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すずりながおか
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1 平成 20 年度整形外科卒業試験 1 正常関節軟骨のおもな構成成分として正しいのはどれか選べ a. プロテオグリカン ( アグリカン ) b. 水分 c. 血管 d. Ⅰ 型コラーゲン e. Ⅱ 型コラーゲン正解 abe a. プロテオグリカンは基質の主要な成分 b. 水分は軟骨に弾性をもたらしています c. 血管はないらしいけども正常軟骨細胞は旺盛な代謝を営み絶えずプロテオグリカンとコラーゲンの合成分解をされているらしい栄養はどこから?? d. Ⅰ 型コラーゲンは骨腱皮膚に存在 e. Ⅱ 型コラーゲンが軟骨中の全コラーゲンの9 割を占める 2 運動器の基本構造に関する記載で誤っているものを1つ選べ a. 長管骨は骨端骨菅端骨幹から構成される b. 骨端成長軟骨板は長管骨の長軸方向の伸長に寄与する c. 膝蓋骨は大腿四頭筋腱内の種子骨である d. 滑膜は関節包の内層にある結合組織でヒアルロン酸を生産する e. 脊柱管内では脊髄は第一仙椎の高位まででそれ以遠は馬尾になる正解 e a. b. 横方向へは骨膜と連続した軟骨膜がしています c. d. 減ったらヒアルロン酸の関節内注射 e. 第一腰椎の高位までです 1

2 3 四肢の筋に関する記載で誤っているものを1つ選べ a. 筋の末端は腱や腱膜となって骨や靱帯に付着している b. 赤筋はⅠ 型線維が多く収縮時間が短い c. 偏光顕微鏡で見える横紋のうちアクチンとミオシンが重なるのがA 帯である d. 筋線維は運動単位を構成し神経筋伝達物質はアセチルコリンである e. 徒手筋力テストは 6 段階評価である正解 b a. b. 赤筋はⅠ 型線維を多く含んでいますが反応は遅く潜時が長く体幹背部筋などに多い c. 高校生物でやったあれ d. e. 黒岩先生が好きなあれ 4 小児の血行性骨髄炎の数発部位はどれか a. 骨端部 b. 骨幹端部 c. 骨幹部 d. 骨端軟骨部 e. 関節軟骨部正解 b a. b. 骨端軟骨下で血流が停滞しやすく菌が生着増殖しやすいためちなみに骨端線が閉鎖している成人では骨髄のいずれでも発生 c. d. e. 5 深部腱反射と支配神経根高位の組み合わせで正しいものをすべて選べ a. 上腕二頭筋腱反射 C3~4 b. 腕橈骨筋反射 C5~7 c. 上腕三頭筋腱反射 T1 d. 膝蓋腱反射 L3~4 e. アキレス腱反射 L5 2

3 正解 bd a. b. c. d. e. 6 開放骨折について誤っているものはどれか a. 骨片が複数あるものを複雑骨折という b. 受傷後 6 時間以内に創処置が完了すれば一時的に創を閉鎖してもよい c. 受傷後早期のデブリードマンが感染防止に有効である d. 創閉鎖時皮膚欠損が大きければ骨が露出したままになっていてもよい e. 開放骨折では原則として内固定は避けた方がよい正解 ad a. 骨片が複数あるのは粉砕骨折です b. c. d. 感染のリスク高し筋弁か筋皮弁などで覆う e. 原則ではない 6 時間以内ならば皮下骨折同様に内固定をしても感染は起こりにくいがそうでない場合には開放創から離れた部位にピンを刺入して創外固定 7 側彎症について誤っているものを1つ選べ a. 特発性側彎症が約 8 割を占める b. 特発性側彎症の胸椎部の凸側は右に多い c. 思春期特発性側彎症の頻度はやや男性に多い d. Cobb 角 70 度以上特に胸椎後彎の前彎化したものでは肺活量が低下しやすい e. 思春期特発性側彎症で Cobb 角 50 度以下であればまず保存療法を試みる正解 c a. 内訳は乳幼児側弯若年側弯思春期側弯 b. 右凸胸椎側弯が最多でそのうち 85% が女性に多いらしいへ~ c. 上より女性に多い d. e. その通り保存的治療には装具を用います 3

4 8 スポーツ外傷の初期治療として誤っているのはどれか選べ a. 患部を温める b. 包帯を巻いて圧迫する c. 患部を挙上する d. ギプス固定する e. 患部を安静に保つ正解 ad a. ICE( 冷却 ) しないと b. COMPRESSION( 圧迫 ) c. ELEVATION( 挙上 ) d. 初期治療ではないっしょ弾性包帯やテーピングです e. REST( 安静 ) スポーツ外傷の初期治療はそれぞれの頭文字をとって RICE と覚えます捻挫して整形に行くと安静にしてよく冷やしていて下さい炎症を抑えるお薬 ( ロキソニン ) と胃を守るお薬 ( ムコスタ ) を出しておきますねと言われますそれ以外には言われません部活があって安静はとか言うとじゃあ治らねぇよとは言わないまでも苦い顔されますちなみに南共済病院は院長先生からして整形外科出身でスポーツ整形が有名いわくまやささきもかかったことがあるそうな大リーグの選手を手術するにはメジャーリーグ認定スポーツドクターみたいな資格が必要だそうで南にはそれを持つ先生がいたから佐々木のオペが出来たらしい 9 結核性脊椎炎について正しいものを選べ a. 進行は急速である b. 疼痛が強く体位変換も困難である c. 対麻痺をきたすことがある d. 流注膿瘍を形成し X 潜像で腰筋陰影が非対称に膨隆することがある e. 進行すると前彎変形をきたす解 )c,d 腰椎と胸椎に多い a 進行は緩徐であることが特徴 b 全身症状は倦怠感や微熱局所症状として体動時の疼痛や棘突起の叩打痛がある c 進行すると脊髄麻痺をきたす d 腰椎の罹患で膿瘍が腰筋にそって沈下しるちゅう膿瘍を生じる e 進行すると椎体は楔状に圧潰し亀背となる 4

5 10. 乳児化膿性股関節炎で正しいのはどれか選べ a. 頻度が最も高い起炎菌は大腸菌である b. おもつ交換時に激しくなく c. 患肢を活発に動かす d. 進行例でもX 線で病的脱臼はみられない e. 安静のために下肢直達牽引を行う解 )b 乳児化膿性股関節炎は特に未熟児では症状や X 線画像が典型的でないことも多く見逃されやすい疾患である本症が疑われたなら早急に関節穿刺を行い診断をつける治療が遅れると股関節の変形や患肢の短縮を招く a. 黄色ブドウ球菌が最も多い b,c. 患肢を動かさずおむつ交換時に激しく啼泣 d. 進行例では寛骨臼の破壊股関節の病的脱臼がみられる e. 下肢外転移牽引で局所の安静をはかる感染があるので骨を直接ひっぱる直達牽引は 11. 徒手筋力テストで3(fair) とはどれか a. 重力を除けば関節運動が可動域いっぱいに可能 b いくらかの抵抗に抗して関節運動が可動域いっぱいに可能 c 抵抗がなければ重力に抗して関節運動が可動いっぱいに可能 d 強い抵抗に抗して関節運動が可動域いっぱいに可能 e. 収縮はみられるが関節運動は不可能である解 )c 解説 )MMT 5(normal) 4(good) 3(fair) 2(poor) 1(trace) 0(zero) 強い抵抗を加えても関節運動が完全に可能であるかなりの抵抗を加えても関節運動が完全に可能である抵抗が無ければ重力に抗して関節運動が可能である重力を除けば関節運動が完全に可能である筋の収縮は見られるが関節運動は完全に不可能である筋の収縮は全く見られない 5

6 12. 手における変形性関節症の好発部位はどこか二つ選べ a.dip 関節 b. PIP 関節 c. MP 関節 d. 母指 CM 関節 e. 母指 IP 関節解 )a,d 手の変形性関節症変形性手関節症: 遠位橈尺関節の変形性関節症も伴う手術は関節固定術母子 CM 関節変形性関節症 : 閉経後の女性に多い装具療法手術療法 Heberden 結節 :DIP 関節の変形性関節症で40 歳以上の女性に多い女性が男性の10 倍程度基本は対症療法重篤な場合は関節固定術歳女性突然発症した両側下垂足と尿失禁に対し MRI を施行したところ L4/5 に巨大な椎間板ヘルニアを認めた行うべき対応はどれか a. 腰痛体操の指導 b. 硬膜外ブロックを繰りかえる c. 可及的早期の手術 d. 椎間板ヘルニアの徒手整復 e. 体幹ギプス固定解 )c 解説 ) 椎間板ヘルニア手術の絶対的適応場尾障害を有する症例急激に進行する症例( 下垂足など ) 高度な耐え難い疼痛が持続している場合これ以外の場合は基本的に保存療法で治療可能 14. 糖尿病との関連が考えがたいものを選べ a. 後縦靱帯骨化症 b. 化膿性脊椎炎 c. 硬膜外膿瘍 d. ヘバーデン結節 e. 強直性脊椎炎 6

7 解 )d,e 解説 )a. 糖尿病に合併する日本人は欧米人の 10 倍の発症頻度 b. 合併ということは無いが易感染傾向があれば罹患しやすくなると思われる c. これも感染症なので関係するであろう d. 透析に合併する下位頚椎に多い脊椎不安定性が生じたり椎間板腔が消失する e. 脊椎を侵す血清反応陰性脊椎関節炎の代表的疾患根本的治療は無い 15. 骨形成不全症について正しいのはどれか選べ a. I 型コラーゲンの異常による b. 長管骨骨折には髄内固定が行われる c. 聴力障害は幼児期に高度となる d. 骨折語の仮骨形成は著しく遅い e. 青色強膜は全例に見られる解 )a,b 解説 ) 骨形成不全症はⅠ~Ⅵ 型に分けられ全てコラーゲン産生遺伝子異常があるただし臨床症状は多彩でどの分類にも属さない場合も多い a.Ⅴ 型 Ⅵ 型では異常は無いがでOK? b. 骨変形予防に有効 c. 老人性難聴といわれるが 20~30 代で発症 d. むしろ過剰になる場合が多い e. 見られない場合もある ( これの有無で診断は変わらない ) 16. 手術的治療を要することの多い骨折はどれかすべて選べ a. 上腕骨外顆骨折 b. 肋骨骨折 c. 腰椎圧迫骨折 d. 大腿骨頸部骨折 e. 肘頭骨折解 )a,d,e 手術的治療を要することが多いのは上腕骨外顆骨折肘頭骨折膝蓋骨骨折これらは整復が困難なので鋼線で観血的に固定 7

8 17. 小児の整形外科疾患について正しいのはどれかすべて選べ a. ペルテス病は発症年齢が低いほど変形を遺残しやすい b. 大腿骨頭すべり症は思春期の太った男子に多い c. 化膿性股関節炎は手術の必要はない d. 骨肉腫は切断が治療の選択肢の1つにあげられる e. 先天性内反足は男児に多い解 )b,d,e a. 年齢が高いと壊死が修復される前に骨端線が閉鎖してしまうので修復されきらない b. 思春期の肥満男児に多い c. 直ちに切開排膿しドレーン留置して持続洗浄を行う遅れると可動域制限が起こる d. その通り肺転移にも注意 e. 男 : 女 =2:1 内反内転尖足凹足の4つの変形からなる 18. 疲労骨折の好発部位はどこか a. 上腕骨 b. 尺骨 c. 大腿骨 d. 脛骨 e. 腓骨解 )d,e 解説 ) 疲労骨折は骨膜反応仮骨形成などの生体反応を伴う a. 起こらない b. 起こらない c. 起こらない d. 走者骨折 e. 走者骨折他に中足骨に起こるものを行軍古拙という 19. 第四腰神経根障害と関連のない症状徴候はどれかひとつ選べ a. 前脛骨筋筋力低下 b. 足背外側知覚低下 c. 大腿神経伸展 ( Femoral Nerve Stretch) テスト陽性 d. 大腿四頭筋筋力低下 e. 膝蓋腱反射減弱 8

9 解 )b a 前脛骨筋 (TA) はL4 支配 b 足背外側知覚は S1 脛骨神経支配( 坐骨神経 ) c 大腿神経 (L1~L4) 圧迫でFNS(+) 坐骨神経 (L4~S3) でLasegue 陽性 d 大腿四頭筋 (L2-4) e 膝蓋腱反射 (L2-4) 17. 小児の整形外科疾患について正しいのはどれかすべて選べ a. ペルテス病は発症年齢が低い程変形を遺残しやすい b. 大腿骨頭すべり症は思春期の太った男子に多い c. 化膿性股関節炎は手術の必要はない d. 骨肉腫は切断が治療の選択肢のひとつに挙げられる e. 先天性内反足は男児に多い解答 :b,d,e a. ペルテス病 :6~7 歳の男児に好発する大腿骨近位骨端部 ( 核 ) が阻血性壊死をきたす疾患壊死は最終的にはほぼ完全に修復されるが大腿骨頭の変形を残すことがある低年齢発症 (5 歳以下 ) では保存的療法でも予後が良いが 9 歳以上では変形を残しやすい特に 11,12 歳以上になると成人の骨壊死に近くなり修復に時間がかかり予後は悪い治療は手術装具で免負荷など b. 大腿骨頭すべり症 : 思春期 (10~16 歳 ) の男児に多く大腿骨近位骨端線で骨端が頚部に対して後下方にすべる疾患 1 思春期の男児 2 二次性徴が遅れている 3 両側性がある 4 肥満児が多い 5 女児では初潮後には発生しないなどよりホルモンの関与が考えられている急性型 ( 外傷を契機 5~10%) と慢性型 ( 誘因なく 70~80%) に分けられる治療は保存的治療 ( 牽引今ではあまりやらない ) 手術療法 c. 化膿性股関節炎 : 男の乳児 ( 特に生後 1 ヶ月以内の新生児 ) に多く関節破壊が生じ股関節機能が失われる疾患また免疫機能の低下した未熟児に多い血行感染がほとんどで起因菌は黄色ブドウ球菌が最も多い関節穿刺で膿を証明することで診断確定治療は早期に関節切開を行い排膿し抗菌薬入り生食で洗浄する ( ドレーン留置し数日間洗浄 ) また抗菌薬の全身投与局所の安静病的脱臼防止の目的で下肢の持続牽引を行う d. 骨肉腫 : 問題 3 参照 e. 先天性内反足 : 男女比は 2:1 で男性に多い片側性と両側性はほぼ同数治療はギプス矯正をはじめとする保存的治療それでだめな場合は手術療法 9

18. 疲労骨折の好発部位はどこか a. 上腕骨 b. 尺骨 c. 大腿骨 d. 脛骨 e.

難治性 ) 2 脛骨 (25%): ランナーやジャンパーに多い ( バレーバスケ陸上競技 ) 3 肋骨 (10%): 身体を捻ることの多いゴルファーや剣道の選手にみられる 4

大腿神経伸展 (Femoral Nerve Stretch) テスト陽性 d. 大腿四頭筋筋力低下 e. 膝蓋腱反射減弱解答 :b a.

10 18. 疲労骨折の好発部位はどこか a. 上腕骨 b. 尺骨 c. 大腿骨 d. 脛骨 e. 腓骨解答 :d,(e) 不適切な問題全員を正解 1 中足骨 (35%): 第 3>2>4>5 の順第 5 中足骨骨折 ( サッカーなど ) は Jones 骨折として有名 ( 難治性 ) 2 脛骨 (25%): ランナーやジャンパーに多い ( バレーバスケ陸上競技 ) 3 肋骨 (10%): 身体を捻ることの多いゴルファーや剣道の選手にみられる 4 腓骨 (10%) 19. 第 4 腰神経根障害と関連の無い徴候症状はどれか一つ選べ a. 前脛骨筋筋力低下 b. 足背外側知覚低下 c. 大腿神経伸展 (Femoral Nerve Stretch) テスト陽性 d. 大腿四頭筋筋力低下 e. 膝蓋腱反射減弱解答 :b a. 前脛骨筋は深腓骨神経支配 (L4~S1) なので L4 神経根障害にも関連がある b. 足背外側知覚低下は L5 の神経根障害で認められる c. 大腿神経伸展テストは図 1のように行うこれが陽性の場合は L2~L4 の障害ちなみに図 2は坐骨神経伸展テストこれが陽性の場合は L4-L5 の傷害 d. e. 上記表の通り図 1 図 2 10

11 20. 大腿骨頭壊死症と関連の深いのはどれか選べ a. 副腎皮質ホルモン ( ステロイド ) 投与 b. 減圧症 c. アルコール多飲 d. 大腿骨転子部骨折 e. 大腿骨頸部骨折解答 :a,b,c,e 大腿骨頭壊死症 1 症候性 : 外傷性 - 大腿骨頚部骨折後に生じるものが最も多いその他外傷性股関節脱臼後にも生じる塞栓性 - 潜函病 Gaucher 病鎌状赤血球症など潜函病は減圧症候群の一つで血中に溶解した気泡の塞栓によって生じる鎌状赤血球症は鎌状赤血球の血管内塞栓によるその他放射線 ( 骨盤内照射 ) や大腿骨近位の手術などによる医原性のものもある 2 特発性 : 約 50% で両側に発生ステロイド-20 歳代パルス療法のような短期間で大量投与された例で好発基礎疾患 SLE 膠原病腎臓移植ネフローゼ症候群アルコール-40 歳代日本酒を 1 日に 3 合以上 15 年間以上の飲酒歴治療 : 保存療法 - 壊死の範囲が狭い例壊死が非荷重部に存在する例などでは経過観察手術療法 - 骨頭穿孔術各種骨移植術各種骨切り術人工関節置換術など 21. 上肢の骨折後の合併症として注意すべきものを選べ a. 上腕骨骨幹部骨折と尺骨神経麻痺 b. 小児の上腕骨外顆骨折と内反肘 c. 中手骨骨幹部骨折と回旋変形 d. 舟状骨骨折と偽関節 e. 上腕骨上顆骨折と Volkmann 拘縮解答 :c,d,e a. 上腕骨骨幹部骨折では橈骨神経麻痺が起こり得る尺骨神経麻痺は上腕骨遠位端骨折 ( 肘 ) で起こることがある b. 内反肘が起こるのは上腕骨顆上骨折上腕骨外顆骨折では外反肘になる c. 骨折線の方向によって横骨折と斜骨折に分けられ横骨折は直達外力を受けて生じ中手骨から起始する骨間筋の収縮によって背側凸状変形となる斜骨折は捻転外力を受けて生じ回旋転位短縮転位が起こりやすい d. 転倒して手のひらをついたときに折れる舟状骨骨折は手根骨骨折全体の 60~70% を占める特異な形態と血行分布のために骨癒合に時間を要し偽関節を生じやすい 11

e. Volkmann 拘縮は主に上腕骨顆上骨折の合併症および後遺症として起こる骨折による腫れや出血等による周囲の圧迫が血流不全を発症し筋肉に行くはずの血流が絶たれ最終的には筋肉が壊死して正中神経麻痺尺骨神経麻痺となる治らない初期症状は痛み脈拍消失麻痺蒼白異常感覚疲労の 6

手または MP PIP 関節の腫脹 (6 週間以上持続 ) d. リウマトイド結節 e. リウマドイド因子解答 :b これは見た目で分かりますね... < 関節リウマチの診断基準 > 4 項目以上で確定 1.1 時間以上の朝のこわばりmorning stiffness 2.3 関節領域以上の関節炎 3.

12 e. Volkmann 拘縮は主に上腕骨顆上骨折の合併症および後遺症として起こる骨折による腫れや出血等による周囲の圧迫が血流不全を発症し筋肉に行くはずの血流が絶たれ最終的には筋肉が壊死して正中神経麻痺尺骨神経麻痺となる治らない初期症状は痛み脈拍消失麻痺蒼白異常感覚疲労の 6 つ 22. 関節リウマチの基準 ( アメリカリウマチ学会 1987 年改訂 ) に含まれないものはどれか a. 少なくとも 1 時間は持続する朝のこわばり (6 週間以上持続 ) b. 少なくとも 1 関節の運動痛または圧痛 (6 週間以上持続 ) c. 手または MP PIP 関節の腫脹 (6 週間以上持続 ) d. リウマトイド結節 e. リウマドイド因子解答 :b これは見た目で分かりますね... < 関節リウマチの診断基準 > 4 項目以上で確定 1.1 時間以上の朝のこわばりmorning stiffness 2.3 関節領域以上の関節炎 3. 手のMP PIP 関節の関節炎 = 指の付け根と第二関節 4. 対称性関節炎 - 対称性に関節炎が同時に認められる 5. リウマチ因子陽性 6. リウマトイド結節 ( 皮下結節 ) 7.X 線所見陽性 - 関節もしくはその周囲にびらんまたは限局性の骨萎縮が認められる関節炎 =6 週間以上持続するもの : 腫脹疼痛発赤発熱可動域制限 12

13 23. 関節リウマチの関節の X 線所見で正しいものはどれか a. 骨多孔像 b. 骨棘形成 c. 骨びらん d. 軟骨下骨硬化 e. 関節裂隙の狭小化解答 :a,c,e b. 骨棘形成は変形性膝関節症 d. これも変形性膝関節症で認められる関節リウマチ変形性膝関節症痛風 X 線所見骨びらん erosion 骨洞 geode 関節裂隙狭小化関節面の破壊内側関節裂隙狭小化軟骨下骨硬化骨棘形成骨嚢腫様変化骨びらん小円形の打ち抜き像 ( 骨多孔像 ) 骨破壊関節亜脱臼脱臼関節液混濁粘度 70~80% が好中球 RA 細胞淡黄色透明粘調細胞増加なしヒアルロン酸濃度尿酸結晶の存在 24. 関節リウマチの外科的治療で正しいものはどれか a. 滑膜切除術を行えばその関節の病変は進行しない b. 人工関節置換術の合併症として人工関節のゆるみがあげられる c. ステロイド薬は手術直前に休薬する d. 関節リウマチによる膝関節障害は高位脛骨骨切り術の適応である e. 自己血輸血は禁忌である解答 :b a. 滑膜切除術 : 増殖した滑膜を外科的に切除膝手肘関節などに対して行われる滑膜炎の沈静化が得られない関節に対して関節破壊が志納する以前の段階で行うまあだからといって病変が進行しなくなるわけではないよね b. 人工関節置換術 : 股関節や膝関節に対して多く行われる c. 術前にステロイドを休薬する必要はない d. 関節リウマチでは関節全体の軟骨が障害されるため高位脛骨骨切り術の適応はない高位脛骨骨切り術は変形性膝関節症に対して行う e. そんなことはありません 13

14 25. 関節リウマチの手指の変形でみられるのはどれか a. スワンネック変形 b. ボタンホール変形 c. ヘバーデン結節 d. 尺側偏位 e. デュプイトレン拘縮解答 a,b,d? 解説 a. b. c. 変形性関節症の一つ d. e. 糖尿病患者に多い両手の手掌腱膜の結節肥厚腱膜の短縮指の変形が第 4 指を中心に第 3 5 指に生じる 26. 上肢の絞扼性神経障害について正しいものはどれか選べ a. 肘部管症候群では尺骨神経が障害される. b. 肘部管症候群は内反肘に起こりやすい. c. 正中神経麻痺では鷲手が特徴的とされる. d. 手根管症候群では正中神経が障害される. e. 橈骨神経麻痺の特徴は下垂手である. 解答 a,d,e 解説 a. 尺骨神経は肘部管で靭帯性組織に囲まれる狭いところを走行するため絞約性神経障害を生じやすい症状としては尺骨神経支配領域の運動感覚低下支配筋の筋萎縮がある b. 外反肘に続発するものと変形性肘関節症によるものがある c. 正中神経麻痺では猿手が特徴的鷲手は尺骨神経麻痺 d. 手根管症候群は正中神経の圧迫麻痺である e. 14

15 27. 骨腫瘍における特徴で誤りはどれか1つ選べ a. 骨肉腫肺転移 b. 類骨骨腫夜間痛 c. Ewing 肉腫 spicula d. 内軟骨腫軟骨帽 e. 多発性外骨腫悪性化解答 d 解説 a. b. c. spicula とは腫瘍が骨膜を破って増殖した場合腫瘍組織のなかに埋没した骨膜が腫瘍の増大方向と平行あるいは放射状に反応骨を形成する骨肉腫 Ewing 肉腫に特徴的 d. 軟骨帽は骨軟骨腫 ( 外骨腫 ) でみられる病理所見 e. 多発性外骨腫は悪性化する傾向が強い 28.6 歳男児走っていて転倒し肘関節伸展位で手をついた急に泣き出し以後全く右上肢を使わなくなった疼痛部位に腫脹を認める最も考えられる疾患はどれか選べ a. 手関節捻挫 b. 肘内障 c. 腕神経神経叢麻痺 d. 上腕骨顆上骨折 e. 肩関節脱臼解答 d 解説 a. 捻挫 = 靭帯損傷 b. 小児が手を引っ張られた時に起こる断裂した靭帯が関節内に陥入する c. 鎖骨骨折に合併はする d. 肘関節を伸展して転倒したときに生じる e. 肩に外転外旋が同時に加わる場合スキーなど 15

16 29. 神経麻痺に特に注意すべき骨折はどれか3つ選べ a. 踵骨骨折 b. 上腕骨顆上骨折 c. 上腕骨骨幹部骨折 d. 腓骨近位部骨折 e. 大腿骨骨幹部骨折解答 b,c,d. 解説 a. b. 橈骨神経正中神経尺骨神経麻痺 c. 橈骨神経麻痺 d. 総腓骨神経麻痺 e. 30. 次のうち正しい組み合わせはどれか選べ a. 骨粗鬆症 - 高カルシウム血症 b.marfan 症候群 - 側彎症 c. 骨形成不全症 - 軟骨内骨化の異常 d. くる病 - 小児発症 e. 軟骨無形成症四肢短縮型小人症解答 b.d,e 解説 a. 血清カルシウム無機燐 ALPは全て正常範囲 b. 他に漏斗胸水晶体脱臼解離性大動脈瘤など c. Ⅰ 型コラーゲンの異常 d. e. 31. 高齢者が転倒時に発生しやすい骨折はどれか a. 大腿骨頸部骨折 b. 橈骨遠位端骨折 c. 上腕骨近位部骨折 d. 大腿骨転子部骨折 e. 腰椎圧迫骨折解答 a,b,c,d,e 16

17 32. 変形性股関節症について正しいのはどれか a. 日本人では先天性股関節脱臼による2 次性が多い. b. 末期股関節症には寛骨臼回転骨切り術が行われることが多い. c. 運動不足も疼痛の原因なのでジョギングを積極的にすすめるのが良い d. X 線所見として骨萎縮が強いのが特徴である e. 人工関節置換術は有効な治療法である. 解答 a,e 解説 a. 80~90% が二次性のもので原疾患としては先天性股関節亜脱臼脱臼治療後の臼蓋形成不全が大部分である b. 骨切り術は前期や初期でされることが多く末期ではされない c. 負荷を減らす事が必要 d. X 線像にて進行期末期に骨嚢胞が見られる e. 33. 骨化について正しいのはどれか a. 骨膜は内軟骨性骨化に関与する b. 骨端軟骨は長管骨の長軸方向への成長に関係する c. 関節軟骨は膜性骨化に関与する d. 骨核の出現時期は部位により異なる e. 骨の成長中には骨吸収は行われない解答 a. 骨膜は膜性骨化骨の太さの促進に関わる b c. 関節軟骨は関節腔内にあり骨の成長に関与しない d. e. 骨代謝は軟骨細胞の増殖肥大化の後破骨細胞により軟骨細胞が貪食され ( 骨吸収 ) その腔を埋めるように骨芽細胞が骨形成を行うことで行われる 34. 疾患と装具の組み合わせの正しいものを選べ a. 先天性股関節脱臼リーメンビューゲル b. 側彎症 PTB 装具 c. 上腕骨骨幹部骨折ミルウォーキー装具 d. 脛骨骨幹部骨折ハンギングキャスト e. 頸椎椎体骨折ハローベスト 17

18 解答 a. b. PTB とは Patella Tendon weight Bearing の略義足として使われる c. ミルウォーキーは脊椎側彎症の装具 d. ハンギングキャスト法は上肢骨折における固定法 e. halo vest とは頚椎 ( 首の骨 ) を強力に外から固定する装具で 4 本の頭蓋ピンを介してリング ( ハローリング ) を頭蓋骨に固定しこのリングを体幹装具 ( ベスト ) とを 4 本の支柱で連結し頭蓋と体幹を固定することにより頚椎の可動性を制限するもの 35. コンパートメント症候群について誤っているものをひとつ選べ a. 筋組織の血液循環が障害された状態である b. 発症後早期に減圧手術が必要である c. 小児の肘周囲骨折後に発症することがある d. 末梢の動脈拍動が触知できれば否定できる e. 激しい疼痛を訴える解答 a. b. c. d. 末梢の動脈拍動が触知されていても筋コンパートメント内圧が上昇しているまたは今後上昇する可能性があるやはり内圧測定が必要 e. 36. 正しい組み合わせはどれか a. Tinel sign 絞やく性神経障害 b. SLRテスト PCL 損傷 c. 脳性麻痺足部変形 d. 転移性骨腫瘍病的骨折 e. ブローント病 X 脚解答 a. 障害された神経の部位を叩打すると支配領域に放散痛が生じる b. PCL( 後十字靱帯 ) は交通事故で車の助手席の姉ちゃんの下腿が前のボックスにつっこむことで損傷するよって後方引き出しテスト陽性となる SLRテストとは straight leg raising テストのことで Lasegue テストと同じ腰椎椎間板ヘルニアで陽性 18

19 c. 底屈した状態で拘縮する d. 脊椎圧迫骨折が代表例 e. ブローント病 (Blount-Barber) では脛骨の膝関節面に発育異常が生じ O 脚となるちなみに乳幼児は発育途上でO 脚となるのが普通で多くは 1 歳半から2 歳の時期で自然治癒する 37. 右手尺側にしびれ感を訴える場合に考えられる疾患はどれか a. 手根管症候群 b. 肘部管症候群 c. 胸郭出口症候群 d. 頸椎症性神経根症 e. 腰部脊柱管狭窄症解答 a. 手根管症候群でしびれが生じるのは掌側第指のエリア b. 尺骨神経領域 c. 神経根が絞やくされたり神経を栄養する血管が阻血されると当該知覚神経の支配領域にしびれや疼痛が生じる d. 神経根が絞やくされたり神経を栄養する血管が阻血されると当該知覚神経の支配領域にしびれや疼痛が生じる e. out of 論 38. 人工関節置換術後の感染について正しいのはどれか a. 起因菌は大腸菌が最も多い b. 感染率は関節リウマチよりも変形性関節症のほうが高い c. 人工関節の抜去が必要となることが多い d. 人工関節置換術後中の抗菌薬投与は感染率の低下に有効である e. 抗菌薬の大量療法で治癒する場合が多い解答 a. 黄色ブドウ球菌 (MRSA) や表皮ブドウ球菌 (MRSE) などが多い b. 関節リウマチでは副腎皮質ステロイドなどの免疫抑制薬を治療に用いるので感染しやすいと考えられる c. 人工物は感染の母 d. e. カテーテル感染と同様抜去しないと治癒しにくい特に MRSA は治癒困難サンフォード 2008 によれば治療はデブリドマン+ 新しい人工関節再挿入 + 抗菌薬 (VCM+RFP を経口 6 週間 ) とある 19

20 39. 偽関節をきたしやすい骨折はどれか a. 上腕骨骨折 b. コーレス骨折 c. 手の舟状骨骨折 d. 中手骨骨折 e. 肋骨骨折解答上腕骨骨幹部 b. 高齢者に多い橈骨遠位端骨折の背側への転位があるものでフォーク状変形をきたす QB によれば偽関節をきたすことはまれちなみに掌側への転位をきたすのは Smith 骨折 c. d. e. 偽関節 ( 癒合せずグラグラ状態 ) をきたすもの : 脛骨中下 1/3 の骨折大腿骨頸部内側骨折上腕骨骨幹部骨折手の舟状骨骨折 40. 転移性脊椎腫瘍の X 線所見でもっとも特徴的なのはどれか a. 魚椎変形 b. 椎間板腔の狭小化 c. 傍脊柱筋陰影の腫大 d. 椎弓根像の不鮮明化 e. 椎弓根間距離の拡大解答 a. 脊椎圧迫骨折他楔状扁平椎などもある b. 老化または外傷による c. 傍脊柱陰影の拡大は腫瘍 ( 脊椎転移性骨腫瘍神経原性腫瘍 Ewing 肉腫悪性リンパ腫など ) 膿瘍 ( 結核性脊椎炎腸腰筋膿瘍など ) 血腫 ( 外傷大動脈瘤破裂など ) 髄外造血巣で見られ傍脊柱部石灰化像の鑑別診断としては神経芽細胞腫軟骨骨形成性腫瘍神経節腫など ) 炎症 ( 結核性脊椎炎の流注膿瘍 ) 動脈硬化や動脈瘤リンパ節リンパ管造影の既往などが挙げられる d. 脊椎 X 線正面像で一側の椎弓根の円が見えないもの ( 片目のふくろうみたいなやつ ) を Pediclle sign という e. 類上皮腫馬尾腫瘍などの脊髄腫瘍でみられる 20

21 問題 2 変形性膝関節症の X 線像治療法についてのべよ解 ) <X 線 > alignment 内反が多い亜脱臼 bone 骨棘形成骨硬化像骨嚢胞骨破壊骨欠損 cartilage 間接裂隙の狭小化 soft tissue 腫脹 < 治療法 > - 保存的大腿四頭筋訓練減量関節内注射温熱療法装具 ( 膝装具足底装具 ) 消炎鎮痛剤 - 手術高位脛骨骨切術人工膝関節置換術問題 3. 骨肉腫の1 好発年齢 2 好発部位 3 症状 4X 線像 5 治療法について説明せよ < 模範解答 > 1 10~20 歳代 2 大腿骨遠位脛骨近位上腕骨近位の骨幹端部 3 疼痛腫脹熱感発赤静脈怒張皮下腫瘤 ( 圧痛夜間痛運動時痛 ) 4 辺縁硬化像がない骨皮質の破壊がある ( 骨破壊も可 ) 骨膜反応がある (Codman 三角針状骨 spicula, sun burst) たまねぎの皮様骨新生像 ( 綿花様淡い骨硬化像 ) 5 手術 : 広範囲あるいは治癒的切除術による患肢温存手術適応がない場合切断離断術化学療法 : 手術に先立ち術前化学療法 (neoadjuvant chemotherapy) を行い術後にも化学療法 (adjuvant therapy) を追加する原発巣診断時にすでに肺には微小転移巣が存在すると考える問題 4 典型的な頸椎症性脊髄症と典型的な腰部脊柱管狭窄症を合併した症例の神経症状を徴候を概説せよ ( 採点基準 ) 脊髄症と神経根症を混同していない脊髄症の症候学間欠性跛行を記載馬尾症状と根症状を説明上肢に痙性が出ても下肢の反射亢進が出にくくなっていること 21

22 頸椎症性脊髄症椎間板の退行変性に基づき可動域制限疼痛こり感などの症状を呈した状態が変形性頚椎症さらに脊髄症を合併した状態である好発年齢代上下肢の痙性麻痺が緩徐に進行上肢における巧緻運動障害感覚障害は手指手掌全体におよぶしびれ感が主体でさらに体幹や下肢にも広がる下肢腱反射亢進だが本症例のように腰部の神経が圧迫されていると下肢腱反射はでにくくなる痙性歩行障害神経因性膀胱は一般に軽度腰部脊柱管狭窄症脊柱管内を走行している神経組織と周囲組織との相互関係が何らかの理由で破綻し神経症状が惹起された状態症状としては神経性間歇跛行があり馬尾性神経根性混合の3 つにわかれる馬尾性間歇跛行は両下肢殿部会陰部の異常感覚 ( ほてりしびれ灼熱感 ) があり下肢脱力感を訴える疼痛なし多根性障害を呈する神経根性間歇跛行は自覚症状をとして下肢殿部の疼痛がある神経学的所見は一般には単根性障害を呈する 22

5 月 22 日 2 手関節の疾患と外傷 GIO: 手関節の疾患と外傷について学ぶ SBO: 1. 手関節の診察法を説明できる手関節の機能解剖を説明できる前腕遠位部骨折について説明できる 4. 手根管症候群について説明できる 5 月 29 日 2 肘関節の疾患と外傷 GIO: 肘関節の構成と外側

5 月 22 日 2 手関節の疾患と外傷 GIO: 手関節の疾患と外傷について学ぶ SBO: 1. 手関節の診察法を説明できる手関節の機能解剖を説明できる前腕遠位部骨折について説明できる 4. 手根管症候群について説明できる 5 月 29 日 2 肘関節の疾患と外傷 GIO: 肘関節の構成と外側日付時限 4 月 10 日 2 変形性関節症 ( 総論 ) GIO: 変形性関節症について学ぶ SBO: 1. 変形性関節症の病態について説明できる変形性関節症の成因について説明できる変形性関節症のX 線所見を説明できる 4. 変形性関節症の治療について説明できる 4 月 17 日 2 骨関節の炎症 (RA 感染症 ) GIO: 骨関節感染症および関節リウマチを理解する SBO: 1. 化膿性骨髄炎を説明できる