事故発生時天候 コンディション事故レベル分類 ( 資料 1) 2012 年 3 月 10 日晴れ人身レベル 2( 怪我但し不休 ) 9 時 20 分やや強風物損レベル 2( 修理可能な艇体破損 ) 波有り ( 白波なし ) 事故形態事故場所沈 ( 転覆 ) 筑後川 小森野橋より下流の水門付近 ( 資

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1 事故報告書 2012 年 3 月 久留米大学医学部ボート部 部長 : 石竹達也 ( 環境医学教授 ) 主将 : 筒井聡 ( 医学科 3 年 ) 秋月艇

2 事故発生時天候 コンディション事故レベル分類 ( 資料 1) 2012 年 3 月 10 日晴れ人身レベル 2( 怪我但し不休 ) 9 時 20 分やや強風物損レベル 2( 修理可能な艇体破損 ) 波有り ( 白波なし ) 事故形態事故場所沈 ( 転覆 ) 筑後川 小森野橋より下流の水門付近 ( 資料 2) 事故発生時の状況秋月クルー COX 冨重愛 (2 年 ) 整調池田朊代 (2 年 ) 3 番井上佳菜子 (1 年 ) 2 番川原千沙 (2 年 ) バウ河野文 (4 年 ) の5 人で乗艇していた 9 時 20 分頃 小森野橋を抜け 宝満川より手前の川の中央に向かって斜めに整調ペアで走行していた その後川の中央より やや大学側の位置からエンジンペアでバウサイドローで艇回漕を始めた しかし 高専側から大学側に風が吹いていたため大学側の岸に近づいてしまった よって このままバウサイドローを続けると岸に近づき 危険だと COX( 冨重 ) が判断したため 一旦艇回漕を中止した この時艇体が 波を真横から受ける状態であった COX の指示が遅れ 少し間があいた後 COX の指示によりエンジンペアでストロークサイドバックロー バウサイドローでもう一度艇回漕を始めた 2,3 本漕いだあとストロークサイドバックローを行なった際 エンジンペアのバウサイドのオールが沈んでグリップが前に行き 届かなくなり手から離れた ストロークサイドのオールが風に煽られて上にあがり 艇のバランスを失いバウサイド側に傾き沈に至った 事故の原因 艇回漕の際に 風が強く岸に流される恐れがあるにもかかわらず 大回りすることになるバウサイドローで艇回漕してしまったこと 横波にさらされる状態で艇回漕を中止したため艇のバランスが悪くなったこと バウサイドローで艇回漕をしている時点で整調のバウサイドのオールが沈んでおりバランスをとれていなかったこと エンジンペアがバウサイドのオールから手を離してしまったこと ストロークサイドのオールがあがり水面から離れてしまったこと COX の指示に対して バウサイドローでの艇回漕では危険だと感じながらも指摘しなかったこと

3 事故後の対処秋月クルーの対処 : 沈後 整調 ( 池田 ) が靴を脱ぐことに少し時間がかかったが 全員バウサイドに投げ出されたが救命胴衣を着けていたため体が浮き すぐに艇に掴まることができた この時 艇の周囲には他の艇やランド ( 陸での待機者 ) はいなかった 乗艇時 救命具は6つ所持していたが 沈の後 5つ流され 探そうと思ったが 危険を伴うため 探さなかった また 1つだけ確認できたが膨らます余裕はなく 全員水につかる部分を少なくするため 上半身を艇の上に乗せた その後バタ足をして 艇を岸に近づけようとしたが 近付けることができなかった その後 整調から順番にオールの向きを整えた 沈からの復帰も考えたが失敗する可能性も高いと判断し行わなかった アザレア艇が小森野橋を越え走行している所を確認したため 声や笛で助けを求めたが 気付かれるのに時間がかかった その数分後 艇の様子を見に来たランドに発見された 艇のバランスをとるため 整調とバウ ( 河野 ) はストロークサイドに移動した トップボール側だけが岸につきバウ ( 河野 ) が固定することができた その後 艇が大学側に流されたことや 艇を岸に近づけるために COX が整調のオールのブレードを使って漕いだこと 2 番 ( 川原 ) の足が岸辺に着き艇を引っ張ったことにより 艇体が岸に着き ランドが到着するのを待った 通行人の方や ランドの救助により全員陸に上がることができた 沈から全員の救出までに要した時間は20 分強であった その後各自 クラブハウス内の浴槽や自宅で体を温めた 全員負傷することもなく回復した ランドの対処 : ランドの岡本亜美 (1 年 ) 坂田絵里香(1 年 ) 小山菜摘(1 年 ) 松石華奈(1 年 ) は風が強かったことや 下流に行った秋月艇が上流方向に戻ってこないことを不審に思い 秋月の安否を確認しに行った 沈していることを確認したため 現場まで向かった 現場には 通行人の方がおり その方にロープを持ってくることと 警察に通報するようにいわれたが 携帯電話を所持していなかったため着艇所まで戻っていたところ様子を見にきていた津田裕子 (1 年 ) と牧崎愛 (1 年 ) に会い 携帯電話を持っていた津田が110 番に連絡をした その後 着艇所に向かったところ ダブルスカルの出艇準備をしていた温光太郎 (5 年 ) と太田寛二 (4 年 ) は旭光クルー COX 松尾文 (3 年 ) より連絡を受けダブルスカルを戻した ロープをとりに来ていた岡本 松石が着艇所にあったロープを太田に渡したあと 部室にあるロープと毛布をとりに行った その後 太田は救助に向かい 通行人が持ってきた黄色いテープで井上を救助しようとしたが無理だったため 艇を固定するために冨重に渡し艇を固定した その後 温が現場に到着し 温と太田とランドの1 年生で井上 川原 池田 冨重 河野の順に自力で救助にあたった

4 他のクルーの対処 : アザレアクルーは秋月艇が小森野橋付近下流の大学側にいることを確認したが 沈をしていることに気付かず 岸に秋月艇が近づき過ぎていると思い 注意のために秋月クルーの COX に電話しようとした その時 秋月クルーの助けを求めている声や笛の音に気付き 沈を確認した その後 アザレアクルーの COX 友添光 (2 年 ) が 旭光クルーの COX 松尾文 (3 年 ) に9 時半頃報告をした アザレアクルーは秋月クルーを救出に向かったが 危険と判断し着艇した その後 旭光クルーは救助に向かう途中に小森野橋付近で着艇所にいた温光太郎 (5 年 ) 太田寛二(4 年 ) に秋月艇の沈を伝えた 筑水も秋月艇の沈を確認したため 4 5メートル程度秋月艇に接近し 救命具を投げようとしたが 秋月クルー全員が艇の上にのっており 投げることを中止した また 筑水クルーの COX 山元英世 (1 年 ) は 篠山クルーの COX 宮原英之 (2 年 ) に秋月艇の沈を報告したところ 篠山クルーの整調筒井聡 (3 年 : 主将 ) は安全を考慮し筑水を着艇させた 篠山艇は秋月艇の救助に向かったが 自己の安全を考慮し篠山も着艇した すぐに秋月艇の場所に向かい状況を確認して主将が石竹部長 中島監督 大学教務課に事故報告の連絡をした しかし 大学が土曜日で休みだったのでこのとき大学には報告が出来なかった 沈をしたクルーの体調が落ち着いたところで 全員の保護者の連絡先を聞き 保護者に事故の報告をした 大学教務課には3 月 12 日の月曜日に報告することにした 旭光クルーは秋月艇を一定の距離を保って確認したところ 岸についており ランドも救出に向かっていたため 先に筑水 篠山を着艇させたあと 自己の安全も考え着艇した 今回の事故を防止するためには 風 波 艇の位置を考慮し臨機応変な艇回漕を行う 艇が横波にさらされる時間を最小限にする 各クルーがバランスを意識し 正しいバランスのとり方を理解する どのような状況においてもオールから手を離さない COX の指示に頼らず 全員が安全に対して気を配る 必要なときには COX に意見をする 艇回漕の時は 風や波を考慮し力加減を調節する 出艇する前に 各クルーの COX とランドは 安全連絡のための COX 会議に参加する COX 会議では ランドの代表者を決め 練習時の状況を判断し注意を呼び掛ける また 万が一沈したとき どの艇が救助に行くか あらかじめ決めておく 但し 二次災害の恐れがある時は救助を控える ランド代表者は練習に参加している最上級生と各 COX に必ず連絡し 指示を仰ぐ 全艇 ランドに救出用のロープを準備する ランドにも救命具を準備しておく ランドに対して救助のマニュアルを作成し 貴重品袋に入れておく ( 資料 3)

5 第一発見者はすぐに119 番通報する 救出するのに用いる道具の場所と使い方を各々把握しておく 沈をした場合にもランドに報告できるようにするため コックスは防水ケースと携帯電話が流されないように体に固定しておく 出艇するときは ランドの人数に応じた練習区域を決定する

6 資料 1 事故事象のレベル分類 レベル 事象分類 人身 物損 0 ヒヤリハット なし なし 1 事故 なし 消耗品 付属品破損 2 事故 怪我 ( 不休 ) 艇体破損 ( 修理可 ) 3 事故 骨折 入院 艇大破 全損 4 事故 死亡

7 資料 2 秋月艇沈 ( 転覆 ) 現場地図 宝満川合流地点 1 小森野橋 二千年橋 2 3 < 練習区域概要図 > 1 沈をした現場 2 救出場所 3 水門 着艇所

8 資料 3 ランド緊急時マニュアル 連絡の流れ 第一発見者 ランド代表者 119 番練習に参加している最上級生各コックス 1 沈を発見した第一発見者は 119 番に連絡し ランド代表者に伝える 2ランド代表者は 練習に参加している最上級生 各コックスに連絡する 3コックス会議で決まった救助に向かう艇に沈の場所を知らせ救助に向かわせる 但し 二次災害の恐れやクルーが危険を感じた場合は救助に向かわず 他艇と同様速やかに帰る 4その後ランド代表者の指示に従いランドは救出に必要な道具 ( ロープ 救命具 ) と毛布をもって 現場に駆け付ける人員と出艇している艇の着艇に必要な人員をわける 5 第一発見者 救助に向かった艇 ランドは沈をしたクルーが5 人そろっているか 艇の破損はないかを確認をする 6 沈したクルーに自分が安全な状況にいる場所で指示を出す 7レスキューが来る前に自分たちでできるだけの救助 ( ロープを沈をしたクルーに投げる 救命具を投げる ) は試みる 8 自分たちで救出できた場合は水を飲んでいるかどうか 怪我の有無の確認 低体温症への対処 ( お風呂で温める ) を行う 人命救助優先で行動する

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