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ともみとどろき
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1 川崎市における在宅医療推進のまちづくり川崎市健康福祉局地域包括ケア推進室

川崎市の概況東京都人口 1,471,629 人 (H28.10.1 現在 ) 高齢化率 19.4%(15.5%~22.2%)( 同上 ) 要介護等認定者 51,269 人 ( 同上 ) 病院 40 病院 ( 同上 ) 在宅療養支援診療所 127か所 (H28.9.1 現在 ) 在宅療養歯科診療所 43か所 ( 同上 ) 訪問薬剤管理指導を行う薬局 461か所 ( 同上 ) 地域包括支援センター 49か所 (H28.

2 川崎市の概況東京都人口 1,471,629 人 (H 現在 ) 高齢化率 19.4%(15.5%~22.2%)( 同上 ) 要介護等認定者 51,269 人 ( 同上 ) 病院 40 病院 ( 同上 ) 在宅療養支援診療所 127か所 (H 現在 ) 在宅療養歯科診療所 43か所 ( 同上 ) 訪問薬剤管理指導を行う薬局 461か所 ( 同上 ) 地域包括支援センター 49か所 (H 現在 ) 居宅介護支援事業所 376か所 ( 同上 ) 訪問看護ステーション 69か所 ( 同上 ) 小規模多機能型居宅介護 43か所 ( 同上 ) 定期巡回随時対応型訪問介護看護 12か所 ( 同上 ) 人口については住民基本台帳による横浜市 2

3 川崎市における人口ピラミッドの変化 ( 単位 ; 千人 ) 100 歳 - 95~99 歳 90~94 歳 85~89 歳 80~84 歳 75~79 歳 70~74 歳 65~69 歳 60~64 歳 55~59 歳 50~54 歳 45~49 歳 40~44 歳 35~39 歳 30~34 歳 25~29 歳 20~24 歳 15~19 歳 10~14 歳 5~9 歳 0~4 歳 2010 年 ( 実績 ) 歳 - 95~99 歳 90~94 歳 85~89 歳 80~84 歳 75~79 歳 70~74 歳 65~69 歳 60~64 歳 55~59 歳 50~54 歳 45~49 歳 40~44 歳 35~39 歳 30~34 歳 25~29 歳 20~24 歳 15~19 歳 10~14 歳 5~9 歳 0~4 歳 2025 年 ( 推計 ) 歳 - 95~99 歳 90~94 歳 85~89 歳 80~84 歳 75~79 歳 70~74 歳 65~69 歳 60~64 歳 55~59 歳 50~54 歳 45~49 歳 40~44 歳 35~39 歳 30~34 歳 25~29 歳 20~24 歳 15~19 歳 10~14 歳 5~9 歳 0~4 歳 2035 年 ( 推計 ) 人口 ; 1,425 千人人口 ; 1,515 千人人口 ; 1,517 千人 20 歳 ~64 歳 936(65.7%) ~19 歳 250(17.5%) 団塊世代 (1947~49 75 歳 ~ 年生まれ ) 106(7.4%) 65 歳 ~74 歳 134(9.4%) 団塊ジュニア世代 (1971 ~ 74 年生まれ ) 20 歳 ~64 歳 933(61.6%) ~19 歳 242(16.0%) 75 歳 ~ 199(13.1%) 65 歳 ~74 歳 141(9.3%) 20 歳 ~64 歳 897(59.2%) ~19 歳 211(13.9%) 75 歳 ~ 212(14.0%) 65 歳 ~74 歳 196(12.9%) ( 出典 ) 総務省国勢調査川崎市将来推計人口 ( 平成 26 年 8 月 ) 3

4 在宅医療に関する希望自宅で療養したいと希望する割合は, 平成 20 年には63.3% を占める ( 必要であれば医療機関への入院を含む ) 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% あなたご自身が治る見込みがなく死期が迫っている (6 ヶ月程度あるいはそれより短い期間を想定 ) と告げられた場合療養生活は最期までどこで送りたいですかとの設問に対する回答平成 20 年平成 15 年平成 10 年 8.8% 9.6% 11.8% 18.4% 22.9% 20.7% 23.0% 21.6% 20.4% なるべく今まで通った ( または現在入院中の ) 医療機関に入院したい自宅で療養して必要になればそれまでの医療機関に入院したい自宅で最後まで療養したい老人ホームに入所したい分からない 29.4% 26.7% 10.9% 2.5% 4.4% 10.5% 3.2% 2.6% 28.3% 9.0% 4.4% 2.5% なるべく早く緩和ケア病棟に入院したい自宅で療養して必要になれば緩和ケア病棟に入院したい専門的医療機関 ( がんセンターなど ) で積極的に治療が受けたいその他無回答出典 ; 終末期の療養場所に関する希望 ( 全国調査 ) 参考介護が必要になった場合の暮らし方 ( 一般高齢者 ) 今後の暮らし方 ( 認定者 ) 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% 一般高齢者 n=2, % 13.9% 9.3% 0.8% 7.7% 4.1% 11.1% 3.3% 13.5% 認定者 n=1, % 26.8% 1.1% 7.0% 2.9% 2.4% 9.5% 2.6% 11.0% 主に介護サービスを利用して自宅で暮らしたい主に家族の介護を受けながら自宅で暮らしたい特別養護老人ホームなどの介護施設に入りたい少人数で生活できる介護つきホーム ( 住宅 ) で暮らしたい民間の介護つき有料老人ホームに入りたい病院に入院したいその他わからない無回答出典 ; 平成 25 年度川崎市高齢者実態調査 4

5 在宅医療に関する現状 ( 全国川崎市 ) 死亡場所の推移 ( 全国 ) 出典 : 第 5 回厚生労働省版提言型政策仕分け資料 2 医療と介護の連携の論点等について ( 川崎市 ) 90.0% 81.7% 80.0% 70.0% 60.0% 50.0% 40.0% 30.0% 81.7% 82.0% 80.7% 79.6% 77.8% 75.1% 82.4% 81.6% 81.4% 80.1% 79.4% 72.2% 76.5% 73.8% 病院自宅老人ホーム診療所 20.0% 12.7% 13.3% 12.9% 13.8% 14.7% 14.7% 16.0% 16.8% 10.0% 12.7% 12.9% 13.8% 14.3% 14.1% 15.5% 16.2% 介護老人保健施設その他出典 : 人口動態統計 0.0% 5

6 在宅医療推進に向けた現状と課題 (1) 急速な都市部の高齢化に対応した 24 時間 365 日の在宅医療推進の仕組みづくりが求められている一人開業医が多い中でかかりつけ医を中心に訪問診療や往診にも取り組みやすい環境づくりに取り組むことが必要 ( 課題 1) (2) 医療と介護の連携がよりスムーズに進められるような仕組みづくりが求められている医療と介護の円滑な連携に向けたルールづくりやコーディネート機能のあり方の検討が必要 ( 課題 2) (3) 在宅医療ケアへの理解が十分に浸透しているとはいいきれず市民の選択肢の 1 つとはなりきっていない行政や専門職等による市民への更なる啓発の取り組みを進めることが必要 ( 課題 3) 6

7 川崎市における在宅医療推進に向けた取り組み取組の方向性 (1) 24 時間 365 日の在宅医療推進の仕組みづくり (1) 在宅チーム医療を担う地域リーダー研修等による人材養成 (2) 各区の推進役となる在宅療養調整医師を各区に配置取組の方向性 (2) 医療と介護の連携に向けた仕組みづくり (1) 川崎市在宅療養推進協議会の開催 ( 市民啓発 WG 症例検討 WG) (2) 在宅療養連携ノート在宅医療資源ガイドブックの活用川崎市在宅医療介護多職種連携マニュアルの普及 (3) 在宅医療サポートセンターの運営 (4) 介護職向け医療介護連携研修の開催取組の方向性 (3) 在宅医療ケアに関する市民啓発 (1) リーフレット在宅医療 Q&A の配布 (2) 市民シンポジウムの開催 (3) 出前講座の実施 (4) 在宅医療情報誌あんしんの発行区を単位とした在宅医療推進に向けた取組の推進取組の方向性 (1)~(3) の中から各区医師会の発意に基づき推進あんしん見守り一時入院等事業 7

8 在宅医療介護連携推進事業との対応関係在宅医療介護連携推進事業の事業項目 ( ア ) 地域資源の医療介護の資源の把握 ( イ ) 在宅医療介護連携の課題の抽出と対応策の検討 ( ウ ) 切れ目のない在宅医療と介護の提供体制の構築推進 ( エ ) 医療介護関係者の情報共有の支援 ( オ ) 在宅医療介護連携に関する相談支援本市の取組医療資源ガイドブックの作成 ( 相談機関向け )(2-(2)) 市ホームページかわさきのお医者さん ( 参考 ) 介護サービス事業者ガイドブックハートページ ( 参考 ) 川崎市在宅療養推進協議会を設置するとともに協議会のもとに市民啓発ワーキンググループ症例検討ワーキンググループを設け対応策を検討 (2-(1)) 各区に在宅療養調整医師を配置 (1-(2)) するとともに在宅医療サポートセンターにコーディネーターの看護職を配置 (2-(3)) し連携強化川崎市在宅医療介護多職種連携マニュアル作成 (2-(2)) あんしん見守り一時入院等事業の実施 ( 参考 ) 在宅療養連携ノートの普及 (2-(2)) 在宅医療介護連携のための情報共有チェックシートの普及 (2-(2)) 専門職向け認知症ケアパス作成川崎市在宅医療サポートセンターを川崎市看護協会に設置 (2-(3)) し医療介護関係者の相談調整を実施 ( カ ) 医療介護関係者の研修多職種による在宅チーム医療を担う地域リーダー研修の実施 (1-(1)) 介護職向け医療介護連携研修の実施 (2-(4)) ( キ ) 地域住民への啓発リーフレット在宅医療 Q&A の普及情報誌あんしんの発行 (3-(1)(4)) 市民シンポジウムの実施 (3-(1)) 出前講座の実施 (3-(3)) ( ク ) 在宅医療介護連携に関する関係市区町村の連携本市は南北 2 つの 2 次医療圏があり全市を通じて課題の抽出や対応策を検討し連携推進注 ) 印は在宅医療介護連携推進事業ではなく本市独自の取組として実施 8

1-(1) 在宅医療推進に向けた人材養成在宅医療に係わる医療介護従事者に対する多職種研修を開催しチームとして在宅療養患者

10 時 ~16 時 40 分場所 ; 中原区役所会議室研修プログラム超高齢社会を見据えた未来医療予想図 ( 飯島勝矢医師 (

聖マリアンナ医科大学病院腫瘍内科部長 )) ( 濱中久尚医師 ( 濱中めいようクリニック院長 )) 地域包括ケアからケアする社会へ ~

濱中久尚先生 ) GW1( ロールプレイを通じて多職種連携を考える ~ 退院時ケアカンファレンスの場面 ~) ( 進行 ; 染谷貴志医師 (

研修のまとめ ( 村山均医師 ( 医師会副会長 )) ( 中野智紀先生 ) (GW1 発表風景 ) これまでの実績参加者数第 2 回 ( 平成

9 1-(1) 在宅医療推進に向けた人材養成在宅医療に係わる医療介護従事者に対する多職種研修を開催しチームとして在宅療養患者家族を支えていくための人材を育成する第 4 回川崎市在宅チーム医療を担う地域リーダー研修日時 ; 平成 29 年 2 月 5 日 ( 日 ) 10 時 ~16 時 40 分場所 ; 中原区役所会議室研修プログラム超高齢社会を見据えた未来医療予想図 ( 飯島勝矢医師 ( 東京大学高齢社会総合研究機構教授 )) 川崎市における在宅医療推進の取組がんの緩和医療に必要な知識 ( 中島貴子医師 ( 聖マリアンナ医科大学病院腫瘍内科部長 )) ( 濱中久尚医師 ( 濱中めいようクリニック院長 )) 地域包括ケアからケアする社会へ ~ 幸手モデルの取り組み ~( 中野智紀医師 ( 東埼玉総合病院在宅医療連携拠点事業室室長 )) ( 基調講演 ; 飯島勝矢教授 ) ( 中島貴子先生濱中久尚先生 ) GW1( ロールプレイを通じて多職種連携を考える ~ 退院時ケアカンファレンスの場面 ~) ( 進行 ; 染谷貴志医師 ( 医師会担当理事 )) GW2( 多職種連携に向けた課題と明日からできる解決策を考える ) ( 進行 ; 染谷貴志医師 ( 医師会担当理事 )) 研修のまとめ ( 村山均医師 ( 医師会副会長 )) ( 中野智紀先生 ) (GW1 発表風景 ) これまでの実績参加者数第 2 回 ( 平成 27 年 3 月 8 日 ) 医師 30 名を含む158 名第 3 回 ( 平成 28 年 2 月 21 日 ) 医師 26 名を含む147 名第 4 回 ( 平成 29 年 2 月 5 日 ) 医師 27 名を含む154 名 9

1-(2) 在宅療養調整医師の配置取組の概要各区に推進役として 1 多職種への医療的な助言 2 医療資源等の把握開業医のネットワークづくりの推進 3 退院調整支援等を行う在宅療養調整医師を配置平成 28 年度在宅療養調整医師川崎区渡邊嘉行医師 ( 総合川崎臨港病院 ) 宮前区行形毅医師 ( 鷺沼診療所 ) 幸区中岡康医師 ( ナカオカクリニック ) 多摩区中村健医師 (

10 1-(2) 在宅療養調整医師の配置取組の概要各区に推進役として 1 多職種への医療的な助言 2 医療資源等の把握開業医のネットワークづくりの推進 3 退院調整支援等を行う在宅療養調整医師を配置平成 28 年度在宅療養調整医師川崎区渡邊嘉行医師 ( 総合川崎臨港病院 ) 宮前区行形毅医師 ( 鷺沼診療所 ) 幸区中岡康医師 ( ナカオカクリニック ) 多摩区中村健医師 ( 中村クリニック ) 中原区児玉文雄医師 ( こだま診療所 ) 麻生区佐野順子医師高津区染谷貴志医師 ( そめや内科クリニック ) ( あさお百合クリニック ) 川崎市医師会の取組在宅療養調整医師を中心に在宅医の意見交換研修を通した在宅医療の普及推進を図るために平成 27 年 10 月 29 日に在宅医連絡協議会を立ち上げ在宅療養に係る在宅医からの皮膚科耳鼻科整形外科眼科の相談往診体制を構築在宅をはじめる医師に対して希望に応じて在宅療養調整医師の診療現場への同行訪問を実施 10

2-(1) 多職種の連携に向けた在宅療養推進協議会の開催医師会病院協会歯科医師会薬剤師会看護協会介護支援専門員連絡会医療ソーシャルワーカー協会理学療法士会地域包括支援センターなど関連団体の代表者が定期的に集まり多職種連携の強化在宅療養患者に対する一体的な支援体制の構築に向けた協議を実施 ( 平成 25 年度 ~) ( 平成 25 年 12 月 ~)

11 2-(1) 多職種の連携に向けた在宅療養推進協議会の開催医師会病院協会歯科医師会薬剤師会看護協会介護支援専門員連絡会医療ソーシャルワーカー協会理学療法士会地域包括支援センターなど関連団体の代表者が定期的に集まり多職種連携の強化在宅療養患者に対する一体的な支援体制の構築に向けた協議を実施 ( 平成 25 年度 ~) ( 平成 25 年 12 月 ~) 川崎市在宅療養推進協議会在宅医療を担う地域リーダー研修の企画在宅療養に関する多職種連携ツールの普及ルールづくりに向けた検討在宅医療に関する市民啓発の推進各区における在宅療養環境の整備推進など在宅療養推進協議会開催風景 ( 平成 26 年 9 月 ~) ( 平成 27 年 11 月 ~) 市民啓発 WG 症例検討 WG ( 平成 26 年度 ~) 各区在宅療養推進協議会在宅医療に関する一般的な情報提供に留まらない多面的な啓発の実施に向けた検討出前講座の効果的な実施方法についての検討実践在宅医療情報誌の作成など多職種の従事者による症例検討の実践症例検討を通じたより円滑な多職種連携に向けたルール ( マニュアル ) づくり 1 診診連携による在宅医の負担軽減負担軽減 2 多職種での緊密な連携の推進 3 市民啓発上記の課題解決に向けた各区医師会の発意による取組を推進 11

12 2-(2) 在宅療養における多職種連携に向けたツールづくり (1) 相談機関向けの在宅医療資源ガイドブックの作成相談機関向けに在宅医療資源情報 ( 在宅医師在宅歯科医師訪問看護ステーション薬局 ) をまとめ在宅療養の相談に活用 (2) 在宅療養連携ノートの作成活用在宅医療介護従事者間の情報共有を図るため在宅療養患者宅に置いて従事者間及び本人家族との情報共有につなげるため在宅療養連携ノートを作成し普及活用していく記載事項基本情報医療情報歯科情報嚥下連絡票検査結果薬剤情報看護情報週間サービス計画表リビングウィル連絡ページ 12

多職種連携のルールづくりの取り組み多職種による症例検討 ( 今回は症例検討 WG) 連携のルールづくりは

連携の課題現場の声当事者の悩み等を反映医師訪問看護師ケアマネシャー MSW 等による定期的な意見交換

への質の高いサービスを連携して提供ケアカンファレンス ( 退院時共同指導等 ) ( 在宅医療

13 多職種連携のルールづくりの取り組み多職種による症例検討 ( 今回は症例検討 WG) 連携のルールづくりは誰が主担当で誰と連携すべきかその際何が課題かを整理することが重要多職種連携のルール形成 ( マニュアルづくり ) 連携の課題現場の声当事者の悩み等を反映医師訪問看護師ケアマネシャー MSW 等による定期的な意見交換地域内で医療介護従事者間の遵守すべきルール在宅生活 (QOL の向上 ) 在宅療養者 ( 家族 ) への質の高いサービスを連携して提供ケアカンファレンス ( 退院時共同指導等 ) ( 在宅医療介護連携のための情報共有チェックシート ) 在宅療養開始時からその後の療養を継続する中で節目となるタイミング毎に円滑な多職種連携を進めるための情報共有の視点を整理

2-(3) 在宅医療サポートセンターの運営取組概要在宅療養調整医師とともに 1 多職種への医療的な助言 2 医療資源等の把握 3 市民啓発 4 退院調整支援等を行うため川崎市看護協会に看護職のコーディネーターを配置し取組を推進 (1) 多職種への医療的な助言区役所地域包括支援センター介護支援専門員等からの医療的な相談に対する助言や訪問看護ステーションの育成助言 (2)

14 2-(3) 在宅医療サポートセンターの運営取組概要在宅療養調整医師とともに 1 多職種への医療的な助言 2 医療資源等の把握 3 市民啓発 4 退院調整支援等を行うため川崎市看護協会に看護職のコーディネーターを配置し取組を推進 (1) 多職種への医療的な助言区役所地域包括支援センター介護支援専門員等からの医療的な相談に対する助言や訪問看護ステーションの育成助言 (2) 医療資源等の把握区ごとの多職種連携等の取組の情報収集や在宅医療資源ガイドブック等による医療介護従事者からの相談対応 (3) 市民啓発市民啓発 WG の企画会議運営在宅医療情報誌の作成出前講座の実施 (4) 退院調整支援等在宅療養連携ノート等を活用した事例収集分析多職種連携に向けたルールづくりあんしん見守り一時入院等事業の利用調整等 ( 在宅医療サポートセンターによる出前講座 ) 14

15 在宅生活における課題在宅生活の課題と医療提供の流れ ( イメージ ) 認知症がん通院困難看取り独居老々介護権利擁護等初期相談窓口かかりつけ医地域包括支援センターケアマネジャー病院医療相談室区保健福祉センター等在宅医療を含む相談 1 カンファレンス時 ( 退院時共同指導サービス担当者会議等 ) 2 処遇方針の決定時 3 アセスメント評価時 ( 定期 ) 情報収集多職種チーム編成 4 容態の変化によるアセスメント時 ( 急変時随時 ) 相談支援連携在宅医療サポートセンター区在宅療養調整医師既存の枠組みで対応 ( 虐待, 認知症, 老々介護等 ) 5 終結時 ( 死亡入院入所等 ) 15

~ 在宅介護での医療との連携日時 ; 平成 29 年 2 月 14 日 ( 火 ) 17 時 45 分 ~20 時 45 分場所 ; てくのかわさき講師 ; 秦実千代氏 (( 株 ) ケアーズ白十字訪問看護ステーション坂町ミモザの家管理者

16 2-(4) 介護職向け医療介護連携研修の開催今後医療的なニーズの高い利用者の介護を担う機会の増加が見込まれるため在宅介護の現場で働く従事者がより質の高いケアを実践し適切に医療職と連携できることを目指すあれっ! と思ったときに医療職にどうやって伝えるか?~ 在宅介護での医療との連携日時 ; 平成 29 年 2 月 14 日 ( 火 ) 17 時 45 分 ~20 時 45 分場所 ; てくのかわさき講師 ; 秦実千代氏 (( 株 ) ケアーズ白十字訪問看護ステーション坂町ミモザの家管理者 ) 参加者数 ; 主に在宅介護現場で働く介護保険事業所にお勤めの方など 28 名参加研修内容地域包括ケアシステムとは地域包括ケアの中での訪問看護の役割現場で使える症状疾患の基礎知識暮らしの保健室ができるまで坂町ミモザの家( 看護小規模多機能型居宅会議 ) マギーズ東京の歩み等 ( 講演 ; 秦実千代先生 ) ( グループワーク風景 ) 川崎市高齢社会福祉総合センターの福祉職員向け現任研修の福祉と医療の連携研修として実施しています 16

3 在宅医療推進に向けた市民への啓発 (1) リーフレット在宅医療 Q&A の配布在宅医や区役所保健福祉センター地域包括支援センター等の相談機関において

家族や周りの人と話し合う機会の創出に向けたきっかけづくりを行う (3) 市民シンポジウムの開催在宅医療や終末期をテーマとしたシンポジウム ( 基調講演と市内医療

平成 27 年 2 月 11 日 ) 第 2 回 ( 平成 27 年 10 月 25 日 ) 第 3 回 ( 平成 28 年 10 月 16 日 ) 辻哲夫特任教授 (

17 3 在宅医療推進に向けた市民への啓発 (1) リーフレット在宅医療 Q&A の配布在宅医や区役所保健福祉センター地域包括支援センター等の相談機関において在宅医療についてリーフレットを配布し市民への周知を図る (2) 出前講座の実施地域単位での在宅医療ケアの理解の浸透を図り在宅療養という 1 つの選択肢について家族や周りの人と話し合う機会の創出に向けたきっかけづくりを行う (3) 市民シンポジウムの開催在宅医療や終末期をテーマとしたシンポジウム ( 基調講演と市内医療介護関係者等によるパネルディスカッション ) を開催し関心を持っている市民の理解を深め人生の最期をどのように迎えるかを考えるきっかけにつなげる第 1 回 ( 平成 27 年 2 月 11 日 ) 第 2 回 ( 平成 27 年 10 月 25 日 ) 第 3 回 ( 平成 28 年 10 月 16 日 ) 辻哲夫特任教授 ( 東京大学高齢社会総合研究機構 ) による基調講演三浦久幸氏 ( 国立長寿医療研究センター在宅連携医療部長 ) による基調講演岡田孝弘氏 ( 在宅医ネットよこはま代表 ) による基調講演 17

18 在宅医療における市民啓発の取組の考え方医療や介護が必要となっても本人や家族の状況に応じて生活の場を選択できるように在宅医療ケアについても市民の選択肢の1つとできるような理解の浸透を図っていくシンポジウム開催リーフレット配布等 Ⅰ 幅広い情報提供地域の活動紹介等情報誌の作成 Ⅱ 小地域での理解の浸透 Ⅳ セルフケアの意識を育み地域を考えるきっかけに出前講座等平成 27 年度在宅医療サポートセンター実施分 (28 回約 750 名が参加 ) Ⅲ 対話の機会の創出地域のサロンコミュニティカフェ健康講座等での対話 18

19 4 区を単位とした在宅医療推進に向けた取組事業の概要在宅医療を推進するための全市的な取組とともに行政区を単位として 1 診診連携による在宅医の負担軽減 2 多職種での緊密な連携の推進 3 市民啓発などの課題解決に向けた各区医師会による主体的な取組を推進する ( 平成 26 年度 ~) 顔の見える関係会議等 ( 川崎区 ) ( 中原区 ) ( 高津区 ) ( 麻生区 ) 市民シンポジウム地域ケア連絡会議での取組紹介 ( 幸区 ) ( 多摩区 ) ( 宮前区 ) 19

20 4 平成 28 年度の各区における取組計画状況 ( 平成 29 年 3 月 20 日現在 ) 区取組の分類取組計画状況の概要 1 川崎区 2 幸区 2 多職種連携 3 市民啓発 2 多職種連携 3 市民啓発 3 中原区 2 多職種連携 4 高津区 2 多職種連携 5 宮前区 6 多摩区 7 麻生区 1 診診連携 2 多職種連携 3 市民啓発 1 診診連携 2 多職種連携 3 市民啓発 1 診診連携 2 多職種連携 3 市民啓発行き届いた医療介護サービスのあるまちづくりに向け多職種連携会議を行い (6/30 9/26 2/9 3/6) 医療介護従事者の相互の業務理解を深めその成果をワークショックとして広め (10/20 3/30) 冊子にまとめるなど啓発活動につなげる多職種による誤嚥性肺炎の予防対策の研究会においてスキルアップセミナーの開催 ( 年 6 回 ) とともに市民公開フォーラムを開催 (7/2) しさらに在宅医療の普及に向けて市民公開講座を開催する (11/5) 多職種間で円滑な連携を図るため多職種による協議会を開催 (5/18 10/12 3/29) するとともに多職種による勉強会 (9/15 2/2) やグループワーク等を行う多職種に依る顔の見える関係会議を開催する (11/16) これまで在宅医療に関係する団体間で顔の見える連携を進めてきたがさらにそれぞれ専門職の独自性が発揮された事例検討会 (9/15 2/9) や関係団体代表者による連携会議を通じてスキルアップを図り介護の質の向上をめざす多職種連携を ICT を通じて推進するため在宅医療ホットラインの運用 ICT の普及在宅医ネットよこはまとの共催での研究会の開催 (9/3) 医療介護関係者等との合同カンファレンスを開催する在宅療養のみならず住民の健康と看取りの相談窓口及び連携を目標に多職種によるチームたまを設立 3 部会 ( 情報 IT 化部会団体間連携強化部会地域連携強化部会 ) の報告会 (7/28) を開催するとともに医師会ケアマネシャーヘルハー等による研修会チームたま講演会 (10/28) を開催する在宅医療に係る医療機関を増やしていくために在宅医療に対する知識を深めるための勉強会を開催するとともに多職種連携の会を設け多職種と定期的に意見交換を行う (10/24) さらに市民への在宅医療の理解を広めるためフォーラムを開催する (3/18) 20

21 5 訪問看護事業に関する取組支援主な取組 (1) 訪問看護師養成講習会訪問看護に必要な知識技術を短期間で習得することを目的として 10 日間 ( 訪問看護ステーションにおける実習 1 日間を含む ) の講習を川崎市看護協会への委託により実施平成 28 年度 5 月 ~7 月 9 月 ~11 月の 2 回実施 ( 各回定員 30 名 ) テーマ訪問看護の機能役割終末期ケア服薬管理医療安全感染管理急変時の対応栄養サポート摂食嚥下障害のケア褥瘡認知症リハビリテーション関係機関と社会資源等 (2) 訪問看護事業所大規模化サテライト事業所設置時の補助事業当該年度に訪問看護事業所の大規模化サテライト事業所の開設を行おうとする事業所に対して事業立ち上げ時の初年度に係る経費の一部を助成 21

川崎市における在宅医療ケアシステムのイメージ疾病を伴っても自宅等の住み慣れた生活の場で療養し

川崎市在宅療養推進協議会 ( 多職種連携のルール形成 ) 市健康福祉局地域包括ケア推進室急性増悪時等病診連携薬剤師

介護の一体的なサービス提供ケアマネジャーヘルパー ( 地域区み保ま健も福り支祉援セセンンタターー ) 区在宅療養調整医師

22 川崎市における在宅医療ケアシステムのイメージ疾病を伴っても自宅等の住み慣れた生活の場で療養し自分らしい生活を続けられるように地域における医療看護介護が連携した包括的かつ継続的な在宅医療ケアの提供をめざす病院川崎市在宅療養推進協議会 ( 多職種連携のルール形成 ) 市健康福祉局地域包括ケア推進室急性増悪時等病診連携薬剤師歯科医師在宅医診診連携個別ケースの検討多職種による対話の場訪問看護師地域包括支援センター医療介護の一体的なサービス提供ケアマネジャーヘルパー ( 地域区み保ま健も福り支祉援セセンンタターー ) 区在宅療養調整医師詳しくは川崎市役所ホームページ在宅医療介護の連携の推進で検索してください患者 ( 利用者 ) 在宅医療サポートセンター医療的助言医療資源等の把握退院調整支援等 22

計画の今後の方向性

計画の今後の方向性第 3 章計画の基本理念及び基本目標 19 1 計画の基本理念すべての高齢者が人としての尊厳をもって住み慣れた家庭や地域で生き生きと自分らしい生活が送れる活力ある健康長寿のまちの実現新座市は昭和 40 年代以降首都近郊のベッドタウンとして働き盛り世代の流入により急速に都市化が進展してきましたそしていま人口の高齢化が急速に進展していく中定年退職等によって多くの団塊世代が地域社会に戻ってきています