観察した時, 蹴り出しの良い脚は足の裏が良く見えます ( 観察者から遠ざかる歩行の場合 ). 逆に蹴り出しが悪ければ, 足の裏は見にくくなります. 左右差を比較する事が重要です. 足底がより見える脚の方が, 推進力が大きいと考えることができます. 逆に高齢者に多い摺り足のようなクリアランスの低下した歩行では, 足底は見えにくくなります. その場合, 他の関節や筋などに負担がかかっていることが予測できます. また, 観察者に近付いてくる歩行の場合でも, 前額面から足底を観察することは可能です ( 主に前足部 ). その場合も足関節背屈角度の違いにより, 左右差を観察することが可能です. 主に mid swing~terminal swing に足底を観察することが可能であり, 足部のクリアランスや足関節 ( 主に距腿関節 ) の動きだけでなく,swing phase( 遊脚期 ) における toe-in, toe-out, 足部の回内 外の状況, 足趾の緊張 弛緩状態 ( 足趾が屈曲 伸展などをしているかどうか ) などを観察できます. 5 左右の重心移動がスムーズに行えているかを観察する. 歩行時に左右の重心移動がスムーズに行えているかを観察します. 左右の重心移動がうまく行えず, 重心が中心に残る状態が続くと,swing phase( 遊脚期 ) が短縮してパーキンソン歩行のような小刻み歩行になりやすくなります. この時 stance phase( 立脚期 ) 側の股関節内転が減少または消失したり, 遊脚期側の骨盤挙上も低下します. 当然ながら stance phase は延長します. さらに, 重心が前方に推移すると, 突進現象のような状態を呈することもあります. 重心移動は大きくても, 小さくても問題になります. そのため前額面や矢状面, 水平面からそれぞれ観察して, 単独ではなく総合的に判断することが重要です

10 12 局所を観察する. 歩行観察において, 観察技術の未熟なうちは,1 つの関節の動きを徹底的に観察してみます. ただし, ただ観察するのではなく, 正常歩行の関節の機能的な動きを知った上で観察します. 例えば足部を観察するとします. 前額面から観察してみて, 足部が回内 (pronation), 回外 (supination) しているかを確認してください. 観察するタイミングは initial contact では足部がどうなっているのか,loading response では,mid stance,terminal stance では など,phase 毎にどうなっているかなどを分けて観察します. ただし, 実際には歩行は一連の流れの中で行われています. そのため, 例えば mid stance と限定せずに mid stance~terminal stance などと, 各 phase 間での足部の動きも観察します. さらに, 同じ mid stance でも前半や後半などがあります. そのわずかな違いも観察できるようにします. 学生さんには細かくて難しく感じるかもしれませんが, その違いを観察するためのポイントとして, まずは正常な足部の機能的な動きを知ることが第一歩です. 13 協調性 連動性 円滑性を観察する. 骨盤の回旋と体幹 ( 肩甲帯 ) の回旋が協調的に運動できているか, 上肢と体幹の運動の連動, 上肢と下肢の運動の連動性など. 個々の動きは問題なく行えていたとしても, 協調的な運動に問題がある場合があります. まずは難しく考えずに, 歩行観察時にタイミングがおかしい部分がないかを確認します

11 Ⅳ. 製品版について PT OT として働いていく上で, 欠かすことのできない歩行分析. この技術こそ他職種にはなかなか真似できない PT OT の真骨頂だと思います. しかし, 逆を言えばこの歩行分析ができなければ PT OT としての役割の幅を大きく狭めてしまいます. だからこそ, しっかりと歩行観察及び歩行分析ができるようにならなくてはなりません. ただ, そうは言っても歩行分析を実際に行うことは容易ではありません. 知識や経験の少ない学生なら尚更です. そこで細かいことはできるだけ省略し, まずは ゼロ からわかりやすく歩行観察のポイントを学んで頂こうと考え, 今回執筆致しました. その名も PT OT 学生のためのゼロから始める歩行観察 ~ 簡単に歩行分析に繋げるポイント~ です. URL: 実際の臨床では歩行観察と歩行分析は同時に進めていきます. つまり, 歩行観察をすると同時に, 他の検 査所見などを考慮しながら分析することが一般的です. そのため本書は各種試験対策というよりも, 学内実 習や臨床実習, 臨床の現場で役に立つポイントであると考えています. 収録内容は, 1. 事前準備 2. 歩行前に聞いておくべきこと 3. 歩行前に見ておくべきこと 4. 歩行を見るときのポイント 5. 歩行中に見るポイント 6. 歩行後に聞いておくべきポイント 7. その他のポイント 8. 実際に観察してみよう 9. お勧め書籍 に分類してあります. 本書に記載されていることをそのまま参考にしても良いですし, あなたなりに これは使える と感じた部分のみを利用して頂いても構いません. また, あなたなりに解釈して, 内容を応用しながら利用して頂く方法も素晴らしいと考えています. どのような範囲の利用であれ 本書の内容があなたの歩行観察 分析を実施する際の 1 つの選択肢になれば幸いと考えております. あなたの技術向上のために ぜひ参考にしてみてください. 詳しくは下記アドレスからどうぞ. PT OT 学生のためのゼロから始める歩行観察 ~ 簡単に歩行分析に繋げるポイント ~ URL: -

12 Ⅴ. おわりに 皆様から良く受ける質問に, ダウンロード販売のみですか? や 書籍としての販売はないのですか? などがあります. 最初にお断りしておくと, 本書は DLmarket でのダウンロード販売のみです 年 6 月現在, 他のサイトや実店舗などでの販売は一切しておりません. もしも,DLmarket 以外での販売を見かけたら,SMILE が運営するブログ 理学療法士 の勉強生活 にご一報下さい. 然るべき処置を取らせて頂きます. ダウンロード販売のみの理由はいくつかありますが, 一番の理由は歩行観察 分析の技術はいつも同じ訳ではなく, 向上や進化をしていきます. それに対応するためには書籍ではなく, このようなデジタルデータの方が素早く対応できるからです. また, 書籍化すると製本上のコストがかかり, 販売価格が高くなってしまうという理由もあります. 学生の方々には可能な限り低価格で, 本書を利用して頂きたいと考えています. 最後に, 製品版に記載されていることをそのまま参考にしても良いですし, あなたなりに これは使える と感じた部分のみを利用して頂いても構いません. また, あなたなりに解釈して, 内容を応用しながら利用して頂く方法も素晴らしいと考えています. どのような範囲の利用であれ, 本書の内容があなたの歩行観察 分析を実施する際の 1 つの選択肢になれば幸いと考えております. ぜひ製品版をご利用ください. 製品版 URL: -

13 PT OT 学生のためのゼロから始める歩行観察 ~ 簡単に歩行分析に繋げるポイント~ 無料サンプル版 2013 年 6 月 10 日第 1 版発行 著者 :SMILE( 理学療法士 ) Blog: Twitter: Mail Magazine: