医療事故調査・支援センター平成29年（2017）年報〈事業報告〉

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ひでたつまきい
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3 相談の状況相談の状況. 相談件数の推移 ( 数値 - ⑴ - 参照 ) 相談件数 ( - 月 ),9 件年 ( - 月 ),7 件年 (- 月 ) 97 件累計 4, 件月月月月月月 4 月月月 7 月 8 月 9 月月月月月月月 4 月月月 7 月 8 月 9 月月月月年年相談手段の大半は電話であるがそれ以外に文書等が数件含まれるの相談件数は,9 件で 4 ~ 8 件程度 / 月で推移していた. 相談者別件数の推移 ( 数値 - ⑴ - 参照 ) 4 相談件数医療機関遺族等 ( - 月 ),9 件 7 件年 ( - 月 ) 年 (- 月 ) 979 件件 9 件 4 件累計,48 件, 件医療機関遺族等 4 4 ~ 月 ~ 月 4~ 月 7~9 月 ~ 月 ~ 月 4~ 月 7~9 月年年 ~ 月相談手段の大半は電話であるがそれ以外に文書等が数件含まれる遺族等には生存事例における当事者やその家族が含まれる医療機関等からの相談は,9 件遺族等からの相談は 7 件であった

4 相談の状況. 遺族等の相談内容 ( 数値 - ⑴ - 4 参照 ) 相談内容件数 84 件年件 ( 件数 / 重複計上 ) 相談報告の手続きセンター調査に関すること [84 件 ] 年 [ 件 ] 医療事故報告対象の判断制度開始前等の死亡事例や生存事例に関する相談医療事故報告対象の判断 47 左記以外左記以外 8 制度開始前等の死亡事例や生存事例に関する相談相談報告の手続き院内調査に関することセンター調査に関すること院内調査に再発防止関することその他 9 再発防止その他 94 相談手段の大半は電話であるがそれ以外に文書等が数件含まれる回の対応で複数の相談内容がある場合は重複計上している遺族等には生存事例における当事者やその家族が含まれるその他には制度やセンターの業務に関するもの等が含まれる遺族等からの相談内容の件数は 84 件であり最も多かった相談内容は医療事故報告対象の判断 487 件であったこの中には制度開始前等の死亡事例に関する相談や事故にあわれた本人等からの相談が 4 件含まれていた 4. 遺族からの求めに応じて医療機関へ伝達した件数 ( 数値 - ⑴ - 参照 ) 医療機関 (- 月 ) 年 (7- 月 ) 合計伝達件数 ( - 月 ) 件年 ( 7 - 月 ) 4 件累計件病院 9 診療所 4 助産所合計 4 医療機関への伝達は厚生労働省医政局総務課長通知 ( 平成 8 年月 4 日医政総発 4 第号 ) 遺族等からの求めに応じて相談の内容等を病院等の管理者に伝達することに基づく遺族等からの求めに応じて実施した医療機関への伝達は件であった

5 相談の状況 / 医療事故発生報告の状況. センター合議における助言内容および医療機関の判断 ( 数値 - ⑵ - 4 参照 ) 医療事故として報告を推奨すると助言した 74 件中 7 件 [.%] 報告する [4.%] センター合議件数 74 件年 7 件 4 報告しない [4.%] 検討中 [.7%] 複数の考え方を伝えた 74 件中 4 件 [.4%] 医療事故としての報告対象とは考えにくいと助言した 74 件中件 [7.%] 年医療事故として報告を推奨すると助言した 7 件中件 [49.%] 複数の考え方を伝えた 7 件中件 [9.9%] 医療事故としての報告対象とは考えにくいと助言した 7 件中 4 件 [.9%] 報告する [.%] 報告しない [.%] 報告する [.%] 報告しない 4 [%] 報告しない [4.7%] 報告する 9[87.9%] 報告しない [7.%] 検討中 [8.%] 報告しない 4 [.%] センター合議とは医療機関が行う医療事故か否かの判断に関する支援としてセンターの複数名の専門家らにより合議を行いその結果を医療機関へ助言として伝えるものである助言を実施したか月後に医療機関から報告判断の内容を受けて集計している割合については小数点第位を四捨五入したものであり合計が. にならないことがあるセンター合議は 74 件実施した報告を推奨すると助言した 7 件のうち医療機関が報告すると判断されたものが件 (4.%) であり複数の考え方を伝えた 4 件のうち報告すると判断されたものが件 (.%) であった医療事故発生報告の状況. 医療事故発生報告件数の推移 ( 数値 - ⑴ - 参照 ) 医療事故発生報告件数 ( - 月 ) 7 件年 ( - 月 ) 4 件年 (- 月 ) 8 件累計 87 件月月月月月月 4 月月月 7 月 8 月 9 月月月月月月月 4 月月月 7 月 8 月 9 月月月月年年の医療事故発生報告件数は 7 件であり ~ 4 件台 / 月で推移していた制度開始からの累計は 87 件であった 7

6 医療事故発生報告の状況 7. 病床規模別医療事故発生報告件数 ( 数値 - ⑴ - 参照 ) 報告事例に関与した医療機関数施設施設施設以上合計 9 99 医療事故発生報告件数 7 件件 (88.9 件 ) 8 件 (.%) 件 (.8%) 7 件関与した医療機関数は医療事故発生報告の内容からセンターが分類集計したものである 7 9 以上病床数医療事故発生報告件数が最も多かった病床数は ~ 99 床件で次いで多かったのが ~ 99 床 49 件であった 8. 病床規模別施設および病床あたりの医療事故発生報告件数 ( 数値 - ⑴ - 参照 ) 施設あたりの報告件数施設あたりの報告件数病床あたりの報告件数 ( - ) 病床あたりの報告件数 ( - ) 全体. 件病床数施設あたりの報告件数及び病床あたりの報告件数は月 ~ 月の報告件数 / 施設数及び病床数として算出し有効数字桁で表示している施設数及び病床数は平成 8 年医療施設調査 ( 厚生労働省 )http// http// に基づき算出している病床数には精神病床感染症病床結核病床療養病床一般病床一般診療所を含む医療事故発生報告件数 7 件.8.8 施設あたりの報告件数全体. 件以上病床あたりの報告件数施設あたりの医療事故発生報告件数が最も多かったのは 8~899 床.8 件で次いで多かったのが 9 床以上. 件であったまた病床あたりの医療事故発生報告件数が最も多かったのは 8~899 床.8 件 ( - ) で次いで多かったのが 7 ~799 床. 件 ( - ) であった 8

7 医療事故発生報告の状況 9. 都道府県別医療事故発生報告件数 ( 数値 - ⑴ - 7 参照 ) 医療事故発生報告件数累計 87 件 8 関東信越ブロック北海道ブロック 4 48 東北ブロック東海北陸ブロック 4 4 北青岩宮秋山福茨栃群埼千東神新山長富石岐静愛三福滋京大兵奈和鳥島岡広山徳香愛高福佐長熊大宮鹿沖海森手城田形島城木馬玉葉京奈潟梨野山川阜岡知重井賀都阪庫良歌取根山島口島川媛知岡賀崎本分崎児縄道県県県県県県県県県県県都川県県県県県県県県県県県府府県県山県県県県県県県県県県県県県県県島県県県県近畿ブロック中国四国ブロック 4 8 九州ブロック 7 7 制度開始からの状況都道府県別にみた制度開始からの医療事故発生報告件数が最も多かったのは東京都件次いで愛知県 4 件であった. 都道府県別人口万人あたりの医療事故発生報告件数 [ 年換算 ]( 数値参考 - ⑴ - 7 参照 ) 7. 医療事故発生報告件数累計 87 件.9.. 北海道ブロック東北ブロック関東信越ブロック東海北陸ブロック近畿ブロック中国四国ブロック九州ブロック全体. 件... 北青岩宮秋山福茨栃群埼千東神新山長富石岐静愛三福滋京大兵奈和鳥島岡広山徳香愛高福佐長熊大宮鹿沖海森手城田形島城木馬玉葉京奈潟梨野山川阜岡知重井賀都阪庫良歌取根山島口島川媛知岡賀崎本分崎児縄道県県県県県県県県県県県都川県県県県県県県県県県県府府県県山県県県県県県県県県県県県県県県島県県県県人口万人あたりの報告件数 [ 年換算 ] については医療事故報告件数の累計 ( 年月 ~ 月まで )/./ 人口 ( 平成 8 年人口推計総務省統計局 ) 万として算出している制度開始からの状況人口万人あたりの医療事故発生報告件数 ( 制度開始からの累計 ) を年換算した件数は全体で. 件であった最も多かったのは宮崎県.9 件次いで三重県.4 件であった 9

8 医療事故発生報告の状況. 患者死亡から医療事故発生報告までの期間 ( 数値 - ⑴ - 参照 ),-./$%!"# $%& ()*+ 4 78*+ 医療事故発生報告件数 7 件年 4 件期間 ~7 日 8~4 日日 ~ 日日から 8 日 9 日 ~ か月未満か月 ~ か月未満か月 ~4 か月未満 4 か月 ~ か月未満か月 ~ か月未満か月以上 [.%] 4[8.4%] 9[.4%] 9[.%] 7[.9%] [.%] [.%] 47[.%] 8[4.9%] 4[.8%] [.%] 4[.%] 79[9.%] 4[.8%] 7[.%] 8[.4%] 4[.8%] 年 [4.%] 8[.7%] 8[.%] 年中央値 8 日日平均 7. 日. 日最短日日最長 7 日 77 日か月を日として集計している割合については小数点第位を四捨五入したものであり合計が. にならないことがある患者死亡から医療事故発生報告までの期間で最も多かったのは 9 日 ~ か月未満 8 件 (.%) で中央値は 8 日であった. 起因した医療 ( 疑いを含む ) の分類別医療事故発生報告件数 ( 数値 - ⑶ - 参照 ) 徴候症状診察検体検査生体検査診断穿刺検体採取検査等画像検査投薬注射 ( 輸血を含む ) リハビリテーション処置 77 4 手術 ( 分娩を含む ) 治療医療事故発生報告件数 7 件年 4 件麻放医療転誤身患左開開酔射療養倒嚥体者記頭胸線機抑転の以手手治器制療の落隔外術術使用その他起因した医療の分類は厚生労働省医政局長通知 ( 平成 7 年月 8 日医政発 8 第号 ) の別添医療に起因する ( 疑いを含む ) 死亡又は死産の考え方に基づき医療事故発生報告の内容をセンターが分類集計したものである左記以外には院内感染原因不明の突然の心肺停止状態での発見等が含まれセンターでは分類困難だったものである離身体的拘束起因した医療が手術 ( 分娩を含む ) の件数 77 件年 4 件 4 手術 ( 分娩を含む ) の内訳 4 開腹手術 9 筋骨格系手術 ( 四肢体幹 ) 腹腔鏡下手術手術年胸腔鏡下手術 4 その他の内視鏡下手術経皮的血管内手術その他分娩帝王切開術を含む ( ) その他には気管切開術ペースメーカー植込み術口腔外科手術ラジオ波焼灼術等が含まれる起因した医療 ( 疑いを含む ) 別に分類した医療事故発生報告件数は手術 ( 分娩を含む ) が最も多く 77 件であり次いで多かったのは処置 (44 件 ) であった手術 ( 分娩を含む ) の内訳で医療事故発生報告件数が最も多かったのは筋骨格系手術 ( 四肢体幹 ) 件であった

9 院内調査結果報告の状況院内調査結果報告の状況. 院内調査結果報告件数の推移 ( 数値 - ⑴ - 参照 ) 年年院内調査結果報告件数 ( - 月 ) 件年 ( - 月 ) 9 件年 (- 月 ) 7 件累計 47 件 4 月月月月月月 4 月月月 7 月 8 月 9 月月月月月月月 4 月月月 7 月 8 月 9 月月月月 9 院内調査結果報告は院内で調査が終了した医療機関から順次報告されは件の報告があり制度開始からの累計は 47 件であった 4. 医療事故発生報告から院内調査結果報告までの期間 ( 数値 - ⑴ - 参照 ),-./$%!"# $%& ()*+ 4 78*+ 期間か月未満か月 ~か月未満か月 ~か月未満か月 ~4か月未満 4か月 ~か月未満か月 ~か月未満か月 ~7か月未満 7か月 ~8か月未満 8か月 ~9か月未満 9か月 ~か月未満か月 ~か月未満か月 ~か月未満か月 ~か月未満か月 ~4か月未満 4か月 ~か月未満か月 ~か月未満か月 ~7か月未満 7か月 ~8か月未満 8か月以上 4 [.%] 4[.8%] [.9%] [.9%] [.%] 9[4.%] [.%] [.9%] [7.%] 7[7.8%] [.%] [.%] 7[.%] [.9%] 4[4.4%] [.%] 4[.%] [.9%] 4[.%] 4[4.4%] [4.%] [4.7%] 年 9[.9%] 9[.9%] [.%] [.%] [.9%] 7[8.4%] 7[8.4%] 8[8.7%] [.%] 4[.%] 年中央値 9 日 4 日平均. 日 4. 日最短日日院内調査結果報告件数件年 9 件最長 8 日 8 日か月を日として集計している割合については小数点第位を四捨五入したものであり合計が. にならないことがある医療事故発生報告から院内調査結果報告までにした期間はか月 ~ か月未満が最も多く 4 件で中央値は 9 日であった

10 院内調査結果報告の状況. 地域ブロック別院内調査結果の報告状況 ( 数値参考 - ⑴ - 参照 ) 北海道ブロック [48 件 ] 東北ブロック [ 件 ] 関東信越ブロック [ 件 ] 東海北陸ブロック [ 件 ] 近畿ブロック [4 件 ] 中国四国ブロック [ 件 ] 九州ブロック [8 件 ] % % % % 4% % % 7% 8% 9% % 8.8%[ 件 ].%[ 件 ] 4.9%[ 件 ].%[8 件 ] 7.%[9 件 ].9%[ 件 ] 9.4%[4 件 ].9% [7 件 ].% [7 件 ].7% [8 件 ] 9.% [ 件 ].4% [7 件 ] 9.4% [ 件 ].% [ 件 ].% [ 件 ].9%.7% [ 件 ] [ 件 ] 4.4%.% [4 件 ] [ 件 ].4%.9% [4 件 ] [7 件 ] 9.%.% [ 件 ] [4 件 ] 7.% 4.% [ 件 ] [ 件 ] 8.%.% [ 件 ] [ 件 ] 報告済み未報告 ( か月未満 ) 未報告 ( か月以上 9 か月未満 ) 未報告 (9 か月以上か月未満 ) 未報告 ( か月以上か月未満 ) 未報告 ( か月以上 8 か月未満 ) 未報告 (8 か月以上か月未満 ) 未報告 ( か月以上 4 か月未満 ) 未報告 (4 か月以上 ) この集計は年月 ~ 月末までの実績に基づく内容を示したものであるか月を日として集計している医療事故発生報告件数累計 87 件未報告のうちか月以上をしている件数 4 件 4 件 [8.%] 件 [.8%] 件 [.%] 件 [.4%] 件 [.%] 件 [.%] 4 件 [.9%] 制度開始からの状況制度開始からの医療事故発生報告件数の累計 87 件のうち平成 9 年月末時点で院内調査結果が報告されたものは 47 件であり報告されていないものは件であった未報告のもののうち医療事故発生報告からか月以上をしているものは 4 件であった. 医療事故発生報告から院内調査結果報告までにか月以上をしている理由 ( 数値 - ⑴ - 参考 - ⑴ - 参照 ) 理由件数制度制度の理解不足 7 調査説明その他解剖結果が出るまでに時間をした 9 外部委員の派遣までに時間をした委員会開催のための日程調整に時間をした調査検討に時間をした ( 委員会を複数開催した等 ) 報告書の作成に時間をした遺族への調査結果の説明やその後の対応に時間をした上記以外の理由で時間をした特に時間をした因はない合計報告済み 48 件未報告 4 件 ( 重複計上 ) 医療事故発生報告からか月以上をして院内調査結果報告があったもの 48 件と月末の時点において未報告のものでか月以上をしている 4 件について集計しているこの集計は医療機関への照会に基づきセンターが集計したものである制度開始からの状況医療事故発生報告から院内調査結果報告までにか月以上をしている理由として最も多かったのは遺族への調査結果の説明やその後の対応に時間をした件で次いで多かったのは外部委員の派遣までに時間をした件であった

11 院内調査結果報告の状況 7. 解剖と Ai の実施件数 ( 数値 - ⑵ - 参照 ) 院内調査結果報告件数件年 9 件解剖解剖実施あり合計件 [4.4%] [ 件 ] 年 [9 件 ] Ai [ 件 ] 年 [9 件 ] 4.% 病理解剖 [9 件 ] 解剖実施あり合計 74 件 [.8%] 病理解剖.% [7 件 ] 司法解剖.9% [ 件 ] 実施あり.8%[ 件 ] 実施あり 8.8%[8 件 ] 司法解剖.% [ 件 ] 行政解剖.9% [ 件 ] 行政解剖.8% [4 件 ] 8.% 実施なし [88 件 ].% 実施なし [4 件 ] 実施なし.%[ 件 ] 実施なし.%[4 件 ] 不明.9% [ 件 ] % % % % 4% % % 7% 8% 9% % 院内調査結果報告書の記載内容及び医療機関への照会によりセンターが集計したものである Ai の実施ありは死亡前に撮影した CT を Ai として記載している場合を含む割合については小数点第位を四捨五入したものであり合計が. にならないことがある解剖の実施件数は院内調査結果報告があった件のうち件であり全体の 4 割以上を占めた一方 Ai の実施があったのは件であり全体の割以上であった 8. 病床規模別の病理解剖および Ai 実施状況 ( 数値参考 - ⑵ - 参考 - ⑵ - 参照 ) 病理解剖 8 4 病理解剖の実施件数報告施設 79 件 (7.%) 他施設件 (7.%) 合計 9 件 8 報告施設他施設 4 Ai 4 報告施設他施設 Ai の実施件数報告施設 99 件 (8.%) 他施設件 (.9%) 合計件以上以上報告施設の病床数報告施設の病床数病理解剖が実施されたものについて集計している Ai が実施されたものについて集計している病理解剖の実施は 9 件で最も多かったのは ~99 床および 4~499 床で 8 件であった 99 床以下の施設ではすべて他施設で病理解剖を実施されており床以上の施設ではすべて報告施設で実施されていた Ai の実施は件で最も多かったのは ~ 99 床 9 件であった Ai を報告施設で行っていたのは全体の 8 割以上であった

12 院内調査結果報告の状況 9. 解剖と Ai の実施状況の内訳 ( 数値 - ⑵ - 参照 ) 実施あり合計 9 件 [9.%] 院内調査結果報告件数件年 9 件 [ 件 ] 年年 [9 件 ] 解剖のみ実施 7 [.7%] 実施あり合計 7 件 [8.%] 解剖のみ解剖 Ai 実施両方実施 4 [9.%] [4.%] 解剖 Ai 両方実施 7 [7.8%] Ai のみ実施 [4.%] Ai のみ実施 8 [8.%] 9 実施なし [4.%] 実施なし [4.%] 院内調査結果報告書の記載内容及び医療機関への照会によりセンターが集計したものである割合については小数点第位を四捨五入したものであり合計が. にならないことがある院内調査結果報告があった件のうち解剖または Ai 及びその両方が実施されたのは 9 件であり全体の割であった. 外部委員の参加状況 ( 数値 - ⑶ - 4 参照 ) 参加あり合計 78 件 [8.%] 院内調査結果報告件数件年 9 件参加あり ( 人 ).% [8 件 ] 参加あり ( 人 ) 9.9% [9 件 ] 参加あり ( 人 ).% [ 件 ] 参加あり参加あり (4 人 ) ( 人以上 ).% 9.% [ 件 ] [ 件 ] 参加なし.4% [4 件 ] 参加あり合計 7 件 [78.4%] 年参加あり ( 人 ).4% [ 件 ] 参加あり ( 人 ).% [8 件 ] 参加あり参加あり ( 人 ).% ( 人以上 ).% [ 件 ] 7.8% [ 件 ] [7 件 ] 参加あり (4 人 ) 参加なし.% [47 件 ] % % % % 4% % % 7% 8% 9% % 院内調査結果報告書の記載内容及び医療機関への照会によりセンターが集計したものである院内調査委員会の設置があった件のうち外部委員の参加があったのは 78 件 (8.%) でありそのうち参加が人及び人であった事例は半数以上であった 4

13 院内調査結果報告の状況. 再発防止策の記載状況 ( 数値 - ⑷ - 参照 ) 院内調査結果報告件数件年 9 件 [ 件 ] 年 [9 件 ] 9.% 防止策の記載あり [97 件 ] 87.% 防止策の記載あり [9 件 ] 院内調査結果報告書の記載内容に基づきセンターが分類集計したものである記載なしとは院内調査結果報告書に再発防止策の項目がなかったものである記載なし.9%.% [9 件 ] [ 件 ] 防止策なしと記載あり記載なし 8.% 4.% [8 件 ] [ 件 ] 防止策なしと記載あり % % % % 4% % % 7% 8% 9% % 院内調査結果報告書の提出があった件のうち再発防止策の記載があった事例は全体の 9 割以上であった. 院内調査結果報告書のページ数 ( 数値参考 - ⑹ - 参照 ) ページ数 ~ 4~ 7~9 ~ ~ ~8 9~ ~4 以上院内調査結果報告件数件年 9 件年中央値平均最少最多年 9 ページ 7 ページ.ページ 8.ページページページ 49 ページ 7 ページ院内調査結果報告書の表紙目次添付資料などを除いたページ数をセンターが集計したものである最も多かったページ数は 7 ~ 9 ページであり 9 件であった中央値は 9 ページ平均は. ページであった

14 センター調査の状況センター調査の状況. センター調査対象件数と依頼者の内訳 ( 数値 4- ⑴ - 参照 ) センター調査対象件数センター調査対象件数 8.% 院内調査結果報告件数累計 47 件センター調査依頼なし % 依頼者の内訳 [9 件 ] 年 [9 件 ] 医療機関からの依頼 7 [7.9%] 医療機関からの依頼 [.%] 遺族からの依頼 [8.4%] 遺族からの依頼センター調査対象件数 ( - 月 )9 件年 ( - 月 )9 件累計 8 件 [8.%] 4 院内調査結果報告件数の累計は 47 件でありそのうちセンター調査対象となった事例は 8 件 (.%) であったはセンター調査対象件数が 9 件であり依頼者の内訳は医療機関からの依頼が 7 件遺族からの依頼が件であった 4. センター調査の依頼理由 ( 数値 4- ⑴ - 参照 ) センター調査対象件数累計 8 件 ( 件数 / 重複計上 ) 依頼者依頼理由年合計医療機関遺族死因が明らかでない院内調査結果の検証をしてほしい 4 院内調査結果に納得できない院内調査が進まない臨床経過死因治療説明と同意再発防止策委員会構成院内調査では信用できない依頼理由はセンター調査依頼時の情報に基づきセンターが分類集計したものであるつの事例で複数の依頼理由がある場合は重複計上している遺族がセンター調査を依頼する理由で最も多かったのは院内調査結果に納得できない 7 件であった

人口推計　平成26年10月1日現在　結果の概要　都道府県別人口の動向

人口推計　平成26年10月1日現在　結果の概要　都道府県別人口の動向 Ⅱ 別人口 1 人口の動向東京都が全国人口の10.5% を 10 月 1 日現在の別の人口は, 東京都が1339 万人と最も多く, 次いで神奈川県 (909 万 6 千人 ), 大阪府 (883 万 6 千人 ), 愛知県 (745 万 5 千人 ), 埼玉県 (723 万 9 千人 ) となっており, 以下人口 600 万人台が1 県,500 万人台が3 道県,300 万人台が1 県,200 万人台が7

医療事故調査・支援センター 平成29年（2017）年報 〈事業報告〉

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