生命保険一覧 (2014/2/24 時点 ) 作成日 :2014/2/24 太陽生命 第一生命 大同生命 保険会社名 プルデンシャルジブラルタファイナンシャル生命 (2010 年 8 月末 ~) ( 旧 ) プルデンシャルファイナンシャルジャパン生命 ( 旧 ) 大和生命 富国生命 書式名 入院 手

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1 生命保険一覧 (2014/2/24 時点 ) 作成日 :2014/2/24 保険会社名日本生命アクサ生命マスミューチュアル生命 T&Dフィナンシャル生命 AIGスター生命 書式名 ( 就業不能保障保険用 ) LIAJ001-D LIAJ001-H 診療証明書 ( )[ リビングニーズ特約用 ] LIAJ001-H 大疾病 ( 急性心筋梗塞 脳卒中 悪性新生物用 ) LIAJ001-H 疾病 ( 目 耳の障害 呼吸器の障害等用 ) LIAJ001-H 疾病 ( 上 下肢の障害 脊柱の障害等用 ) LIAJ001-H 介護保障用 LIAJ001-H 重度疾病 1 LIAJ001-H 重度疾病 2 LIAJ001-H 身体障がい保障用 LIAJ001-H 入院 手術 ( 証明書 ) LIAJ001-K 入院証明書 ( ) LIAJ001-K LIAJ001-K (B) LIAJ001-K LIAJ001-K 特定損傷証明書 LIAJ001-K LIAJ002-A LIAJ002-B 急性心筋梗塞用 LIAJ002-C 悪性新生物用 LIAJ002-C 脳卒中用 LIAJ002-C 診療証明書 ( ) リビング ニーズ特約用 LIAJ002-D 入院 手術 通院等証明書 ( ) LIAJ002-E 入院 手術等証明書 ( ) 3 大疾病診断給付特約用 LIAJ002-E 入院証明書 ( ) がん保険用 LIAJ002-E 入院 手術 通院等証明書 ( ) LIAJ002-E 介護保険 LIAJ002-F ( 兼通院状況報告書 ) LIAJ002-G LIAJ004-A LIAJ004-A LIAJ004-A LIAJ004-A ( 悪性新生物用 ) LIAJ004-A ( 急性心筋梗塞用 ) LIAJ004-A ( 脳卒中用 ) LIAJ004-A 重度障害用 ( 内臓器用 ) LIAJ004-A 重度障害用 ( 感覚器 運動器用 ) LIAJ004-A 診療証明書 ( ) LIAJ004-A 介護保障用 ( 証明書 ) LIAJ004-A LIAJ006-A LIAJ006-A ( 新通院特約用 ) LIAJ006-A 介護保障用 ( 証明書 ) LIAJ006-A LIAJ006-A ( 悪性新生物用 ) LIAJ006-A ( 急性心筋梗塞用 ) LIAJ006-A ( 脳卒中用 ) LIAJ006-A ( 診療証明書 )( リビング ニーズ特約用 ) LIAJ006-A LIAJ006-A 特定損傷治療証明書 LIAJ007-D 三大疾病専用 ( 悪性新生物用 ) LIAJ007-D 三大疾病専用 ( 脳卒中用 ) LIAJ007-D 三大疾病専用 ( 急性心筋梗塞用 ) LIAJ007-D 高度先進医療 先進医療治療証明書 ( ) LIAJ007-D 介護保険 ( 保険金 給付金 ) 用 ( 証明書 ) LIAJ007-D 先進医療治療証明書 ( )( 法改正前 ) LIAJ007-D LIAJ007-D 入院証明書 ( ) 傷病一時給付あり LIAJ007-G 入院 ( 手術 ) 証明書 ( ) 傷病一時給付なし LIAJ007-G 入院 就業不能期間証明書 ( ) LIAJ007-G ( 悪性新生物用 ) LIAJ007-G ( 急性心筋梗塞用 ) LIAJ007-G ( 脳卒中用 ) LIAJ007-G 肝硬変 LIAJ007-G 慢性腎不全 LIAJ007-G 拡張型心筋症 LIAJ007-G 慢性閉塞性肺疾患 LIAJ007-G 特発性間質性肺炎 LIAJ007-G 入院 ( 手術 ) 証明書 ( 通院欄付 ) LIAJ007-H 入院 ( 手術 ) 証明書 ( 通院なし 特定臓器用 ) LIAJ007-H Wアシスト 病名医新 傷病一時給付特約用 LIAJ007-H がんケア専用 LIAJ007-H 診断革命 傷病一時給付金用 LIAJ007-H 大疾病特約用 LIAJ007-H 通院状況申告書 ( ) LIAJ007-H 通院状況申告書 ( ) 長期傷害保険用 LIAJ007-H LIAJ007-L リビング ニーズ特約用 LIAJ007-L / 14

2 生命保険一覧 (2014/2/24 時点 ) 作成日 :2014/2/24 太陽生命 第一生命 大同生命 保険会社名 プルデンシャルジブラルタファイナンシャル生命 (2010 年 8 月末 ~) ( 旧 ) プルデンシャルファイナンシャルジャパン生命 ( 旧 ) 大和生命 富国生命 書式名 入院 手術等証明書 ( ) LIAJ008-A 入院 手術 通院等証明書 ( ) LIAJ008-A 入院 手術等証明書 ( ) 脳卒中用 LIAJ008-A 入院 手術 通院等証明書 ( ) 脳卒中用 LIAJ008-A 入院 手術等証明書 ( ) 急性心筋梗塞用 LIAJ008-A 入院 手術 通院等証明書 ( ) 急性心筋梗塞用 LIAJ008-A 医療保障保険 ( 団体型 ) 入院証明書 ( ) LIAJ008-A 介護保障用 ( 証明書 ) LIAJ008-B LIAJ008-C LIAJ008-D 診療証明書 ( ) LIAJ008-E LIAJ008-F 疾病呼吸器疾患 1/2 2/2 LIAJ008-G 疾病心疾患 1/2 2/2 LIAJ008-G 疾病腎疾患 LIAJ008-G 疾病肝疾患 1/2 2/2 LIAJ008-G 疾病 ( 血液 造血器疾患 1/2 2/2) LIAJ008-G 疾病糖尿病 LIAJ008-G 疾病高血圧 LIAJ008-G 疾病ペースメーカー 除細動器 人工弁 LIAJ008-G 疾病人工透析 ( 腎臓 ) LIAJ008-G 疾病膀胱の全摘 LIAJ008-G 疾病人工肛門 LIAJ008-G 特定損傷 ( 骨折 脱臼 腱の断裂 熱傷 ) 治療証明書 LIAJ008-H ( 団体保険 ) LIAJ010-G 医療証明書 ( )- 医療保障保険専用 - LIAJ010-G 団体信用生命保険用 LIAJ010-G ( 団体保険 ) LIAJ010-G 大疾病 ( 団体信用生命保険専用 ) LIAJ010-G 総合状態証明書 ( ) 団体信用生命保険専用 LIAJ010-G 介護証明書 ( ) 団体信用生命保険専用 LIAJ010-G ( 団体保険 ) LIAJ010-G 総合 A ( 団体保険用 ) LIAJ010-G 総合医療証明書 ( 団体保険 ) LIAJ010-G ( 団体就業不能保障保険用 ) LIAJ010-G 総合医療証明書 ( ) LIAJ010-R 特定損傷治療証明書 ( 医師用 ) LIAJ010-R 特定疾病 ( 悪性新生物 ) LIAJ010-R 特定疾病 ( 急性心筋梗塞 ) LIAJ010-R 特定疾病 ( 脳卒中 ) LIAJ010-R ( )[A] LIAJ010-R 障害 入院 手術等証明書 ( )[A] LIAJ010-R 介護専用証明書 ( )[A] LIAJ010-R 診療証明書 ( )[A] LIAJ010-R 入院 手術等証明書 ( )[A] LIAJ010-R 入院 手術等証明書 ( )[B] LIAJ010-R 入院 手術等証明書 ( )[C] LIAJ010-R ( )[A] LIAJ010-R ドナー証明書 [A] LIAJ010-R 特定損傷治療証明書 ( )[B]( 医師用 ) LIAJ010-R 意思能力確認用 総合医療証明書( ) LIAJ010-R LIAJ011-A ( 悪性新生物 ) LIAJ011-A ( 急性心筋梗塞 ) LIAJ011-A ( 脳卒中 ) LIAJ011-A 重度 ( 感覚器 運動器用 ) LIAJ011-A 重度 ( 内臓器用 1) LIAJ011-A 重度 ( 内臓器用 2) LIAJ011-A 介護 LIAJ011-A 診療証明書 ( ) リビング ニーズ特約用 LIAJ011-A LIAJ011-B LIAJ011-C LIAJ013-Y LIAJ013-Y LIAJ013-Y 悪性新生物用 ( ガン保障定期保険特約 ) LIAJ013-Y 悪性新生物用 ( 女性ガン保障定期保険特約 ) LIAJ013-Y 悪性新生物用 LIAJ013-Y 急性心筋梗塞用 LIAJ013-Y 脳卒中用 LIAJ013-Y 診療証明書 ( ) リビングニーズ特約用 LIAJ013-Y LIAJ013-Y / 通院あり LIAJ015-A 先進医療用 LIAJ015-A / 通院なし用 LIAJ015-A 就業不能保障用証明書 ( ) LIAJ015-A LIAJ015-B 特定損傷 LIAJ015-C 移植医療治療 ( 証明書 )< 日本国外実施用 > LIAJ015-D 移植医療用 LIAJ015-D 移植医療 ( 証明書 )< 日本国外実施時国内医師証明用 > LIAJ015-D 保険料払込免除特約入院証明書 LIAJ015-E 英字 LIAJ015-F LIAJ015-G LIAJ015-G 診療証明書 ( )( リビングニーズ ) LIAJ015-H 介護保障用 ( 証明書 ) LIAJ015-I LIAJ015-J / 14

3 生命保険一覧 (2014/2/24 時点 ) 作成日 :2014/2/24 保険会社名朝日生命ジブラルタ生命明治安田生命三井生命住友生命 書式名 入院 手術 通院等証明書 ( ) LIAJ016-A 医療保障保険共用 入院 手術 ( ) LIAJ016-A 入院 手術 通院 7 大疾病証明書 ( ) LIAJ016-A 重度傷害 特定損傷 ( ) LIAJ016-A LIAJ016-A 介護 LIAJ016-A LIAJ016-A 診療証明書 LIAJ016-A ( リビングニーズ特約用 ) LIAJ016-A 重度疾病 ( 機能障害診断用 ) LIAJ016-A 重度疾病 ( 病状診断用 ) LIAJ016-A 特定生活 LIAJ016-A 就業不能証明書 ( ) LIAJ016-A LIAJ ( リビング ニーズ特約用 ) LIAJ ( 特定疾病 / 保険料払込免除特約 悪性新生物専用 ) LIAJ ( 特定疾病 / 保険料払込免除特約 急性心筋梗塞専用 ) LIAJ ( 特定疾病 / 保険料払込免除特約 脳卒中専用 ) LIAJ 重度慢性疾患 高血圧症 糖尿病用 LIAJ 重度慢性疾患 [ 慢性腎不全 肝硬変 慢性膵炎用 ] LIAJ 大疾病特約用 LIAJ LIAJ 介護保障用 ( 証明書 ) LIAJ [ 介護年金用 ] LIAJ 介護状況証明書 ( ) LIAJ ( 総合障害保障用 ) LIAJ 介護保険 ( 保険金 給付金 ) 用 ( 証明書 ) LIAJ LIAJ < 医療保障保険団体型用 > LIAJ LIAJ 特定損傷治療証明書 LIAJ [ 傷病別一括給付兼用 ] 入院 手術 通院等証明書 ( ) LIAJ 通院 災害 LIAJ 入院 手術等証明書 ( ) LIAJ 入院 手術等証明書 ( ) LIAJ 通院状況報告書 ( ) LIAJ LIAJ018-A 総合 LIAJ018-A 総合 B LIAJ018-A 診療証明書 ( ) LIAJ018-A ( 長期就業不能保障保険用 -A) LIAJ018-A ( 長期就業不能保障保険用 -B) LIAJ018-A LIAJ018-B 入院 通院 手術証明書 ( ) LIAJ018-B 歯科用入院 ( ) LIAJ018-B [6 大疾病用 ] LIAJ018-B < こども ( 総合 ) 医療特約用 > LIAJ018-B ( ) LIAJ018-B 入院 通院状況証明書 ( ) LIAJ018-B 歯科治療 ( 自由診療 ) 証明書 LIAJ018-B < こども医療特約専用 > LIAJ018-B 特定損傷治療証明書 LIAJ018-B 入院 手術 ( )< 傷害用 > LIAJ018-B 入院 手術 ( )< 疾病用 A> LIAJ018-B 入院 手術 ( )< 疾病用 B> LIAJ018-B 団体保険用 LIAJ018-C 団体保険用 LIAJ018-C 団体保険用診療証明書 ( 特定疾病保険金用 ) LIAJ018-C 団体保険用 LIAJ018-C 入院 手術 通院等証明書 ( ) LIAJ019-A LIAJ019-B 特定損傷 ( 骨折 関節脱臼 腱の断裂 ) 治療証明書 LIAJ019-C 特定損傷 ( 骨折 関節脱臼 靭帯の断裂 ) 治療証明書 LIAJ019-D LIAJ019-E 疾病障害用 ( 眼 耳 平衡機能 四肢体幹機能障害用 ) LIAJ019-F 疾病障害用 ( 心臓 肺 高血圧用 ) LIAJ019-G 疾病障害用 ( 血液 腎臓 肝臓 骨盤臓器用 ) LIAJ019-H LIAJ019-I LIAJ019-I /03 特定介護保険金 軽度介護給付金用 LIAJ019-J 診療証明書 ( ) ( リビング ニーズ特約用 ) LIAJ019-K 介護保険金 ( 年金 給付金 ) 等用 ( 証明書 ) LIAJ019-L 入院 通院 手術 特定疾病証明書 ( ) 給 1 LIAJ020-P 給 2 LIAJ020-P 運動器損傷証明書給 3 LIAJ020-P 顔面損傷証明書給 4 LIAJ020-P /03 給 9 LIAJ020-P 入院 通院 手術 特定疾病証明書 ( )A LIAJ020-S 入院 通院 手術 特定疾病証明書 ( )B LIAJ020-S 入院 手術 特定疾病証明書 ( )A LIAJ020-S 入院 手術 特定疾病証明書 ( )B LIAJ020-S 入院 通院 手術証明書 ( )A LIAJ020-S 入院 通院 手術証明書 ( )B LIAJ020-S A LIAJ020-S B LIAJ020-S 入院等証明書 ( )A LIAJ020-S 簡易証明書 ( )B LIAJ020-S 入院等証明書 ( )B LIAJ020-S 簡易証明書 ( )D LIAJ020-S 抗がん剤 疼痛緩和薬証明書 LIAJ020-S / 14

4 生命保険一覧 (2014/2/24 時点 ) 作成日 :2014/2/24 ソニー生命 保険会社名 損保ジャパンひまわり生命 メットライフアリコ (2011 年 4 月 1 日 ~) ( 旧 ) アリコジャパン アメリカンファミリー生命 ピーシーエー生命 オリックス生命 書式名 LIAJ022-J < がん保険用 > LIAJ022-J LIAJ022-J LIAJ022-J 介護保障用 LIAJ022-J 診療証明書 LIAJ022-J LIAJ022-J 特定疾病用 ( 悪性新生物用 ) LIAJ022-J 特定疾病用 ( 急性心筋梗塞 ) LIAJ022-J 特定疾病用 ( 脳卒中用 ) LIAJ022-J 介護 ( 介護保険用 ) LIAJ022-J 特定 ( 聴覚 鼻腔機能 平衡機能 そしゃく 嚥下機能 言語機能の障害用 ) LIAJ022-J 特定 ( 眼の障害用 ) LIAJ022-J 特定 ( 肢体の障害用 ) LIAJ022-J 特定 ( 循環器疾患の障害用 ) LIAJ022-J 特定 ( 腎疾患 肝疾患 糖尿病の障害用 ) LIAJ022-J 特定 ( 血液 造血器 その他の障害用 ) LIAJ022-J 特定 ( 呼吸器疾患の障害用 ) LIAJ022-J 特定 ( 精神の障害用 ) LIAJ022-J ( 海外用 ) LIAJ022-J 入院 手術証明書 ( 海外用 ) LIAJ022-J がん保険用入院 手術証明書 ( 海外用 ) LIAJ022-J LIAJ023-A LIAJ023-B 入院 手術 通院等証明書 ( ) LIAJ023-C リビング ニーズ特約用 ( 診療証明書 ) LIAJ023-D 急性心筋梗塞用 LIAJ023-D 脳卒中用 LIAJ023-D 悪性新生物用 LIAJ023-D 介護保険用 LIAJ023-D LIAJ024-D ( 急性心筋梗塞用 ) LIAJ024-E ( 脳卒中用 ) LIAJ024-E 入院 手術 ( ) 一般用 LIAJ024-H 入院 手術 ( )C Type LIAJ024-H 入院 手術 ( )A Type LIAJ024-H 入院 手術 ( )S Type LIAJ024-H 入院 手術 ( )F-Type LIAJ024-H 入院 手術等証明書 ( ) GuardX 用 LIAJ024-H 入院 手術等証明書 ( ) 室料差額用 LIAJ024-H 入院 手術等証明書 ( ) リビング ニーズ ガン ターミナルケア用 LIAJ024-H LIAJ024-S ( 介護保障保険用 ) LIAJ024-S 日常生活動作障害保障保険用医療証明書 ( ) LIAJ024-S 通院状況申告書 ( ) 兼請求書 LIAJ024-T 通院状況申告書兼 (PA 用 ) LIAJ024-T LIAJ025-A LIAJ025-A ( 共通 ) LIAJ025-A LIAJ025-A LIAJ025-A 在宅緩和ケア証明書 LIAJ025-A LIAJ025-A LIAJ025-A LIAJ025-A LIAJ025-B LIAJ025-B 入院 LIAJ025-B 入院 ( 医療 ) LIAJ025-B 急性心筋梗塞 LIAJ025-C 脳卒中 LIAJ025-C 脳卒中 LIAJ025-C 急性心筋梗塞 LIAJ025-C 心疾患 LIAJ025-C 脳卒中 LIAJ025-C 介護保障用 LIAJ025-E 新介護保障用 ( 証明書 ) LIAJ025-E LIAJ025-E LIAJ025-F LIAJ025-F ( リビングニーズ用 ) LIAJ025-F 入院 手術 ( ) LIAJ026-A 入院 手術 ( ) LIAJ026-A LIAJ026-A (3 大疾病用 ) 悪性新生物 LIAJ026-A (3 大疾病用 ) 急性心筋梗塞 LIAJ026-A (3 大疾病用 ) 脳卒中 LIAJ026-A LIAJ026-A LIAJ026-A LIAJ027-A 入院 手術 通院等証明書 ( ) LIAJ027-A ( ) LIAJ027-B 障害 入院 手術等証明書 ( ) LIAJ027-C 診療証明書 ( ) リビング ニーズ用 LIAJ027-D / 14

5 生命保険一覧 (2014/2/24 時点 ) 作成日 :2014/2/24 保険会社名 アイエヌジー生命 アクサフィナンシャル生命 プルデンシャル生命 東京海上日動あんしん生命 あいおい生命 AIG 富士生命 (2013 年 4 月 1 日 ~) ( 旧 ) 富士生命 書式名 指定代理請求特約用( ガン保険用 ) ( ガン保険用 ) 指定代理請求特約用 ( 死体検案書 ) 診療証明書 ( ) リビング ニーズ特約専用診療証明書 ( ) ( ガン保険用 ) 兼入院 入院証明書 ( 団体保険用 ) 診療証明書 ( ) A( 脳卒中 ) B( 急性心筋梗塞 ) C( 悪性新生物 ) 介護保障用入院 手術 通院等証明書 ( ) 介護保障用診療証明書 ( リビング ニーズ特約ご請求用 ) ( 脳卒中用 ) ( 急性心筋梗塞用 ) ( 悪性新生物用 ) ( リビング ニーズ用 ) 入院 手術 通院等証明書 ( ) LIAJ028-A LIAJ028-A LIAJ028-A LIAJ028-A LIAJ028-B LIAJ028-C LIAJ028-C LIAJ028-D LIAJ029-A LIAJ029-B LIAJ029-B LIAJ029-B LIAJ029-B LIAJ030-A LIAJ030-A LIAJ030-D LIAJ034-A LIAJ034-A LIAJ034-A LIAJ034-B LIAJ034-B LIAJ034-C LIAJ034-C LIAJ034-C LIAJ034-C LIAJ034-C LIAJ034-C LIAJ034-D LIAJ034-D LIAJ034-D LIAJ034-D LIAJ036-A LIAJ036-A LIAJ036-B LIAJ036-B LIAJ036-C LIAJ036-D LIAJ036-E LIAJ036-F LIAJ036-G LIAJ038-A 富士生命 入院証明書一般用 LIAJ038-A 入院証明書診断ワイド用 LIAJ038-A LIAJ038-B ( 特定疾病用 ) LIAJ038-C 日本興亜生命 LIAJ041-A LIAJ041-B LIAJ041-C 診療証明書 ( ) LIAJ041-D フコクしんらい生命 LIAJ042-A 三井住友海上きらめき生命 入院 手術等証明書 ( ) LIAJ044-A 介護保障用 ( 証明書 ) LIAJ044-A LIAJ044-A リビング ニーズ特約専用 LIAJ044-A LIAJ044-A LIAJ044-A 三井住友海上あいおい生命 入院 手術等証明書 ( ) LIAJ044-A 介護保障用 ( 証明書 ) LIAJ044-A (2011 年 10 月 1 日 ~ LIAJ044-A 三井住友海上きらめき生命とあいおい生命が合併 ) リビング ニーズ用 LIAJ044-A LIAJ044-A LIAJ044-A 特定 ( 眼の障害用 ) LIAJ044-A 特定 ( 血液 ) LIAJ044-A 特定 ( 呼吸器 ) LIAJ044-A 特定 ( 肢体の障害用 ) LIAJ044-A 特定 ( 循環器 ) LIAJ044-A 特定 ( 腎疾患肝疾患糖尿病 ) LIAJ044-A 特定 ( 精神の障害用 ) LIAJ044-A 入院 手術 通院等証明書 ( ) ガン治療通院特約専用 LIAJ044-A チューリッヒ ライフ ( 入院 手術証明書 ) LIAJ045-A 東京海上日動フィナンシャル LIAJ046-A 生命 LIAJ046-A LIAJ046-A AIGエジソン生命 LIAJ047-A 入院 手術 通院等証明書 ( ) LIAJ047-B 傷病別一括給付兼用入院 手術等証明書 ( ) LIAJ047-B LIAJ047-B 通院 災害 LIAJ047-B 特定損傷治療証明書 LIAJ047-B 重度慢性疾患 ( 高血圧症 糖尿病用 ) LIAJ047-B 重度慢性疾患 ( 慢性腎不全 肝硬変 慢性膵炎用 ) LIAJ047-B リビングニーズ特約用 LIAJ047-C 介護状況証明書 ( ) LIAJ047-C / 14

6 生命保険一覧 (2014/2/24 時点 ) 作成日 :2014/2/24 保険会社名 書式名 損保ジャパン ディー アイ ワ LIAJ048-H イ生命 入院 手術 ( ) LIAJ048-K LIAJ048-K マニュライフ生命 LIAJ LIAJ ( 災害用 ) LIAJ ( 疾病用 ) LIAJ 入院 手術証明書 ( 災害用 ) LIAJ 入院 手術証明書 ( 疾病用 ) LIAJ 入院 手術 ( 災害用 ) LIAJ 入院 手術 ( 疾病用 ) LIAJ 入院 手術 ( ガン治療保険用 ) LIAJ 重度疾病給付金 LIAJ ( 悪性新生物用 ) LIAJ049-DD ( 脳卒中用 ) LIAJ049-DD ( 急性心筋梗塞用 ) LIAJ049-DD ( リビング ニーズ特約用 ) LIAJ049-LN カーディフ生命 LIAJ050-D ガン保障特約専用入院証明書 ( ) LIAJ050-H リビングニーズ特約診療証明書 ( ) LIAJ050-L 医療保険用 LIAJ050-M ( 医療保険請求用 ) LIAJ050-M LIAJ050-T ハートフォード生命 LIAJ051-A 三井住友海上プライマリー生 命 死亡 ( 死体検案書 ) LIAJ053-A (2011 年 4 月 ~) ( 旧 ) 三井住友海上メットライフ生命 介護専用 ( 証明書 ) LIAJ053-B クレディ アグリコル生命 LIAJ054-A 障害 入院 手術等証明書 ( ) LIAJ054-B リビング ニーズ LIAJ054-B LIAJ054-B かんぽ生命 LIAJ056-A LIAJ056-B 兼入院 手術証明書 LIAJ056-C ( 特定要介護状態認定用 ) LIAJ056-D アリアンツ生命 LIAJ057-A ライフネット生命 LIAJ058-A LIAJ058-B LIAJ058-C 就業不能証明書 ( ) LIAJ058-D アクサダイレクト生命 LIAJ059-A (2013 年 5 月 14 日 ~) LIAJ059-A 診療証明書 ( )<リビング ニーズ特約用 > LIAJ059-A ( 旧 ) ネクスティア生命 ( 旧 )SBIアクサ生命入院 手術等証明書 ( ) LIAJ059-B 柔道整復師施術所入所証明書 LIAJ059-B 入院 手術等証明書 ( ) 三大疾病用 LIAJ059-B 楽天生命 入院 手術 退院 ( ) LIAJ061-A (2013 年 4 月 1 日 ~) 入院 手術 退院 ( - 災害用 ) LIAJ061-A ( 旧 ) アイリオ生命 LIAJ061-B 総合 LIAJ061-C 医療証明書兼意見書 ( 介護用 ) LIAJ061-D メディケア生命 LIAJ063-M ( 証明書 ) LIAJ063-M / 14

7 損害保険一覧 (2014/2/24 時点 ) 作成日 :2014/2/24 損保会社名 書式名 共通 自賠調 8 号様式自賠責保険 GIAJ00-JBI 自賠調 18 号様式自動車損害賠償責任保険後遺 GIAJ00-JBI 自賠調 19 号様式自動車損害賠償責任保険後遺 ( 歯科用 ) GIAJ00-JBI 共栄火災 ( 傷害保険用 ) GIAJ 後遺 GIAJ 特定一般団傷 65 歳以上用 GIAJ 部位症状用 GIAJ 医療保険 GIAJ がん保険入院 手術等証明書 ( ) GIAJ 三井住友海上火災 自動車傷搭部位払 (~ 始期用 ) GIAJ04-A 自動車傷搭日数払 部位払 (~ 始期用 ) GIAJ04-A 傷害用 GIAJ04-B 疾病用 GIAJ04-B 所得補償用 GIAJ04-B ( 警察共済組合制度保険専用 ) GIAJ04-B ( 傷害用 ) 先進医療記載欄付 GIAJ04-B ( 疾病用 ) 先進医療記載欄付 GIAJ04-B ( 警察共済組合制度保険専用 ) GIAJ04-B 対人賠償用 GIAJ04-C あいおい損保 ( 自動車用 ) GIAJ08-J 改め GIAJ08-K あいおいニッセイ同和損保 (2010 年 12 月末より ) 入院 通院 手術証明書 ( ) GIAJ08-S 東京海上日動火災 GIAJ09-A ( 入院 通院 手術証明書 ) GIAJ09-C GIAJ09-C GIAJ09-C ( 所得補償保険請求用 ) GIAJ09-C ( 汎用 ) GIAJ09-C 兼入院 ( がん保険用 ) GIAJ09-C 傷害保険後遺 GIAJ09-C ( スポーツ安全保険傷害保険金請求用 ) GIAJ09-C ( 介護費用保険用 ) GIAJ09-C ニッセイ同和損保 傷害保険後遺 GIAJ10-A GIAJ10-A 入院 手術等 GIAJ10-B ( 団体医療保険用 ) GIAJ10-B ( 障害 自損 搭傷保険金請求用 ) GIAJ10-C セコム損保 傷害保険関係用 GIAJ ( 所得補償保険用 ) GIAJ 入院 ( 医療費用保険用 ) GIAJ 旧 がん保険用( 治療準備保険金用 ) GIAJ11-M 旧 がん保険用( メディコム ) GIAJ11-M 旧 がん保険用( 免疫療法 ) GIAJ11-M 旧 がん保険用( メディコムプラス ) GIAJ11-M 新 ガン保険用( 公的保険診療用 ) GIAJ11-M 新 ガン保険用( 自由診療用 ) GIAJ11-M 新 ガン保険用( 診断保険金用 ) GIAJ11-M 新 ガン保険用( 免疫療法 ) GIAJ11-M 日新火災 GIAJ14-A 日本興亜損保 GIAJ15-A 入通院 手術証明書 ( ) 疾病用 GIAJ15-B 後遺 GIAJ15-D 富士火災 ( 積立女性保健用 ) GIAJ16-A 傷害保険後遺 GIAJ16-A 入通院 手術証明書 GIAJ16-A 介護費用保険 GIAJ16-A 介護費用保険 GIAJ16-A 入通院 手術証明書 ( ) GIAJ16-A GIAJ16-A 入通院 手術証明書 ( ) GIAJ16-A GIAJ16-J 要介護状態 GIAJ16-J 損害保険ジャパン GIAJ17-A ( 疾病用 ) GIAJ17-A 後遺 GIAJ17-A 後遺 ( 歯科用 ) GIAJ17-A 朝日火災 GIAJ18-A 大同火災 GIAJ22-A ( 傷害用 ) GIAJ22-A セゾン自動車火災 自動車 GIAJ23-A 傷害 GIAJ23-A 疾病用 GIAJ23-A 所得補償用 GIAJ23-A 歯科用 GIAJ23-A 介護用 GIAJ23-A 傷害保険後遺障害用 GIAJ23-A 疾病 ( がん ) GIAJ23-A ソニー損保 GIAJ27-C 入院 手術証明書 ( がん保険用 ) GIAJ27-G GIAJ27-M GIAJ27-S ( 部位症状別 ) GIAJ27-T 三井ダイレクト損保 e 入院保険用 GIAJ28-A e 入院保険用 GIAJ28-A アドリック損保 ( 自動車用 ) GIAJ3F-A SBI 損保 ( 自動車用 ) GIAJ3G-A エイチ エス損保 一般傷害保険用 GIAJ3H-P 海外旅行傷害保険用 GIAJ3H-T スミセイ損保 GIAJ 明治安田損保 GIAJ57-A 傷害保険後遺 GIAJ57-A GIAJ57-B GIAJ57-C GIAJ57-C ( 介護保険金用 ) GIAJ57-C そんぽ24 GIAJ58-A / 14

8 外国損保一覧 (2014/2/24 時点 ) 作成日 :2014/2/24 損保会社名 書式名 アリアンツ火災海上保険 FNLIA25-A 治療申告書 FNLIA25-A アメリカンホーム保険 ( 新医療保険用 ) FNLIA37-M ( 無選択型医療総合保険用 ) FNLIA37-M ( 引受基準緩和型医療保険用 ) FNLIA37-M ( 新 医療総合保険用 ) FNLIA37-M ( 引受基準緩和型ガン保険用 ) FNLIA37-M 傷害 FNLIA37-P 新 傷害 FNLIA37-P 所得補償用 FNLIA37-P 傷害保険後遺 FNLIA37-P ( シニア保険用 ) FNLIA37-P 骨折 FNLIAAH-AH 骨折介護 FNLIAAH-AH AIU 保険 傷害保険後遺 FNLIA 傷害保険後遺 ( 眼科用 ) FNLIA 傷害保険 ( 歯科用 ) FNLIA ( メディカル保険用 ) FNLIA ( 海外旅行保険用 ) FNLIA ( 緊急 1 時帰国費用保険用 ) FNLIA FNLIA エース損害保険 FNLIA ( 自動車用 ) FNLIA 自動車損害賠償責任保険後遺 FNLIA 傷害保険後遺 ( 所得補償保険兼用 ) FNLIA 傷害保険 FNLIA FNLIA 医療保険 ( 傷害用 )( 兼所得補償保険 ) FNLIA 医療保険 ( 疾病用 )( 兼所得補償保険 ) FNLIA がん保険 FNLIA 所得補償保険 ( 傷害用 ) FNLIA こども総合保険 ( 特定感染症特約用 ) FNLIA 所得補償保険 ( 疾病用 ) FNLIA チューリッヒ保険 FNLIA67-A ( 入院証明書 ) FNLIA67-A ニューインディア保険 FNLIA77-A アクサ損害保険 FNLIA 入院手術証明書 FNLIA カーディフ損害保険 就業不能信用費用保険 FNLIA86-C 入院証明書 ( ) 悪性新生物専用 FNLIA86-C ( 急性心筋梗塞専用 ) FNLIA86-C ( 脳卒中専用 ) FNLIA86-C 傷害保険 FNLIA86-I フェデラル保険 傷害保険 FNLIA093-C WLC 専用 FNLIAFE 現代海上火災保険 FNLIA96-A / 14

9 自賠責一覧 (2014/2/24 時点 ) 作成日 :2014/2/24 種類 書式名 自賠責 自賠責保険 JBI 自動車損害賠償責任共済後遺 JBI 自動車損害賠償責任保険施術証明書 施術費明細書 ( 柔道整復師用 ) JBI / 14

10 共済保険一覧 (2014/2/24 時点 ) 作成日 :2014/2/24 共済保険会社名 書式名 JA 共済連 ( 様式 ) JAKYOSAI-K ( 後遺障害証明書 )( 様式 ) JAKYOSAI-K ( 入院 )( 様式 その3) JAKYOSAI-K 入院 ( )( 様式 その7) JAKYOSAI-K 入院 ( ) 別紙 ( 重症入院特約用 )( 様式 ) JAKYOSAI-K 入院 ( ) 別紙 ( 生前給付特約用 )( 様式 ) JAKYOSAI-K 医療等の状況証明書 ( 入院治療費保障特約用 )( 様式 ) JAKYOSAI-K 自動車損害賠償責任共済後遺 ( 様式 ) JAKYOSAI-K 医療等の状況証明書 ( 先進医療共済金請求用 )( 様式 ) JAKYOSAI-K ( 様式 ) JAKYOSAI-K JA 共済重度要介護状態 - 寝たきり用 ( 様式 その1) JAKYOSAI-K JA 共済重度要介護状態 - 認知症用 ( 様式 その2) JAKYOSAI-K JA 共済重度要介護状態 - 寝たきり用 (2 回目以降の請求用 )( 様式 その1) JAKYOSAI-K JA 共済重度要介護状態 - 認知症用 (2 回目以降の請求用 )( 様式 その2) JAKYOSAI-K 公的介護保険制度による要介護認定者用 ( 様式 ) JAKYOSAI-K 全労済 入院 手術等治療証明書 ( ) MAAZR-90F230B 備考 以下の旧様式内コード 旧名称のものは新で代用可能 旧様式内コード 90G007 90F230 旧名称 入院 治療証明書 ( ) ( 新生物用 ) ( 急性心筋梗塞用 ) ( 脳卒中用 ) 後遺 MAAZR-90F 以下の旧様式内コード 旧名称のものは新で代用可能 旧様式内コード 90G015 旧名称 後遺 死亡 ( 死体検案書 ) ( 新長期介護保障用 ) ( 総合医療介護保障用 ) 証明書 ( ) MAAZR-90G MAAZR-KAIGO MAAZR-KAIGO MAAZR-KAIGOSIEN 旧名称 死亡 ( 死体検案書 ) のものは新で代用可能 旧名称 ( 新長期介護保障用 ) のものは新で代用可能 旧名称 ( 総合医療介護保障用 ) のものは新で代用可能 旧名称 証明書 ( ) のものは新で代用可能 ( 介護支援共済金専用 ) ( 治療証明書 ) 兼参考意見書 MAAZR-TOKUTEI 全国生協連 死亡 ( 死体検案書 ) FJCC ( 重度障害用 ) FJCC ( 重度障害 疾病障害用 ) FJCC (A)( 眼科用 ) FJCC (B)( 耳鼻咽喉科用 ) FJCC (C)( 歯科用 ) FJCC (D)( 一般用 ) FJCC (E)( 各科共通用 ) FJCC (D)( 一般用 ) FJCC (E)( 各科共通用 ) FJCC ( 入 ) FJCC FJCC FJCC ( 入 ) FJCC FJCC FJCC FJCC 兼入 FJCC 日本生協連 A 入院 手術 ( 治療証明書 ) COOP B 入院 手術 通院 ( 治療証明書 ) COOP C 死亡 ( 死体検案書 ) COOP D COOP E 入院 手術 通院 ( 治療証明書 ) COOP 警生協 KSEIKYO MAAPOL 長期生命共済重度 KSEIKYO 新長期生命 80 終身生命共済財形年金共済金重度 KSEIKYO 旧名称 ( 治療証明書 ) 兼参考意見書 のものは新で代用可能 ( 特定状態共済金専用 ) 名が同じであれば 最新版の様式をご使用いただけます 名が同じであれば 最新版の様式をご使用いただけます 名が同じであれば 最新版の様式をご使用いただけます 名が同じであれば 最新版の様式をご使用いただけます 名が同じであれば 最新版の様式をご使用いただけます 10 / 14

11 臨床調査個人票一覧 (2014/2/24 時点 ) 作成日 :2014/2/24 種類 書式名 臨床調査個人票 ( 新規 ) 1 ベーチェット病臨床調査個人票 (1. 新規 ) CR-NEW 多発性硬化症臨床調査個人票 (1. 新規 ) CR-NEW 重症筋無力症臨床調査個人票 (1. 新規 ) CR-NEW 全身性エリテマトーデス臨床調査個人票 (1. 新規 ) CR-NEW スモン臨床調査個人票 (1. 新規 ) CR-NEW 再生不良性貧血臨床調査個人票 (1. 新規 ) CR-NEW サルコイドーシス臨床調査個人票 (1. 新規 ) CR-NEW 筋萎縮性側索硬化症臨床調査個人票 (1. 新規 ) CR-NEW 強皮症臨床調査個人票 (1. 新規 ) CR-NEW 皮膚筋炎及び多発性筋炎臨床調査個人票 (1. 新規 ) CR-NEW 特発性血小板減尐性紫斑病臨床調査個人票 (1. 新規 ) CR-NEW 結節性動脈周囲炎 ( 結節性多発動脈炎 ) 臨床調査個人票 (1. 新規 ) CR-NEW 結節性動脈周囲炎 ( 顕微鏡的多発血管炎 ) 臨床調査個人票 (1. 新規 ) CR-NEW 潰瘍性大腸炎臨床調査個人票 (1. 新規 ) CR-NEW 大動脈炎症候群臨床調査個人票 (1. 新規 ) CR-NEW ビュルガー病臨床調査個人票 (1. 新規 ) CR-NEW 天疱瘡臨床調査個人票 (1. 新規 ) CR-NEW 脊髄小脳変性症臨床調査個人票 (1. 新規 ) CR-NEW クローン病臨床調査個人票 (1. 新規 ) CR-NEW 難治性の肝炎のうち劇症肝炎臨床調査個人票 (1. 新規 2. 更新 ) CR-NEW 悪性関節リウマチ臨床調査個人票 (1. 新規 ) CR-NEW パーキンソン病関連疾患臨床調査個人票 ( 進行性核上性麻痺 大脳皮質基底核変性症 パーキンソン病 )(1. 新規 ) CR-NEW アミロイドーシス臨床調査個人票 (1. 新規 ) CR-NEW 後縦靭帯骨化症臨床調査個人票 (1. 新規 ) CR-NEW ハンチントン病臨床調査個人票 (1. 新規 ) CR-NEW モヤモヤ病 ( ウィリス動脈輪閉塞症 ) 臨床調査個人票 (1. 新規 ) CR-NEW ウェゲナー肉芽腫症臨床調査個人票 (1. 新規 ) CR-NEW 特発性拡張型 ( うっ血型 ) 心筋症臨床調査個人票 (1. 新規 ) CR-NEW 多系統萎縮症臨床調査個人票 ( 線条体黒質変性症 オリーブ橋小脳萎縮症 シャイ ドレーガー症候群 )(1. 新規 ) CR-NEW 表皮水疱症 ( 接合部型及び栄養障害型 ) 臨床調査個人票 (1. 新規 ) CR-NEW 膿疱性乾癬臨床調査個人票 (1. 新規 ) CR-NEW 広範脊柱管狭窄症臨床調査個人票 (1. 新規 ) CR-NEW 原発性胆汁性肝硬変臨床調査個人票 (1. 新規 ) CR-NEW 重症急性膵炎臨床調査個人票 (1. 新規 ) CR-NEW 特発性大腿骨頭壊死症臨床調査個人票 (1. 新規 ) CR-NEW 混合性結合組織病臨床調査個人票 (1. 新規 ) CR-NEW 原発性免疫不全症候群臨床調査個人票 (1. 新規 ) CR-NEW 特発性間質性肺炎臨床調査個人票 (1. 新規 ) CR-NEW 網膜色素変性症臨床調査個人票 (1. 新規 ) CR-NEW プリオン病臨床調査個人票 (1. 新規 ) CR-NEW 原発性肺高血圧症臨床調査個人票 (1. 新規 ) CR-NEW 神経線維腫症 (Ⅰ 型 ) 臨床調査個人票 (1. 新規 ) CR-NEW 神経線維腫症 (Ⅱ 型 ) 臨床調査個人票 (1. 新規 ) CR-NEW 亜急性硬化性全脳炎臨床調査個人票 (1. 新規 ) CR-NEW バッド キアリ (Budd-Chiari) 症候群臨床調査個人票 (1. 新規 ) CR-NEW 特発性慢性肺血栓塞栓症 ( 肺高血圧型 ) 臨床調査個人票 (1. 新規 ) CR-NEW ライソゾーム病臨床調査個人票 (1. 新規 ) CR-NEW ライソゾーム病 ( 別表 )( 新規用 ) CR-NEW044-BE 副腎白質ジストロフィー臨床調査個人票 (1. 新規 ) CR-NEW 家族性高コレステロール血症 ( ホモ接合型 ) 臨床調査個人票 (1. 新規 ) CR-NEW 脊髄性筋萎縮症臨床調査個人票 (1. 新規 ) CR-NEW 球脊髄性筋萎縮症臨床調査個人票 (1. 新規 ) CR-NEW 慢性炎症性脱髄性多発神経炎臨床調査個人票 (1. 新規 ) CR-NEW 肥大型心筋症臨床調査個人票 (1. 新規 ) CR-NEW 拘束型心筋症臨床調査個人票 (1. 新規 ) CR-NEW ミトコンドリア病臨床調査個人票 (1. 新規 ) CR-NEW リンパ脈管筋腫症 (LAM) 臨床調査個人票 (1. 新規 ) CR-NEW 重症多形滲出性紅斑 ( 急性期 ) 臨床調査個人票 CR-NEW 黄色靱帯骨化症臨床調査個人票 (1. 新規 ) CR-NEW プロラクチン分泌異常症臨床調査個人票 (1. 新規 ) CR-NEW056-E ゴナドトロピン分泌異常症臨床調査個人票 (1. 新規 ) CR-NEW056-E ADH 分泌異常症臨床調査個人票 (1. 新規 ) CR-NEW056-E 下垂体性 TSH 分泌異常症臨床調査個人票 (1. 新規 ) CR-NEW056-E クッシング病臨床調査個人票 (1. 新規 ) CR-NEW056-E 先端巨大症臨床調査個人票 (1. 新規 ) CR-NEW056-E 下垂体機能低下症臨床調査個人票 (1. 新規 ) CR-NEW056-E / 14

12 臨床調査個人票一覧 (2014/2/24 時点 ) 作成日 :2014/2/24 種類 書式名 臨床調査個人票 ( 更新 ) 1 ベーチェット病臨床調査個人票 (2. 更新 ) CR-UPD 多発性硬化症臨床調査個人票 (2. 更新 ) CR-UPD 重症筋無力症臨床調査個人票 (2. 更新 ) CR-UPD 全身性エリテマトーデス臨床調査個人票 (2. 更新 ) CR-UPD 再生不良性貧血臨床調査個人票 (2. 更新 ) CR-UPD サルコイドーシス臨床調査個人票 (2. 更新 ) CR-UPD 筋萎縮性側索硬化症臨床調査個人票 (2. 更新 ) CR-UPD 強皮症臨床調査個人票 (2. 更新 ) CR-UPD 皮膚筋炎及び多発性筋炎臨床調査個人票 (2. 更新 ) CR-UPD 特発性血小板減尐性紫斑病臨床調査個人票 (2. 更新 ) CR-UPD 結節性動脈周囲炎 ( 結節性多発動脈炎 ) 臨床調査個人票 (2. 更新 ) CR-UPD 結節性動脈周囲炎 ( 顕微鏡的多発血管炎 ) 臨床調査個人票 (2. 更新 ) CR-UPD 潰瘍性大腸炎臨床調査個人票 (2. 更新 ) CR-UPD 大動脈炎症候群臨床調査個人票 (2. 更新 ) CR-UPD ビュルガー病臨床調査個人票 (2. 更新 ) CR-UPD 天疱瘡臨床調査個人票 (2. 更新 ) CR-UPD 脊髄小脳変性症臨床調査個人票 (2. 更新 ) CR-UPD クローン病臨床調査個人票 (2. 更新 ) CR-UPD 悪性関節リウマチ臨床調査個人票 (2. 更新 ) CR-UPD パーキンソン病関連疾患臨床調査個人票 ( 進行性核上性麻痺 大脳皮質基底核変性症 パーキンソン病 )(2. 更新 ) CR-UPD アミロイドーシス臨床調査個人票 (2. 更新 ) CR-UPD 後縦靭帯骨化症臨床調査個人票 (2. 更新 ) CR-UPD ハンチントン病臨床調査個人票 (2. 更新 ) CR-UPD モヤモヤ病 ( ウィリス動脈輪閉塞症 ) 臨床調査個人票 (2. 更新 ) CR-UPD ウェゲナー肉芽腫症臨床調査個人票 (2. 更新 ) CR-UPD 特発性拡張型 ( うっ血型 ) 心筋症臨床調査個人票 (2. 更新 ) CR-UPD 多系統萎縮症臨床調査個人票 ( 線条体黒質変性症 オリーブ橋小脳萎縮症 シャイ ドレーガー症候群 )(2. 更新 ) CR-UPD 表皮水疱症 ( 接合部型及び栄養障害型 ) 臨床調査個人票 (2. 更新 ) CR-UPD 膿疱性乾癬臨床調査個人票 (2. 更新 ) CR-UPD 広範脊柱管狭窄症臨床調査個人票 (2. 更新 ) CR-UPD 原発性胆汁性肝硬変臨床調査個人票 (2. 更新 ) CR-UPD 重症急性膵炎臨床調査個人票 (2. 更新 ) CR-UPD 特発性大腿骨頭壊死症臨床調査個人票 (2. 更新 ) CR-UPD 混合性結合組織病臨床調査個人票 (2. 更新 ) CR-UPD 原発性免疫不全症候群臨床調査個人票 (2. 更新 ) CR-UPD 特発性間質性肺炎臨床調査個人票 (2. 更新 ) CR-UPD 網膜色素変性症臨床調査個人票 (2. 更新 ) CR-UPD プリオン病臨床調査個人票 (2. 更新 ) CR-UPD 原発性肺高血圧症臨床調査個人票 (2. 更新 ) CR-UPD 神経線維腫症 (Ⅰ 型 ) 臨床調査個人票 (2. 更新 ) CR-UPD 神経線維腫症 (Ⅱ 型 ) 臨床調査個人票 (2. 更新 ) CR-UPD 亜急性硬化性全脳炎臨床調査個人票 (2. 更新 ) CR-UPD バッド キアリ (Budd-Chiari) 症候群臨床調査個人票 (2. 更新 ) CR-UPD 特発性慢性肺血栓塞栓症 ( 肺高血圧型 ) 臨床調査個人票 (2. 更新 ) CR-UPD ライソゾーム病臨床調査個人票 (2. 更新 ) CR-UPD 副腎白質ジストロフィー臨床調査個人票 (2. 更新 ) CR-UPD 家族性高コレステロール血症 ( ホモ接合型 ) 臨床調査個人票 (2. 更新 ) CR-UPD 脊髄性筋萎縮症臨床調査個人票 (2. 更新 ) CR-UPD 球脊髄性筋萎縮症臨床調査個人票 (2. 更新 ) CR-UPD 慢性炎症性脱髄性多発神経炎臨床調査個人票 (2. 更新 ) CR-UPD 肥大型心筋症臨床調査個人票 (2. 更新 ) CR-UPD 拘束型心筋症臨床調査個人票 (2. 更新 ) CR-UPD ミトコンドリア病臨床調査個人票 (2. 更新 ) CR-UPD リンパ脈管筋腫症 (LAM) 臨床調査個人票 (2. 更新 ) CR-UPD 黄色靱帯骨化症臨床調査個人票 (2. 更新 ) CR-UPD プロラクチン分泌異常症臨床調査個人票 (2. 更新 ) CR-UPD056-E ゴナドトロピン分泌異常症臨床調査個人票 (2. 更新 ) CR-UPD056-E ADH 分泌異常症臨床調査個人票 (2. 更新 ) CR-UPD056-E 下垂体性 TSH 分泌異常症臨床調査個人票 (2. 更新 ) CR-UPD056-E クッシング病臨床調査個人票 (2. 更新 ) CR-UPD056-E 先端巨大症臨床調査個人票 (2. 更新 ) CR-UPD056-E 下垂体機能低下症臨床調査個人票 (2. 更新 ) CR-UPD056-E / 14

13 小児慢性特定疾患一覧 (2014/2/24 時点 ) 作成日 :2014/2/24 種類 書式名 小児慢性特定疾患 様式第 4 号小児慢性特定疾患 ( 悪性新生物 ) 医療意見書 ( 長期療養児療育指導連絡票 ) SCCD 様式第 5 号小児慢性特定疾患 ( 慢性腎疾患 ) 医療意見書 ( 長期療養児訪問指導連絡票 ) SCCD 様式第 6 号小児慢性特定疾患 ( 慢性呼吸器疾患 ) 医療意見書 ( 長期療養児療育指導連絡票 ) SCCD 様式第 7 号小児慢性特定疾患 ( 慢性心疾患 ) 医療意見書 ( 長期療養児療育指導連絡票 ) SCCD 様式第 8 号小児慢性特定疾患 ( 内分泌疾患 ) 医療意見書 ( 長期療養児療育指導連絡票 ) SCCD 様式第 9 号小児慢性特定疾患 ( 膠原病 ) 医療意見書 ( 長期療養児療育指導連絡票 ) SCCD 様式第 10 号小児慢性特定疾患 ( 糖尿病 ) 医療意見書 ( 長期療養児療育指導連絡票 ) SCCD 様式第 11 号小児慢性特定疾患 ( 先天性代謝異常 ) 医療意見書 ( 長期療養児療育指導連絡票 ) SCCD SCCD /03 様式第 12 号小児慢性特定疾患 ( 血友病等血液疾患 免疫疾患 ) 医療意見書 ( 長期療養児療育指導連絡票 ) SCCD 様式第 13 号小児慢性特定疾患 ( 神経 筋疾患 ) 医療意見書 ( 長期療養児療育指導連絡票 ) SCCD 様式第 14 号小児慢性特定疾患 ( 慢性消化器疾患 ) 医療意見書 ( 長期療養児療育指導連絡票 ) SCCD 様式第 15 号小児慢性特定疾患医療意見書用成長ホルモン治療用意見書 ( 初回 ) SCCD 様式第 16 号小児慢性特定疾患医療意見書用成長ホルモン治療用意見書 ( 継続 ) SCCD / 14

14 公的機関提出文書一覧 (2014/2/24 時点 ) 作成日 :2014/2/24 種類 書式名 共通 新型インフルエンザ発生届 INFL 介護保険主治医意見書 KIG 全国健康保険協会健康保険傷病手当金支給申請書 SICF / 14