< 別添 > 1. 医療事故報告および院内調査結果報告の件数 < 期間 : 平成 7 年 1 月 ~ 平成 年 > 医療事故報告件数 病院 診療所別 病院診療所計 前月まで 1,99 7 1, , , 診療科別 外科内科消化器科整形外科循環器内科産婦人科心臓血管外科脳神経

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1 Press Release 医療事故調査制度の現況報告 ( ) 平成 年 1 月 7 日 医療事故調査 支援センター医療事故調査制度の現況について 平成 年 末時点の状況をご報告いたします 1 医療事故報告および院内調査結果報告の件数 1 医療事故報告 1 件 ( 1, 件 ) 医療事故報告件数の推移 ( 直近 6 か月 ) は事故発生の報告が 1 件ありました 病院 診療所別では 病院からの報告が 件 診療所からの報告が 1 件でした 診療科別の主な内訳は 整形外科が 4 件 消化器科が 件 循環器内科が 件 心臓血管外科が 件 脳神経外科が 件でした 6 月 7 月 8 月 9 月 1 月 院内調査結果報告 件 ( 874 件 ) は院内調査結果報告 ( 医療機関調査報告 ) が 件ありました 相談件数 6 月 7 月 8 月 9 月 1 月 院内調査結果報告件数の推移 ( 直近 6か月 ) 相談件数 18 件 ( 6,98 件 ) の相談件数は 18 件で 相談者の内訳は医療機関が 77 件 遺族等が 88 件 その他 不明が 17 件でした また 相談内容による集計では 件 ( 複数計上 ) あり 医療事故報告の判断 に関する相談が 86 件 手続き に関する相談が 9 件 院内調査 に関する相談が 9 件 センター調査 に関する相談が 7 件 再発防止 に関する相談が 件 その他が 4 件でした 6 月 7 月 8 月 9 月 1 月 相談件数の推移 ( 直近 6 か月 ) 遺族等の求めに応じて相談内容をセンターが医療機関へ伝達したものは 1 件でした ( 7 件 ) センター調査の依頼件数 依頼件数 件 ( 調査対象 78 件 ) はセンター調査の依頼が 件あり 遺族から 1 件 医療機関から 1 件の申請でした 調査結果報告は 件 ( 11 件 ) でした 調査中 67 件の進捗は 院内調査結果報告書検証中が 65 件 院内調査結果報告書検証準備作業中の事例 1 件 医療機関における院内調査の終了待ち事例 1 件という状況です ( 照会先 ) 日本医療安全調査機構 ( 医療事故調査 支援センター ) 担当 : 木村 畑

2 < 別添 > 1. 医療事故報告および院内調査結果報告の件数 < 期間 : 平成 7 年 1 月 ~ 平成 年 > 医療事故報告件数 病院 診療所別 病院診療所計 前月まで 1,99 7 1, , , 診療科別 外科内科消化器科整形外科循環器内科産婦人科心臓血管外科脳神経外科泌尿器科小児科その他計 前月まで , , 地域別 北海道東北関東信越東海北陸近畿中国四国九州計 前月まで , , 院内調査結果報告件数 報告件数 前月まで 相談件数 内容による集計 ( 複数計上 ) 相談件数医療事故報告 判断手続き 院内調査センター調査再発防止 その他 計 前月まで 5,916,44 1,77 1, ,649 医療機関 遺族等 その他 不明 ,98,59 1,776 1, ,85 制度開始前の事例や生存事例に関する相談が含まれる. センター調査対象および調査結果報告の件数 遺族医療機関計報告件数 前月まで 前月まで

3 < 参考資料 > 医療事故調査 支援センター 医療事故調査制度開始 年の動向 ( 平成 7 年 1 月 ~ 平成 年 9 月 ) 平成 年 1 般社団法 本医療安全調査機構 相談の状況 1. 相談件数の推移 相談件数 ( 年 1 月 ~16 年 9 月 )1,8 件 (16 年 1 月 ~17 年 9 月 )1,91 件 (17 年 1 月 ~18 年 9 月 ),17 件 5,749 件 月 ~1 月 1 月 ~ 月 4 月 ~6 月 7 月 ~9 月 1 月 ~1 月 1 月 ~ 月 4 月 ~6 月 7 月 ~9 月 1 月 ~1 月 1 月 ~ 月 4 月 ~6 月 7 月 ~9 月 ( 年 1 月 ~16 年 9 月 ) (16 年 1 月 ~17 年 9 月 ) (17 年 1 月 ~18 年 9 月 ) 相談手段の大半は電話であるが それ以外に文書等が数件含まれる 相談件数は 少しづつ増加しているものの 1 年間におおむね, 件前後で推移している 1

4 . 相談者別件数の推移 相談件数 医療機関 遺族等 ( 年 1 月 ~16 年 9 月 ) 1,78 件 55 件 (16 年 1 月 ~17 年 9 月 ) 1,5 件 78 件 (17 年 1 月 ~18 年 9 月 ) 91 件 979 件, 件,4 件 医療機関 遺族等 1~1 月 1~ 月 4~6 月 7~9 月 1~1 月 1~ 月 4~6 月 7~9 月 1~1 月 1~ 月 4~6 月 7~9 月 1 ( 年 1 月 ~16 年 9 月 ) (16 年 1 月 ~17 年 9 月 ) (17 年 1 月 ~18 年 9 月 ) 相談手段の大半は電話であるが それ以外に文書等が数件含まれる 遺族等には 生存事例における当事者やその家族が含まれる 相談者の内訳は は医療機関からの相談が四半期ごとで 5 件強で遺族等からの相談を上回っていたが に入ると遺族等からの相談が増え 医療機関からの相談を上回っている 相談内容件数 ( 年 1 月 ~16 年 9 月 ) 567 件 (16 年 1 月 ~17 年 9 月 ) 794 件 (17 年 1 月 ~18 年 9 月 ) 1,44 件,45 件 相談 報告 院内調査に センター調査に 14の手続き 44 関すること 関すること 再発防止 医療事故報告対象の判断 46 件 14 1 年 1 月その他 制度開始前等の死亡事例や生存事例以降の死亡 [567 件 ] に関する相談事例 遺族等の相談内容 [794 件 ] 医療事故報告対象の判断 465 件 年 1 月以降の死亡事例 4 制度開始前等の死亡事例や生存事例に関する相談 医療事故報告対象の判断 76 件 [1,44 件 ] 年 1 月以降の死亡事例 58 制度開始前等の死亡事例や生存事例に関する相談 相談手段の大半は電話であるが それ以外に文書等が数件含まれる 1 回の対応で複数の相談内容がある場合は 重複計上している 遺族等には 生存事例における当事者やその家族が含まれる その他 には 制度やセンターの業務に関するもの等が含まれる 遺族等の相談内容としては 制度開始前等の死亡事例や生存事例に関する相談が目立っている

5 4. 遺族からの求めに応じて医療機関へ伝達した件数 伝達件数 (16 年 7 月 ~16 年 9 月 ) 7 件 (16 年 1 月 ~17 年 9 月 ) 件 (17 年 1 月 ~18 年 9 月 ) 1 件 58 件 医療機関 合計 病院 診療所 5 助産所 合計 医療機関への伝達は 厚生労働省医政局総務課長通知 ( 平成 8 年 6 月 4 日医政総発 64 第 1 号 ) 遺族等からの求めに応じて 相談の内容等を病院等の管理者に伝達すること に基づく 遺族からの求めに応じて医療機関へ伝達した件数は 増加傾向にある (は実質 ヶ月間である ) 5. センター合議における助言内容および医療機関の判断と対応 センター合議件数 ( 年 1 月 ~16 年 9 月 ) 78 件 (16 年 1 月 ~17 年 9 月 ) 75 件 (17 年 1 月 ~18 年 9 月 ) 6 件 件 [78 件 ] 医療事故 として報告を推奨すると助言した 報告する 1[9.7%] 4[4.6%] 複数の考え方を伝えた 8[5.9%] 報告しない [.8%] 報告する 7[9.%] 医療事故 としての報告対象とは考えにくいと助言した 16[.5%] 報告しない 1[6.9%] 報告しない 16[.5%] [75 件 ] [6 件 ] 医療事故 として報告を推奨すると助言した 報告する 1[8.%] 報告しない 16[1.%] 医療事故 として報告を推奨すると助言した 4[67.7%] 報告する 1[5.%] 8[5.7%] 複数の考え方を伝えた [.7%] 医療事故 としての報告対象とは考えにくいと助言した 14[18.7%] 報告しない 9[14.5%] 報告する 1[1.%] 検討中 1[1.%] 検討中 [.%] 報告しない 1[17.%] 報告しない 14[18.7%] 複数の考え方を伝えた 1[1.%] 報告する 5[8.1%] 報告しない 7[11.%] 報告しない 7[11.%] 検討中 1[1.6%] 医療事故 としての報告対象とは考えにくいと助言した 7[11.%] センター合議とは 医療機関が行う 医療事故か否かの判断 に関する支援として センターの複数名の専門家らにより合議を行い その結果を医療機関へ助言として伝えるものである 割合については 小数点第 位を四捨五入したものであり合計が 1. にならないことがある センター合議は 件実施した 報告を推奨すると助言した もののうち 医療機関が 報告する と判断されたものが は 1 件 (9.7%) は 1 件 (8.%) は 1 件 (5.%) であった 複数の考えを伝えた もののうち 医療機関が 報告する と判断されたものが は 7 件 (9.%) は 1 件 (1.%) は 5 件 (8.1%) であった

6 医療事故発生報告の状況 6. 医療事故発生報告件数の推移 医療事故発生報告件数 ( 年 1 月 ~16 年 9 月 ) 88 件 (16 年 1 月 ~17 年 9 月 ) 6 件 (17 年 1 月 ~18 年 9 月 ) 78 件 1,19 件 月 ~1 月 1 月 ~ 月 4 月 ~6 月 7 月 ~9 月 1 月 ~1 月 1 月 ~ 月 4 月 ~6 月 7 月 ~9 月 1 月 ~1 月 1 月 ~ 月 4 月 ~6 月 7 月 ~9 月 1 ( 年 1 月 ~16 年 9 月 ) (16 年 1 月 ~17 年 9 月 ) (17 年 1 月 ~18 年 9 月 ) 医療事故発生報告件数は 大きな増減なく推移している 7. 都道府県別医療事故発生報告件数 1 北海道ブロック 19 医療事故発生報告件数 ( 年 1 月 ~16 年 9 月 ) 88 件 (16 年 1 月 ~17 年 9 月 ) 6 件 (17 年 1 月 ~18 年 9 月 ) 78 件 1,19 件 北海道 青森県 東北ブロック 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 関東信越ブロック 8 19 栃木県 群馬県 46 埼玉県 7 千葉県 東京都 69 神奈川県 新潟県 4 山梨県 17 長野県 富山県 東海北陸ブロック 7 1 石川県 岐阜県 8 静岡県 78 愛知県 7 三重県 福井県 14 滋賀県 近畿ブロック 5 京都府 5 56 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 中国四国ブロック 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 5 福岡県 佐賀県 長崎県 九州ブロック 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 都道府県別にみた医療事故発生報告件数は 東京都 19 件 次いで 愛知県 78 件であった 制度開始からの医療事故発生報告件数が最も多かったのは 東京都 であった 4

7 兵庫県愛媛県佐賀県秋田県群馬県東京都石川県岐阜県愛知県島根県京都府徳島県福岡県沖縄県福島県栃木県福井県鳥取県山口県長崎県山形県山梨県長野県大阪府大分県岩手県宮城県埼玉県茨城県滋賀県広島県香川県高知県熊本県宮崎県青森県新潟県富山県静岡県奈良県千葉県岡山県鹿児島県三重県和歌山県神奈川県海道8. 都道府県別人口 1 万人あたりの医療事故発生報告件数 [1 年換算 ] 医療事故発生報告件数 ( 年 1 月 ~16 年 9 月 ) 88 件 (16 年 1 月 ~17 年 9 月 ) 6 件 (17 年 1 月 ~18 年 9 月 ) 78 件 1,19 件 北海道ブロック 東北ブロック 関東信越ブロック 東海北陸ブロック 近畿ブロック 4.7 中国四国ブロック 九州ブロック 全体. 件 北. 人口 1 万人あたりの報告件数 [1 年換算 ] については 医療事故報告件数の ( 年 1 月 ~18 年 9 月まで )/./ 人口 ( 平成 9 年人口推計 総務省統計局 ) 1 万として算出している 都道府県別人口 1 万人あたりの医療事故発生報告件数を 1 年換算した件数は全体で. 件 / 年であった 最も多かったのは 宮崎県 5.8 件 次いで 三重県 5. 件であった 9. 病床規模別 1 病床および 1 施設あたりの医療事故発生報告件数 医療事故発生報告件数 ( 年 1 月 ~16 年 9 月 ) 88 件 (16 年 1 月 ~17 年 9 月 ) 6 件 (17 年 1 月 ~18 年 9 月 ) 78 件 1 1 病床あたりの報告件数 ( 1,19 件件数 ) 1 施設あたりの報告件数 ( 1. 件 ).6. 件全体. 件 全体. 件 件 件 病床あたりの報告件数 及び 1 施設あたりの報告件数 は を 年 1 月 ~16 年 9 月 を16 年 1 月 ~17 年 9 月 を17 年 1 月 ~18 年 9 月の報告件数 / 病床数及び施設数として算出し 有効数字 桁で表示している 病床数及び施設数は は 平成 7 年医療施設調査 は 平成 8 年医療施設調査 に基づき算出している なお 平成 9 年医療施設調査はまだ公表されておらず の件数は 平成 8 年の医療施設調査 に基づき算出している 病床数には 精神病床 感染症病床 結核病床 療養病床 一般病床 一般診療所を含む 1 病床あたりの医療事故発生報告件数が最も多かったのは 8~899 床.89 件 ( 1 )( ) で 次いで多かったのが 8~899 床.7 件 ( 1 ) ( ) であった また 1 施設あたりの医療事故発生報告件数が最も多かったのは 8~899 床.74 件 ( ) で次いで多かったのが 9 床以上 の.66 件 ( ) であった 5

8 1. 病床規模別医療事故報告実績の割合 1 報告実績あり 報告実績なし ( 床 ) 1~19.1%[ 施設 ].6%[49 施設 ] 99.9%[16,798 施設 ] 99.4%[7,67 施設 ] 報告実績あり 756 施設 (.4%) 報告実績なし 178,5 施設 (99.6%) 合計 178,911 施設 参考 ) 医療事故発生報告件数 1,19 件 ~99 1~199 ~99 ~99 4~499 5~599 6~699 7~799 8~899 9 以上 1.7%[51 施設 ] 4.%[119 施設 ] 9.6%[19 施設 ] 18.%[19 施設 ].9%[9 施設 ] 4.5%[6 施設 ] 48.1%[51 施設 ] 46.%[5 施設 ] 58.1%[18 施設 ] 69.8%[7 施設 ] 98.%[,988 施設 ] 95.7%[,65 施設 ] 9.4%[1,7 施設 ] 81.7%[577 施設 ] 76.1%[96 施設 ] 65.5%[114 施設 ] 51.9%[55 施設 ] 5.7%[9 施設 ] 41.9%[1 施設 ].%[16 施設 ] % 1% % % 4% 5% 6% 7% 8% 9% 1% 医療事故報告実績とは 医療事故報告が1 件以上あった医療機関をいう 施設数は 平成 8 年の医療施設調査 に基づき算出している 病床規模別医療事故報告実績の割合は 9 床以上 が最も高く 69.8% であった 11-1 起因した医療 ( 疑いを含む ) の分類別医療事故発生報告件数 医療事故発生報告件数 ( 年 1 月 ~16 年 9 月 ) 88 件 (16 年 1 月 ~17 年 9 月 ) 6 件 (17 年 1 月 ~18 年 9 月 ) 78 件 徴5 徴 候 症状候 症状診察 検体検査検体検査 候生採診画生体検取穿断像体検検査刺穿検査 査検刺査体採取検体6 症状検査等 (輸投薬注射投薬 注射(輸血を含む)血を含む) リハビリテリーテショーンション 処置処置手術手術(分娩を含む)治療 麻放医療転誤的患酔射線療機養 倒嚥拘者転の線治機器隔療の落束身の外体離治器使/隔身 外用抑療の身制離体使体的身拘用抑体束制/ その他 6 1,19 件徴 1 1 左記以左記以転落 起因した医療の分類は 厚生労働省医政局長通知 ( 平成 7 年 5 月 8 日医政発 58 第 1 号 ) の別添 医療に起因する ( 疑いを含む ) 死亡又は死産の考え方 に基づき 年 ~17 年は医療事故発生報告の内容をセンターが分類 集計したものであるが 18 年 1 月からは医療機関より報告された分類により集計した 左記以外には 院内感染 原因不明の突然の心肺停止状態での発見等が含まれ センターでは分類困難だったものである 起因した医療 ( 疑いを含む ) 別に分類した医療事故発生報告件数は 手術 が最も多く 年で 548 件で 次いで多かったのは 処置 で 件であった

9 11- 手術 ( 分娩を含む ) の内訳 ( 分娩を含む ) の件数 ( 年 1 月 ~16 年 9 月 ) 195 件 (16 年 1 月 ~17 年 9 月 ) 184 件 (17 年 1 月 ~18 年 9 月 ) 169 件 件 開開開(筋腹胸胸腹四内そ経そを(分帝頭骨腔腔術術手手肢視の皮の含王娩手系格下鏡鏡下の他帝手手手内管王術術体鏡的他む切(術系下下の幹下血術術術視)起因した医療が 手術開内切帝(手手手鏡開)手管術四手王術術術術下肢術内を術手を切体手含術含開幹術むむ術))手術開 手術は 平成 6 年患者調査 ( 厚生労働省 ) の 病院退院票 における手術名に基づく分類である その他 には 気管切開術 ペースメーカー植込み術 口腔外科手術 ラジオ波焼灼術等が含まれる 開) 院内調査結果報告件数の推移 院内調査結果報告件数 ( 年 1 月 ~16 年 9 月 ) 161 件 (16 年 1 月 ~17 年 9 月 ) 件 (17 年 1 月 ~18 年 9 月 ) 41 件 817 件 院内調査結果報告の状況 手術 ( 分娩を含む ) の内訳で 医療事故発生報告件数が最も多かったのは開腹手術でで 89 件であった 1 月 ~1 月 1 月 ~ 月 4 月 ~6 月 7 月 ~9 月 1 月 ~1 月 1 月 ~ 月 4 月 ~6 月 7 月 ~9 月 1 月 ~1 月 1 月 ~ 月 4 月 ~6 月 7 月 ~9 月 (16 年 1 月 ~17 年 9 月 ) ( 年 1 月 ~16 年 9 月 ) (17 年 1 月 ~18 年 9 月 ) 院内調査結果の推移は は 161 件 は 件 は 41 件であった 7

10 1. 事故の判断 院内調査 に要した期間の推移 45 日数 件 4 1 死亡日 死亡から 事故 の発生報告までの期間 全例及び一部 院内調査 の結果報告までの期間 全例及び一部 事故判断 日数 院内調査 日数 各々の日数は 院内調査の 結果報告の時点 を基準 ( 各月の報告書に記載の期間 ( 日数 ) の平均 ) 点線 :* を除く事例の日数 院内調査, 結果報告件数の推移 4 1 * 院内調査の期間 ( 日 ) 中央値 平均 最短 最長 死亡 発生報告の日数 中央値 19 8 平均 最短 最長 著しく長期 ( 短期 ) の事例 判断 1 日又は 調査 1 年 又は < 日 著しく長期あるいは短期のグループを除くと 事故の判断には 日 ~5 日 院内事故調査には 日 ~5 日を要していた 14. 解剖と Ai の実施件数 ( 院内調査結果報告書から ) 解剖 Ai [161 件 ] [ 件 ] [41 件 ] 院内調査結果報告件数 解剖あり Aiあり 解剖なし Aiなし 不明 ( 年 1 月 ~16 年 9 月 )161 件 5 件 56 件 19 件 件 件 (16 年 1 月 ~17 年 9 月 ) 件 11 件 1 件 184 件 19 件 5 件 (17 年 1 月 ~18 年 9 月 )41 件 18 件 111 件 1 件 7 件 件 817 件 11 件 87 件 56 件 5 件 8 件 実施あり 5[.%] 病理解剖司法解剖 19[67.7%] 病理解剖 6[.4%] 司法解剖 1[7.5%] 行政解剖 4 [.5%] 実施あり 11[41.6%] 司法解剖病理解剖 11[4.9%] 行政解剖 184[58.4%] 司法解剖 18[5.7%] 行政解剖 [1.%] 実施あり 18[7.5%] 病理解剖 1[6.5%] 病理解剖 17[1.4%] 司法解剖 1[6.%] 実施あり [161 件 ] 実施あり 56[4.8%] [65.%] [ 件 ] 実施あり実施あり 1[8.1%] 19[6.%] 不明 5[1.6%] [41 件 ] 実施あり実施あり 111[.6%] 7[66.6%] 不明 [.9%] 実施あり 院内調査結果報告書の記載内容及び医療機関への照会によりセンターが集計したものである Aiの 実施あり は 死亡前に撮影したCTをAiとして記載している場合を含む 割合については 小数点第 位を四捨五入したものであり合計が1.にならないことがある 解剖 ( 病理 司法 行政 ) の実施件数は 院内調査結果報告があった 817 件のうち 11 件であり全体の約 4 割を占めた 一方 Ai の実施件数は 87 件であり 全体の 割 5 分であった 8

11 . 解剖と Ai の実施状況の内訳 院内調査結果報告件数 解剖 Ai 実施あり ともに ( 年 1 月 ~16 年 9 月 ) 161 件 89 件 7 件 (16 年 1 月 ~17 年 9 月 ) 件 19 件 1 件 (17 年 1 月 ~18 年 9 月 ) 41 件 184 件 7 件 817 件 465 件 5 件 [161 件 ] 解剖のみ実施実施あり 89[55.%] 解剖 Ai 両方実施 Aiのみ実施解剖のみ実施解剖 Ai Aiのみ実施両方実施 7[44.7%] [.5%] 19[11.8%] 7 [.%] [ 件 ] 解剖のみ実施解剖 Ai 両方実施両方実施 Aiのみ実施 解剖のみ実施 7[.9%] 解剖 Ai 両方実施 実施あり 19[61.%] 解剖 Ai 両方実施 59[18.7%] Ai のみ実施 Ai のみ実施 61 [19.4%] 1[9.%] 解剖のみ Aiのみ実施実施解剖 Ai 実施あり 184[54.%] 両方実施解剖のみ実施 解剖 Ai 両方実施 [41 件 ] 7[1.4%] 55[16.1%] Aiのみ実施 56 [16.4%] 7[46.%] 院内調査結果報告書の記載内容及び医療機関への照会によりセンターが集計したものである 割合については 小数点第 位を四捨五入したものであり合計が1.にならないことがある 解剖と Ai の実施状況は 院内調査結果報告 817 件のうち 解剖または Ai およびその両方が実施されたのは 465 件で全体の約 6 割であった また 解剖および Ai のどちらも実施されなかったのは 5 件で全体の約 4 割であった 16. 病床規模別の病理解剖実施状況 14 (17) 病理解剖実施件数 病理解剖あり 5 件 (1.%) 病理解剖なし 564 件 (69.%) 合計 817 件 1 1 病理解剖なし病理解剖あり (96) (14) (95) (11) 9[81.8%] [18.%] (1) 1 [67.7%] 1 [.%] (4) [76.%] 1 [.8%] 8 [8.%] 16 [16.7%] 81 [77.9%] [.1%] 89 [7.1%] 8 [9.9%] 5 [55.8%] 4 [44.%] 44 [54.%] 47 [6.7%] 7 [45.7%] 7 [86.%] 8 [7.%] 6 [14.%] 7 [64.%] [5.7%] 44 [6.9%] 6 [7.1%] ( 床 ) 1~19 ~99 1~199 ~99 ~99 4~499 5~599 6~699 7~799 8~899 9 以上 病理解剖あり は 病理解剖 実施件数のみを算出しており 司法解剖 行政解剖 は含まれない (81) (75) (4) (4) (7) 病床規模別の病理解剖実施割合は 5~599 床 が最も高く 45.7% であった 9

12 17. 病床規模別の病理解剖および Ai 実施状況 病理解剖 5 病理解剖の実施件数 報告施設 186 件 (7.5%) 他施設 67 件 (6.5%) 合計 5 件 Ai 5 Aiの実施件数 報告施設 5 件 (87.8%) 他施設 5 件 (1.%) 合計 87 件 他施設報告施設 他施設報告施設 病理解剖が実施されたものについて概算で集計している Ai が実施されたものについて概算で集計している 病理解剖の実施は 最も多かったのは 4~499 床 で 4 件であった Ai の実施は 最も多かったのは ~99 床 で 46 件であった 病床規模の小さい施設の解剖においては 支援団体等の協力による他施設での解剖が行われていた 18. 外部委員の参加状況 院内調査結果報告件数 参加あり 参加なし ( 年 1 月 ~16 年 9 月 ) 16 件 1 件 4 件 (16 年 1 月 ~17 年 9 月 ) 件 71 件 44 件 (17 年 1 月 ~18 年 9 月 ) 41 件 95 件 46 件 816 件 686 件 1 件 [16 件 ] 1 人.5%[6 件 ] 参加あり 75.% [1 件 ] 人.%[48 件 ] 人 4 人 5 人以上 9.4%[ 件 ] 6.%[1 件 ] 6.9%[11 件 ] 参加なし 5.%[4 件 ] [ 件 ] 1 人.5%[71 件 ] 参加あり 86.% [71 件 ] 人 1.1%[98 件 ] 人 14.6%[46 件 ] 4 人 5 人以上 9.8%[1 件 ] 7.9%[5 件 ] 参加なし 14.%[44 件 ] [41 件 ] 1 人 17.%[58 件 ] 参加あり 86.5% [95 件 ] 人 4.%[116 件 ] 人 17.%[59 件 ] 4 人 6.7%[ 件 ] 5 人以上 11.4%[9 件 ] 参加なし 1.5%[46 件 ] % 1% % % 4% 5% 6% 7% 8% 9% 1% 院内調査結果報告書の記載内容及び医療機関への照会によりセンターが集計したものである 割合については 小数点第 位を四捨五入したものであり合計が1.にならないことがある 委員会の設置がなかったもの (1 件 ) を除いて集計している 院内調査委員会の設置があった 816 件のうち 外部委員の参加があったのは で 1 件 (75.%) で 71 件 (86.%) で 95 件 (86.5%) で全体で 686 件 (84.1%) であった そのうち 複数人の参加が年と共に漸増していた 1

13 ぺージ数19. 院内調査結果報告書のページ数()1~ ( 単位 : ページ ) 院内調査結果報告件数 ( 年 1 月 ~16 年 9 月 ) 161 件 (16 年 1 月 ~17 年 9 月 ) 件 (17 年 1 月 ~18 年 9 月 ) 41 件 817 件 ~ 4~6 7~9 1~ ~18 年目 5 14 中央値 ~1 1 1 平均 ~4 1 最小 以上 1 9 院内調査結果報告書の表紙 目次 添付資料を除いたページ数をセンターが集計したものである 最多 院内調査結果報告書で最も多かったページ数は で 4~6 ページ であったが は 7~9 ページ が多かった 中央値は が 7 ページ が 9 ページ も 9 ページ であった 平均は が 7.9 ページ は 1.4 ページ も 1.4 ページ であった センター調査の状況. センター調査対象件数 1 センター調査対象件数 依頼者の内訳 院内調査結果報告件数 817 件 院内調査結果報告件数 医療機関から依頼 遺族から依頼 ( 年 1 月 ~16 年 9 月 ) 161 件 件 1 件 (16 年 1 月 ~17 年 9 月 ) 件 8 件 17 件 (17 年 1 月 ~18 年 9 月 ) 41 件 4 件 件 817 件 件 6 件 センター調査対象件数 75[9.%] [16 件 ] 医療機関からの依頼 [18.8%] 遺族からの依頼遺族からの依頼 1[81.%] [5 件 ] 医療機関からの依頼 8 遺族からの依頼 [.%] 遺族からの依頼 17[68.%] センター調査依頼なし 74[9.8%] [4 件 ] 医療機関からの依頼 4 [11.8%] 遺族からの依頼 [88.%] 割合については 小数点第 位を四捨五入したものであり合計が 1. にならないことがある 院内調査結果報告件数は 817 件であり そのうちセンター調査対象となった事例は 75 件 (9.%) であった 依頼者の内訳は 医療機関からの依頼 は 件 (18.8%) 8 件 (.%) 4 件 (11.8%) で 遺族からの依頼 は 1 件 (81.%) 17 件 (68.%) 件 (88.%) であった 11

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