就学支援金 の 2 回目の提出と 奨学のための給付金 の申請については 7 月 ( ) が提出期限です! 学校が指定する日までに必要書類を学校に提出してください 必要書類については下段の ケース別提出書類一覧 を御確認ください 就学支援金 目的 高校の授業料に充てるためのもの 対象者 1 所得要件

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1 就学支援金 の 2 回目の提出と 奨学のための給付金 の申請については 7 月 ( ) が提出期限です! 学校が指定する日までに必要書類を学校に提出してください 必要書類については下段の ケース別提出書類一覧 を御確認ください 就学支援金 目的 高校の授業料に充てるためのもの 対象者 1 所得要件 ( 保護者等全員の市町村民税所得割額が 304,200 円未満 ) を満たしていること 2 国内に居住していること 3 在学要件を満たしていること 奨学のための給付金 目的 授業料以外の教育に必要な経費を支援するためのもの 対象者 1 所得要件 ( 保護者等全員の市町村民税所得割額が非課税等 ) を満たしていること 2 県内に居住していること 3 在学要件を満たしていること 左の 質問項目 に はい いいえ で答え 右の ケース別提出物一覧 にあてはめて必要な書類を提出してください 質問項目 ケース別提出書類一覧 詳しくはそれぞれの申請の案内を御覧ください 就学支援金 2~6ページ奨学のための給付金 7~11ページ ケース別 7 月 1 日現在 生活保護を受給している いいえ 保護者等全員の平成 26 年度市町村民税所得割額 ( 注 ) が非課税である いいえ 保護者等全員の平成 26 年度市町村民税所得割額 ( 注 ) が 304,200 円未満である いいえ はい はい はい ( 注 ) 市町村 税所得割額について所得基準の対象となる 市町村 税所得割額 とは 市 税 ( または町 税もしくは村 税 ) のうち 所得割 として課税されている税 額のみです 市 税 ( または町 税もしくは村 税 ) の 均等割 や 県 税 その他の税 額は 対象額に含まれません ケース制度名記入するもの添付するもの 生活保護受給 市町村民税所得割額非課税 市町村民税所得割額 304,200 円未満 市町村民税所得割額 304,200 円以上 就学支援金 奨学のための給付金 就学支援金 奨学のための給付金 就学支援金 奨学のための給付金就学支援金奨学のための給付金 保護者等の収入の状況に関する事項 に係る届出書 又は 高等学校等就学支援金受給資格認定申請書 埼玉県公立高等学校等奨学のための給付金受給申請書 生活保護受給証明書 (7 月以降に証明を受けたもの ) 又は課税 ( 非課税 ) 証明書 ( 写し可 ) その他必要な書類 生活保護受給証明書 (7 月以降に証明を受けたもの )( 写し可 ) その他必要な書類 保護者等の収入の状況に関す保護者等全員の非課税証明書等 ( 平成る事項 に係る届出書 又は 26 年度 ( 平成 25 年所得分 ))( 写し可 ) 高等学校等就学支援金受給資その他必要な書類格認定申請書 埼玉県公立高等学校等奨学のための給付金受給申請書 保護者等全員の非課税証明書等 ( 平成 26 年度 ( 平成 25 年所得分 ))( 写し可 ) 扶養されている 15 歳以上 23 歳未満の子の健康保険証の写しその他必要な書類 保護者等の収入の状況に関す保護者等全員の課税証明書等 ( 平成 26 る事項 に係る届出書 又は年度 ( 平成 25 年所得分 ))( 写し可 ) 高等学校等就学支援金受給資その他必要な書類格認定申請書 申請対象ではありません いずれも申請対象ではありません

2 高等学校等就学支援金 2 回目 (7 月分 ~) の証明書等の提出について ~ 授業料に充てるための支援金です 授業料の支払を軽減するものです ~ 1 書類の提出平成 26 年度入学生については 今年度 証明書等の提出が年 2 回あります 4 月提出 ( 高等学校等就学支援金 4~6 月分 ) 7 月提出 ( 高等学校等就学支援金 7 月 ~3 月分 翌年度 4~6 月分 ) 次回は 来年度 7 月提出 ( 年 1 回 ) の予定です 2 自己確認 ( 事前確認 ) 高等学校等就学支援金の支給を希望する場合 あらかじめ 生徒 保護者が御自身で 課税証明書 等を見て 支給要件に該当するか判断した上で 課税証明書等を添付し書類の提出をしてください 支給要件 1 生徒が国内に居住していること 2 在学要件を満たしていること (1) 高等学校に在学していること (2) 高等学校等を卒業していないこと (3) 高等学校等の通算在学期間が36 月 ( 定時制 通信制は48 月 ) を超えていないこと 3 所得要件を満たしていること市町村民税所得割額が30 万 4,200 円未満の世帯 親権者 ( 生徒の父母等 ) が2 人いる場合は 合算した金額 3 提出書類支給を希望する場合は 確認票と以下の書類を添付して 平成 26 年 7 月 11 日までに 所沢北高等学校へ提出してください なお 支給を希望しない場合は 確認票 のみ提出してください 1 保護者等の収入の状況に関する事項 に係る届出書( 様式 19 様式第 4 号 ) 2 市町村民税所得割額 及び 控除配偶者の有無 が分かる証明書( 次頁 4 参照 ) 収入がない場合や非課税の場合も証明書 ( 非課税証明書等 ) が必要です 4 月に申請しなかった生徒 や 4 月申請について 不認定通知 を受け取った生徒は 改めて 高等学校等就学支援金受給資格認定申請書 ( 様式第 1 号 ) を提出してください 用紙は 学校 ( 事務室 ) で配布しています 認定 不認定通知は7 月下旬に学校から配布する予定です 2

3 4 市町村民税所得割額 控除配偶者の有無 が分かる書類 親権者 (2 人いる場合は 2 人分 ) に関する 平成 26 年度 ( 平成 25 年所得分 ) の 市 町村民税所得割額 及び 控除対象配偶者の有無 の両方が分かる次のいずれかの書類を提出してください a 課税証明書 非課税証明書 ( コピー可 ) 市町村ごとに名称が異なります 別紙一覧を参考にしてください b 特別徴収税額決定 変更通知書 ( コピー可 ) 今年の5 月 ~6 月に会社で配布されたものです コピーの場合 表面全体をコピーしてください 1 枚で収まらない場合は コピーが2 枚になっても構いません c 納税通知書 ( コピー可 ( 全ページ必要 )) 主に自営業の方宛てに送付されたものです コピーの場合 全ページをコピーしてください まずは bかcのコピーを提出するようにしてください (bとcには 市町村民税所得割額 と 控除対象配偶者の有無 いずれも記載されています ) 生徒が平成 26 年 1 月 1 日時点で生活保護法による生活扶助を受けている世帯に属している場合 生活保護受給証明書を添付していただければ 同一世帯の親権者について a~c の書類を添付する必要はありません 平成 26 年 1 月 1 日時点で受給されていない場合は a~c が必要です 奨学のための給付金 と必要書類が異なりますので御注意ください 平成 26 年 1 月 1 日時点で 日本国内に在住していないため課税証明書等が取得できない場合 届出書に いつから誰が国外に在住か を 理由 欄に記入してください 届出書の確認事項 2(2) に該当する場合 ( 児童養護施設 里親等の場合や生徒が成人に達している場合等 ) の提出書類は 学校 ( 事務室 ) へ御相談ください 注意事項 ( その 1) 離婚などにより親権者が一人の場合 ( 課税証明書が一人分の場合 ) 届出書 ( 申請書 ) の 理由 欄の該当する理由に を付けてください ( その 2) 母 ( 父 ) が配偶者の扶養に入っている場合 届出書には 扶養の有無に関わらず 両名の氏名を記入してください また 原則 両名の課税証明書等の提出をお願いします 働いていない場合や収入がない場合も提出をお願いします 課税証明書等は 市町村ごとに配偶者控除の記載状況が異なります 配偶者控除の状況の記載がない場合があります この場合 扶養に入っている方の課税証明書 ( 非課税証明書 ) 等が必要です 以下のア ~ カ場合 扶養に入っている方の証明書 ( 非課税証明書等 ) を必ず提出してください 扶養者の課税証明書等をもって代用することができません ア 控除対象配偶者の有無 の記載がない場合イ配偶者控除と他の控除の判別ができない場合ウ扶養者の市町村民税所得割額が 30 万円を超える場合エ配偶者特別控除の場合オ 奨学のための給付金 を申請する場合カ課税証明書等の扶養部分の表記が難しい場合 ( 見方が分からない場合 ) ( その 3) 判断のために必要な金額 あくまで親権者の 市町村民税所得割額 です 県民税 や 均等割 は含みませんので 御注意ください 3

4 収入を証明する書類一覧 ( 市町村別 ) 別紙 ( 平成 26 年 6 月現在 ) 市町村名 課税証明書の名称 市町村名 課税証明書の名称 あ上尾市 課税 ( 非課税 ) 証明書 所沢市 市民税 県民税課税証明書 行朝霞市 市県民税課税所得証明書 戸田市 市 県民税課税証明書 伊奈町 課税証明書 な長瀞町 所得課税証明書 入間市 市 県民税課税証明書 行滑川町 所得 課税証明書 小鹿野町 町県民税所得課税証明書 新座市 市民税 県民税課税証明書 小川町 住民税決定証明書 は蓮田市 課税証明書 桶川市 市県民税課税証明書 行鳩山町 住民税決定証明書 越生町 住民税決定証明書 羽生市 住民税決定証明書 か春日部市 市民税 県民税課税証明書 飯能市 課税証明書 行加須市 市民税 県民税課税証明書 東秩父村 所得課税証明書 神川町 所得課税証明書 東松山市 住民税決定証明書 上里町 課税証明書 日高市 市民税 県民税課税証明書 川口市 市民税 県民税課税証明書 深谷市 課税 ( 所得 ) 証明書 川越市 市民税 県民税課税証明書 富士見市 市民税 県民税課税証明書 川島町 町 県民税課税証明書 ふじみ野市 市民税 県民税課税証明書 北本市 市県民税課税 ( 所得 ) 証明書 本庄市 所得 課税証明書 ( 控除の内訳有り ) 行田市 所得課税証明書 ま松伏町 所得 課税 扶養証明書 久喜市 市民税 県民税所得証明書 行三郷市 課税証明書 熊谷市 市民税県民税所得課税証明書 美里町 課税証明書 鴻巣市 所得 課税証明書 皆野町 町県民税課税台帳記載事項証明書 越谷市 市民税 県民税課税証明書 宮代町 住民税決定証明書 ささいたま市 市民税 県民税所得証明書 三芳町 課税証明書 行坂戸市 市 県民税課税証明書 毛呂山町 課税証明書 幸手市 住民税決定証明書 や八潮市 課税 ( 所得 ) 証明書 狭山市 市民税 県民税課税証明書 行横瀬町 住民税決定証明書 志木市 市県民税課税証明書 吉川市 住民税課税証明書 白岡市 市県民税課税所得証明書 吉見町 住民税決定証明書 杉戸町 住民税決定証明書 寄居町 町県民税課税台帳記載事項証明書 草加市 課税証明書 ら嵐山町 住民税決定証明書 た秩父市 所得課税証明書 わ和光市 住民税決定証明書 行鶴ヶ島市 住民税決定証明書 行蕨市 市 県民税所得課税証明書 ときがわ町 住民税決定証明書 4

5 高等学校等就学支援金記入例 1 保護者が 2 人の場合 申請する日付を記入する 様式第 4 号 ( 第 10 条第 2 項並びに第 11 条第 1 項及び第 2 項関係 ) ペン又はボールペン ( 黒または埼玉県教育委員会青殿 ) で記入してください 保護者等の収入の状況に関する事項 に係る届出書 うらわいちろう 浦和名一郎 平成 26 年 7 月 1 日 生徒の高等学校等就学支援金の支給に関して, 保護者等の収入の状況に関する事項について, 高等学校等就学支援金の支給に関する法律第 17 条に基づき, 次のとおり届け出ます ふりがな注保護者による代筆も可能です 氏名 住所を記入する ふりがな 生徒 氏 住 名 所 姓 都道府県 市区町村 埼玉さいたま浦和区高砂 学学校の名称校( )学校の所在地 学校設置者の名称 埼玉県立埼玉高等学校 国立 公立 私立 : 1 高等学校 ( 全日制 ) 都道府県 市区町村 埼玉埼玉埼玉区埼玉 埼玉県知事 確認事項 1. 就学支援金の支給時期の区分のうち, 該当するものを選択してください チェックを入れる (1ヶ所 ) 4 月 ~6 月 前年度の課税証明書等 7 月 ~6 月 当該年度の課税証明書等 2.(1)~(3) の中から, 該当するものを選択してください 保護者の所得に関する書類を添付します (1) 保護者が1 人の場合又は親権者若しくは未成年後見人の一部に別紙ロ3~5に該当する者がいる場合 ( 離別 死別 未婚 DV 児童虐待 育児放棄 失踪 ) のため 以下の理由により, 生徒本人又は主として生徒の生計をその収入により維持している者の所得に関する書類を添付します 児童相談所に入所しており, 児童相談所長が児童福祉法の規定により親権を行っています 児童福祉施設に入所しており, 児童福祉施設の長が児童福祉法の規定により親権を行っています 1 (2) 2 (3) 法人である未成年後見人が選任されています 民法第 857 条の 2 第 2 項に規定する財産に関する権限のみを行使すべきこととされた未成年後見人が選任されています その他, 以下の理由により保護者の所得に関する書類を添付することができません この記入例の場合は 保護者が 2 人の 場合のため 保護者 2 人を記入する 成人に達しており保護者がいないため, 生徒本人又は主として生徒の生計をその収入により維持し ている者の所得に関する書類を添付します 保護者が働いていないなど 収入が無い ( 少ない ) 場合以下の理由により, 保護者等の所得に関する書類を提出できません でも 2 人分記入すること 3. 所得に関する書類を添付する者の氏名及び生徒との続柄を記入してください *2.(3) の場合は除く 氏名生徒との続柄氏名生徒との続柄 浦和太郎父浦和花子母 上記の内容に相違ありません 記入者 ( 本人または記入者署名保護者 ) が署名する 浦和一郎 印の欄は, 学校設置者において記入してください 学校受付日備考この用紙の大きさは, 日本工業規格 A4とする 5

6 埼 県在住者の へ 埼玉県国公立高等学校等新設奨学のための給付金制度について 全ての意思のある生徒が安心して教育を受けられるよう 市町村民税所得割額が非課税相当の世帯に支援を行う制度です 世帯の状況に応じて 授業料以外の教育費に必要な経費への支援として返還不要の給付金が支給されます 1 対象世帯次の要件を7 月 1 日現在にすべて満たしている必要があります 1 生活保護を受給している世帯又は市町村民税所得割額が非課税の世帯であること 2 保護者が埼玉県内に住所を有している世帯であること 3 国公立高校等に在学していること 生徒が児童養護施設等に入所又は里親に委託されており 措置費 ( 見学旅行費又は特別育成費 ) の支給対象となっている場合は対象となりません 2 申請 法と給付額 申請を希望する方は 7 月の 就学支援金 の申請書類と合わせて 次の書類を在学する学校が指定する期日までに各学校へ提出してください ( 世帯の状況によりここで示す以外の書類が必要となることもあります ) 審査の結果 支給決定を受けた場合は 高校生等一人当たりに以下の給付額を 10 月頃 ( 予定 ) に支給します 給付先は原則 保護者名義の入学料 授業料等の振替口座です 1 活保護受給世帯 提出書類 埼玉県国公立高等学校等奨学のための給付金受給申請書 生活保護受給証明書(7 月以降に証明を受けたもの ) 給付額 年額 32,300 円 ( 通信制対象外 ) 2 市町村 税所得割額 課税世帯 3 の場合を除く 提出書類 埼玉県国公立高等学校等奨学のための給付金受給申請書 保護者等全員の 平成 26 年度非課税証明書 ( 平成 25 年所得分 ) 等 扶養されている15 歳以上 23 歳未満の子の健康保険証の写し 給付額 年額 37,400 円 ( 通信制 27,800 円 ) 3 市町村 税所得割額 課税世帯で 23 歳未満の扶養されている兄 姉がいる 校 等の世帯 提出書類 2と同じ 給付額 年額 129,700 円 ( 通信制 36,500 円 ) 入学料 授業料等の振替口座が保護者名義ではない場合 埼玉県国公立高等学校等奨学のための給付金振込口座届 と 指定口座の預金通帳等の写し が必要となります ( 裏面へ続く )

7 給付額の参考例 ( 全日制の場合 ) 世帯 A 中学生以下 ( 対象外 ) 高校生等 第 1 子 37,400 円 23 歳未満 23 歳以上 ( 対象外 ) 世帯 A: 高校 1 年生の子のみがいる世帯 世帯 B 第 2 子 第 1 子 世帯 B: 高校 1 年生の双子の子がいる世帯 129,700 円 37,400 円 世帯 C: 高校 1 年生の子がおり 世帯 C 129,700 円 第 2 子 第 1 子 扶養されている 23 歳未満の兄 姉が扶養 されている世帯 世帯 D 37,400 円 第 1 子 世帯 D: 高校 1 年生の子がおり 23 歳未満の兄 姉が扶養 扶養されていない されていない世帯 上記の例は 市町村民税所得割額非課税世帯の場合であって 生活保護受給世帯の場合については第 1 子 第 2 子ともに一律 32,300 円の支給となる ~ 埼玉県以外の都道府県在住の方について ~ 奨学のための給付金制度は在住している都道府県により異なります 埼玉県立の高等学校に在学していても 埼玉県以外の都道府県に在住していれば 在住している都道府県の奨学のための給付金制度が対象となりますので 申請方法は別紙をご覧ください 問合せ先埼玉県教育局教育総務部財務課授業料 奨学金担当 さいたま市浦和区高砂 TEL

8 様式第 1 号 ( 第 5 条 ) 記入例 1 保護者等の収入の状況について (1) 1~2の中から, 該当するものを選択してください ( あて先生活保護受給世帯 ) 保護者全員の所得に関する書類を添付します 該当するものにチェックを埼玉県教育委員会教育長保護者が1 人の場合又は親権者若しくは未成年後見人の一部に下段イ3~5に該当する者がいる場合 1 レ必ず入れてください 埼玉県国公立高等学校等奨学のための給付金受給申請書 埼玉県国公立高等学校等奨学のための給付金事業支給要綱第 3 条に規定する支給対象世帯に該当するため 同要綱第 8 条規定の支給方法について同意し 同要綱第 5 条の規定により以下のとおり申請します 対象となる高校生等について ふりがな 10 在学する学校 高等学校等における在学期間 さいたま市浦和区高砂 申請者氏名 ( 保護者等 ) 048 ( 830 ) 6652 親権者 未成年後見人 未成年後見人である里親 主たる生計維持者 本人 その他 ( ) 扶養親族等の状況について ( 非課税世帯のみ記入してください ) 世帯員の状況 申請者住所等 ( 保護者等 ) 高校生等との関係 氏名 学校の名称国立 県立 市立 学校の所在地 学校設置者の名称 : 学校名 学校名 学校名 うらわいちろう 浦和一郎埼玉県立埼玉高等学校 立 立 立 生年月日 ふりがな 昭和平成 高等学校 ( 定時制 ) 都道市区埼玉さいたま府県町村埼玉区埼玉 埼玉県知事 県埼玉高等学校 ~ ~ ~ うらわたろう 浦和太郎 10 年 4 月 2 続柄氏名生年月日職業 学校名 学年等備考 日 高等学校 ( 定時制 ) 2 ア イ 以下の理由により, 高校生等本人又は主として高校生等の生計をその収入により維持している者の所得に関する書類を添付します 児童相談所に入所しており, 児童相談所長が児童福祉法の規定により親権を行っています 児童福祉施設に入所しており, 児童福祉施設の長が児童福祉法の規定により親権を行っています 法人である未成年後見人が選任されています 保護者の氏名を 民法第 857 条の2 第 2項に規定する財産に関する権限のみを行使すべきこととされた未成年後見人が選任されています その他, 以下の理由により保護者の所得に関する書類を添付することができません 記入してください 成人に達しており保護者がいないため, 高校生等本人又は主として高校生等の生計をその収入により維持している者の所得に関する書類を添付します (2) 所得に関する書類を添付する者の氏名及び高校生等との続柄を記入してください 氏名高校生等との続柄氏名高校生等との続柄 浦和太郎父 記入上の注意 対象となる高校生等について の欄は次によって記入してください イ現在通っている学校の在学期間について, 記入してください ロ 高等学校等 とは, 国公私立の高等学校, 中等教育学校の後期課程, 特別支援学校の高等部, 高等専門学校 ( 第 1 学年から第 3 学年まで ), 専修学校及び各種学校のうち高等学校の課程に類する課程を置くものとして文部科学省令で定めるものをいいます ハ の欄には, 1 高等学校 ( 全日制 ), 2 高等学校 ( 定時制 ), 3 高等学校 ( 通信制 ), 4 中等教育学校 ( 後期課程 ), 5 特別支援学校 ( 高等部 ), 6 高等専門学校 (1~3 学年 ), 7 専修学校 ( 高等課程 ) 昼間学科, 8 専修学校 ( 一般課程 ) 昼間学科, 9 専修学校 ( 高等課程 ) 夜間等学科, 10 専修学校 ( 一般課程 ) 夜間等学科, 11 専修学校 ( 高等課程 ) 通信制学科, 12 専修学校 ( 一般課程 ) 通信制学科, 13 各種学校 ( 外国人学校 ), 14 各種学校 ( その他 ) の別を記入すること 高校生等本人の氏名を記入してください 浦和花子母 保護者等の収入の状況について の欄は, 次によって記入してください イ保護者とは, 親権を行う者 ( 親権を行う者のないときは, 未成年後見人 ) をいい, 次の1~5は除きます 1 児童福祉法第 33 条の2 第 1 項, 第 33 条の8 第 2 項又は第 47 条第 2 項の規定により親権を行う児童相談所長 2 児童福祉法第 47 条第 1 項の規定により親権を行う児童福祉施設の長 3 法人である未成年後見人 4 民法第 857 条の2 第 2 項に規定する財産に関する権限のみを行使すべきこととされた未成年後見人 5その他高校生等の就学に要する経費の負担を求めることが困難と認められる保護者ロ 保護者等の収入の状況について (1)2に該当するときは, 高校生等本人又は主として高校生等の生計をその収入により維持している者 ( 医療保険各法 ( 注 ) における扶養者等 ) の所得に関する書類を添付してください また, 主として高校生等の生計をその収入により維持する者がいるかどうかについて確認できる書類 ( 健康保険証等の写し等 ) を添付してください ( 注 ) 医療保険各法とは, 健康保険法, 船員保険法, 国民健康保険法, 国家公務員共済組合法, 地方公務員等共済組合法又は私立学校教職員共済法をいう 留意事項イ過去に国公私立を問わず高等学校等 ( 修業年限が3 年未満のものを除く ) を卒業し又は修了したことがある場合には, 奨学のための給付金の受給資格はありません 生活保護受給世帯については記入不要ですロ 2 校以上の学校に在学している場合は, いずれか1 校を選んで申請をしてください ハ不正に奨学のための給付金を受給した場合は, 補助金等に係る予算の執行の適正化に関する法律の規定に基づき, 刑罰が科されることがあります 続柄 欄は 対象となる高校生等を基準としてください 私が主として上記親族を扶養していること及び私の世帯は生業扶助を受けていないことを誓約します 申請者氏名 印 ( 裏面へ続く )

9 様式第 1 号 ( 第 5 条 ) ( あて先 ) 埼玉県教育委員会教育長 対象となる高校生等について ふりがな 在学する学校 高等学校等における在学期間 ふりがな うらわたろう さいたま市浦和区高砂 申請者氏名 048 ( 830 ) 6652 ( 保護者等 ) 親権者 未成年後見人 未成年後見人である里親 主たる生計維持者 本人 その他 ( ) : 都道 市区 府県 町村 扶養親族等の状況について ( 非課税世帯のみ記入してください ) 世帯員の状況 氏名 学校の名称国立 学校の所在地 学校設置者の名称 続柄 埼玉県国公立高等学校等奨学のための給付金受給申請書 氏名 続柄 欄は 対象となる高校生等を基準としてください 私が主として上記親族を扶養していること及び私の世帯は生業扶助を受けていないことを誓約します 申請者氏名 平成 年月日 埼玉県国公立高等学校等奨学のための給付金事業支給要綱第 3 条に規定する支給対象世帯に該当するため 同要綱第 8 条規定の支給方法について同意し 同要綱第 5 条の規定により以下のとおり申請します 11 記入例 2 市町村民税所得割額非課税世帯 ( 生活保護受給世帯除く ) 申請者住所等 ( 保護者等 ) 高校生等との関係 うらわいちろう 浦和一郎埼玉県立埼玉高等学校 県立 市立 学校名県立埼玉高等学校学校名立学校名立 生年月日 昭和平成 高等学校 ( 全日制 ) 埼玉 さいたま 埼玉区埼玉 埼玉県知事 ~ ~ ~ 浦和太郎 10 年 4 月 2 生年月日職業 学校名 学年等備考 本人浦和一郎 平成 10 年 4 月 2 日 埼玉高等学校 1 年 姉浦和花代 平成 9 年 4 月 2 日 埼玉高等学校 2 年 必ず保護者の氏名を 記入のうえ押印してください 生活保護受給世帯については記入不要です 高等学校 ( 全日制 ) 浦和太郎浦日 和 印 保護者等の収入の状況について (1) 1~2の中から, 該当するものを選択してください 保護者全員の所得に関する書類を添付します 必ず入れてください保護者が1 人の場合又は親権者若しくは未成年後見人の一部に下段イ3~5に該当する者がいる場合 1 レ レ 2 (2) 所得に関する書類を添付する者の氏名及び高校生等との続柄を記入してください 氏名高校生等との続柄氏名高校生等との続柄 記入上の注意 対象となる高校生等について の欄は次によって記入してください イ現在通っている学校の在学期間について, 記入してください ロ 高等学校等 とは, 国公私立の高等学校, 中等教育学校の後期課程, 特別支援学校の高等部, 高等専門学校 ( 第 1 学年から第 3 学年まで ), 専修学校及び各種学校のうち高等学校の課程に類する課程を置くものとして文部科学省令で定めるものをいいます ハ イ ア イ の欄には, 1 高等学校 ( 全日制 ), 2 高等学校 ( 定時制 ), 3 高等学校 ( 通信制 ), 4 中等教育学校 ( 後 期課程 ), 5 特別支援学校 ( 高等部 ), 6 高等専門学校 (1~3 学年 ), 7 専修学校 ( 高等課程 ) 昼間学科, 8 専修学校 ( 一般課程 ) 昼間学科, 9 専修学校 ( 高等課程 ) 夜間等学科, 10 専修学校 ( 一般課程 ) 夜間等学科, 11 専修学校 ( 高等課程 ) 通信制学科, 12 専修学校 ( 一般課程 ) 通信制学科, 13 各種学校 ( 外国人学校 ), 14 各種学校 ( その他 ) の別を記入すること 保護者等の収入の状況について の欄は, 次によって記入してください イ保護者とは, 親権を行う者 ( 親権を行う者のないときは, 未成年後見人 ) をいい, 次の1~5は除きます 1 児童福祉法第 33 条の2 第 1 項, 第 33 条の8 第 2 項又は第 47 条第 2 項の規定により親権を行う児童相談所長 2 児童福祉法第 47 条第 1 項の規定により親権を行う児童福祉施設の長 3 法人である未成年後見人 4 民法第 857 条の2 第 2 項に規定する財産に関する権限のみを行使すべきこととされた未成年後見人 5その他高校生等の就学に要する経費の負担を求めることが困難と認められる保護者ロ 保護者等の収入の状況について (1)2に該当するときは, 高校生等本人又は主として高校生等の生計をその収入により維持している者 ( すべての扶養親族の氏名等を医療保険各法 ( 注 ) における扶養者等 ) の所得に関する書類を添付してください また, 主として高校生等の生計をその収入により維持する者がいるかどうかについて確認できる書類 ( 健康保険証等の写し等 ) を添付してください ( 注 ) 医療保険各法とは, 健康保険法, 船員保険法, 国民健康保険法, 国家公務員共済組合法, 地方公務員等共済組合法又は私立学校教職員共済法をいう の受給資格はありません ロ 2 校以上の学校に在学している場合は, いずれか1 校を選んで申請をしてください ハ不正に奨学のための給付金を受給した場合は, 補助金等に係る予算の執行の適正化に関する法律の規定に基づき, 刑罰が科されることがあり ます 以下の理由により, 高校生等本人又は主として高校生等の生計をその収入により維持している者の所得に関する書類を添付します 児童相談所に入所しており, 児童相談所長が児童福祉法の規定により親権を行っています 児童福祉施設に入所しており, 児童福祉施設の長が児童福祉法の規定により親権を行っています 法人である未成年後見人が選任されています 民法第 857 条の2 第 2 項に規定する財産に関する権限のみを行使すべきこととされた未成年後見人が選任されています その他, 以下の理由により保護者の所得に関する書類を添付することができません 離別したため 該当するものにチェックを 保護者の氏名を記入してください この記入例の場合は保護者が一人 のため 保護者一人のみ記入する 成人に達しており保護者がいないため, 高校生等本人又は主として高校生等の生計をその収入により維持している者の所得に関する書類を添付します 浦和太郎父 記入してください 高校生等本人の氏名を記入してください 生活保護受給世帯については記入不要です 留意事項 過去に国公私立を問わず高等学校等 ( 修業年限が 3 年未満のものを除く ) を卒業し又は修了したことがある場合には, 奨学のための給付金 ( 裏面へ続く )

様式第 1 号 ( 第 3 条第 1 項 第 10 条第 項並びに第 11 条 1 項及び第 項関係 ) 別添 1 神奈川県知事 殿 平成 7 年 6 月日 高等学校等就学支援金受給資格認定申請書 収入状況届出書 高等学校等就学支援金の受給資格の認定を申請します 高等学校等就学支援金の支給に関して,

様式第 1 号 ( 第 3 条第 1 項 第 10 条第 項並びに第 11 条 1 項及び第 項関係 ) 別添 1 神奈川県知事 殿 平成 7 年 6 月日 高等学校等就学支援金受給資格認定申請書 収入状況届出書 高等学校等就学支援金の受給資格の認定を申請します 高等学校等就学支援金の支給に関して, 生徒 保護者が 県外在住の方も対象です 015 年 5 月 9 日 生徒および保護者各位 法政大学第二中 高等学校事務室 ( 学務担当 ) 高等学校等就学支援金の申請受付 (015 年 7 月 ~016 年 6 月分 ) について 1 就学支援金 国の制度 の対象について 保護者の平成 7 年度 市町村民税所得割額 が 304,00 円 ( 年収目安 910 万円程度 ) 未満の 世帯に 就学支援金が支給されます

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