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1 平成 29 年度予防接種従事者研修会 ( 予防接種リサーチセンター ) 予防接種の基本的な知識 1. 歴史 2. 生ワクチンと不活化ワクチン 3. 予防接種の間違いを減らすために 4. 予防接種センターの果たす役割 福岡歯科大学医科歯科総合病院予防接種センター岡田賢司平成 29 年 10 月 31 日 ( 福岡会場 ) 予防接種 : IMMUNIZATION ワクチン : VACCINE 予防接種 : 生体に免疫をつけること ワクチン : 予防接種を行う薬液 ワクチンで予防接種を行う 1

2 The Last Case of Naturally Occurring Smallpox ワクチン Vacca: 牝牛 Edward Jenner の論文 Variolae vaccinae 牛痘 ( 牛の天然痘 ) パスツール : Vaccine ( ワクチン ) Vaccination ( 予防接種 ) 2

3 パスツール Vaccine という言葉の名付け親 狂犬病のワクチンを開発 (1885) 狂犬病の毒性をウサギの脊髄内で継代することで 感染性を著しく弱めることに成功 この継代による弱毒化は近年でも多様化されている この考え方は今のワクチン研究の基盤 : 弱毒の病原体をあらかじめ体内に入れ 軽い感染症にかかった状態にする 次に感染した強い病毒に対して抵抗性を示す その病気 ( 疫 ) から免れる : 免疫 二度なし現象 日本史上天然痘に罹患した主な人々 時代 人物 身分 闘病結果備考 舎人親王 皇族 死亡 天平七 (735) 年の流行で死去 藤原武智麻呂 左大臣 ( 不比等長男 ) 死亡 天平九 (737) 年の流行で死去 ( 四兄弟の三番目 ) 奈良 藤原房前参議 ( 不比等次男 ) 死亡天平九 (737) 年の流行で死去 ( 四兄弟の最初 ) 藤原宇合参議 ( 不比等三男 ) 死亡天平九 (737) 年の流行で死去 ( 四兄弟の最後 ) 藤原麻呂参議 ( 不比等四男 ) 死亡天平九 (737) 年の流行で死去 ( 四兄弟のニ番目 ) 多治比県守 ( たじひあがたもり ) 中納言死亡天平九 (737) 年の流行で死去 平安藤原道兼関白 ( 道長の次兄 ) 死亡関白就任七日後の死 室町足利尊氏室町幕府初代将軍治癒 太平記 によると薄く痘痕が残ったらしい 明智熙子明智光秀室治癒痘痕の為に光秀との婚儀崩壊が懸念されたが光秀気にせず 安土 桃山 伊達政宗外様大名治癒右眼を失明 豊臣秀頼秀吉後継ぎ治癒もし命を落としていれば大阪の陣を待たずして徳川の天下が到来していた 春日局徳川家光乳母治癒罹患経歴が乳児 ( 家光 ) の免疫になる と見込まれた 徳川家光江戸幕府三大将軍治癒春日局は彼の治癒を祈って薬断ちをした 江戸 徳川吉宗江戸幕府八代将軍治癒治癒により紀伊徳川家改易を免れる 徳川家重江戸幕府九代将軍治癒 徳川家定江戸幕府十三代将軍治癒 小林さと小林一茶長女死亡僅か一歳での夭折 一茶は生前得た子全員に夭折される 明治孝明天皇江戸時代最後の天皇死亡開国派による暗殺説が根強い 3

4 わが国で初めて種痘が実施されたのは 福岡 予防接種は九州から 1744 年 人痘 が清から長崎に伝えられ 筑前国秋月藩の藩医であった緒方春朔によって広められた ただ この人痘は痘瘡患者の痂皮を直接 健康者に接種したため 痘瘡と同じ症状をおこすことが多く 安全性に問題があったようです ジェンナーの牛痘接種法 (1796 年 ) は 安全性が高く世界に普及 わが国では 択捉島のロシア語通訳 中川五郎治がロシア抑留の際 医療助手で牛痘接種法を学び 1824 年蝦夷に痘瘡が流行したとき 牛痘接種を日本で初めて行ったと記載されていますが 普及しませんでした 南方ルートでは 佐賀鍋島藩主の鍋島直正の命を受けた藩医 楢林宗建が長崎 出島のオランダ商館と直接交渉し 痘苗の入手を試みました 多くの困難を克服し 1849 年バタビア経由でオランダ船がもたらした痘苗をモーニケが楢林宗建の子らに接種し 予防効果が確認されました その後 鍋島藩を通じて全国に広まり このモーニケ苗が わが国牛痘接種の原苗となりました 嘉永 2 年 (1849)7 月 藩医の楢林宗建が輸入した痘苗を鍋島直正の子淳一郎 ( 直大 ) や庶弟皆次郎にも接種を行いました 感染症と伝染病 感染症 : 病原体によって起こる病気が感染症 感染 : 病原体が体内に入り 増える発病 : 感染後 身体に症状が出る 伝染病 : ヒトからヒトへうつる感染症 * 動物からヒトにうつるものも含む 病原体 One Health 寄生虫 原虫 スピロヘータ マイコプラズマ クラミジア 細菌 ウイルス プリオンなど 4

5 自然感染とワクチン 出典 : VPD を知って 子どもを守ろう の会ホームページ ワクチンの果たしてきた役割 ( 日本 ) ワクチンがなかった 1950 年代に比べ感染症の死者数は激減 年平均死亡者数百日咳ジフテリア破傷風ポリオ麻疹日本脳炎 1950 年前後 10,000~17,000 人 2,000~3,800 人 2,000 人数百 ~1,000 人数千 ~20,000 人 2,000 人前後 最近数年 0~1 人 0 人 0~5 人 0 人 0 人 0~1 人 出典 : 国民衛生の動向 5

6 有害事象と副反応 有害事象 時間的関連性のみ投薬や予防接種の後に起こる 体にとって有害なあらゆる事象や出来事 ワクチン接種との因果関係は問わない 副反応 時間的関連性 + 因果関係ワクチン接種により発生する 免疫の付与以外の反応 通常の医薬品で言う 副作用 と同義 副作用 : 有害事象のうち当該医薬品との因果関係が否定できないもの * 紛れ込み : 有害事象であるにも関わらず 副反応だと認識されるもの 有害事象時間的関連性 副反応時間的関連性 + 因果関係 副反応検討部会などで検討している報告は因果関係を問わず広く収集した有害事象 11 病気を防ぐ利益と 予防接種後におこる重篤な 有害事象とのバランスを考える 予防接種後の有害事象 疾病の予防 6

7 6. 予防接種の有効性及び安全性の向上に関する施策を推進するための基本的事項 1. 国民へワクチンの有効性をどうすれば 見える化 できるかを検討する 2. 国民へワクチンの安全性をどうすれば伝えられるか 効果はよく見ないと見えない! 見える化したい ワクチン接種後の有害事象は見えるが 効果はよく見ないと見えない 1981 年 DTaP 約 1/10 に減少 7

8 不活化ワクチン 生ワクチン 弱いけど まだ生きてるよ ~ 病原体や毒素をホルマリンなどで処理することで 増殖力 感染力をなくしているため 体内で増えない! B 型肝炎ワクチン ヒブ (Hib) ワクチン 小児用肺炎球菌ワクチン 4 種混合 (DPT-IPV) ワクチン 日本脳炎ワクチン ヒトパピローマウイルスワクチン インフルエンザワクチン 肺炎球菌ワクチン ( 高齢者用 ) A 型肝炎ワクチンなど 弱くなっているが 病原体は生きていて体内で増え軽く病気を起こす BCG( 結核 ) ワクチン 麻しんワクチン 風しんワクチン MR( 麻しん 風しん混合 ) ワクチン 水痘 ( みずぼうそう ) ワクチン おたふくかぜワクチン ロタウイルスワクチン 生ワクチンの利点と注意が必要な点 利点 弱毒化した生ワクチンを接種すると 体内で接種された微生物が増殖するため 体はその微生物が感染したと判断し 自然感染と同じ免疫反応がおこる 長期間にわたり免疫ができる 注意が必要な点 軽く自然感染と同じ状態になるため ときに自然感染と同じような症状が認められる 免疫不全者や妊婦には接種ができない ( 自然感染と同じ症状が出たり 胎児に影響を及ぼす可能性がある ) 8

9 不活化ワクチンの利点と注意が必要な点 利点 体内で増えないため 本来の病気の症状がでることはない 免疫不全者 妊婦に対しても接種できる 注意が必要な点 体内で増えないため 免疫反応が弱く 数回の接種が必要で 効果の持続も短い 長期に免疫を維持するためには 定期的な追加接種が必要となる ワクチン接種後の抗体価の動き 生ワクチン ウイルスや細菌の病原性を弱めて軽い病気の状態にする接種回数は 1-2 回 1 回目 2 回目 発症予防レベル 不活化ワクチン ウイルスや細菌が不活化されているため体内では増えないため 3~4 回の接種が必要となる 初回接種 追加接種 忘れがち! 発症予防レベル 9

10 新聞記事に見る予防接種関連ミスの分析 間違いの種類 率 主な内容 有効期限切れ 24.3 ワクチンの種類 19.3 麻しんと風しん 接種量 14.9 DTの0.1mL 接種方法 8.8 BCGが多い 対象外の児へ 4.4 市町村 保護者ミス 28.3 過去 7~10 年間の新聞記事検索で 114 件 読売 毎日 朝日 共同通信 ( 同じ記事は 1 カウント ) 医療機関 72% 市町村職員 23% 保護者 5% 第 9 回日本ワクチン学会 (2005/10/15-16) より 10

11 第 10 回厚生科学審議会予防接種 ワクチン分科会予防接種基本方針部会 8551 接種回数に1 回 2014 年 7 月 16 日 決められた接種間隔を過ぎると? 4 種混合 20~56 日の間隔で 3 回接種 3 回終了後 おおむね 1 年後に 1 回追加 3 ヵ月 6 ヵ月 9 ヵ月 12 ヵ月 15 ヵ月 18 ヵ月 2 回目の接種から 56 日を超えてしまった 接種を受ける者が発熱や急性疾患等やむを得ない事情によって接種を行えなかった場合は その要因が解消された後速やかに接種した場合 接種間隔を超えたとしても定期接種としてみなされます 自治体によっては 接種間隔を過ぎてしまった場合に定期接種として認められない場合がありました! 11

12 接種間隔の改正 3~8 週間隔 20 日 ~56 日間隔 ( 同じ曜日でできるように ) ジフテリア 破傷風 百日せき ポリオ :1 期接種対象者 : 生後 3 カ月 ~90 カ月未満 改正前 1 期初回接種 :20 日 ~56 日までの間隔をおいて 3 回 1 期追加接種 : 初回接種終了後 6 カ月以上の間隔をおいて 1 回 20~ 20~ 56 日 56 日 6カ月以上 平成 26 年 4 月 1 日 ~ 1 期初回接種 :20 日以上 標準的には 56 日までの間隔をおいて 3 回 1 期追加接種 : 初回接種終了後 6 カ月以上の間隔をおいて 1 回 20 日 20 日 6カ月以上以上以上 上限の撤廃 赤字 : 変更箇所 日本脳炎 1 期初回接種 :6 日 ~28 日までの間隔をおいて 2 回 1 期追加接種 : 初回接種終了後おおむね 1 年を経過した時期に 1 回 1 期接種対象者 : 生後 6 カ月 ~90 カ月未満 改正前 赤字 : 変更箇所平成 26 年 4 月 1 日 ~ 1 期初回接種 :6 日以上 標準的には 28 日までの間隔をおいて 2 回 1 期追加接種 : 初回接種終了後 6 カ月以上 標準的にはおおむね 1 年を経過した時期に 1 回 6~28 日おおむね1 年 6 日以上 6カ月以上 ~4 週間隔 6 日 ~28 日間隔 1 上限の撤廃 2 下限の明確化 平成 25 年度 8551 接種回数に1 回 接種間隔の間違い 3,170 回 7221 接種回数に1 回 ( 全体の69%) 第 7 回厚生科学審議会予防接種 ワクチン分科会資料平成 27 年 10 月 29 日 12

13 第 10 回厚生科学審議会予防接種 ワクチン分科会予防接種基本方針部会 2014 年 7 月 16 日 第 7 回厚生科学審議会予防接種 ワクチン分科会資料平成 27 年 10 月 29 日 13

14 予防接種リサーチセンター 2001 年 11 月 国立感染症研究所感染症疫学センター 予診票の紙色については 使用するワクチンの間違いを防止するためワクチンバイアルキャップ ラベルの色と統一することが望ましい 予防接種ガイドライン 2011 年度版より引用 14

15 接種量と接種方法を確認! DT2 期 1 回に 0.1mL 皮下接種 日本脳炎 1 期 3 歳未満 :1 回に0.25mL 皮下接種 3 歳以上 :1 回に0.5mL 皮下接種 インフルエンザ 3 歳未満 ;1 回に0.25mL 皮下接種 3 歳以上 :1 回に0.5mL 皮下接種 BCG 管針を用いて 2 か所に圧刺経皮接種 HPV[2 価 4 価 ] 1 回に 0.5mL 筋肉内接種 ロタウイルス [1 価 ] 1 回 1.5mL 経口接種 [5 価 ] 1 回 2.0mL 経口接種 B 型肝炎 10 歳未満 :1 回に0.25mL 皮下接種 10 歳以上 :1 回に0.5mL 皮下または 筋肉内接種 使用ワクチン名 接種量 実施場所 医師名 ワクチン名 ( 皮下接種 ) 実施場所 3 歳以上 0.5ml 医師名 Lot 3 歳未満 0.25ml 接種年月日 使用ワクチン名接種量実施場所 医師名ワクチン名 ( 皮下接種 ) 実施場所 Lot 接種量の間違いを少なくするための予診票の工夫 日本脳炎ワクチン ジフテリア 破傷風ワクチン インフルエンザワクチン 0.1ml 医師名接種年月日 使用ワクチン名 接種量 実施場所 医師名 ワクチン名 ( 皮下接種 ) 実施場所 3 歳未満 0.25ml 医師名 Lot 3~13 歳未満 0.5ml 接種年月日 15

16 月齢 年齢も 前回 接種したワクチンの種類や日付も 厚生労働科学研究新型インフルエンザ等新興 再興感染症研究事業 予防接種後副反応サーベイランスの効果的な運用とその行政的な活用のあり方に関する研究 3 有効期限切れのワクチンや保管状態が不適切なワクチンを接種しないため : ワクチンの有効期限や保管状態 ( 生ワクチン : 遮光して 5 以下あるいは 2 ~ 8 で保存不活化ワクチン : 遮光して 10 以下あるいは 2 ~ 8 で保存 有効期限が近いワクチンを手前に置く 補助電源が付いた冷蔵庫に保管する 4 有効期限切れのワクチンや保管状態が適切でないワクチンは直ちに廃棄しましょう 厚生労働科学研究新型インフルエンザ等新興 再興感染症研究事業 予防接種後副反応サーベイランスの効果的な運用とその行政的な活用のあり方に関する研究 16

17 厚生労働科学研究新型インフルエンザ等新興 再興感染症研究事業 予防接種後副反応サーベイランスの効果的な運用とその行政的な活用のあり方に関する研究 DT2 期 1 回 0.1mL を皮下接種 日本脳炎 1 期 3 歳未満 :1 回 0.25mL 3 歳以上 :1 回 0.5mL を皮下接種 インフルエンザ 3 歳未満は1 回に0.25mL 3 歳以上は1 回に0.5mLを皮下接種 BCG 管針を用いて2 か所に圧刺 ( 経皮接種 ) HPV[2 価 4 価 ] 1 回に0.5mL を筋肉内接種 ロタウイルス [1 価 ] 1 回に1.5mL を経口接種 [5 価 ] 1 回に2.0mL を経口接種 B 型肝炎 10 歳未満は1 回に0.25mL を皮下接種 10 歳以上は1 回に0.5mL を皮下または筋肉内接種 ) 厚生労働科学研究新型インフルエンザ等新興 再興感染症研究事業 予防接種後副反応サーベイランスの効果的な運用とその行政的な活用のあり方に関する研究 17

18 すぐに 記載してから接種の接種も考慮 厚生労働科学研究新型インフルエンザ等新興 再興感染症研究事業 予防接種後副反応サーベイランスの効果的な運用とその行政的な活用のあり方に関する研究 個人 地域 社会を感染症からまもるための予防接種基礎講座資料 18

19 約 7242 接種回数に 1 回 第 10 回厚生科学審議会予防接種 ワクチン分科会資料平成 28 年 10 月 31 日 19

20 安全と安心 安全 客観的問題科学的問題 安心 心の問題 信頼 かかりつけ医 40 20

21 21

22 産業医科大学病院 九州大学病院 福岡市立子ども病院 感染症センター 国立病院機構福岡病院福岡歯科大学医科歯科総合病院 ( 平成 28 年 4 月 ~) 飯塚病院 久留米大学病院 22

23 図 1. 平成 15 年度予防接種センター受診理由 (N=756 件 ) 免疫不全 免疫異常 3% 腎臓疾患 2% 肝臓疾患 3% 血液 悪性腫瘍疾患 5% 前回予防接種での副反応 5% 発育障害 8% 低出生体重児 1% その他 6% ( 食道閉鎖 横隔膜ヘルニア プラダーウィリー症候群 ヒルシュスプリング病 先天性股関節脱臼 胆道閉鎖 血管腫 シルクアレルギー その他 ) 接種液成分へのアレルギー 43% けいれんの既往 12% 心臓血管系疾患 13% 福岡県予防接種センター 2003 年 4 月 1 日 ~2004 年 3 月 31 日 平成 15 年度以降初めて第 2 位に 福岡県予防接種センター実施状況 ( 平成 26 年度分 ) 23

24 免疫不全, 1% 腎臓疾患, 1% 肝臓疾患, 1% 血液疾患, 4% 前回の予防接種での副反応, 4% センター受診理由割合 (N=1,366) その他, 10% 接種液成分へのアレルギー, 13% 発育障害平成 26 年度 :82 人平成 27 年度 :313 人 発育障害, 23% けいれんの既往, 6% 心臓血管系疾患, 33% 福岡県予防接種センター実施状況 ( 平成 27 年度分 ) 24

25 ワクチンで予防可能な疾患は? ワクチンで予防できる病気はワクチンで予防して健康リスクを減らしたい! EB ウイルス感染症 単純ヘルペスウイルス感染症 手足口病 溶連菌感染症 ノロウイルス感染症 SARS 伝染性紅斑 デング熱 ジカウイルス感染症 エボラ出血熱 腸管出血性大腸菌感染症 麻しん 髄膜炎菌感染症 おたふくかぜ 風しん 狂犬病 侵襲性肺炎球菌感染症侵襲性 Hib 感染症 ( 細菌性髄膜炎など ) ロタウイルス感染症 ( 細菌性髄膜炎など ) MERS コクサッキーウイルス感染症 百日せき VPD: ワクチンで予防可能な疾患 日本脳炎 尖圭コンジローマ コレラ ジフテリア 破傷風 B 型肝炎 ポリオ 腸チフス乳幼児の結核 ( 結核性髄膜炎など ) インフルエンザ クラミジア感染症 伝染性軟属腫 黄熱 天然痘 ( ワクチンにより根絶 ) 水痘 A 型肝炎 子宮頸がん (HPV16,18) エンテロウイルス感染症 ヒトメタニューモウイルス感染症 MRSA 感染症 マイコプラズマ感染症 咽頭結膜炎 かぜ症候群 ヘルパンギーナ サイトメガロウイルス突発性発疹感染症 RSウイルス感染症 49 伝染性膿痂疹 25

2. 定期接種ンの 接種方法等について ( 表 2) ンの 種類 1 歳未満 生 BCG MR 麻疹風疹 接種回数接種方法接種回数 1 回上腕外側のほぼ中央部に菅針を用いて2か所に圧刺 ( 経皮接種 ) 1 期は1 歳以上 2 歳未満 2 期は5 歳以上 7 歳未満で小学校入学前の 1 年間 ( 年

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