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2 服部 中4こyt 鵬田 池内 クを示すもの例であった 以下これの症例を 図示する 症例 図 5才 女性 工音ので またこれに続き 収縮期叶唄月に最大抑IIIにを有する駆肝 生雑音を認める 音は呼気特IAIP間隔 0 035秒 吸うミぴ 則IAIP間隔0 045秒と固定性分裂を呈しているが 皿音 IV音の九ミ進はなく また 拡 張 期 雑 音 も 見 牡 な い 心 電 図 で は P Q 特 l f U 0 2 0 2 2 秒 で 第 度 房 室 ブロ ッ ク か お る 心 音 図 上 A S D と 診 断 さ れ た が 心 臓 カ テ ー テル で は 右 房 レ ベ ル で 0 2 の s p u p な く ま た カ テ ー テル は 中 隔 欠 損 を 通 過 せ ず A S D は 否 定 さ 牡 正 常 例 と 診 断 さ れ た こ の 例 で A S D の 心 音 図 と し て お か し い点は 卜吝が小さすぎるのではないかJニ思七 れることである 2ニ 万YA 5F 0702 心 ゝ l へ プ 尚 牝吟 W ノ P し l ゝ s 耳 d 吻 4匈坤 呻 4 3 四 J鸚甲 M 2 9 0

3 し房中隔欠損症の心音図診断限界 症例2 図2 8才 女性 T音は九進し Q時問は0 04秒 肺動胴駆出音はなく 第3肋間胸骨左縁に最強点 を有する収縮期駆出性雑音を認め II音は 呼気時IAltP間隔0 05秒であり 呼吸性変動もなく 固 定 性 分 裂 を 呈 し 心 音 図 上 A S D の 診 断 が な さ れて い る 心 電 図 は 正 常 f l 間 内 心 臓 カ テ ー テル 検 査 も正常で ASDは否定されたっ 7057づ旦yrsF 図2 二吋一一ヤヤ才です 4LSB λ ノスレ 丿3LSB す ニ 693フO 十 十土 十犬 レレ 勺ヤ 十二碑 l2ェ万ェ畷 I り ブ 冲 作土 ケニ y 8yrsM 図3 29 r

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5 亡ヽ房中隔欠損症の心音図診断限界 6946 F 図4 S p e e d 2 5 s s e c r 一 r W I I I I 一 I I W 心 I l 一 一 一 一 r 一 一 二 s べ l ノ ト U J 為 g 肖 y 4 y ジ 二 み 4 り 帯a學S 呻Wz吟WM Wr aあw I r I 7 y VI 4 6 ろ ー ヽ s 冷 四 や φ 白蜻 W一心QりI I 心 り一一一一一一la IWIW MA 呪苧W Sr 一 一 ド心卜y 聯デリドザ ニバ ンヤムノ匹ンノぐ ハ士 2VRふ心r yyり岫 rへz V ソ によ ソトえ avl V5 avf V6 図5 293

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7 心房中隔欠損症の心音図診断限界 第3席 討 町 井 三 井 記 念 病 院 追 加 さ せ て 頂 き ま す 論 題としては非常に誤診の多い疾患ではないかと思 M E 学 会 に 出 題 す る 予 定 で す が f 5 5 0 例 ほ ど 心 カ い ま す と く に 集 団 検 診 な ど の デ ー タ を み ま す と テを行なった中で データの ASDがVSDの2倍以上あるようなデータが小 って な い も の や ち ょ っ と で も 怪 し い 例 約 3 0 0 例 を 全 部 捨 て ま して 児で報告されたりしておりますけれど乱おそ その残りか肺動脈収縮期圧が 50mmHg以下の二 く 診 断 的 な 誤 り で は な い か と 思 い ま す 次 口 欠 損 を 選 ぶ と 6 4 例 あ り ま す そ の 例 を い ろ い 魚住 愛知県総合保健センター 私は心房中 ろ な 条 件 で 廓 分 け て み た わ け で す ま づ l 音 の 分 隔欠損と肺静脈還流異常APVRを含めて AS 裂間隔が0 04ないし0 08秒の例は56例 固定性分 Dしいということで送れて来た患者で まず 裂だけで探しますと 私のASD症例は全部入る 見つけようとするのは 先ほど坂本先生も述べ のですが しかし それ以外の病気でも42例入り れましたように 拡張期ラソブルがあるかないか ま す I P の 方 カ 汀 A よ り 大 き い 例 と な り ま す と い う こ と で す そ れ も あ る と 思 っ て 探 す わ け で と A S D の 症 例 は 約 半 分 に な り ま す そ れ か す つ ま り 漫 然 と 聴 診 器 を 当 て る の で は な く て 心基部収縮期雑音が収縮期前半 あるトは前 その雑音があると思いつつ一生懸命に聴くわけで 半と真中ぐいにあるというようなヨ於件を入れま す そ れで も 疑 わ し い 例 が あ れ ば 亜 硝 酸 ア ミ ル す と だ い ぶ 選 択 率 が よ く な り ま す 更 に 心 電 試 験 で 雑 音 を 明 瞭 に して や り ま す い づ れ に して 図 胸部写真 カテーテルデータの診断基準を加 乱そういう雑音の発見がASDなりAPVRな 味 して 詣 分 け て み ま すと 2 5 0 例 中 り を 診 断 す る 第 条 件 で あ り ま す かに23例が 残りました その中22例がASDでした 残り42 音 7 固定性分裂はあまり問題でなくて 音 例 の A S D は 典 型 的 な パ タ ーン を 示 さ こ こ 力 ヽ っ た た が よ く 分 裂 して 聞 こ え し か も 正 常 者 に 比 べ て I E め に 筒 わ れ た わ け で す P が 大 き い と い う こ と が 大 切 で す そ れ に 駆 出 性 こ れ は 要 す る に 心 音 に 限 ず 頭 の 中 に A S 収縮期雑音があれば ますます診断が確かしく Dの理想像を描いていると 垢の典型的な所見を な る わ け で す そ の 際 に も し も r 音 が 聴 診 上 固 呈するASDは選択的にヱ こ確に診断できるが あ 定性の分裂を示していれば 単一心房のようなス と は 見 逃 さ れ て し ま う こ と を 示 して い ま す タイルの 短絡量の多いASDである もしも それか 先ほどの音の固定性分裂ですけれ 音が 呼吸性によく動くようであれば ASDが ど乱しばしば経験するのですが 寝て静かな呼 軽いか あるいはAPVRがそれに加わっている 吸をしているときは固定性だけれど乱深呼吸を ようなASDで APVRのほうに短絡の主体が させると 固定性でなくなって非常に分裂の変化 あ る と 考 え ま す そ う い っ た A S D と A P V R の が 大 き く な る あ る い は 起 こ して どちが圭体なのかというのは 実際は手術所見 呼吸させる のデータが少なくて結論的には云えませんが メ などという操作をよくやっておりますけれど乱 ト キ サ ミ ソ な ど を 与 えて 音 が 固 定 性 の ま ま か 先ほどの症例ではどうでしたでしょうか 演者 服部 特別にはやっておりませんけれ ど う か と ト う こ と を 検 討 して 決 め る わ け で す ど乱普通の心音図を撮る場合 横臥したときと 木誌第号29頁参照 起きた位置で聞いた範囲においては 特別に変化 私の知っている限りでは 拡張期雑音のないA は あ り ま せ んで し た SDも全然無いわけではありませんが それは年 司会 田村 天理病院 ASDの診断は 非常 寄りの方か あるいはうんと軽症な短絡例 とい に教科書的に整理されていますけれど乱実際問 うより乱むしろlflL行動態的には卵円孔に近いよ 2 9 5

8 服部 中村 島田 池内 演 者 と く に 数 えて い な い の で す が う な 軽 症 の A S D の 場 合 だ け と 思 い ま す し か し それ以外の例では そういうっもりで聴けば ほ 山本 九州厚生年金病院内科 先ほどの服部 とんどの例でこの雑音をみつけうるのではないか 先生の症例と3を見てみますと 音の固定性 と 思 っ て お り ま す 分裂の心音図で IPの音量がかなり変化してい 先ほどの服部先生の最後の例に拡張中期雑音か たように思いました 私たちは日常臨床でASD お り そ れ に 加 えて 心 房 収 縮 性 雑 音 も あ る と い う と機能性雑音例とを振り分げるときに もちろん 例かおりましたが 私の印象ではASDの拡張期 固定性分裂をいろいろ吟味することも大切ですけ ラソブルというのは 聴診上聞こえるのは拡張中 れど払分裂間隔とは別に 工Pの音量変化をみ 期の雑音で 心房収拾欧雑音は記録されても聞こ ておりますと 診断上何か役に立つような気がい た し ま す 実 際 A S D が 疑 わ れて い た 例 で 音 え る こ と が 少 な い と 思 い ま す 司会確かにASDにとってdastolcrumble は 非 常 に 大 事 な 所 見 だ と 思 い ま す 音量の変化かカテ前にノーマルと判定し 実際 そうだったと云うのが何例かありました それか 吉川 大阪市立大第一内科 丿I音分裂に関し TSラソブルですが 文献を見てみますと V てですけれど乱先ほど服部先生か ASDと S D に 出 てくる M S ラ ソ ブル に 較 べ て A S D の 間違った症例4の中で 体位変換によっても音 ランブル6こ 開始は早く 逆にVSDでは0 07秒ぐ の分裂態度に変化がないというお話がありました い遅れて始まるといい それがオーバーラップ けれど乱第回心音ほ 研究会で 私たちは臥位 が な い と 云 う こ と が 書 い て あ り ま す し か し V S において非常に幅広い分裂をしていて乱体位変 Dの症例でASDのそれによく似たラソブルを探 換することにより 正常者ではほとんど全例正常 して乱あまりみれません この雑音はASD 呼吸性分裂をするようになるということを報告tヽ の方ではるかに頻度が高く この点魚住先生の意 だしました 見は日常臨床で非常に役に立つような目 象を受け それを実際臨床に応用しておりますが 診断上 て お り ま す 有 用 で あ る こ と を 確 か め て お り ま す ま た 木 日 の 沢山 川崎医科大学循環器科 これは心音図 演題25の症例5で そういう固定性分裂を示さな ではないのですが 案外簡単で忘れれている手 い ただ単に呼気性分裂を示すだけの例で AS 技に JIS 静脈波があります 今までいろいろな心 Dを診断し得た症例を報告トだしました またこ 疾 忠 ミ 3 0 0 例 ぐ い の 頚 静 脈 波 を 記 録 して み た の で れ は レ ポー ト に は して あ り ま せ ん け れ ど も I F すが ASDの場合 心音図だけではっきり診断 音が固定性分裂ではなく 呼気時の分裂があっ で き な い よ う な 例 で と t 4 静 脈 波 で た と え ば c 波 て そ れ が 体 位 変 換 で 非 常 に 幅 広 い 分 裂 を 示 すょ の尖鋭化 それかV波がa波より高いというよ うになった症例かおり ASDであることを手術 う な 傾 向 か あ り ま す そ れ か 先 ほ ど 問 題 に な に よ っ て 確 か め た 例 が あ り ま す っ た P S か A S か と い う と き に 乱 P S の 場 合 演者体位変換によるIA丿 Pの分裂態度が はV波がより前にあり ASDの場合は肺高血圧 正常例とASDとでかなり違うという報ぐy ァうり桧こ 症 か お る 場 合 が 多 い で す か V 波 の ピー ク が 遅 いるようですけれど乱私たちの例では立位での 延する そういうことも参考にしたよいと思い 心音図を撮っておりませんので はっきりはしま ます せんが 聴診所見では特に変化がなかったように 思 い ま す 確かめれるようなASDと カテーテル検査ま 司会体位変換で変わないのは何例ぐいで しょうか 津島 神戸大学第二外科 手術により始めて でもちこまれることのある機能性雑音例と 聴診 上 の 区 別 は 非 常 に 難 か し い と 思 い ま す い ま A 2 9 6

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