法人内連携

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1 放送大学公開講演会 ( 地域貢献特別プロジェクト ) 住み慣れたまちで暮らし続けるために スムーズな在宅医療 介護の連携を作る ~ 横須賀市と札幌市での実践 ~ 2016 年 6 月 25 日北見市立中央図書館 医療法人財団老蘇会静明館診療所医師大友宣

2 住み慣れたまちで暮らし続け ない ために 患者 家族において 1 家族は 介護が大変 2 本人は 家族へ気兼ね

3 住み慣れたまちで暮らし続け ない ために 病院において 1 在宅ケアの無理解 2 安全固め 3 転院ベルトコンベア

4 住み慣れたまちで暮らし続け ない ために 在宅スタッフにおいて 1 連携不足 2 経験不足

5 住み慣れたまちで暮らし続け る ために 5

6 オカシイでしょ 病気や障がいをもつ方の家族だけが 介護の負担や不安を抱える 病気や障がいをもつ方が 我が家に居てすまないと感じる

7 病気や障がいをもっても過ごしたいと思う場所で過ごすことができる地域をつくることが必要 7

8 じゃあ誰が? 8

9 あなたが 9

10 地域全体で取り組む必要がある 患者 家族が 一般市民が 行政職員が 医師会が 在宅ケア専門職が 病院職員が が 10

11 私の仕事のテーマ 自宅で最期まで過ごしたい人の希望を叶えたい 11

12 東京都神津島村 人口 2,180 世帯数 881 高齢化率 23.9% (2009 年 4 月 ) 12

13 魂魄コンパク 13

14 看取りの文化 14

15 住み慣れたまちで暮らし続け る ための文化 15

16 横須賀市での実践 2012 年 在宅医療連携拠点事業 2014 年 在宅療養推進よこすかエチケット集 16

17 2012 年度在宅医療連携拠点事業 17

18 社会福祉法人日本医療伝道会 = 衣笠病院グループ 衣笠病院 (1947 年創立 ) を中心としたキリスト教を基盤とした民間の社会福祉法人 法人内にさまざまな事業があり法人内の多職種を生かし地域の各ステークホルダーと協働 病院 (251 床 : 含ホスピス 20) 衣笠病院 特別養護老人ホーム (100 床 ) 衣笠ホーム 老人保健施設 (50 床 ) 衣笠ろうけん 在宅療養支援診療所 湘南国際村クリニック 居宅介護支援事業所 訪問看護ステーション 福祉用具貸与 訪問介護事業所 デイケア デイサービス 通所リハビリテーション 健康管理センター ( 検診 ) 地域包括支援センター 18

19 横須賀市在宅療養連携会議とふたつの在宅医療連携拠点事業との関わり 横須賀市在宅療養連携会議 各ステークホルダー ( 三師会 ケアマネ 訪問看護 訪問介護 病院 施設 包括など ) 横須賀市医師会 在宅医療連携拠点事業 広報啓発 連携手法 研修セミナー 日本医療伝道会 在宅医療連携拠点事業 平成 23 年度から横須賀市は在宅療養連携会議を立ちあげて医療と福祉の連携事業を行なっていた 会議では 3 つのワーキンググループに分かれ事業を企画し 全体会議で承認した 平成 24 年度日本医療伝道会も横須賀市医師会も在宅医療連携拠点事業に採択された 三者で集まり打ち合わせ開始し月一回ミーティングをもった 横須賀市の在宅療養連携会議を核にして事業を行う 三者共同で事業を行なっていくことを確認した 市役所 市医師会 民間社会福祉法人のコラボレーション 19

20 多職種合同研修会 ( 主催 : 横須賀市 横須賀市医師会 日本医療伝道会 ) 第 1 回目 (9 月 13 日 ) これからどうなる在宅療養 186 名 放送大学教授田代孝雄氏講演 グループワーク形式で在宅医療連携の課題抽出 第 2 回目 (11 月 21 日 ) 退院時の在宅医療連携 167 名 在宅 病院のステークホルダーによるショートプレゼンテーション グループワークで 退院時の在宅医療連携 の課題解決策を検討 第 3 回 (1 月 24 日 ) 横須賀市における在宅療養の将来 189 名 各職種 職域ごとにグループディスカッションし 各職域ができることを検討 第 4 回 (3 月 23 日予定 ) 市民のための在宅医療 介護の見本市 ( 参加人数 500 名 ) 各ステークホルダーが 市民を交えて在宅療養でどんなことができるかをブース展示 在宅療養に関するミニレクチャーを 10 講義 在宅療養相談 20

21 21

22 看護師同行訪問 病棟で働く看護師の多くは 在宅ケアを知らない 在宅療養のイメージがなく 退院指導している 病棟看護師が 訪問診療 訪問看護と同行 効果的な退院指導を行うことが出来る 生活環境 介護状況 社会資源等を知る 顔の見える関係を構築する 22

23 介護指導パンフレットのコンセプト 訪問看護 ステーション 患者や家族が 理解しやすい 病院看護部 介護指導 23

24 介護指導パンフレット地域への普及 試行 病院と訪問看護ステーション合同で作成し試行 改訂 普及 訪問看護ステーション連絡協議会と協働し改定 横須賀市内の 8 病院で配布 普及 地域の 27 訪問看護ステーションに配布 普及 24

25 2014 年度在宅療養推進よこすかエチケット集

26 横須賀市の医療介護連携システム 広報啓発検討 6 名 連携手法検討 6 名 研修セミナー検討 5 名 専門部会 横須賀市在宅療養連携会議 各ステークホルダー ( 三師会 ケアマネ 訪問看護 訪問介護 病院 施設 包括 行政など ) の代表者 17 名が構成員 北ブロック : 聖ヨゼフ病院 中央ブロック : 衣笠病院 東ブロック : 浦賀病院 西南ブロック : 市民病院 ブロック連携拠点 センター連携拠点 = 横須賀市医師会 横須賀市は平成 23 年度から医療と介護の連携推進事業を開始した 平成 24 年度には一般社団法人横須賀市医師会 社会福祉法人日本医療伝道会 ( 衣笠病院グループ ) が在宅医療連携拠点事業に採択された 平成 25 年度以降 市内を 4 つのブロックに分けて医師同士の連携 病診連携 多職種連携を図っている 26

27 エチケットやルールが明文化される 顔の向こうが見える信頼関係 顔の見える関係 27

28 退院前カンファレンスシート 28

29 横須賀市退院前カンファレンスシート 作成過程 多職種が関わって作成 原案を作成し 各病院で試用してもらいアンケートをとり 改訂した 横須賀市の各ステークホルダーの代表でつくる在宅療養連携会議で承認 各病院で改変して使って差し支えない 利点 30 分で終了できる 参加者が何を話すかあらかじめ分かる 退院調整に慣れていない病棟看護師も何を伝えたら良いか分かる 本人 患者の気がかりを話す時間がある カンファレンスができない時チェックリストになる 29

30 さらに多くの場面で 円滑に連携を行うため 市内の在宅ケア関係者から意見を集めて 在宅療養での多職種連携のエチケット集づくり を行うこととした 30

31 実践内容 2014/9/19 多職種合同研修会 10/2 第 1 回エチケット集作成ワーキンググループ 11/18 在宅療養連携会議連携手法検討専門部会 12/1 第 2 回エチケット集作成ワーキンググループ 2015/1/15 在宅療養連携会議連携手法検討専門部会 2/3 在宅療養連携会議全体会議 ワールド カフェ形式 175 名参加 742 のエチケットの種を抽出 ボランティア 16 名参加 59 のエチケットを抽出 専門部会 6 名でエチケット集原案検討 26 のエチケットへ集約 ボランティア 19 名参加 症例検討に基づき 22 のエチケットへ 専門部会 6 名でエチケット集案再検討 23 のエチケットとする 横須賀市が設置している会議 (17 名 ) 正式に市のエチケット集として採用を決定 31

32 在宅療養推進 よこすかエチケット集 32

33 33

34 34

35 35

36 医療と介護の連携に関するルール化 1. 行政が関わることでルールが公共のものとなる 2. 多くの在宅ケア関係者が関わることで多くの人が納得できる 3. 郡市医師会 病院の協力を得ることで障壁が少なくなる 4. 作成のプロセスを明確化 簡素化することで様々な市区町村でルール化の取り組みが可能となる 36

37 横須賀市の死亡場所の構成比の推移 100% 90% 80% 死亡の場所の内訳 (%) 70% 60% 50% 40% % 20% 10% 0% その他介護老人保健施設診療所老人ホーム自宅死亡病院 37

38 死亡数及び自宅での死亡数は 県衛生統計年報及び横須賀市衛生年報より 在支診での看取り報告数は厚生局に情報開示請求し横須賀市内の在宅療養支援診療所の自宅看取り数を合算した

39 札幌市での実践 2015 年人生の最終段階における医療体制整備事業 2016 年北海道在宅医療推進フォーラム 39

40 横須賀って こんな感じ だったら 40

41 札幌ってこんな感じ 41

42 42

43 北海道の自宅死亡率は全国 43 位

44 政令指定都市の中で札幌市の自宅死亡率は下から 3 位

45 札幌市では総死亡と比例して病院死亡が増加している自宅死亡はそれほど増加していない しかし 病院死亡はどこが限界か?/ 患者の希望を叶える仕組みか

46 札幌市の死亡場所の構成比の推移

47 北見 2 次医療圏の死亡場所の構成比の推移

48 札幌の高齢者の 4 割強は 体が弱くなっても現在の場所で生活を続けたい

49 札幌の高齢者の半分は自宅で最期を迎えたい

50 病院があまりない地域で起こっていること もうこれ以上病院には居られないので退院です 意思決定支援がないまま 在宅療養 50

51 病院がたくさんある地域で起こっていること あなたは在宅療養は無理なので転院か施設入所です 意思決定支援がないまま 転院や入所 51

52 札幌あるある地域包括ケアとは似て非なるもの 52

53 病院グルグル包括ケア 自宅に退院はできません 退院したら ( 提携している ) 病院に行っていただきます 患者や家族の希望は通らない 53

54 病院と施設グルグル包括ケア 自宅では介護が大変で退院できません うちのグループの ホームに入所になります 急変したら病院に入院します 患者や家族の希望は通らない 54

55 グループ包括ケア グループの施設に入居 ケアマネジャーは グループ 介護保険の利用は グループのヘルパー 訪問看護は医療保険の時だけ グループの訪問看護 患者や家族の希望は通らない 55

56 自宅で最期まで過ごしたい人の希望を叶えたい 56

57 2015 年度人生の最終段階における医療体制整備事業

58

59

60

61

62 成果 1. 在宅看取り数は増加 62

63 成果 2.12 回で 1050 名へ人生の最終段階における医療の決定プロセスに関するガイドライン周知研修実施 各区在宅ケア連絡会や施設 病院などでガイドライン周知事業を行った 手稲区在宅ケア連絡会 10 月 20 日 神経難病緩和医療研究会 10 月 23 日 日本リビング ウィル研究会北海道地方会 10 月 30 日 東区在宅ケア連絡会 10 月 31 日 中央区在宅ケア連絡会 11 月 10 日 清田区在宅ケア連絡会 11 月 11 日 南区在宅ケア連絡会 11 月 18 日 有料老人ホーム 12 月 4 日 厚別区在宅ケア連絡会 2 月 8 日 西区在宅ケア連絡会 2 月 9 日 白石区在宅ケア連絡会 2 月 18 日 急性期病院 2 月 22 日 63

64 成果 3.4 回で 109 名に相談員研修会在宅バージョンを実施 半日コース 内容 ガイドライン 臨床倫理 法 ACP ロールプレイ 札幌市内で 3 回開催 10 月 24 日 12 月 5 日 2 月 6 日 横須賀市で 1 回開催 1 月 30 日 64

65 成果 4.2 回で 166 名から意見を集約し提言活動 中央区在宅ケア連絡会 (12 月 1 日開催 多職種 65 名参加 ) グループワークにて 中央区の看取りの課題と解決策 を抽出 在宅看取り研究会 (12 月 6 日開催 多職種 101 名参加 ) 静明館診療所 札幌市在宅医療協議会 国立長寿医療研究センター在宅医療連 携部主催 1 グループワークにて 札幌市の在宅看取りの課題と解決策 を抽出 2 グループワークにて 在宅版意思決定支援の研修のあり方 について意見集約 3 テーマ別セッションで 在宅での多職種連携 病院と在宅ケアの連携 在宅緩和ケア 施設での看取り について意見集約 65

66 成果 5. 様々なトライアル 急性期病院スタッフの訪問同行研修 急性期病院の病棟 主治医と訪問スタッフとの合同デスカンファレンス ( 在宅看取り症例 ) 遺族を入れたデスカンファレンス ( 在宅看取り症例 病院看取り症例 ) 66

67 今後の方向性

68 方向性 1. 病院スタッフに 在宅 を植えつける 病院スタッフが住み慣れた地域で最期まで過ごすことができることが分かる 訪問同行研修 病院での研修会 病院での合同デスカンファレンス 68

69 方向性 2. 在宅スタッフに 在宅看取り を植えつける 在宅スタッフが住み慣れた地域で最期まで過ごすことができることを体験する 在宅看取りの研修 在宅看取りの増加 在宅デスカンファレンス 69

70 方向性 3. 市民へ 在宅 を植えつける 札幌市民が住み慣れた地域で最期まで過ごすことができることが分かる 在宅医療推進フォーラム 市民向けシンポジウム 70

71 第 7 回北海道在宅医療推進フォーラム知って納得! 家で過ごす療養生活 ~ 在宅医療と介護の道案内 ~ 日時 :2016 年 9 月 22 日 ( 木 祝 )13~17 時 場所 : 札幌市医師会館 ブース展示 ポスター展示 医療介護機器展示 レクチャー 相談窓口 71

72 そしたら 日本初? 追い出されるのではなく 自己決定で自宅死亡が増える街 : 札幌 72

73 それぞれの職種 職域には役割がある 行政 = 市町村など 市民への普及啓発 職能団体 = 医師会など 職種内の意識向上等に貢献 他職種にも働きかけが容易 個々の医療機関 = 民間 具体的な医療的アドバイス 実践的な内容 73

74 連携にはいろいろなレベルがある 国レベル 全体の制度設計 都道府県レベル 地域間格差の解消 市町村地域レベル 在宅療養連携会議 地域の在宅医療連携の仕組みやルールづくり 多職種合同研修会 学習会の企画 住民への啓発 連絡調整レベル 各ステークホルダーの意見のとりまとめ 各ステークホルダー間の調整 情報共有の仕組みづくり 現場レベル アウトリーチ 地域に足りない医療資源の開拓 現場のアイディアを全体に共有する 学習会の講師 74

75 マクロ - ミクロ在宅医療連携 国レベル 都道府県レベル 市町村地域 連絡調整レベル 現場レベル マクロな在宅医療連携 ミクロな在宅医療連携 75

76 正しい道はどっち? マクロ ミクロ 市町村中心から? ルールづくりや調整から? ミクロ マクロ 現場中心から? 実行やアイディアから? 一番いいのは どっちも でしょう 76

77 住民啓蒙 在宅療養連携会議 多職種合同研修会 調整機能 24 時間体制の強化 情報共有システム アウトリーチ 窓口機能 実行機能 行政 医師会 民間機関 77

78 行政の役割 医師会や職能団体に丸投げしない 委託だけでやってうまくいったところはない 78

79 民間の役割 具体的な医療的アドバイス = アウトリーチ 窓口機能 地域に足りない医療資源の開拓 現場のアイディアを全体に共有する 学習会の講師 = 実践機能 このような役割は民間が良いことが多い なぜなら現場のノウハウは現場にある! いちばん現場のノウハウを持っているのは民間 79

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