一人親の場合は その人の証明書( 両親が離婚している場合を含む ) 父母が両方ともいない場合は 父母に代わって家計を支えている人 (2 人いれば2 人それぞれ ) の証明書 父又は母に収入がない場合は 収入がないことの証明書 ( 所得金額 0 の記載のある 非課税証明書 等 ) を提出してください

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2 一人親の場合は その人の証明書( 両親が離婚している場合を含む ) 父母が両方ともいない場合は 父母に代わって家計を支えている人 (2 人いれば2 人それぞれ ) の証明書 父又は母に収入がない場合は 収入がないことの証明書 ( 所得金額 0 の記載のある 非課税証明書 等 ) を提出してください 但し 父又は母が一方の被扶養者であることが源泉徴収票や確定申告書 ( 配偶者控除を申告した場合に限る ) で確認できる方は 収入がないことの証明書がなくても構いません 給与所得のみの場合 給与所得の種類 収入を証明する書類 源泉徴収票給料 賃金 役員報酬 直近 3ヶ月分の給与明細書専従者給与 年収見込証明書 源泉徴収票年金 年金振込通知書又は年金額改定通知書傷病手当金 傷病手当金通知書失業手当金 雇用保険受給資格者証 保護決定( 変更 ) 通知生活保護による扶助費 受給金額が記載された書類です 給与所得以外がある場合 平成 23 年分の所得税の確定申告書第一表 第二表 ( 控 ) ( 税務署の受付のあるもの ) 等 確定申告を電子申告により行った場合は 申告内容確認票 に 受信通知 又は 即時通知 を添付のうえ提出してください オ住民票 ( 同一世帯全員の記載があるもの 同一世帯に家計支持者がいない場合はその住民票 但し 本籍地の記載は不要 ) (2) 応募書類は 理由の如何にかかわらず返却いたしません 6 選考方法 (1) 当財団の奨学生選考委員会が 応募書類の審査及び面接により奨学生を決定します (2) 面接は 平成 24 年 6 月に東京都内において実施する予定です 面接参加に要する交通費は当財団がお支払いします 詳細については 後日通知します (3) 選考結果は 書面により 在学する大学及び応募者に通知します 7 奨学生決定後の手続手続 行事行事等 (1) 奨学生決定の通知を受けた方は 大学の在学証明書 及び 奨学金の振込口座届 ( 様式 3) を当財団に送付してください 振込口座は本人名義のものに限ります (2) 初回の奨学金の給付は 6 月中に 4 月から6 月までの3ヶ月分の奨学金を届出口座へ振込む予定です その後は 4 月 7 月 10 月 1 月の上旬に 向こう3ヶ月分の奨学金をまとめて届出口座へ振込みます

3 (3) 奨学生決定通知書の授与式を 平成 24 年 7 月に東京都内において実施する予定ですので 必ず出席願います 授与式参加に要する交通費は当財団がお支払いします (4) 奨学生は 毎年 年度終了時に次の書類を当財団に提出してください ( 提出締切日は翌年度の4 月末日とします ) ア生活状況報告書 ( 様式 4) イ在学証明書ウ学業成績証明書 (5) 奨学生は 卒業時に次の書類を当財団に提出していただく予定です ( 提出締切日は平成 26 年 12 月末日とする予定です ) ア進路報告書 ( 様式 5) イ研究レポート A4 用紙 5~10 枚程度を想定しています 都市に関連あるものであれば 内容 形式等は問いません 電子データをメールにて提出してください (6) 住所 電話番号等に変更があった場合 又は留学 留年 休学等 学生生活に大きな変化があった場合は すみやかに当財団に連絡してください 留学 留年 休学の場合には大学からも当財団に連絡してください (7) 毎年 奨学生交流会等を実施する予定ですので 大学在学中だけでなく大学卒業後も積極的に参加してください 大学在学中の交流会参加に伴う交通費は当財団がお支払いします 8 奨学金給付の停止及停止及び取消取消しについて (1) 奨学生が奨学金給付を辞退した場合 退学又は死亡した場合 その他修学が困難となった場合は 奨学金の給付を取消します この場合 死亡した場合を除き 給付済みの奨学金を返還していただくことがあります (2) 応募書類等の提出書類に虚偽の記載があった場合 当財団が求める報告を怠った場合 その他当財団が奨学生として相応しくないと判断した場合は 奨学金の給付を停止又は取消すことがあります この場合 給付済みの奨学金を返還していただくことがあります (3) 奨学生が休学した場合 留学 ( 休学を伴わない留学を除く ) した場合は 奨学金の給付を停止することがあります 復学後は 36カ月から給付済期間及び休学 留学期間を控除した月数のみ奨学金の給付を再開します (4) 奨学生が留年した場合 単位数が足らず卒業できずに留年することが明らかになった場合又は停学処分を受けた場合は 奨学金の給付を取消します この場合 給付済みの奨学金を返還していただくことがあります 9 個人情報の取扱取扱いについて応募書類に記載された個人情報は 奨学生の選考 選考結果の通知及び採用後の各種通知 連絡にのみ使用し 他の目的には使用いたしません

4 10 問合せ先公益財団法人大林財団奨学事業担当田中 東京都中央区築地 コンワビル5F TEL ( 携帯 ) FAX

5 様式 1(1/3) 第 1 期公益財団法人大林財団奨学生願書 写真添付 (3 4cm) 最近 3ヶ月以内に撮影したもの ふりがな 氏名 ( 男 女 ) 生年月日平成年月日 ( 歳 ) 本人住所 電話 携帯電話 家族住所 電話 卒業高校名 ( 所在都道府県 : / 年月卒業 ) 在学大学 ( 学部 専攻等 : / 年月入学 ) 家族の状況続柄氏名年齢職業給与所得給与所得以外

6 様式 1(2/3) 奨学金の給付を希望する理由 他の奨学金受給 ( 有 無 ) 将来従事しようとしている職業等 ( 都市に関連する分野のものを記載のこと ) 趣味 特技等 資格 免許等 長所及び短所

7 様式 1(3/3) これまで積極的に取組んできたこと ( 学外での活動も含む ) これから積極的に取組もうとしていること ( 学外での活動も含む ) 以上のとおり記載事項に相違ありません 平成年月日 公益財団法人大林財団御中 本人氏名 保証人 続柄現住所電話氏名

8 様式 2 第 1 期公益財団法人大林財団奨学生推薦推薦書 氏名 ( 男 女 ) 生年月日平成年月日 大学名 ( 学部 専攻等 : / 年月入学 ) 推薦所見 推薦者名 応募者との関係 上記の学生は貴財団の奨学生として適当と認め 推薦します 平成年月日 公益財団法人大林財団御中 住所 大学名 代表者

9 家庭調書 申 請 者 学群学類年次所属課程研究科専攻年次学籍番号性別男 女 ( ) 現住所フリガナ ( ) 氏名家族住所 家計支持者に 家族及び所得 家庭の特殊事情 本人の状況 学業成績 別居者に 就学者を除く家族 就 学 者 母子 父子世帯 有 無 障害者がいる世帯 その他 家庭からの給付月額 ( 千 ) 認定 アルバイト月額 ( 千 ) 内容 ( ) 収入金額 奨学金 その他の収入月額 ( 千 ) 内容 ( ) 特別控除額 評 続柄氏名年齢職業 父 年 母 年 父または母死亡 離別の場合 時期 ( 年 月 ) 理由 ( ) 主たる家計支持者無職等の場合 時期 ( 年 月 ) 理由 ( ) 年 年 年 年 続柄 氏 名 年齢 学 校 名 設置者別 学校種別 通学別 控 除 額 自宅本人筑波大学国立自宅外 国公立 小 中 高 高専 大学 自宅私立専修 ( 高等 専門 ) 自宅外 国公立 小 中 高 高専 大学 自宅私立専修 ( 高等 専門 ) 自宅外 国公立 小 中 高 高専 大学 自宅私立専修 ( 高等 専門 ) 自宅外 特別控除項目 控除有無 価 受給中月額 ( 千 ) 団体名 ( ) 必要経費 申請中月額 ( 千 ) 団体名 ( ) 所得金額 修得科目数 単位数 高等学校 5 4 在職期間 有 無続柄 ( ) 氏名 ( ) 手帳番号 ( ) 大学 ( 院 ) A - B C - 勤務先名称 平均値 給与所得の収入金額 ( 税込 ) 認定所得金額 収入基準額 家計評価額 5=3-4 世帯人数 ( 注 )1. 太線の枠内を記入し は で囲むこと 2. 給与所得の収入金額 欄は 申請の前年 1 年間の収入金額を記入し 所得証明書 源泉徴収票 ( 写 ) を添付すること ( 父と母が給与所得者の場合は父と母両方添付すること 年金受給者の場合は年金振込通知書 ( 写 ) 失業者は雇用保険受給資格者証( 写 ) 3. 給与所得以外の所得金額 欄は 申請の前年 1 年間の収入金額から必要経費を控除した金額を記入し 確定申告書 ( 写 ) 等を添付すること ( 父と母が確定申告をしている場合は父と母両方添付すること ) 4. 家庭の特殊事情 欄について 障害者のいる世帯については障害者手帳( 写 ) その他については証明するものを添付すること 5. 学業成績 欄については 1 年次生 ( 編入学生を含む ) にあっては出身学校の成績を記入し 成績証明書を添付すること 2 年次以上の者にあっては 前年度までの成績を記入すること 1 2 3= 給与所得以外の所得金額 7=5-6 人

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