健保連共同システム 法改正・機能拡張対応について

Transcription

1 0

2 1 健康保険に関わる法 ( 平成 28 年施行分 ) 施行時期法平成 28 年 10 月平成 28 年 4 月 入院時食事療養費等の見直し 2 標準報酬月額 標準賞与額の上限額の見直し 1 傷病手当金 出産手当金の算定基準の見直し 3平成 28 年 5 月 組合管掌健康保険事業状況報告(月報)の様式改正 5 行政不服審査法等の改正に伴う教示文の見直し 4 短時間労働者に対する被用者保険の適用拡大 8 社会保険診療報酬支払基金事務費単価改定 6 平成28年度診療報酬改定 7

3 1 標準報酬月額 標準賞与額の上限額の見直し - 厚生労働省保険局長保発 0529 第 3 号 ( 平成 27 年 5 月 29 日 ) より抜粋 1. 標準報酬月額 標準賞与額の上限額の見直し ア標準報酬月額について 3 等級区分を追加し その上限額を 139 万円とすること ( 現在の上限額は 121 万円 ) イ標準賞与額の上限額について 年度における標準賞与額の累計額を 573 万円とすること ( 現在の上限額は 540 万円 ) 2. 施行期日 平成 28 年 4 月 1 日から施行する 2

4 1 標準報酬月額 標準賞与額の上限額の見直し 標準報酬月額の等級は 第 48 級 (127 万円 ) から第 50 級 (139 万円 ) が追加されます 等級 標準報酬月額 報酬月額 第 47 級 1,210,000 円 1,175,000 円以上 1,235,000 円未満 第 48 級 1,270,000 円 1,235,000 円以上 1,295,000 円未満 第 49 級 1,330,000 円 1,295,000 円以上 1,355,000 円未満 第 50 級 1,390,000 円 1,355,000 円以上 追加 3

5 2 入院時食事療養費等の見直し - 厚生労働省保険局長保発 0529 第 3 号 ( 平成 27 年 5 月 29 日 ) より抜粋 1. 入院時食事療養費等の見直し 入院時食事療養費の食事療養標準負担額について 平均的な家計における食費及び特定介護保険施設等における食事の提供に要する平均的な費用の額を勘案して厚生労働大臣が定める額とすること 食事療養標準負担額は 平成 28 年 4 月 1 日から 360 円 平成 30 年 4 月 1 日から 460 円とする予定であること ( 現在の食事療養標準負担額は 260 円 ) 4

6 3 傷病手当金 出産手当金の算定基準の見直し - 厚生労働省保険局長保発 0529 第 3 号 ( 平成 27 年 5 月 29 日 ) より抜粋 1. 傷病手当金 出産手当金の算定基準の見直し ア傷病手当金の額について 1 日につき 傷病手当金の支給を始める日 ( 以下 支給開始日 という ) の属する月以前の直近の継続した12 月間の各月の標準報酬月額を平均した額の30 分の1に相当する額の3 分の2に相当する額とすること ( 1) ただし 標準報酬月額が定められている月が12 月に満たない場合にあっては 1 支給開始日以前の直近の継続した各月の標準報酬月額を平均した額の30 分の1に相当する額又は2 支給開始日の属する年度の前年度の9 月 30 日における全被保険者の標準報酬月額を平均した額の30 分の1に相当する額のいずれか少ない額の3 分の2に相当する額とすること ( 2) ( 1, 2 は次頁以降で具体例を説明 ) 5

7 3 傷病手当金 出産手当金の算定基準の見直し - 厚生労働省保険局長保発 0529 第 3 号 ( 平成 27 年 5 月 29 日 ) より抜粋 イ出産手当金の支給について 傷病手当金の支給に係る規定を準用すること 2. 施行期日 平成 28 年 4 月 1 日から施行する 6

8 3 傷病手当金 出産手当金の算定基準の見直し ( 1) 支給開始月以前の直近の継続した12 月間の各月の標準報酬月額を平均した額の30 分の1に相当する額の3 分の2に相当する額 計算具体例算定手順 1 12ヶ月の標準報酬月額の平均額を求める (118, ,000 7) 12=127, で求めた額の30 分の1に相当する額を求める 127, =4, ,240 円 ( 端数処理 (10 円未満四捨五入 ) ) 3 2で求めた額の3 分の2に相当する額を求める 4, =2, ,827 円 ( 傷手日額 ) ( 端数処理 (1 円未満四捨五入 )) 標準報酬月額 支給開始月 月 4 月 5 月 6 月 7 月 8 月 9 月 10 月 11 月 12 月 1 月 2 月 7

9 3 傷病手当金 出産手当金の算定基準の見直し ( 2)12 月に満たない場合は 以下のいずれか少ない額の 3 分の 2 に相当する金額とする ア ) 支給開始月以前の直近の継続した各月の標準報酬月額を平均した額の30 分の1に相当する額 資格取得 支給開始月 標準報酬月額 月 4 月 5 月 6 月 比較 いずれか少ない額 イ ) 支給開始年度の前年度の9 月 30 日における全被保険者の標準報酬月額を平均した額を報酬月額とみなしたときの標準報酬月額の30 分の1に相当する額 8

10 3 傷病手当金 出産手当金の算定基準の見直し 重複判定の変更 出産手当金との調整 ( 傷病手当金は給付済み ) 傷病日額 > 出産日額 傷病日額 < 出産日額 差額給付なし 差額分 差額給付あり 傷病手当 出産手当 傷病手当 出産手当 複数傷病手当金との調整 ( 傷病手当金給付中で 別傷病発生 ) 傷病 A 日額 > 傷病 B 日額 傷病 A 日額 < 傷病 B 日額 差額給付なし 差額分 差額給付あり 傷病 A 手当 傷病 B 手当 傷病 A 手当 傷病 B 手当 9

11 3 傷病手当金 出産手当金の算定基準の見直し 付加金との調整 出産手当金との調整 ( 傷病には付加なし 出産に付加あり ) 付加 付加が超過する 付加 法定が超過する 法定 傷病手当給付済 法定 出産手当 給付なし付加超過分給付する 法定 出産手当給付済 法定 傷病手当 給付なし超過分なし給付なし 付加 法定 出産手当給付済 法定 傷病手当 給付なし法定超過分給付する 出産手当金との調整 ( 傷病 出産に付加あり ) 付加 付加が超過する 付加 付加 付加が超過する 付加 給付なし付加 給付なし付加 給付なし法定 傷病手当給付済 法定 出産手当 付加超過分給付する 法定 出産手当給付済 法定 傷病手当 超過分なし給付なし 法定 出産手当給付済 法定 傷病手当 付加超過分給付する 10

12 11 報酬等との調整 3 傷病手当金 出産手当金の算定基準の見直し 重複の入力イメージ法定 + 付加障厚傷病申請済出産法定 + 付加給付なし(内払)給付障害厚生年金の超過分は出産に影響しない追加給付法定 + 付加障厚傷病申請済出産法定 + 付加給付なし(内払)給付なし追加給付法定 + 付加障厚傷病申請済出産法定 + 付加給付なし(報酬)報酬追加給付給付なし法定 + 付加傷病申請済出産法定 + 付加報酬給付給付なし(内払)給付なし給付なし(報酬)

13 4 行政不服審査法等の改正に伴う教示文の見直し - 厚生労働省保険局保険課事務連絡 ( 平成 28 年 3 月 28 日 ) より抜粋 主な改正事項として 1 審査請求期間が延長されたこと (60 日以内から 3 か月以内 ) 及び 2 不服申立前置の廃止 ( 再審査請求を経なくても提起することが可能 ) 等が挙げられており これらを踏まえ 処分等を書面に行う際の教示内容として盛り込む文言を整理しましたのでご連絡いたします つきましては 貴組合において作成 調達している処分通知等の帳票 書類等について これに適した様式となるよう対応していただきますようお願いいたします なお 処分通知の帳票等のうち 印刷による対応が間に合わないものについては 当該帳面等を送付する際に作成した様式を同封する または 当該帳票等にゴム印で押印する等により 書面での教示を行っていただきますようお願いいたします 12

14 5 組合管掌健康保険事業状況報告 ( 月報 ) の様式改正 - 厚生労働省保険局調査課事務連絡 ( 平成 27 年 11 月 26 日 ) より抜粋 1. 第一号用紙の様式改正 標準報酬月額について 3 等級区分を追加し その上限額を 139 万円とする改正規定を平成 28 年 4 月 1 日から施行することとなりました これに伴い 組合管掌健康保険事業状況報告 ( 月報 )( 以下 月報 という ) の第一号用紙について 平成 28 年 4 月分月報以降の様式を改正する予定です なお 改正後の記入要領を含め正式な通知文書につきましては 決定次第お送り致します 13

15 5 組合管掌健康保険事業状況報告 ( 月報 ) の様式改正 月報様式変更案 - 厚生労働省保険局調査課事務連絡 ( 平成 27 年 11 月 26 日 ) より抜粋 14

16 6 社会保険診療報酬支払基金事務費単価改定 平成 28 年 5 月請求より 基金事務費が改定される ( 手数料が変更 ) 1. 保険医療機関等が電子レセプトで請求した場合 ( 医科 歯科 ) ( 調剤 ) オンラインにより受け取るもの 89 円 00 銭 44 円 50 銭 電子媒体により受け取るもの 90 円 30 銭 45 円 80 銭 紙媒体により受け取るもの 101 円 00 銭 56 円 50 銭 2. 保険医療機関等が紙レセプトで請求した場合 ( 医科 歯科 ) ( 調剤 ) 89 円 00 銭 44 円 50 銭 15

17 7 平成 28 年度診療報酬改定 1. 基本マスタの項目内容変更 平成 28 年 4 月診療から医療診療行為マスタ 歯科診療行為マスタ 調剤行為マスタ等の項目に変更 追加等を行う 2. 医薬品マスタの記録内容変更 平成 28 年 4 月診療から医薬品マスタの 金額種別 に4: 除算金額が記録される医薬品については 新又は現金額 の金額を1/10にして用いる これにより 後発医薬品の使用率における薬剤費の計算の修正を行う 16

18 7 平成 28 年度診療報酬改定 3. 病床機能報告用マスタの新規追加 平成 28 年 5 月より 健保連が毎月提供しているマスタ更新データの中に 病床機能報告用マスタ を新たに追加する 4. 病棟情報レコードの新規追加 平成 28 年 6 月診療からレセ電 CSV( 医科入院 DPC 歯科入院 ) の診療行為レコードに病棟情報が記録されたレコードを新たに作成する 17

19 8 短時間労働者に対する被用者保険の適用拡大 - 厚生労働省保険局保険課事務連絡 ( 平成 27 年 12 月 25 日 ) より抜粋 < 適用拡大の 5 要件 > ( 平成 28 年 10 月施行 ) 1. 週の所定労働時間が 20 時間以上あること 2. 賃金の月額が 8.8 万円 ( 年収 106 万円 ) 以上であること 3. 勤務期間が 1 年以上見込まれること 4. 学生を適用除外とすること 5. 規模 501 人以上の企業 ( 特定適用事業所 ) を強制適用対象とすること < 標準報酬の改定 > 厚生年金保険の標準報酬等級の下限について 引き下げを行う (98 千円 88 千円 ) 法施行時において 登録されている実報酬額が 新たに設けられる最低等級に該当する場合 標準報酬の改定を行う 18

20 8 短時間労働者に対する被用者保険の適用拡大 - 厚生労働省保険局保険課事務連絡 ( 平成 27 年 12 月 25 日 ) より抜粋 < 特定適用事業所の取扱い > 特定適用事業所となった事業所については その後 被保険者数が常時 500 人以下となった場合であっても引き続き特定適用事業所に該当するものとみなすが 事業主が 現に被保険者である者の 4 分の 3 以上の同意を得て申出をした場合は 特定適用事業所に該当しなくなったものとして取り扱う < 経過措置 > 適用基準を法律上明文化したことにより 施行日前に被保険者として適用されていた者が 改正後の規定では適用対象とならない場合 ( ) でも 当該者が引き続きその事業所に使用されている限りは 引き続き被保険者として取り扱う ( 所定労働時間の基準を週単位のみとしたこと等に伴い これまで適用されてきた者が適用対象外となる場合があることに伴う対応 ) 19

21 8 短時間労働者に対する被用者保険の適用拡大 - 厚生労働省保険局保険課事務連絡 ( 平成 27 年 12 月 25 日 ) より抜粋 今後 以下の点について整理し 省令で規定する予定 (1) 特定適用事業所に該当したとき 該当しなくなったとき等の届出 法人を単位として 特定適用事業所の該当 不該当を判断することとしており 該当 不該当の届出については 当該法人を代表する事業所 ( 本社等 ) から届け出るものとする (2) 短時間被保険者の資格取得の届出 特定適用事業所の該当 不該当を判断するにあたり 一般の被保険者数の把握が必要 このため 資格取得届について一般の被保険者であるか短時間被保険者であるかの区分を届出いただくための項目を設ける 20

22 8 短時間労働者に対する被用者保険の適用拡大 - 厚生労働省保険局保険課事務連絡 ( 平成 27 年 12 月 25 日 ) より抜粋 (3) 一般被保険者と短時間被保険者間の区分の変更の届出 特定適用事業所の該当 不該当を判断するにあたり 一般の被保険者数の把握が必要 短時間被保険者の雇用条件が変更され一般の被保険者となるような場合に 被保険者資格の得喪ではなく 区分変更の届出とする (4) 新規適用届等への届出事項の追加 法人を単位として 特定適用事業所の該当 不該当を判断するため 会社法人等番号 ( 番号法施行後は 法人番号 ) を届出事項として追加する 施行準備の際においても必要なため 施行時期は 27 年度中を想定 21

23 8 短時間労働者に対する被用者保険の適用拡大 想定業務運用 想定業務運用 組合様で想定される業務運用イメージは以下の通り 1 法人番号の収集と事業所台帳への登録 ( 特定適用事業所との紐付に使用 ) 下記 23のため9 月頃までに登録されていることを推奨 2 健康保険組合向け特定適用事業所情報 ( 回付データ ) の取り込み年金機構 ( 健保連経由 ) から定期的に配布 (HPからダウンロードを想定) 3 回付データ 届出をもとに特定適用事業所の該当 不該当管理 4 短時間労働者 ( 被保険者 ) の該当 不該当管理 5 特定適用事業所 短時間労働者の検索 22