<8F6F8E C D985F2E707562>

Size: px

Start display at page:

Download "<8F6F8E C D985F2E707562>"

ひでよりふじした
5 years ago
Views:

1 第 2 部安心できる出産育児のために 83

3 Ⅱ-1. 総論 : 女性脊髄障害者の妊娠出産防衛医科大学校産科婦人科学講座教授古谷健一はじめに今日リハビリテーション医学は大きく進歩しこれまでに身体に障害を持つ方々の機能回復と社会復帰に大きく貢献してきましたその中で厚生労働省 ( 厚労省 ) が管轄する国立身体障害者リハビリテーションセンター ( 国立リハビリセンター ) は長年にわたりこの分野の中心的また指導的役割を大きく果してきた施設です本センターは埼玉県所沢市にありますが隣接する場所に私どもが勤務する防衛医科大学校 ( 防衛医大 ) があって防衛省と厚労省という性格の異なる国立施設が偶然にもお隣同士というロケーションになっています一般に省庁が異なるとお互いの交流は活発とはいえませんが幸いにも国立リハビリセンターの前院長であり泌尿器科部長の牛山武久先生のご尽力によって 10 年以上前から両施設の交流は活発に継続し防衛医大の産婦人科医がリハビリ治療や訓練を受けている女性のお役に立てることがわかってまいりました特に受傷直後の卵巣機能への影響や社会復帰後の妊娠出産に関する具体的なお手伝いなどはわが国においては参考とな 85 る資料や文献が少なく産婦人科医として今後も取り組んでゆく大切な分野と考えておりますこのたび本書が出版されるに際しこれまでの経験を生かして今後も障害をお持ちの方々に安心した妊娠出産ができるようお手伝いさせていただければと思っています Ⅰ. 脊髄損傷女性の生殖医療に関する文献わが国における脊髄損傷女性の妊娠分娩は1970 年代より産婦人科や麻酔科などの医療専門雑誌に報告されていますその多くは一人の患者さんの症例報告という性格の論文でありはじめて経験する医療関係者にとっては参考にはなりますが最近関心が寄せられており標準化された科学的根拠による治療であるEBM( 証拠に基づく医療 ) とはいえませんしかしながらそうした一人ひとりの妊娠分娩の貴重な報告の積み重ねが今日における脊髄損傷女性のより安全な妊娠分娩を可能としていることも事実であります

4 表 1. 本邦における脊髄損傷を合併した妊婦の分娩経過妊婦年 ( 発表 ) 著者障害部位分娩週数児体重 (g) AH 麻酔分娩様式田部井我妻 L2 39 2,690 (-) 全身麻酔帝王切開 2 L2 39 2,350 (-) 全身麻酔帝王切開 3 L2 40 2,995 (-) 全身麻酔帝王切開 4 L1 39 2,430 (-) 全身麻酔帝王切開 5 Th9 39 2,980 (-) 全身麻酔帝王切開 6 L2 40 2,730 (-) (-) 鉗子分娩江田ら Th5 38 2,614 (-) (-) 経腟分娩西 Th2 39 2,260 (+) (-) 経腟分娩吉村ら C8 37 2,386 (+) 背髄麻酔帝王切開 10 C8 37 2,677 (+) (-) 経腟分娩森ら C5 40 2,704 (+) 硬膜下麻酔経腟分娩加勢 Th5 39 3,092 (+) 硬膜下麻酔吸引分娩牛山ら Th3 38 2,972 (+) 軽度硬膜下麻酔吸引分娩 14 C6 38 2,975 (+) 軽度硬膜下麻酔吸引分娩山田ら Th3 38 2,865 (+) 硬膜下麻酔経腟分娩 16 Th3 37 2,984 (+) 硬膜下麻酔経腟分娩平均 ,732 標準偏差 [C= 頚髄 Th= 胸髄 L= 腰髄 ] 脊髄損傷女性の妊娠分娩における留意点は 1 尿路感染症 2 切迫早産 3 褥創 4 自立神経性過剰反応 :autonomic hyperreflexia (AHR) * などが挙げられこれまでの報告もこれらの合併症にいかに対応すべきかが論じられています *: 自律神経過反射とも言う AHRに関する記述は約 90 年前の1916 年に既にHead とRiddochによって報告されています 1) 表 1は私たちの報告を含む本邦における背髄損傷の妊婦さんの妊娠分娩例をまとめたものです 2),3),4) 産婦人科医の立場から加勢紘明氏 ( 新潟大 ) はご自身の患者さんでTh5レベル障害を持つ妊娠出産に際してAHRへの対応を報告していますし麻酔医の立場からの報告もみられています Ⅱ. 脊髄損傷女性の妊娠分娩に関する調査最近インターネットを代表とされるIT 技術の進歩によってリハビリテーションを含む医療情報の取得は非常に容易になるとともに情報を求める患者さんに適切なアドバイスが可能となったことは非常に喜ばしいと思われます 1999 年牛山武久らはセンターに関係した出産経験のある障害女性に直接あるいは通信連絡の形で聞き取り調査を行って報告しています 3) こうした幅広い患者さんを対象とした検討は非常に重要であり本邦における脊髄損傷女性の妊娠分娩の実情がより明らかとなりますこの調査にご協力していただいた女性は 24 名 ( 出産児 33 名 ) で損傷レベルは頚髄 6 名胸椎 15 名 (Th1~6 損傷 :8 名 Th7~ 86

5 Ⅱ-1 女性脊髄障害者の妊娠出産表 2. 妊娠時の問題点腎盂腎炎膀胱炎 25% 褥創 21% 切迫流産 15% 前期破水 9% 妊娠高血圧症候群 9% 重症妊娠悪阻 3% ( 文献 3 を一部改変 ) 12:7 名 ) 腰椎 3 名で受傷時の平均年齢は16.2 歳第 1 児出産時の平均年齢は29.3 歳であります妊娠中の問題点では1 腎盂腎炎膀胱炎 (25%) 2 褥創 (21%) 3 切迫流産 (15%)4 前期破水 (9%) 5 妊娠高血圧症候群 (9%) 6 重症妊娠悪阻 (3%) が示されています ( 表 2) 一般に女性は妊娠末期までに体重は平均 10Kg 増加するので脊柱や関節または内蔵にも負荷がかかってきます特に徐々に大きくなる子宮によって膀胱や尿管は圧迫されやすくなるので一般女性でも膀胱炎や腎盂炎が発症しやすく車イスの妊婦さんは特に注意する必要があると思いますまた妊娠前と比べて荷重の変化による褥創にも気をつけなければなりません今回の検討では目立ちませんでしたが障害をお持ちの方は一般の妊婦と比べて局所の清潔を維持するのが困難な場合もあると思われそのために非特異的な腟炎に起因する切迫早産や前期破水にも注意すべきと思われます一方分娩様式については牛山ら (1999 年 ) が Verduyn(1986 年 ) と比較しています ( 表 3) 本邦では障害の部位がTh7レベル境界としてTh6より上位の障害では帝王切開の割合が71%(Th7 以下では53%) と多くなっていますこれは 1986 年にVerduyn が報告した時期より麻酔法や全身管理法が進歩改良されより安全な手術が可能となったことが背景にあると思われますしかし帝王切開という開腹手術は患者さんに大きな負担をかえることから防衛医大と国立リハビリセンターではできるだけ硬膜外麻酔下でAHRを防止しながら経腟分娩にてお産をしていただきたいと考えております表 3. 脊髄損傷部位による出産麻酔様式の相違点 ( 文献 3,6 を一部改変 ) 損傷部位 Th6 以上 Th7 以下牛山ら Verduyn ら牛山ら Verduyn ら計 (1) 分娩様式経膣分娩帝王切開 (2) 麻酔計 (100%) 全身麻酔硬膜外麻酔 7(50.0%) 1(7.2%) 7(36.8%) 1(5.2%) 14(42.4%) 2(6.1%) 腰椎麻酔 1(7.2%) 2(10.6%) 3(9.1%) なし 5(35.6%) 9(47.4%) 14(42.4%) 計

6 表 4に実際に2 箇所に持続硬膜外麻酔を設置することによってAHRを極力防止しながら経腟分娩していただいた 2 名の妊婦さんの血圧変化を示しますいずれも大きな血圧変動は認められず最後は腹圧をかけることが困難なので吸引分娩となっていますが元気な児を出産されています表 4-a. 脊髄損傷女性の分娩 (33 歳 :C6 障害経膣分娩 ) 表 4-b. 脊髄損傷女性の分娩 (30 歳 :Th3 障害経膣分娩 ) *a b とも持続硬膜外麻酔によって経膣分娩をされた妊婦の血圧モニター (V: 最高血圧 V : 最低血圧 88 : 心拍数 / 分 )

7 Ⅱ-1 女性脊髄障害者の妊娠出産 Ⅲ. 切迫早産前期破水に関する知識現在ヒトの自然陣痛発来のメカニズムは未だ解明されていませんが妊娠 37 週未満で分娩が発来する切迫早産や陣痛発来前に自然破水する前期破水の多くは細菌性腟症という炎症に到らないまでも腟内に一定以上の細菌が繁殖した状態の妊婦さんに多く認められていますこれは腟の自浄作用 ( 腟内細菌叢により病原細菌が繁殖しないようにコントロールされている作用 ) が低下することによって腟内に雑菌が繁殖しその結果その細菌が子宮頚管内に進入しさらにこれを除去するために白血球の一種の好中球が現われてエラスターゼという酵素活性が産生され続いて炎症や子宮収縮作用を持つプロスタグランデイン (PG) という生理活性物質が誘発されるという言わば局所炎症の連鎖反応によって引き起こされると考えられていますまた細菌や異物を捕食するマクロファージという免疫に関与する細胞も出現し同時にさらに炎症を誘発するインターロイキン6(IL-6) などの炎症サイトカインという活性因子も産生結果として子宮頚管は柔らかくなり加えてPGによる子宮収縮が発生し切迫早産の状態となります一方炎症が子宮頚管の深部に及ぶと胎児と羊水を囲んでいる卵膜組織も脆弱となって破綻し羊水が子宮頚管から流出する前期破水に到るとされていますこれらは一般の妊婦さんにとっても入院加療が必要となるのみならずもし出産になれば出生体重が2,500g 未満の低出生体重児となる可能性が高くなり注意が必要です切迫早産の治療としては 1 入院安静 2 子宮収縮抑制剤 (β 刺激剤など ) の投与 3 細菌性腟症の治療などが挙げられます特に脊髄損傷の妊婦さんは子宮収縮を自覚することが難しくさらに子宮収縮に伴ってAHRが出現する危険性もあって細心の注意が求められます治療方針は 1 入院安静 2 子宮収縮抑制剤 (β2 刺激剤やマウグネシウム製剤 ) の投与 3 腟内の炎症抑制治療などとなりますこの中で β2 刺激剤は平滑筋収縮を抑制しますが基本的には交感神経刺激作用も有しているので母体は頻脈になるとともに時として肺浮腫の副作用があり注意すべき事柄として知っていただきたいと思います Ⅳ. 今後の方向性今日リハビリテーション医療は大きく進歩しこれまで身体の障害に関する機能の回復と社会復帰に大きく貢献してきましたそして今後のリハビリテーション医学では社会復帰された方々が一般社会においてより充実した生活を営むことを立案実施展開する社会的使命も大きく期待されていると思われます特に交通外傷やスポーツ外傷によって脊髄損傷をうけられた女性の多くは年齢的に若く社会復帰後は仕事とともに結婚出産を通じて通常の人々と同じく健康な家庭生活を築くことが望まれ私ども防衛医科大学校と国立身体障害者リハビリテーションセンター病院はともに協力し合いながら障害をもたれている女性のQOL 向上にさらに努力してゆきたいと思っています 89

8 文献 1)Head, H. and Riddoch C.: The autonomic bladder, excessive sweating and some other reflex conditions in gross injuries of the spinal cord. Brain, 40:188, ) 加勢宏明, 加藤龍太, 関塚直人, 高桑好一, 田中憲一 : 硬膜外麻酔にて経膣分娩した高位脊髄損傷者の妊娠分娩の一例. 日本産科婦人科学会雑誌 47: ) 牛山武久, 鈴木常貴, 道木恭子, 古谷健一 : 女子脊髄損傷者 24 例の妊娠出産. 日本パラプレジア医学会雑誌,12: , ) 山田信一, 中川景子, 津田勝哉, 上田沙和子, 上田直行加納龍彦 : 高位背損妊婦の経膣分娩手術の麻酔管理. 麻酔,55: , )Verduyn W.H.: Spinal cord injured women, pregnancy, and delivery. Paraplegia, 24: ,

系統看護学講座クイックリファレンス 2012年母性看護学

系統看護学講座クイックリファレンス 2012年母性看護学母性看護学母性看護学目標 Ⅰ. 母性看護の対象となる人々関連する保健医療の仕組み倫理的問題人間の性と生殖のしくみについての理解を問う 1 母性看護の概念母性看護の主な概念 a 母性の概念母性の発達母性看護学 [1]( 母性看護学概論 ): 第 1 章母性とは (p.2 12) 公衆衛生 : 第 5 章 C リプロダクティヴヘルス / ライツ (p.115 130) 家族論家族関係論