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ありみちのえ
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1 Helicobacter pylori 除菌前後における消化器症状の検討 1 )* 1) 1) 2) 小熊一豪久保定徳野津史彦白石廣照 2) 2) 1) 2) 矢野剛司相原成昭松川正明熊谷一秀要旨 : 目的 2013 年 2 月より上部消化管内視鏡検査 (EGD) を施行しH. pylori 感染胃炎が疑われた場合にはH. pylori 感染診断検査, 除菌治療が保険収載された.H. pylori 感染胃炎で除菌前後の消化器症状の変化について検討する. 方法対象 2013 年 3 月から2017 年 3 月までにEGDで木村竹本分類による萎縮性胃炎と診断され尿素呼気試験でH. pylori 感染と診断された61 症例中, 保険適用である一次, 二次除菌に成功した60 症例を対象とした. 除菌前後の問診はGOS 質問票を使用する.H. pylori 除菌レジメンは下記のとおりである. 一次除菌はEPZ40mg 分 2 +AMPC1,500mg 分 2 +CAM800mg 分 2 / 日を 7 日間. 二次除菌はEPZ40mg 分 2 +AMPC1,500mg 分 2 +MNZ500mg 分 2 / 日を 7 日間. 結果除菌成功率は一次除菌 67.2%, 二次除菌 94.4% であった. 除菌前に比べて除菌後, 胃痛, 胃もたれ, 胸やけ, 膨満感, 食欲不振, げっぷ, 胃酸逆流, 吐き気の平均値の順番で有意に低下した (p<0.05). 結語 H. pylori 除菌により, 胃痛, 胃もたれ, 胸やけ, 膨満感, 食欲不振, げっぷ, 胃酸逆流, 吐き気の順番で軽減するためQuality of Life(QOL) 改善が期待できると考えられた. Key Words H. pylori 感染胃炎, 除菌評価はじめに Helicobacter pylori(h. pylori) 除菌治療は, 2000 年 11 月に胃十二指腸潰瘍,2010 年 6 月に MALTリンパ腫, 特発性血小板減少性紫斑病, 早期胃癌に対する内視鏡的治療後胃が保険適用疾患として認可された.2013 年 2 月末より, 上部消化管内視鏡検査 (EGD) を施行しH. pylori 感染胃炎が疑われた場合にはH. pylori 感染診断検査,H. pylori 除菌治療が新たに保険収載された. 慢性胃炎のH. pylori 除菌では内視鏡観察で粘膜表面の構造が改善するとも報告されている 1). 今回われわれは,H. pylori 除菌前後の消化器症状変化について検討したので報告する. 試験 (urea breath test:ubt) でH. pylori 感染胃炎と診断された61 症例中, 保険適用である一次二次除菌に成功した60 症例を対象とした.60 症例の内訳の男女比は29:31であり, 平均年齢は58.47 ±13.39 歳であった. 萎縮性胃炎はCⅠ 8 人,CⅡ 11 人,CⅢ 9 人,OⅠ 0 人,OⅡ 7 人,OⅢ25 人であった (Table 1). H. pylori 除菌前後の問診はUBT 結果を説明する前に自己記入式でGOS 問診票を使用した. 評価 Table 1 Background of the patients with H. pylori infection 対象と方法 2013 年 3 月末から2017 年 3 月までにEGDで木村竹本分類による萎縮性胃炎と診断されて胃十二指腸潰瘍または胃癌を認めず, かつ尿素呼気 1) あそか病院 / 内科, 2) 同 / 外科 * Corresponding author:take-oguma@hotmail.co.jp *Kimura-Takemoto classification of atrophic gastritis. **The unmber of patients with each type of atrophic gastritis is shown. 52

一次除菌はエソメプラゾール (EPZ)40mg 分 2 +アモキシシリン (AMPC)1,500mg 分 2 +クラリスロマイシン (CAM)800mg 分 2 / 日を 7 日間, 二次除菌はEPZ40mg 分 2 +AMPC1,500mg 分 2 +メトロニダゾール (MNZ)500mg 分 2 / 日を 7 日間とした.

2 Table 2 Patient interview questions 項目について平均 ± 標準誤差で算出した. 解析は対応のあるt 検定を用い, 有意判定はp<0.05を有意差ありとした.H. pylori 感染胃炎の除菌レジメンは下記処方内容である. またH. pylori 除菌前後の尿素呼気試験, 問診では 4 週間前からプロトンポンプ阻害薬 (proton pump inhibitor:ppi),h2 受容体阻害薬 (H2RA) 内服を中止している. 一次除菌はエソメプラゾール (EPZ)40mg 分 2 +アモキシシリン (AMPC)1,500mg 分 2 +クラリスロマイシン (CAM)800mg 分 2 / 日を 7 日間, 二次除菌はEPZ40mg 分 2 +AMPC1,500mg 分 2 +メトロニダゾール (MNZ)500mg 分 2 / 日を 7 日間とした. 内視鏡装置はオリンパス社製上部内視鏡 GIF-H260またはGIF-Q260Jを用いた.H. pylori 感染胃炎の診断は大塚製薬株式会社の赤外分光分析装置 (POCone ) に H. pylori 感染診断薬 ( ユービット錠 100mg) 内服前後の呼気採取パックを装着して測定した. 問診票 (Table 2) は消化器症状の,A) 胃痛,B) 胸やけ,C) 胃酸逆流,D) 胃もたれ,E) 吐き気,F) げっぷ,G) 食欲不振,H) 膨満感の程度を,7 段階, 1 ) 症状がなかった,2 ) あまり困らなかった,3 ) 少し困った,4 ) 中ぐらいに困った,5 ) かなり困った, 6 ) たいへん困った, 7 ) がまんできないくらい困ったとして評価した. 本研究はあそか病院の倫理委員会にプロトコールを提出して, 承認を得た後実施した. Table 3 H. pylori eradication rates 結果 H. pylori 一次除菌成功率は67.2%, 二次除菌成功率は94.4 %,(Table 3). 一次除菌率はClosed type85.7%,open type57.6% でClosed typeが高い結果であった (Table 3). 二次除菌率はClosed type100%,open type92.9% であった (Table 3). H. pylori 除菌前に比べて除菌後, 胃痛, 胃もたれ, 胸やけ, 膨満感, 食欲不振, げっぷ, 胃酸逆流, 吐き気の平均値の順番で有意に軽減した (p< 0.05)(Fig. 1). また, 除菌前後ともに消化器症状を認めなかった症例は26.7%(16/60) であった. H. pylori 除菌後, 問診票 7 段階で 2 ランク以上スコアが改善したのは ( 同一患者で複数ある症状を含まない )30 症例であった. 萎縮性胃炎 ( 木村竹本分類 ) 別の評価では頻度の高いものはOⅢ 胸やけ44.0%(11/25),OⅡ 胃もたれ42.9%(3/7),C Ⅱ 胃痛 36.4%(4/11),OⅢ 胃もたれ36.0%(9/25),O Ⅲ 胃痛 36.0%(9/25) であった (Table 4). H. pylori 除菌後,2 ランク以上スコアが増悪し 53

3 Progress of Digestive Endoscopy Vol. 91 No. 1(2017) Table 4 Cases that the GOS score increased more than 2 ranks Table 5 Cases that the GOS score decreased more than 2 ranks たのは ( 同一患者で複数ある症状を含まない )5 症例であった. 萎縮性胃炎 ( 木村竹本分類 ) 別の評価では頻度の高いものはCⅠ 胸やけ12.5%(1/8), 胃酸逆流 12.5%(1/8),CⅢげっぷ11.1%(1/9),C Ⅱ 胃もたれ9.1%(1/11), 胃痛 9.1%(1/11),OⅢ 吐き気 8.0%(2/25) であった (Table 5). 症状が増悪した 5 症例のうち食道裂孔ヘルニアを認めたのは 2 症例であった. 除菌治療に伴う副作用は, 下痢 8.33%(5/60 症例 ), 軟便 6.67%(4/60 症例 ), 皮疹 1.67%(1/60 症例 ) であった. 除菌治療に伴う副作用で最も多いのは下痢, 軟便で10 20%, 味覚異常, 舌炎, 口内炎が 5 15%, 皮疹が 2 5 % である 2). 当院では下痢, 軟便は15.0%(9/60) で, 報告通りの出現であった. 皮疹 1.67%(1/60) で報告よりも若干低い出現であった. 味覚異常, 舌炎, 口内炎はなかった. 下痢, 軟便, 皮疹の副作用は除菌治療中に出現して除菌内服治療後に消失し, 除菌後の問診に影響はなかった. 考察本邦のH. pylori 一次除菌成功率は,EPZでは % 2 4) で, 当院は67.2% と若干低い除菌率であった. 二次除菌成功率は83.9% 2,5) で, 当院は 94.4% と高い除菌率であった. 二次除菌成功率が当院で高い理由は不明である. 一次除菌でClosed typeがopen typeよりも除菌率が高い理由は, Open typeの平均年齢歳に対し,Closed type の平均年齢は53.79 歳とOpen typeの平均年齢が高く,camに対する抗菌薬耐性による可能性が考えられた. 今後はH. pyloriの抗菌薬感受性検査を行って, 適切な抗菌薬を選択する必要があると思われた. 医中誌でヘリコバクターピロリ感染胃炎, 除菌をキーワードとして検索したところ31 件の報告があったが, 萎縮性胃炎別の除菌率についての詳細な記載はなかった. 今回の目的である除菌前後での消化器症状の変化は, 除菌前に比べて除菌後は, 胃痛, 胃もたれ, 胸やけ, 膨満感, 食欲不振, げっぷ, 胃酸逆流, 吐き気の平均値の順番で有意に軽減した (Fig. 1). 胃痛は萎縮性胃炎の症状で胃酸の刺激により胃痛が生じるが, 除菌によって萎縮のため薄くなっていた胃粘膜が改善し, 胃酸の刺激にも胃痛は出現しなくなったと考えられた. 胃もたれ, 吐き気は, 除菌により胃粘膜の炎症が改善し酸分泌細胞の活動が亢進し, 胃酸の分泌も増加して改善したとも考えられた. 胸やけ, 胃酸逆流については, 除菌により改善したか増悪したかの結果が報告により異なり 6), 胃粘膜の炎症が改善し胃酸分泌が回復しても出現することがある. 今回の除菌 1 カ月後の 54

4 覚異常といった副作用が増加するという報告がある 2). 当院では, 除菌時の副作用は下痢 5 症例, 軟便 4 症例があったが, 除菌内服治療後に消失しており, 除菌後の問診に影響はなかった. 今回われわれはH. pylori 除菌前後の消化器症状の変化について検討し問題点を報告した. 今後症例を蓄積して, より詳細に検討したいと考える. さらに, 除菌施行 6 12カ月後に残存する症状については, 機能性ディスペプシアとして, 治療についても検討したい. Fig. 1 The GOS scores after successful H. pylori eradication therapy were significantly lower than those before eradication therapy in stomachache(p=3.1e-4), stomach oppression(p= 9.9E-6), heartburn(p=7.3e-4), feeling of gastric distension(p =1.2E-4), loss of appetite(p=9.0e-5), belching(p=0.012), acid reflux(p = 0.025), and nausea(p = 0.049). Means and standard errors are shown. 検討では, 胸やけ, 胃酸逆流とも改善しているが, 経過観察が必要と思われた. 今回は萎縮性胃炎の改善によって膨満感, げっぷが減少したと考えられた.H. pyloriは胃粘膜に生息してアンモニアを排出し続ける. アンモニアが胃内や腸内に溜まることによって膨満感, げっぷが出現するが, 除菌によりアンモニア発生がなくなり改善したと考えられた. 除菌によって食欲不振が改善するのはグレリンの増加によるとも考えられている 7). 今回の検討では, 除菌前後の消化器症状変化と萎縮性胃炎 ( 木村竹本分類 ) 別の分析は症例が少なかったため行うことができなかったが, 今後も症例を蓄積し検討していきたい. 除菌前後の症状と食道裂孔ヘルニアの明らかな関係はないと思われた. 一次除菌については,CAM800mg 分 2 / 日のレジメンが使用されているが,CAM400mg 分 2 / 日に比べて副作用が強いうえに, 除菌率は CAM400mg 分 2 / 日と変わらないとされている. CAM800mg 分 2 / 日を使用したことで下痢や味おわりに H. pylori 感染胃炎と診断され, 一次, 二次除菌に成功した60 症例の検討を行った.H. pylori 除菌により, 胃痛, 胃もたれ, 胸やけ, 膨満感, 食欲不振, げっぷ, 胃酸逆流, 吐き気が軽減することから,Quality of Life(QOL) 改善が期待できると考えられた. 文献 1 )Okubo M, Tahare T, Shibata T, et al:changes in gastric mucosal patterns seen by magnifying NBI during H. pylori eradication. J Gastroenterol 46: , ) 編集日本ヘリコバクター学会ガイドライン作成委員会 :2016 改訂版 H. pylori 感染の診断と治療のガイドライン. 先端医学社, )Nishida T, Tsujii M, Tanimura H, et al:comparative study of esomeprazole and lansoprazole in triple therapy for eradication of Helicobacter pylori in Japan. World J Gastroenterol 20: , )Saito Y, Serizawa H, Kato Y, et al:first-line eradication for Helicobacter pylori-positive gastritis by esomeprazole-based triple therapy is influenced by CYP 2 C19 genotype. World J Gastroenterol 21: , ) 吉田茂. プリトンポンプ阻害薬エソメプラゾール ( ネキシウムカプセル ) のヘリコバクターピロリ除菌療法に係る特定使用成績調査報告. 臨床医薬 30: , ) 日本消化器病学会 : 消化性潰瘍診断ガイドライン 2015( 改訂第 2 版 ). 南江堂 54: )Tatsuguchi A, Miyake K, Gudis K, et al:effect of Helicobacter pylori infection on ghrelin expression in human gastric mucosa. American Journal of Gastroenterology 99: ,

5 Progress of Digestive Endoscopy Vol. 91 No. 1(2017) A study of digestive symptoms before and after successful Helicobacter pylori eradication therapy Kazutake Oguma 1) Sadanori Kubo 1) FumihikoNozu 1) Hiroaki Shiraish 2) Takeshi Yano 2) Shigeaki Aihara 2) Masaaki Matukawa 1) Kazuhide Kumagai 2) Abstract Purpose:Upper endoscopy has been performed at our hospital since February In cases in which Helicobacter pylori(h. pylori)-associated gastritis was suspected, H. pylori testing and eradication therapy were covered by national health insurance. We aimed to examine changes in digestive symptoms before and after eradication therapy for H. pylori-associated gastritis. Participants and Methods: Of 61 patients who were diagnosed with atrophic gastritis by esophagogastroduodenoscopy according to the Kimura-Takemoto classification and who were subsequently diagnosed with H. pylori infection using the urea breath test from March 2013 to March 2017, 60 who achieved successful primary and secondary eradication covered by the Japanese national health scheme were selected for the study. The patients were interviewed both before and after eradication therapy, and the Global Overall Symptom (GOS)scale was used to evaluate their digestive symptoms. H. pylori eradication regimens were composed of the followings:7-day first-line therapy [esomeprazole (EPZ)20 mg b.i.d., amoxicillin (AMPC)750 mg b.i.d., and clarithromycin (CAM) 400 mg b.i.d.]and 7-day second-line therapy [EPZ 20 mg b.i.d., AMPC 750 mg b.i.d., and metronidazole (MNZ)250 mg b.i.d.]. Results:The success rates of the eradication regimens were 67.2 % (41/61)in the first-line therapy, 94.4 % (17/18)in the second-line therapy. The GOS scores after eradication therapy significantly decreased in stomach oppression, stomach ache, heartburn, feeling of gastric distension, loss of appetite, belching, acid reflux, and nausea (p<0.05 each). Conclusion:H. pylori eradication therapy conferred a benefit of quality of life (QOL)improvement because stomach ache, stomach oppression, heartburn, feeling of gastric distension, loss of appetite, belching, and gastroesophageal reflux, nausea were significantly relieved. 1) Department of Internal Medicine, 2) Department of Surgery, Asoka Hospital * Corresponding author:take-oguma@hotmail.co.jp 56

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150800247.indd ヘリコバクターピロリピロリ菌感染症について消化器内科藤澤聖 1983 年に胃の粘膜からピロリ菌が発見されて以来様々な研究がなされピロリ菌と胃の関係や種々の病気との関連について明らかになってきましたピロリ菌が胃に感染すると長い年月をかけて萎縮性胃炎腸上皮化生という状態を惹き起こしそこから大部分の胃癌が発生すると言われていますまた胃潰瘍十二指腸潰瘍や胃 MALT リンパ腫など胃腸疾患のみならず