Nippon Laser Igakkaishi 総説 REVIEW ARTICLE ピコ秒レーザーによる刺青および良性色素性病変に対する治療大城貴史, 大城俊夫, 佐々木克己医療法人社団慶光会大城クリニック ( 平成 28 年 6 月 23 日受理, 平成 28 年 10 月 19 日掲載決定,

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たみじろうひろき
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1 Nippon Laser Igakkaishi 総説 REVIEW ARTICLE ピコ秒レーザーによる刺青および良性色素性病変に対する治療大城貴史, 大城俊夫, 佐々木克己医療法人社団慶光会大城クリニック ( 平成 28 年 6 月 23 日受理, 平成 28 年 10 月 19 日掲載決定, 平成 29 年 1 月 12 日 JSTAGE 早期公開 ) Picosecond Laser Treatment for Tattoo Removal and Benign Pigmented Lesions Takafumi Ohshiro, Toshio Ohshiro, Katsumi Sasaki Ohshiro Clinic (Received June 23, 2016, Accepted October 19, 2016, Advance Publication released online January 12, 2017) 要旨 2013 年以降, ピコ秒レベルの照射を可能にした超短パルスレーザーが使用できるようになり, 多色彫りや治療抵抗性の刺青に対しての安全性の高い有効な治療として報告されてきている. ピコ秒という超短パルスでの標的へのレーザー照射により皮膚内の標的組織の瞬間的な加熱を引き起こし, 従来のナノ秒レーザーよりも周囲への侵襲を少なく, 標的組織の粉砕が可能になった. これらの生体作用は, これまでのパルスレーザーによる光熱作用ではなく, 光音響作用 ( 光機械的作用 ) と呼ばれている. 当院では 2013 年 12 月より新型ピコ秒レーザーを導入し, 当初刺青を中心に臨床使用を開始した. 刺青治療の良好な臨床成績の経験から, その後は各種母斑, 加齢性色素性疾患などの良性色素性病変などへ臨床使用を拡大してきた. 我々の臨床経験から, ピコ秒レーザーによる治療では, 多色の刺青や従来法で褪色の難しかった刺青の早期褪色が可能であり, 良性色素性病変に対して炎症後色素沈着, 色素脱失, 瘢痕形成などの副作用を抑えた治療が可能であることが示唆された. 皮膚の色素性病変の治療は光音響効果が主であるピコ秒レーザーにより新たな方向性が見い出されている. 今後の臨床研究の展開に期待したい. キーワード : ピコ秒レーザー, 光音響作用, 光機械的作用, 刺青, 良性色素性病変, 真皮メラノサイトシス Abstract Since 2013, novel picosecond duration lasers (pslasers) have become commercially available and the subsequent clinical trials have reported the safety and efficacy in treating multicolored and recalcitrant tattoos. It is considered that irradiation of targets with the ultrashort picosecond pulses can induce almost instantaneous heating of chromophores in the skin and greater fragmentation of the targets in an almost nonlinear fashion, with even less damage to adjacent structures than was achieved with the nsdomain lasers. These lasertissue interaction caused by picosecond duration laser irradiation is named photoacoustic or photomechanical effect, not photothermal effect. Application of the pslaser for the treatment of unwanted tattoos was started in authors clinic from December From our experience of the great success of tattoo removal with the pslaser, we have also started the treatment of epidermal or dermal benign pigmented lesions with pslasers, and have obtained good clinical results without persistent adverse effects such as postinflammatory hyperpigmentation, hypopigmentation and scarring 東京都新宿区信濃町 34JR ビル 2F TEL: , FAX: (JR Build.2F, Shinanomachi, ShinjyukuKu, Tokyo, , Japan) Corresponding author: ttoo@ohshiro.com( 大城貴史 )

2 These novel laser devices, which have been developed based on the theory of pslaser tissue interaction, might set the fashion for the new approach to treat the cutaneous pigmented lesions. Key words:picosecond laser, photoac oustic effect, photomechanical effect, tattoo, benign pigmented lesion, dermal melanocytosis 1. はじめに形成外科皮膚科領域におけるレーザー治療の主流は, パルスレーザーによる光熱作用を利用した選択的組織破壊 (Ohshiro ), Anderson & Parrish ) ) である. この考え方により色素性病変や血管病変の選択的治療が可能になった. 特に色素性病変への治療は皮膚へのナノ秒レベルの照射を可能にした Q スイッチレーザーの開発により大きく変わり, 従来手術療法やドライアイス治療しか選択肢のなかった真皮メラノサイトシスなどはレーザー治療が第一選択になった 37). 一方,2013 年以降, ピコ秒レベルの照射を可能にした超短パルスレーザーの臨床使用が開始され, 米国を始めとして刺青治療を中心に応用され始めた. ピコ秒という短い照射時間により得られる高いピークパワーによるレーザー光で標的組織の周囲への侵襲の少ない治療が可能になり, 従来の光熱作用ではない光音響作用という別の作用機序を利用した効果を期待できるようになった. 臨床では従来消褪が難しいとされてきた多色彫りの刺青に対して有効性等が報告されてきている. 当院では 2013 年 12 月より新型ピコセカンドレーザー (PicoSure :Cynosure 社製波長 755 nm, パルス幅 psec のレーザー装置 ) を導入した. 当初刺青を中心に臨床使用を開始したが, その後は良性色素性病変などへ臨床使用を拡大してきている. 本稿では, 新型ピコ秒レーザーについての歴史, 理論, 機器特性, 臨床使用経験, 今後の課題についてまとめる. 2. ピコ秒レーザー開発の歴史ピコ秒レーザー開発は, 刺青色素の除去を目的に進められてきた.1996 年に Kilmer らが cats に対して波長 800 nm の Ti:Sapphire レーザーを用いてパルス幅 0.1 ピコ秒 ( 以後 ps),100 ps,400 ps にて刺青除去を行いピコ秒レーザーの有効性を報告した 8). ヒトに対する臨床報告は 1998 年 Ross らが波長 1064 nm の Nd:YAG レーザーを用いてパルス幅 35 ps と 10 ナノ秒 ( 以後 ns) 照射の比較検討を行い, 黒色刺青に対してパルス幅 35 ps は 10 ns よりも有意な褪色を示したが, 緑や黒以外の刺青に対しては有効でなかったと報告した 9). ピコ秒レーザーの有効性は 1990 年代に示されていたが, 安定したレーザー発振が得られなかったため, 一般の汎用機としての使用は 10 年以上行われてこなかった.Cynosure 社が Picosure ( 波長 755 nm, パルス幅 750 ps) の開発に成功し, ピコ秒レーザーが上市されたのは 2013 年である. 刺青色素の除去に関しては,2012 年に Brauer らが Picosure のプロトタイプ ( 波長 755 nm, パルス幅 ps) を用い青色と緑色の刺青が 2 回で褪色可能であったと報告 10),Saedi らも同様のプロトタイプにてピコ秒レーザーが刺青治療に有用であると報告 11), また 2015 年には Alabdulrazzaq らは波長 532 nm, パルス幅 ps の Nd:YAG レーザーが黄色の刺青の褪色に有用であったと報告 12),Bernstein らは多色の刺青に対して波長 532 nm, パルス幅 375 ps と波長 1064 nm, パルス幅 450 ps のピコ秒レーザーの使用が有効であったと報告 13) しており, 各種ピコ秒レーザーにより刺青治療において緑, 黄色などの従来褪色が難しかった色が褪色可能になり, 治療期間が短縮されているといった報告がなされてきている. 3. ピコ秒レーザーの生体作用皮膚形成外科領域では, 連続発振レーザーとパルス発振レーザーが使用されている. パルス発振レーザーによる治療は, 標的組織に選択的に吸収される波長で, その組織を熱緩和時間 ( 熱伝導により半分の温度に達するまでの時間 ) よりも短い照射時間のパルスレーザー照射をすることで周囲に熱影響を与えることなく選択的に標的組織を破壊するという, いわゆる選択的熱緩和理論を基になされている. 皮膚内の主な標的組織の熱緩和時間は Table 1 のように計算されるため, 良性色素性病変の治療ではメラノソームの熱緩和時間よりも短いパルスレーザーとしてナノ秒発振が可能である各種 Q スイッチレーザーが, 血管病変の治療では微小血管の径により規定される熱緩和時間に合致したレーザーとしてミリ秒発振のパルス色素レーザーが使用されている. これらの治療はレーザーによる光熱作用によるものである. 一方, ナノ秒レベルよりも短いピコ秒レベルのパルス照射になるとレーザーの光熱作用が起こる前に別の作用が起こる. レーザー照射により標的物質の熱膨張が引き起こされ, その熱弾性過程により応力波 ( 光音響波 ) が生じる. この応力波による生体作用のこと光音響作用 ( 光 Table 1 Thermal relaxation time of main chromophores and organs in skin Thermal relaxation time:tr Time taken for 50% of heat energy to be conducted away from target tissue cylinder model : Tr = d²/16k spherical model :Tr = d²/27k d:targets diameter k: coefficient of heat conduction ( cm²/s) Tr of organs in skin melanin(melanosome):50 ns epidermis:310 ms hair follicle; diameter m ; ms microvasculature:diameter 50 m:1.2 ms 100 m: 4.8 ms

機械的作用 ) と呼んでいる. この時に熱エネルギーの拡散が無視できる程度にレーザーによる過熱が短時間で行われ, 加熱された領域内を十分に短い時間で応力が伝わると効率よく応力波を発生させることが可能になる. そのような条件での非常に短時間のパルス照射では標的物質をより少ないエネルギーで破砕粉砕することが可能になる.

3 機械的作用 ) と呼んでいる. この時に熱エネルギーの拡散が無視できる程度にレーザーによる過熱が短時間で行われ, 加熱された領域内を十分に短い時間で応力が伝わると効率よく応力波を発生させることが可能になる. そのような条件での非常に短時間のパルス照射では標的物質をより少ないエネルギーで破砕粉砕することが可能になる. レーザーによる生体作用において, ナノ秒レベルでは光熱作用と光音響作用の双方の作用が起こりうるが, 主な作用は光熱作用である. そのため, 先に述べた選択的熱緩和理論に基づく治療が可能である. しかしよりピコ秒に近づくにつれ (10 ns 以下 ) 光音響作用が徐々に強くなる. 現在のナノ秒発振の Q スイッチレーザーでは, Q スイッチルビーレーザー (Qruby: 20 ns 前後 ) や Q スイッチアレキサンドライトレーザー (Qalex: 50 ns 前後 ) と比較して,Q スイッチ Nd:YAG レーザー (QYAG: 5 ns 前後 ) は光音響作用が強くなっている. ピコ秒レーザーでは, ナノ秒 Q スイッチレーザーよりも照射時間が短く (1 ns 以下 ) されているため, ピークパワーが高くなり, 光熱作用が少ない, 主として光音響作用による治療が可能になった. Table 3 Specifications of picosecond lasers2 Pulse duration, spot sizes and energy density (J/cm 2 ) PicoSure (Cynosure) Wavelengths(nm) Pulse width (ps) φ10mm φ9mm φ8mm φ7mm φ6mm φ5mm φ4mm φ3mm φ2mm φ1.5mm PicoWay (SyneronCandela) enlighten (Cutera) ピコ秒レーザーの機器特性について現在入手可能な代表的なピコ秒レーザーは,Cynosure 社製ピコセカンドアレキサンドライトレーザー PicosSure (755 nm, ps:532 nm, 450 ps),syneroncandela 社製ピコセカンド Nd:YAG レーザー PicoWay (1064 nm, 450 ps: 532 nm, 375 ps),cutera 社製ピコセカンド Nd:YAG レーザー enlighten (1064 nm, 750 ps: 532 nm, 750 ps) である. Table 2 に各機器の仕様,Table 3 に各照射径における照射エネルギー密度,Fig.1 に照射パターンを示す. どの機器もギガ W レベルのピークパワーを持ち,10 Hz にて照射可能である. 照射パターンは PicoSure が四角形, その他は円形であり, ほぼ均一な照射が可能になっている. いずれも機器も治療面ではレンズ集光させた際の焦点内集合光を用いているため, 機器のハンドピースのディスタンスゲージが重要となる. ディスタンスゲージよりも離れるような照射では, ピークパワーの高いパルスレーザーが集光されて照射されることになるため, 照射エネルギー密度がより高くなり危険である. FDA clearance Table 2 Specifications of picosecond lasers1 PicoSure (Cynosure) Tattoo Removal Benign Pigmented Lesions Acne Scars Wrinkles PicoWay (SyneronCandela) Tattoo Removal Benign Pigmented Lesions enlighten (Cutera) Tattoo Removal Benign Pigmented Lesions Wavelengths 755 nm 532 nm 1064 nm 532 nm 1064 nm 532 nm Pulse Duration ps 450 ps 450 ps 375 ps 2 ns, 750 ps 2 ns, 750 ps Peak Power 200 mj/pulse (~0.36 Gw) 400 mj/pulse (~ 0.9 Gw) 600 mj/pulse (~ 0.8 Gw) Max Rep Rate 10 Hz 10 Hz 10 Hz Spot Sizes mm 2 10 mm 2 8 mm Fig.1 Irradiation patterns of picosecond lasers. (For interpretation of the references to color in this figure legend, the reader is refered to the web version of this article.) 5. 臨床経験からの考察当院では,2013 年 12 月よりピコセカンドアレキサンドライトレーザー ( 以下 psalex),picosure ( サイノシュアー社製 ) を導入し, 刺青をはじめ各種疾患に対しての使用を開始した.2013 年 12 月から 2016 年 2 月までに 267 症例, のべ 784 回施術を行った. 疾患内訳は Table 4 に示す通りである. 当院での治療経験では,267 症例 784 施術において術直後 1 週間以内の発赤, 腫脹に関して全例に認めたが, 1 ヶ月以上継続した副作用 ( 発赤, 水泡形成, 痂疲形成後等の炎症後色素沈着など ) は,22 症例 (8.2%)36 施術 (4.6%) であり,3 ヶ月以上にわたる副作用 ( 炎症後色素沈着, 色素脱失, 瘢痕形成など ) は経験することはなく, 安全に治療が行なえた. 当院での臨床使用において副作用が少なかった点に関しては, 導入当初より光熱反応と同様のエンドポイントにしては, 光熱作用と光音響作用が被った治療効果が出てしまい, 瘢痕形成や色素脱失などの過度の副作用が起こりやすいのではないかとの危惧があったため, 照射エネルギー密度を低く使用し始めたことに起因するものと思われる. 現在, 症例に応じてエンドポイントを設定し始めているため, 今後の治療後の副作用に関してはこの数字よりも若干高くなることが予想される. 当初は刺青治療より臨床使用を開始し, 褪色傾向がナ

Table 4 Summary of clinical applications with picosecond alexandrite laser in Ohshiro Clinic from Dec 2013 to Feb 2016 CaseNo. 267 cases Sex Male: 38 Female: 229 Age 43.

784 sessions Categolies of Tattoo62 patients Nevus of Ota8 Mongolian spots9 Nevus54 Nevus spilus27 Nevocellular nevus10 Pigmentation37 Age spots on face87 Others27 Adverse events 22 cases (8.

4 Table 4 Summary of clinical applications with picosecond alexandrite laser in Ohshiro Clinic from Dec 2013 to Feb 2016 CaseNo. 267 cases Sex Male: 38 Female: 229 Age 43.2 yr (3 months 77 yr) Total session No. 784 sessions Categolies of Tattoo62 patients Nevus of Ota8 Mongolian spots9 Nevus54 Nevus spilus27 Nevocellular nevus10 Pigmentation37 Age spots on face87 Others27 Adverse events 22 cases (8.2%) (>1 month) 36 sessions (4.6% Table 5 Relationship between tattoo colors and efficacy of nanosecond duration QSwitched lasers Black Qruby (694) Qalex (755) QYAG (532) QYAG (1064) Green Blue Red Yellow White :Good :Moderate :Fair b ノ秒 Q スイッチレーザーよりも早く, また色素沈着が起こりにくかった臨床経験から, 副作用を少なく, 真皮内の他の病変や表皮内の色素病変に対してアプローチが可能であることが判明したため, 臨床応用の幅を徐々に広げ, 真皮メラノサイトシスに対しての応用, 加齢性顔面色素病変への応用などを行ってきた. 当院での臨床使用経験と文献的考察に基づき, 代表的なピコ秒レーザーの臨床適応について述べる. 5.1 刺青治療刺青に対するレーザー治療は, 刺青色素の波長依存性 ( レーザーの波長による色素選択性 ) があるために,Table 5 に示すように色に応じてナノ秒 Q スイッチレーザー (Qruby, Qalex,QYAG) を使い分けながら行われることが多い. ピコ秒レーザーの登場で高いピークパワーを持った超短パルスレーザーによる光音響作用を主とした治療により, 刺青色素をより効率よく粉砕可能になり, また超短パルス照射により刺青色素のレーザーの波長依存性が低くなる可能性が示唆されていたため, 多色の刺青に対する治療効果の向上に期待が寄せられていた. 現在のところ刺青に対してのピコ秒レーザー治療では, 青や緑に対しての psalex の有効性, 黄色に対しての psyag(532 nm) の有効性, 多色に対しての psyag(532 nm および 1064 nm) の複数レーザーの使用の有効性などが報告されてきている 1013). 裏返せば, 刺青色素の波長依存性の問題は現在のピコ秒レーザーでは解決されるに至らなかったということであり, 現在メーカーが各色に対しての至適な波長のレーザー開発を行っている. 当院での psalex の臨床経験では, 黒, 青, 緑に対してより効率よく褪色可能だった. 一方, 赤, 黄色に対しては若干の褪色は得られるが, 十分な褪色は難しかった (Fig.2: 症例 1). 黒単色の刺青では,1 回の照射毎の褪色率が高く, 術後の色素沈着が起こりにくい傾向が認められ (Fig.3: 症例 2), 従来のナノ秒 Q スイッチレーザーよりも短期間で消褪可能であった (Fig.4: 症例 3). また,QYAG 抵抗性の黒色刺青に対して有効な褪色が得られることが確認された (Fig.5: 症例 4). 刺青除去に対しての psalex 治療は, 刺青色素の波長 Fig.2 Case 1: Professional colorful tattoo, which consisted of multicolor mainly red, yellow and white, on upper arm of a 35yearold man. (a) Prior to treatment. (b) Three months after one treatment session with psalex. Though red and yellow were slightly removed by one treatment session of psalex treatment, the efficacy is not sufficient. (For interpretation of the references to color in this figure legend, the reader is refered to the web version of this article.) b Fig.3 Case 2: Cosmetic tattoo consisted of single dark black color on back of a 22yearold woman. (a) Prior to treatment. (b) Two months after one treatment session with psalex. Though the good clearance of tattoo pigment was achieved only after one treatment sessions, PIH did not occur two months after psalex treatment. (For interpretation of the references to color in this figure legend, the reader is refered to the web version of this article.) 依存性は少なくなったものの, 従来のナノ秒 Q スイッチレーザーと同様に色に対しての至適な波長選択が必要である. しかし, ピコ秒レベルの超短パルスレーザーによる光音響作用を用いた刺青色素の治療では, 従来のナノ秒 Q スイッチレーザーに比較して褪色スピードが速くなっており短期間での治療が期待でき, また熱影響の少ない治療により色素沈着などの副作用が少なくなる可

b c b Fig.4 Case 3: Single dark black colored tattoo on chest of a 32yearold man. (a) Prior to treatmen. (b) Three months after one treatment session with psalex.

Further treatments will be planned for better clinical result. (For interpretation of the references to color in this figure legend, the reader is refered to the web version of this article.

5 b c b Fig.4 Case 3: Single dark black colored tattoo on chest of a 32yearold man. (a) Prior to treatmen. (b) Three months after one treatment session with psalex. (c) Three months after two treatment sessions with psalex. It took only 6 months to obtain the good clearance, and pigmentary side effects were not observed in the treatment period. Further treatments will be planned for better clinical result. (For interpretation of the references to color in this figure legend, the reader is refered to the web version of this article.) b c d Fig.5 Case 4: Recalcitrant tattoo on upper arm of a 25yearold woman. (a) Prior to treatment. (b) Three months after nine treatment sessions with QYAG(1064). (c) Four months after one treatment session with psalex. (d) Three months after three treatment sessions with psalex. (For interpretation of the references to color in this figure legend, the reader is refered to the web version of this article.) 能性が見いだされた. またナノ秒 Q スイッチレーザー治療抵抗性の刺青に対して, ピコ秒レーザーで消褪が可能な症例も経験したことから, 刺青治療においてピコ秒レーザー, ナノ秒 Q スイッチレーザーの適応についての検討や使い分けの検討等をするべきだと考えている. ただ刺青治療ということでとらえた場合, 我々は今まで多色彫り刺青に対しては, ウルトラパルス炭酸ガスレーザーによる表皮蒸散の上刺青色素に合わせて各種 Q スイッチレーザーを複合的に用いる複合レーザー治療を行い短期間での刺青除去法を考案してきた 14) ことから考えると現時点ではピコ秒レーザー単独の治療成績は複合レーザー治療には及ばないため, 更なる工夫が必要であると考えている. 5.2 真皮メラノサイトシスの治療ピコ秒レーザーの真皮メラノサイトシスに対する治療効果に関しては,2015 年ごろより太田母斑に関しての症例報告が出てきている 1517). 我々の臨床経験からも, 太田母斑および蒙古斑 ( 異所性蒙古斑含む ) は,psalex を用いて副作用少なく短期間で有効な消褪が得られており (Fig.6: 症例 5), 新しい治療法としての可能性を秘めていると考えている 18). Fig.6 Case 5: Nevus of Ota on left cheek of a 55yearold woman. (a) Prior to treatment. (b) Three months after three treatment sessions with psalex. (For interpretation of the references to color in this figure legend, the reader is refered to the web version of this article.) 真皮メラノサイトシスに対してはナノ秒 Q スイッチレーザーによる治療が確立しているため, 新型のピコ秒レーザーによる治療がナノ秒 Q スイッチレーザーによる治療と比較して, 治療効果, 合併症の有無, 長期経過についてどのような違いがあるのかについて詳細な検討が必要だと思われる. 5.3 加齢性顔面色素斑の治療加齢性色素性病変に対してのナノ秒 Q スイッチレーザーの有用性に関しては議論の余地ない. しかしナノ秒 Q スイッチレーザーを用いた治療では Fitzpatrick skin typeiii および IV の東洋人では炎症後色素沈着 (post inflammatory hyperpigmentation:pih) が問題となる. ピコ秒レーザーでは光熱作用が少ない治療の可能性があり, また我々の psalex を用いた真皮メラノサイトシスの治療経験から PIH を少なく高い治療効果を見いだせる可能性が示唆されていた. また色素沈着や扁平母斑などの表在性色素性病変に対する psalex の低照射エネルギー密度の照射にて色調の改善が確認できていたため, 表在性病変や深在性病変の混在する加齢性顔面色素斑に対する低侵襲治療が可能であると考え, 臨床応用を行ってきており現在良好な結果が出ている. 我々の臨床経験では,psalex による低照射エネルギー密度のシングルパス照射を一定間隔で複数回施術することで, 痂疲形成や PIH などの副作用を少なく, 老人性色素斑, 肝斑, 雀斑斑, 後天性両側性真皮メラノサイトシスなどの複合的な加齢性顔面色素斑の色調の改善が得られている (Fig.7: 症例 6( 老人性色素斑肝斑合併症例 ),Fig.8: 症例 7( 後天性両側性真皮メラノサイトシス肝斑合併症例 ),Fig.9: 症例 8( 雀卵斑症例 ). しかしながら本照射方法は, 加齢性色素性病変に対しての正確な診断なくしては, 治療が成り立たない. 加齢性色素性病変に対しての総合的な診断技術やレーザー治療の知識が伴わない施術者による安易な適用は慎むべきと考えている. 6. 今後の課題 6.1 ピコ秒レーザーの波長による色素選択性についてナノ秒からピコ秒へと照射時間がより短くなったこと

b b Fig.7 Case 6: Solar lentigines and melasma on face of a 50yearold woman. (a) Prior to treatment. (b) Three months after five treatment sessions with psalex. Treatment was performed every month.

(a) Prior to treatment. (b) Five months after five treatment sessions with psalex. Treatment was performed every month.

8 Case 7: Acquired bilateral dermal melanocytosis and melasma on face of a 49yearold woman. (a) Prior to treatment. (b) Four months after four treatment sessions with psalex.

6 b b Fig.7 Case 6: Solar lentigines and melasma on face of a 50yearold woman. (a) Prior to treatment. (b) Three months after five treatment sessions with psalex. Treatment was performed every month. (For interpretation of the references to color in this figure legend, the reader is refered to the web version of this article.) Fig.9 Case 8: Freckles on face of a 27yearold woman. (a) Prior to treatment. (b) Five months after five treatment sessions with psalex. Treatment was performed every month. (For interpretation of the references to color in this figure legend, the reader is refered to the web version of this article.) b Fig.8 Case 7: Acquired bilateral dermal melanocytosis and melasma on face of a 49yearold woman. (a) Prior to treatment. (b) Four months after four treatment sessions with psalex. Treatment was performed every 2 months. (For interpretation of the references to color in this figure legend, the reader is refered to the web version of this article.) で, 波長による色素選択性が低くなるものと考えられていたが, 実際の臨床使用においては, 色素選択性は若干は低くなったものの依然存在することが判明したため, 各メーカーも第 2, 第 3 の波長の発振の開発の着手している. 今後ナノ秒 Q スイッチレーザーと同様に, 各発振波長のピコ秒レーザーに対して, それぞれの臨床応用に関して評価していく必要が出てくるであろう. 6.2 ピコ秒レーザーにおける照射条件 ( 照射のエンドポイントを含めて ) の設定に関して前述のように, ピコ秒レーザーの刺青治療をはじめ各種良性色素性病変に対する治療効果は革新的と言えよう. しかしながら, 色素性病変に対してのナノ秒レーザーの主たる作用は光熱作用, またピコ秒レーザーの主たる作用は光音響作用であるため, 副作用が少なく最大の治療効果の発現のためには, どのような照射条件 ( 特に照射時のエンドポイント ) が適切であるのかを, 全く異なる治療技術と認識して決定していく必要があると思われる. 文献上でも照射の治療条件 ( 特に照射のエンドポイント ) に関しての言及はほとんどなされていない. 今後は疾患ごとに照射条件および治療効果についての十分な検討が必要になってくるだろう. 6.3 ピコ秒レーザーはエポックメイキングな機器になるのかナノ秒 Q スイッチレーザーによる治療は, レーザーによる光熱作用を利用したものであり, 良性皮膚色素性病変に対しての標準的治療になっている. 一方, ピコ秒レーザーは, 刺青用レーザーとして治療開発が進み, 光熱作用が少ない, 光音響作用を主とした治療として各種色素性病変に対しての臨床応用が始まったばかりである. 照射時間も 750 ps から臨床使用が始まったが, 現在は 400 ps 前後までの機器が使用できるようになっている. 照射時間が短くなることによるプラズマ発生の問題や同じ波長でも照射時間の差による生体作用の相違など不明な点が多いのが現状である. また, 疾患による最適な照射時間に関しても今後の課題となってくるだろう. 従来の概念から一歩踏み込んだ新しいこの技術は, より臨床研究が進むことにより, 新しい治療法として確立してくるものと思われる. 今後は光熱作用を利用した治療と光音響作用 ( 光機械的作用 ) を利用した治療とを臨床上の目的に合わせて使い分ける必要性も出てくるかもしれない.

7. おわりにピコ秒レーザーという光音響作用 ( 光機械的作用 ) を主として利用した皮膚科形成外科領域のレーザー治療は新しい治療方法としてスタート地点に立ったばかりである. 今後, この治療法は, レーザー光の生体に対する光熱作用を利用した従来の治療とは一線を画した新しい技術として発展していくものと思われる. レーザーと生体作用に熟知した施術者による適正な臨床使用の中での発展が望まれる.

7 7. おわりにピコ秒レーザーという光音響作用 ( 光機械的作用 ) を主として利用した皮膚科形成外科領域のレーザー治療は新しい治療方法としてスタート地点に立ったばかりである. 今後, この治療法は, レーザー光の生体に対する光熱作用を利用した従来の治療とは一線を画した新しい技術として発展していくものと思われる. レーザーと生体作用に熟知した施術者による適正な臨床使用の中での発展が望まれる. 利益相反の開示開示すべき利益相反なし. 参考文献 1) T. Ohshiro: Laser treatment for nevi, 1752, 1980, Medical Laser Research Co. Ltd. 2) R.R. Anderson, J.A. Parrish: Selective photothermolysis: precise microsurgery by selective absorption of pulsed radiation. Science, 220(4596): , ) R.R. Anderson, R.J. Margolis, S. Watanabe, T. Flotte, G.J. Hruza, J.S. Dover: Selective photothermolysis of cutaneous pigmentation by Qswitched Nd:YAG laser pulses at 1064, 532 and 355 nm. J Invest Dermatol, 93: ) S. Watanabe, H. Takahashi: Treatment of nevus of Ota with Qswitched ruby laser. N Engl J Med, 331: , ) C.J. Chang, J.S. Nelson, B.M. Achauer: Qswitched ruby laser treatment of oculodermal melanosis (Nevus of Ota). Plast Reconstr Surg, 98: ) H.H. Chan, R.S. Leung, S.Y. Ying, C.F. Lai, T. Kono, J.K. Chua, W.S. Ho: A retrospective analysis of complications in the treatment of nevus of Ota with the Qswitched alexandrite and Q switched Nd:YAG lasers. Dermatol Surg, 26(11): ) C.J. Chang, C.S. Kou: Comparing the effectiveness of Qswitched ruby laser treatment with that of Q switched Nd:YAG laser for occulodermal melanosis (Nevus of Ota). J Plast Reconst Aesthet Surg., 64: ) S.L. Kilmer, R.E. Fitzpatrick, L.B. Da Silva, R. Marshall, R. Ghiselli. Picosecond and femtosecond laser treatment of tattoo ink. Lasers Surg Med, 19(Suppl 8): ) V. Ross, G. Naseef, G. Lin, M. Kelly, N. Michaud, T.J. Flotte, J. Raythen, R.R. Anderson: Comparison of responses of tattoos to picosecond and nanosecond Qswitched neodymium: YAG lasers. Arch Dermatol, 134(2): ) J.A. Brauer, K.K. Reddy, R. Anolik, E.T. Weiss, J.K. Karen, E.K. Hale, L.A. Brightman, L. Bernstein, R.G. Geronemus: Successful and rapid treatment of blue and green tattoo pigment with a novel picosecond laser. Arch Dermatol, 148(7): , ) N. Saedi, A. Metelitsa, K. Petrell, K.A. Arndt, J.S. Dover: Treatment of tattoos with a picosecond alexandrite laser: a prospective trial. Arch Dermatol, 148(12): , ) H. Alabdulrazzaq, J.A. Brauer, Y.S. Bae, R.G. Geronemus: Clearance of yellow tattoo ink with a novel 532nm picosecond laser. Lasers Surg Med, 47(4): ) E.F. Bernstein, K.T. Schomacker, L.D. Basilavecchio, J.M. Plugis, J.D. Bhawalkar: A novel dualwavelength, Nd:YAG, picoseconddomain laser safely and effectively removes multicolor tattoos. Lasers Surg Med, 47: ) T. Ohshiro, K. Sasaki, S. Yasuda, S. Fujii: Application of combined laser treatment for tattoo removal. Laser Med Surg Dent, ) C. Chesnut, J. Diehl, G. Lask: Treatment of nevus of ota with a picosecond 755nm alexandrite laser. Dermatol Surg, 41(4): ) M.K. Levin, E. Ng, Y.S. Bae, J.A. Brauer, R.G. Geronemus: Treatment of pigmentary disorders in patients with skin of color with a novel 755 nm picosecond, Qswitched ruby, and Qswitched Nd:YAG nanosecond lasers: A retrospective photographic review. Lasers Surg Med, 48(2): ) J.C. Chan, S.Y. Shek, T. Kono, C.K. Yeung, H.H. Chan: A retrospective analysis on the management of pigmented lesions using a picosecond 755nm alexandrite laser in Asians. Lasers Surg Med, 48(1): 2329, ) T. Ohshiro, T. Ohshiro, K. Sasaki, K. Kishi: Picosecond pulse duration laser treatment for dermal melanocytosis in Asians: A retrospective review. Laser Ther, 25(2): 著者紹介大城貴史 (Takafumi Ohshiro) 1996 年慶應義塾大学医学部卒業, 同年同大学形成外科入局,1998 年国立霞ヶ浦病院外科レジデント.1999 年多摩丘陵病院外科医員.2000 年群馬がんセンター頭頸科.2001 年埼玉医科大学総合医療センター形成外科助手年慶應義塾大学医学部形成外科助手.2004 年より医療法人社団慶光会大城クリニック勤務. 現在同クリニック副院長及び慶應義塾大学医学部非常勤講師, 日本レーザー医学会指導医レーザー専門医, 日本形成外科学会専門医, 医学博士. 日本レーザー医学会理事, 日本レーザー治療学会理事, 日本形成外科学会評議員. 専門は形成外科学, レーザー医学, 特に各種母斑に対するレーザー治療. 大城俊夫 (Toshio Ohshiro) 1965 年慶應義塾大学医学部卒業.1966 年慶應義塾大学病院形成外科入局年 ~ レーザー安全性標準化委員 ( 財団法人光産業技術振興協会 ).1988 年国際レーザー治療学会初代会長, 英文雑誌 LASER THERAPY 初代編集長年国際レーザー治療学会 (ILTA) 第 1 回大会会長年 ~ 国際レーザー治療学会 (ILTA) 名誉会長.1994 年 ~ 世界レーザー治療学会名誉会長.1996 年 ~ 慶應義塾大学医学部客員教授.2005 年 ~ 世界レーザー医学連合会 (WFSLMS) 事務局長.2006 年 ~ アルメニア EJ 大学名誉教授.2007 年 ~ 血液を大切にする会副代表理事, ハルピン大学名誉教授.2009 年 ~ 国際レーザー医学会会長, 国際統合医学会顧問, 日本レーザー治療学会副理事長.2010 年 ~ 日本レーザー医学会顧問, 日本レーザーリプロダクション学会名誉理事長. 現職 : 医療法人社団慶光会大城クリニック院長, 日本医用レーザー研究所所長, 英文雑誌 LASER THERAPY 編集長.

8 佐々木克己 (Katsumi Sasaki) 1982 年慶應義塾大学医学部卒業, 同年同大学形成外科入局,1988 年より医療法人社団慶光会大城クリニック勤務. 現在同クリニック副院長及び慶應義塾大学医学部非常勤講師, 日本レーザー医学会指導医レーザー専門医, 日本形成外科学会専門医, 医学博士.

440 日レ医誌 (JJSLSM) 第 37 巻第 4 号 (2017) 総説 REVIEW ARTICLE ピコ秒レーザーによる刺青と皮膚良性色素性病変の治療葛西健一郎葛西形成外科 ( 平成 28 年 3 月 17 日受理, 平成 28 年 5 月 11 日掲載決定, 平成 29 年 1 月

440 日レ医誌 (JJSLSM) 第 37 巻第 4 号 (2017) 総説 REVIEW ARTICLE ピコ秒レーザーによる刺青と皮膚良性色素性病変の治療葛西健一郎葛西形成外科 ( 平成 28 年 3 月 17 日受理, 平成 28 年 5 月 11 日掲載決定, 平成 29 年 1 月 440 総説 REVIEW ARTICLE ピコ秒レーザーによる刺青と皮膚良性色素性病変の治療葛西健一郎葛西形成外科 ( 平成 28 年 3 月 17 日受理, 平成 28 年 5 月 11 日掲載決定, 平成 29 年 1 月 12 日 J-STAGE 早期公開 ) Picosecond Laser Treatment for Tattoos and Benign Cutaneous Pigmented