30別表・様式（軽費老人ホーム）

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1 別表 ( 第 条関係 ) 補助事業名 補助事業の目的 補助事業の対象となる者 補助事業の対象となる経費 補助率 軽費老人ホーム運営費補助事業 軽費老人ホーム (A 型 ケアハウス ) の健全な育成を図り もって老人福祉行政の円滑な推進に資する 平成 0 年 月 日付け厚生労働省令第 0 号 軽費老人ホームの設備及び運営に関する基準 ( 以下 設置運営基準 という ) を満たしている軽費老人ホーム (A 型 ケアハウス ) を設置 運営する社会福祉法人等 ( 政令市 中核市所管分を除く ) 軽費老人ホームの運営に要する費用のうち サービスの提供に要する費用で次の実支出額の計 事務費 ( 人件費支出及び事務費支出 ) 保健衛生費支出 ( 事業費支出 ) のうち 利用者の健康診断経費 固定資産取得支出のうち 施設運営事務に必要な機械器具備品または車輌運搬具取得費 0/0 補助金の額 予算の範囲内において 社会福祉法人等が運営する ( 市町立で社会福祉法人に運営委託しており かつ その運営が利用料金制など法人の独立採算で行われる場合を含む ) 施設ごとにサービスの提供に要する実支出額と補助基準額 ( 平成 年 月 日付介第 号 兵庫県軽費老人ホーム利用料等取扱基準 健康福祉部高齢社会局介護保険課長通知 ( 以下 利用料取扱基準 という ) に基づき徴収すべき費用 ) を比較し いずれか少ない方の額から 本人から徴収したサービスの提供に要する費用実徴収額 ( その額が 利用料取扱基準 に定める本人からのサービスの提供に要する費用実徴収額の年間合算額に満たないときは 当該年間合算額 ) を控除して得た額に補助率を乗じた額 ( ただし 算出された額に千円未満の端数が生じた場合は これを切り捨てるものとする ) の額 適用除外する条項 第 条第 項 別に定める事項 関係条項 第 条 ( 添付書類 ) 内容 補助金所要額調書 ( 別紙 ) 補助金所要額内訳書 ( 別紙 ) 収支予算書 利用料の額を明らかにすることができる当該施設の利用規程等 第 条第 項第 条第 項第 条第 項第 条第 条第 項 ( 指定期日 ) 別に定める日 ( 軽微な経費配分の変更 ) ( 軽微な事業内容の変更 ) ( 添付書類 ) 第 条の規定に準ずる 但し 交付申請時と同内容の書類は省略可 ( 指定期日 ) 別に定める日 ( 報告事項等 ) ( 添付書類 ) ( 指定期日 ) 別に定める日 補助金精算調書 ( 別紙 ) 補助金精算内訳書 ( 別紙 ) 収支決算 ( 見込 ) 書 利用料の額を明らかにすることができる当該施設の利用規程等 ( 交付申請時と同内容であれば不要 ) ( 処分制限期間 ) 平成 0 年厚生労働省告示第 号 補助事業により取得し 又は効用の増加した財産の処分制限期間 に準じる

2 別紙 軽費老人ホーム運営費補助事業補助金所要額調書 ( 単位円 ) 施設名 総事業費 対象経費支出予定額 補助基準額 選定額 (B 又は C の少ない額 ) サービス利用料本人徴収額 県補助基本額 (D-E) 県補助所要額 備考 A B C D E F G ( 注 ) D 欄については B 欄の額又は C 欄の額のいずれか少ない方の額を記入すること G 欄については F の額に,000 円未満の端数が生じた場合はこれを切り捨てた額を記入すること

3 別紙 - 施設名 : 運営費支出額内訳 ( 単位円 ) 総事業費左のうち対象経費備考 事務費 人件費支出 職 員 給 料 支 出 職 員 賞 与 支 出 非常勤職員給与支出 派遣職員費支出 退 職 給 付 支 出 法定福利費支出 事務費支出 福利厚生費支出 職員被服費支出 旅費交通費支出 研修研究費支出 事務消耗品費支出 器 具 什 器 費 印刷製本費支出 水道光熱費支出 燃 料 費 支 出 修 繕 費 支 出 通信運搬費支出 会 議 費 支 出 広 報 費 支 出 業務委託費支出 手 数 料 支 出 保 険 料 支 出 賃 借 料 支 出 租 税 公 課 支 出 保 守 料 支 出 渉 外 費 支 出 諸 会 費 支 出 雑 支 出 事業費 計 給 食 費 支 出 介護用品費支出 保健衛生費支出 利用者の健康診断経費 被 服 費 支 出 教養娯楽費支出 日 用 品 費 支 出 水道光熱費支出 事務費相当額 燃 料 費 支 出 事務費相当額 消耗器具備品費支出 保 険 料 支 出 事務費相当額 賃 借 料 支 出 事務費相当額 葬 祭 費 支 出 車 両 費 支 出 管理費返還支出 雑 支 出 小計 軽費老人ホーム運営費補助事業補助金所要額内訳書 固定資産取得支出うち器具及び備品取得支出又は車輌運搬具取得支出 積立資産支出うち退職給付引当資産支出 支払利息支出事業間繰入金支出拠点間繰入金支出 計 ( 注 ) 左のうち対象経費 欄の額を ( 別紙 ) 対象経費支出予定額 欄に記入すること 特定施設入所者生活介護の指定を受けた施設については 総事業費 欄に平成 0 年 月 0 日付け老発第 0000 号厚生労働省老健局長通知 軽費老人ホームの設備及び運営に関する基準について ( 以下 基準解釈通知 という ) 別表 の特定施設入居者生活介護の指定を受けた軽費老人ホームの配置基準表における人員に係る経費のみを計上すること 事業費の 固定資産取得支出 については 対象経費とすることができる施設運営事務に必要な 件 0 万円 耐用年数 年以上の機械器具備品 車輌運搬具で固定資産物品に計上する物品の購入費に要する経費のみを 左のうち対象経費 欄に計上し その内訳を 備考 欄に記入すること 水道光熱費支出 燃料費支出 賃借料支出 保険料支出について 事業費に一括計上している場合は 事業費と事務費に按分した数字のうち 事務費相当額を 左のうち対象経費 に計上すること

4 別紙 - 利用料 基準額算定内訳 一般入所者 特定施設入所者生活介護対象者 ( ケアハウス ) 施設名 : 階層 ( 夫婦 ) 0 ( 夫婦 ) 0 月 月 月 月 月 利用人員 ( 人 ) 月 0 月 月 月 一般入所者特定施設入所者生活介護対象者 月 月 サービス利用料 本人単価 c 利用料月額 ( 円 ) 冬季加算生活費 (- 月 ) 徴収額 d(a c) 生活費 e (a 単価 ) 冬期加算 f (b 単価 ) 一般特定注 ) 各月の利用人員は 各月初日の実利用人員を記入すること ( ただし 事業開始後 か月を経過した日の属する月の分までは 0 日又は当該月の実日数で除した人員によること ) 特定施設入所者生活介護の指定を受けた施設については 一般入所者分 特定施設入所者生活介護対象者分をして作成すること 月 a 定員 ( 人 ) - 月計 b サービス利用料級地 本人からのサービス利用料徴収額 サービス利用料徴収額 利用料徴収額 ( 円 ) 生活費級地 ( 甲地 乙地 ) 計 g(d+e+f) 補助基準額 ( 円 ) h(a 単価 )

5 別紙 - 利用料 基準額算定内訳 施設名 : ( ア ) 平成 年 月 日以降入所者分 一般入所者 特定施設入所者生活介護対象者 ( 軽費老人ホーム A 型 ) 階層 ( 夫婦 ) 0 0 ( 夫婦 ) 0 0 月 月 月 月 月 月 利用人員 ( 人 ) 0 月 月 月 月 一般入所者特定施設入所者生活介護対象者 月 月 サービス利用料 利用料月額 ( 円 ) 冬期加算生活費 (- 月 ) 生活費級地 ( 甲地 乙地 ) 利用料徴収額 ( 円 ) 補助基準額サーヒ ス利用料徴収額生活費冬期加算計 ( 円 ) 徴収額本人単価 c e(a 単価 ) f(b 単価 ) g(d+e+f) h(a 単価 ) d(a c) 一般特定注 ) 各月の利用人員は 各月初日の実利用人員を記入すること ( ただし 事業開始後 か月を経過した日の属する月の分までは 0 日又は当該月の実日数で除した人員によること ) 特定施設入所者生活介護の指定を受けた施設については 一般入所者分 特定施設入所者生活介護対象者分をして作成すること a 定員 ( 人 ) - 月計 b サービス利用料級地 本人からのサーヒ ス利用料徴収額 /

6 別紙 軽費老人ホーム運営費補助事業補助金精算調書 施設名 総事業費 対象経費実支出額 補助基準額 選定額 (B 又は C の少ない額 ) サービス利用料本人徴収額 補助基本額 (D-E) 県補助所要額 既補助金交付決定額 G と H の少ない額 県補助既受入額 ( 単位 : 円 ) A B C D E F G H I J K 差引額 (J-I) ( 注 ) D 欄については B 欄の額又は C 欄の額のいずれか少ない方の額を記入すること G 欄については F の額に,000 円未満の端数が生じた場合はこれを切り捨てた額を記入すること

7 別紙 - 施設名 : 運営費支出額内訳 ( 単位円 ) 事務費 人件費支出 職 員 給 料 支 出 職 員 賞 与 支 出 非常勤職員給与支出 派遣職員費支出 退 職 給 付 支 出 法定福利費支出 事務費支出 福利厚生費支出 職員被服費支出 旅費交通費支出 研修研究費支出 事務消耗品費支出 器 具 什 器 費 印刷製本費支出 水道光熱費支出 燃 料 費 支 出 修 繕 費 支 出 通信運搬費支出 会 議 費 支 出 広 報 費 支 出 業務委託費支出 手 数 料 支 出 保 険 料 支 出 賃 借 料 支 出 租 税 公 課 支 出 保 守 料 支 出 渉 外 費 支 出 諸 会 費 支 出 雑 支 出 事業費 計 総事業費 左のうち対象経費 給 食 費 支 出 介護用品費支出 利用者の健康診断経費 保健衛生費支出 被 服 費 支 出 教養娯楽費支出 日 用 品 費 支 出 水道光熱費支出 事務費相当額 燃 料 費 支 出 事務費相当額 消耗器具備品費支出 保 険 料 支 出 事務費相当額 賃 借 料 支 出 事務費相当額 葬 祭 費 支 出 車 両 費 支 出 管理費返還支出 雑 支 出 小計 固定資産取得支出うち器具及び備品取得支出又は車輌運搬具取得支出 積立資産支出うち退職給付引当資産支出 支払利息支出事業間繰入金支出拠点間繰入金支出計 軽費老人ホーム運営費補助事業補助金精算内訳書 ( 注 ) 左のうち対象経費 欄の額を ( 別紙 ) 対象経費実支出額 欄に記入すること 特定施設入所者生活介護の指定を受けた施設については 総事業費 欄に平成 0 年 月 0 日付け老発第 0000 号厚生労働省老健局長通知 軽費老人ホームの設備及び運営に関する基準について ( 以下 基準解釈通知 という ) 別表 の特定施設入居者生活介護の指定を受けた軽費老人ホームの配置基準表における人員に係る経費のみを計上すること 事業費の 固定資産取得支出 については 対象経費とすることができる施設運営事務に必要な 件 0 万円 耐用年数 年以上の機械器具備品 車輌運搬具で固定資産物品に計上する物品の購入費に要する経費のみを 左のうち対象経費 欄に計上し その内訳を 備考 欄に記入すること 水道光熱費支出 燃料費支出 賃借料支出 保険料支出について 事業費に一括計上している場合は 事業費と事務費に按分した数字のうち 事務費相当額を 左のうち対象経費 に計上すること 備考

8 別紙 - 利用料 基準額算定内訳 一般入所者 特定施設入所者生活介護対象者 ( ケアハウス ) 施設名 : 階層 ( 夫婦 ) 0 ( 夫婦 ) 0 月 月 月 月 月 利用人員 ( 人 ) 一般入所者特定施設入所者生活介護対象者 月 0 月 月 月 月 月 月 サービス利用料 利用料月額 ( 円 ) 冬期加算生活費 (- 月 ) 生活費級地 ( 甲地 乙地 ) 利用料徴収額 ( 円 ) 補助基準額サービス利用料徴収額生活費冬期加算計 ( 円 ) 徴収額 g(d+e+f) 本人単価 c e(a 単価 ) f(b 単価 ) h(a 単価 ) d(a c) 一般特定注 ) 各月の利用人員は 各月初日の実利用人員を記入すること ( ただし 事業開始後 か月を経過した日の属する月の分までは 0 日又は当該月の実日数で除した人員によること ) 特定施設入所者生活介護の指定を受けた施設については 一般入所者分 特定施設入所者生活介護対象者分をして作成すること a 定員 ( 人 ) - 月計 b サービス利用料窮地 本人からのサービス利用料徴収額

9 別紙 - 利用料 基準額算定内訳 施設名 : ( ア ) 平成 年 月 日以降入所者分 一般入所者 特定施設入所者生活介護対象者 ( 軽費老人ホーム A 型 ) 階層 A 0 0 A 0 0 利用人員 ( 人 ) 月 月 月 月 月 月 0 月 月 一般入所者特定施設入所者生活介護対象者 月 月 月 本人からのサーヒ ス利用料徴収額 サービス利用料 利用料月額 ( 円 ) 冬期加算生活費 (- 月 ) サービス利用料徴収額徴収額本人単価 c d(a c) 利用料徴収額 ( 円 ) 補助基準額 生活費 冬期加算 計 ( 円 ) e(a 単価 ) f(b 単価 ) g(d+e+f) h(a 単価 ) 一般特定注 ) 各月の利用人員は 各月初日の実利用人員を記入すること ( ただし 事業開始後 か月を経過した日の属する月の分までは 0 日又は当該月の実日数で除した人員によること ) 特定施設入所者生活介護の指定を受けた施設については 一般入所者分 特定施設入所者生活介護対象者分をして作成すること 月 a 定員 ( 人 ) - 月計 b サービス利用料級地 生活費級地 ( 甲地 乙地 ) /