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1 短 報 Bases of decision making in discharge planning nurses concerned with the discharge of elderly persons 1 2 Satoko TOYOTA Rika YATSUSHIRO キーワード : 移行ケア 退院 意思決定 高齢者 Key words :transition care, discharge, decision making, elderly persons 本研究の目的は 高齢者の退院という移行ケアに関わる退院調整 支援看護師の意思決定の拠り所を明らかにすることである 対象者は 急性期病院の退院調整部門に配属されている看護師 5 名である 研究方法としては フォーカス グループ インタビューの後に個人面接 ( 半構造化面接 ) を実施し 質的内容分析を行った その結果 看護師の意思決定の拠り所は 患者の思い 限りある人生 役割遂行 代弁者としての責務 生命の尊重 苦痛のない安らかな死 情報と専門知識 信頼関係 の 8つのカテゴリーに概念化された その概念が示すものは 看護師と患者の間主観的な関わり 移行期にある患者の限りある人生への思い 代弁者としての役割の自覚と実践 患者の生命尊重と安寧を願う思いの葛藤 そして生産的相互関係を表す 協力 という倫理的なものであった Meleis & Trangensteinhealth and well-being 1 O Donnell 2 3 Davis 4 p.157 Joyce & Henry 1Jiaikai Foundation Kagoshima Central Nurses Training School 2Department of Fundamental Nursing, School of Health Sciences, Faculty of Medicine, Kagoshima University VOL.7 NO

2 5 p.84 6 p.10 Medical Social Worker 1 A FGI FGI 1 2 FGI FGI FGI 2 60 FGI IC FGI 5 3 IC Mayring 7 p Mayring Cohen κ κ VOL.7 NO

3 FGI FGI κ ) 患者の思い 2) 限りある人生 3) 役割遂行 100 4) 代弁者としての責務 5) 生命の尊重 VOL.7 NO

4 表 1 看護師の意思決定の拠り所 1 カテゴリー文脈単位コード化単位 患者の思い 限りある人生 患者の思いに心が動かされる 患者の思いを尊重する 患者の思いを曖昧なままにしない 残された限りある人生を考える 患者の意向が治療より優先するか悩む可能な限り患者の意向に沿って支援する 患者の意向優先 を選択した 家に居たい という本人の思いに心が動く皆の思いが 患者の思いに応えたいと一つになる患者の思いを感じ取って考えた患者の行為 ( 表出 ) の意図を推しはかる患者の思いを推しはかる患者の強い思いを応援する患者の思いに突き動かされる患者の思いの強さに心が動く患者の予期せぬ行為から思いの強さを感じ取る患者にとって善いことは何かと考える患者にとっての幸せは何かを考える 89 歳の患者の もう夫の元に行きたい という思いを尊重したい患者の思いを叶えられないと満足できない家族の思惑で流れていくのは良くない患者の気持ちを置き去りにしない患者を中心に据えて考える患者の気持ちを先におく患者の思いを置き去りにする恐れ家族の身勝手な意向に抵抗する患者の思いは家族の都合より優先する家族への思いやりは適度にとどめる患者の意思を尊重する患者の思いを叶えたという満足感患者の気持ちを優先する患者の思いを中心におく患者の意向の方を優先する患者の思いに寄り添って行動する患者と家族の思いのはざまに立つ患者の望みが優先されると確信している患者のために何ができるかを考える患者が一番大事にしていることを考える自分の看護観に従うという信念患者の気持ちを優先すると決心する患者の生きてきた歴史を尊重する確認できた患者の意向を優先するどんな環境であっても患者の思いを引き出すことが重要患者の本音をきちっと確認したい患者の思いを確信する患者の思いは別のところにある患者の発言を直接に受けとめる患者の思いを拾う患者の本音を引き出す患者の望みを考える心のなかで患者に問いかけ続ける患者の正直な気持ちを聞き取る苦しい治療を受け続けたまま命が終わることに苦悩する治療のために何もできなくて生が終わることを無念に思う満たされていないニードを判断して関わる患者の生きやすさを重視するこれまでの人生を含めてこれからを考える安定した療養場所を探したい患者が安定して療養できる所を探す患者のこれからの人生を見据える患者のこれからの人生を考える患者のこれからの生活を大切にする 95 歳の人生の最終目標を考える生きる意欲の程度を推しはかる患者の安寧の場所を考える 95 歳の患者の可能性を考える 99 歳の患者の選択を優先する患者本人の人生の選択を了解する患者のこれからを考えるその人らしく生きることを支援する患者に最適の居場所を探す現状維持に疑問を抱く患者に残された時間に思いをはせる 20 VOL.7 NO

5 21 VOL.7 NO ) 苦痛のない安らかな死 表 1 看護師の意思決定の拠り所 2 カテゴリー文脈単位コード化単位役割遂行課せられた役割を果たす在院日数を気にしながらも患者の意向に沿うように努める上手く調整して複数の患者の意向を叶える患者の思いを叶えることの責任を重く感じる意思決定を手伝うという役割を自覚する支援スタッフの大事にしているものは一致している自分の持てる力を 100% ぶつけて支援する自分の存在が 患者の希望の可能性になる患者の希望を叶えたいという素直な思い核になる自分の責任を感じる追い出しのような退院調整は行わない家族の障害受容を支援する限られた時間のなかで折り合いをつける患者の望みに自分の意思を重ねる望みを叶えることが 自分の目標になる代弁者としての責務患者 家族の代弁者としての役割を果たす患者の治療拒否の権利を尊重する患者の苦痛を代弁して家族に伝える家族を説得する十分な力量が必要患者の気持ちで家族を説得する立ち止まって患者の側から医師の指示を考える患者の希望に沿って家族を説得した可能性が小さくても家族を説得する患者の代弁者でありたい捉えた患者の本心を確信をもって伝える患者の意向を叶えることができると訴える患者 家族の自らの決定を尊重する介護に対するぶれない家族の思いを応援する現場と乖離しても家族の熱意を尊重する家族の思いに誘導されず 患者と話し合う患者の望む生活を実現したい患者の代弁者としてのスタンス患者の思いを押し通す患者の思いを叶えるという信念生命の尊重生命を尊重する生命を優先しないと不安がよぎる患者の安全の確保が重要生きていくための基本的な欲求を満たす患者に生きていく困難があってはならない死期を早めることは許されない生きていく力を尊重する苦痛のない安らかな死延命よりも安らかな死を望む患者の安らかな死を望む安らかな死から遠ざかることの落胆患者の幸福を確信する延命の回避を了解する苦痛を遠ざけてあげたいと願う生命を維持するための苦痛を感じる苦痛なく逝かれることに安堵する情報と専門知識情報 知識に裏付けられて選択する家族に情報を伝えることで患者の意向を尊重できた情報を伝えることで医師の考えを変えることができた新しい情報が医師や病棟看護師に変化をもたらした社会資源の情報によって判断できた新しい知識で可能性を見いだす今後起こりうることを想定する情報を得て自信を得る知識獲得による自信疾病の現状と予後の予測信頼関係患者との信頼関係を維持するこれまでの関わりの延長として希望を叶えてあげたい患者を失望させてはいけない孤立させまいと患者に向き合う患者の期待を裏切ることはできない 気遣う という看護の原点を大切にする医師に理解を求める医師と患者の融和をはかる説得の背景にある医師との信頼関係

6 7) 情報と専門知識 8) 信頼関係 Fry & Johnstone 8 p.12 Joyce & Henry 7 p.84 1 Watson 9 p.53 Watson 9 p.79 9 p VOL.7 NO

7 Brigdes 10 p.3 10 Meleis & Trangenstein Nursing s unique contribution is its goal of a sense of wellbeing Annas 12 p p p Carper 16 Davis VOL.7 NO

8 4 p Fry & Johnstone 8 p p Meleis AI, Trangenstein PA. Facilitating transition: redefinition of the Nursing Mission. Nursing Outlook. 1994; 42 6 : O Donnell LT. Ethical dilemmas among nurses as they transition to hospital case management: implications for organizational ethics. Part. Professional Case Management. 2007; 12 4 : Davis AJ, Gallagher A Thompson JE, Thompson HO. 1985/ Mayring, Ph. Qualitative content analysis. In: Flick U, Kardorff Ev, Steinke I eds. A companion to qualitative research. London: Sage; Fry ST, Johnstone MJ. 1998/ Watson J. 1988/ William B. Managing transitions: making the most of change. 3rd ed. Philadelphia: Da Capo Press; VOL.7 NO

9 Annas GJ. 2004/ Carper BA. Fundamental patterns of knowing in nursing. Advances in Nursing Science VOL.7 NO

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